二尖瓣峡部的解剖及射频导管消融

                                     二尖瓣峡部的解剖及射频导管消融

                                                                                                  2012-04-05

 

        Left atrial isthnlus：anatomy and linear radiofrequency catheter ablation

  射频导管消融电隔离肺静脉是目前治疗心房颤动(房颤)的主要方法之一。然而单纯电隔离肺静脉的患者中有20％--40％的复发率，为了提高房颤射频导管消融的成功率，在成功电隔离肺静脉后，加左心房关键部位线(如顶部线、二尖瓣峡部线)的消融提高了房颤消融的成功率[1-3]。二尖瓣峡部线是左心房关键部位线最常采用消融线中的一条线。经典的二尖瓣峡部是指左下肺静脉开口到二尖瓣环侧壁之间的区域。其次右下肺静脉和二尖瓣环之间的区域通常称为中位峡部，与一部分左心房心房扑动(房扑)相关。从目前的研究来看，采用不同的消融方法达到二尖瓣峡部的完全阻滞可以提高房颤消融的成功率。但由于二尖瓣峡部的特殊结构和解剖特点，会影响到二尖瓣峡部消融成功率。因此对二尖瓣峡部的解剖和电生理特点的认识，有助于提高房颤消融的成功率。

 

二尖瓣峡部的解剖

    解剖上尽管左心房后壁左下肺静脉开口到二尖瓣环之间不是一个特定的解剖区域，但电生理学家将这一区域称为二尖瓣峡部或左心房峡部。研究表明，在环肺静脉消融的基础上，消融并阻断二尖瓣峡部可提高持续性房颤

的治愈率、减少消融术后房扑的发生。

图二尖瓣环峡部解剖

二尖瓣环峡部位于左下肺静脉与二尖瓣环之间，其心外膜有心大静脉及周围的脂肪垫分布

    Becker等[4]对20例尸体解剖的研究表明，二尖瓣峡部的平均长度是34.6mm(17-51mm)。其厚度也是不均一的。左下肺静脉开口处厚度为1.4-7.7 min，左下肺静脉开口与二尖瓣环连线中部的厚度为1.2-4.4mm，二尖瓣环处厚度约0-3.2mm。二尖瓣峡部心房壁不同厚度需在消融过程中选用不同的消融能量。Wittkampf等[5]通过对16例尸体解剖的研究发现，二尖瓣峡部的长度是23-50(35±7)mm。二尖瓣峡部在靠近二尖瓣环附近5mm的心房肌最薄，厚度仅有0.3-3.3(1.5±0.7)mm，而位于二尖瓣峡部中部临近静脉处心房肌最厚，厚度为2.2-5.5(3.8±0.9)mm。在7例切开二尖瓣峡部断面的标本中均可以见到左回旋支动脉的分支，其中5例患者回旋支动脉分支距心内膜面 5mm，2例患者距心内膜面 2mm。其次按每10mm的间距将二尖瓣峡部均分为5部分，近二尖瓣环处最薄，消融中需要较小的能量即可达到透壁的跨膜损伤。位于二尖瓣峡部中部心房肌最厚，消融中除心房肌本身的厚度外，临近的组织也影响消融径线的完全阻滞。这些临近组织包括：包绕左下肺静脉的肌袖、心外膜左回旋支动脉分支等。研究证明肺静脉肌袖、心房肌的厚度和左回旋支动脉分支是消融径线完全阻滞的主要影响因素。

 

    经心脏多排CT研究二尖瓣峡部形态：将测量左下肺静脉开口底部到二尖瓣环之间的距离作为二尖瓣峡部的长度，在同一测量平面，同时测量二尖瓣峡部线到峡部表面的最深的垂线距离作为峡部的深度，如深度<2 mm定义二尖瓣峡部线平直，如深度>2 mm则认为峡部线凹陷，如峡部突出于峡部线的直线平面则认为该处是脊样结构，如峡部由光滑的前庭部和凹陷组成则认为该处为袋状结构。通过研究发现侧位二尖瓣峡部的平均长度是(3.30±0．68)mm，主要有平直、凹陷和袋状3种形态，而中位峡部的平均长度是(5.12±0．94)mm，主要有凹陷、平直、袋状和脊样4种形态(图1)。二尖瓣峡部不同解剖特征需在消融中采用不同的策略和方法。如果在消融之前通过多排CT对二尖瓣峡部的长度和形态进行研究，确定不同的消融策略，有助于提高成功率，减少术后传导缝隙发生。进一步研究表明：房颤患者二尖瓣峡部长度(2.10-5.53 cm)较无房颤者(1.75-3.85 cm)长，这种异常增加了持续性房颤二尖瓣峡部消融的难度[6]。

A:凹陷；B:平直；C:袋装；D、E、F是通过内窥镜功能看到的与A、B、C相对应的凹陷、平直、袋装结构。LAPW=左心房后壁：LIPV=左下肺静脉；LSPV=左下肺静脉；MA=二尖瓣环；MI=二尖瓣峡部；MV=二尖瓣；Appendage=左心耳(引自J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17：1274-1278)

图1多排CT显尔的二尖瓣峡部形态

 

二尖瓣峡部的毗邻成分

    通过心脏CT研究发现：二尖瓣峡部左下肺静脉开口处与食管距离为(3.5±3.3)mm；二尖瓣峡部中部与食管距离为(21.8±4.8)mm；二尖瓣环侧为(37.1±5.7)mm。从以上研究可以看出，左下肺静脉开口部位的二尖瓣峡部消融时最易造成心房食管瘘。大约50％的病例在左下肺静脉开口下缘二尖瓣峡部和食管紧邻，在这一部位消融时应特别注意，以免造成心房食管瘘[6]。

    Becker等[4]对20例尸体解剖的研究表明：20例标本中左心房与左心室连接处的心外膜脂肪垫均有心大静脉分布，需注意将这一静脉与Marshall静脉鉴别。其中2例标本与静脉伴行的有与心内膜面直接接触的冠状动脉回旋支的分支，另l例标本伴行动脉有两个分支。二尖瓣峡部心外膜侧脂肪垫中有心大静脉，由于其特殊的结构，在消融过程中，尽管冠状静脉窦常有左心房心肌包绕，心大静脉无左心房心肌包绕，消融径线应向左侧偏向冠状静脉窦的方向，而不是右侧心大静脉的方向。心大静脉并不与二尖瓣环平行，在二尖瓣环的下部心大静脉与二尖瓣环分离，其到二尖瓣环的平均距离是8.5(3-15)mm。这种异常在冠状静脉窦或心大静脉中进行二尖瓣峡部消融时，可造成消融径线不完整，导致传导缝隙的存在，引发消融术后房性心律失常的发生。另外在10%的标本中发现二尖瓣峡部延伸到二尖瓣瓣叶约 lmm，这可能是二尖瓣峡部消融径线不完整而造成消融后发生房性心律失常的原因之一。

   

 

    在二尖瓣峡部消融径线上，有左回旋支动脉和右冠状动脉分布。左回旋支动脉分支到二尖瓣峡部心内膜面距离<5 mm，在二尖瓣峡部的消融过程中，由于左回旋支动脉和右冠状动脉分支血流的冲刷作用使得局部消融温度降低，消融能量损失而影响消融效果，而且消融过程中容易造成左回旋支动脉分支的损伤(图2)。

 

上两图为尸体解剖图，下两图为二尖瓣峡部剖面图。二尖瓣峡部位于左下肺静脉与二尖瓣环之间，其心外膜有心大静脉、回旋支动脉分支、Marshall静脉及其周围的脂肪垫分布。LIPV=左下肺静脉；Great cardiac vein=心大静脉；Coronary sinus =冠状静脉窦；Vein of Marshall=Marshall静脉；atrial arteries=心房动脉；RCX artery=回旋支动脉；Appendage=心耳；LIPV ostiam=左下肺静脉开口；Ant=前；Post=后；Sup=上；Inf=下；Mitral Annulus=二尖瓣环；Incomplete Sleeve=部分肌袖。(左上图引自J Cardiovasc Electrophysiol, 2004. 15:809-812；右上图和下图引自European Heart Journal, 2005, 26: 689-695)

图2二尖瓣峡部解剖

 

                  二尖瓣峡部消融时远段弯曲90°-180°，并同步推送鞘管及标测消融导管，沿左心房前壁、侧壁抵达线性消融起点，弓形弯曲顶部紧贴左心房前壁行成支撑。

左前斜(LAO)45°时二尖瓣环“3:00-4:00”区域为峡部消融线的起点(AP1和LAO1)。

左下肺静脉开口外前下缘为峡部线性消融的终点(AP3和LAO3)。

(引自Circulation. 2004. 110: 2996-3002)

图3 二尖瓣峡部线性消融

 

    Marshall静脉是冠状静脉窦在心房侧的一个分支，于心外膜面呈斜形走行至左下肺静脉。冠状静脉窦入口的解剖位置和或Marhall静脉经冠状静脉窦传导至心房的径路的一部分正好位于左心房峡部区域(图2)。研究发现Marshall静脉自律性增加可诱发房颤，对Marshall静脉进行消融后可治愈一部分局灶起源房颤[7]。

二尖瓣峡部在房颤发生与发展中的作用

Vias等[8]对19例患者左心房激动特征分析发现由于左心房心内膜纤维方向的变异，肺静脉间隔侧与左心房后壁双侧肺静脉延伸至二尖瓣环心房肌纤维融合形成一解剖障碍区。这一区域所形成传导延迟线，在左心房前壁从二尖瓣环到左心耳，左心房后壁从左下肺静脉到二尖瓣环，形成了通常所说的二尖瓣峡部，其在房颤的发生中起作用并成为房颤发生的基质之一。许多房颤患者肺静脉隔离之后形成的大折返房速，经标测显示与二尖瓣峡部相关，证明：尖瓣峡部在房颤的发生中起作用。Cox等[9]所进行的外科迷宫手术对二尖瓣峡部区域的线性隔离证明其在房颤的发生发展中起重要作用。其次分布于心外膜Marshall静脉以及冠状静脉窦肌袖的一部分位于左心房峡部，二者的自律性增加或异常放电可诱发房颤。

二尖瓣峡部的消融方法

二尖瓣峡部消融方法最早由Pierre Jais等提出。二尖瓣环峡部线性消融的起点为二尖瓣环，终点为左下肺静脉口。左前斜位45°时，二尖瓣环“2:00-3:00”区域为峡部消融线的起点。经房间隔穿刺鞘放置导管于左心房后，同步推送并弯曲导管远端沿左心房前壁、侧壁抵达二尖瓣环峡部。消融起点不宜接近冠状窦口侧，因此处冠状静脉窦粗大至峡部增厚且冠状静脉窦内血流散热明显难以阻断峡部。如果消融起点接近二尖瓣环1:00区域，则消融经线会经过左心耳内，常规在左心耳内消融有增加穿孔的风险。消融线起点心内电图呈小A、大V波(A/V比例=1/1-2)，透视下可见导管随二尖瓣环摆动。导管进入左心房后，远段弯曲90°-180°，同步推送鞘管及标测消融导管，沿左心房前壁、侧壁抵达线性消融起点，弓形弯曲顶部紧贴左心房前壁形成支撑。左下肺静脉开口外前下缘为峡部线性消融的终点。结合四种方法来确定此点：下肺静脉造影所显示的开口外；记录到前庭电位（肺静脉未隔离时）；导管自下肺静脉由内向外缓缓撤出，并逆钟向选择时滑动征（drop-off）心房侧；三维图像所示。消融开始后，可适当伸直导管增加与心内膜贴靠，同步顺钟向旋转向左下肺静脉靠近(反之，向二尖瓣环方向靠近)，逐点消融直至抵达左下肺静脉开口外终止(图3)。每一点消融90-120s，通过射频能量和X线监测导管的稳定性。消融时起搏信号至局部心房波间期延长、局部出现双电位或碎裂电位[10]。完成初始消融后，沿预设消融线标测寻找残留缝隙(无局部分裂电位及电位延迟处)继续补充消融直至出现消融有效的改变。

二尖瓣环峡部消融时，左心房三维解剖图采用后前位及左前斜位或左侧位实时导航。消融时需要结合X线透视影像。建议采用盐水灌注导管，预设温度≤50℃，预设功率＜42W，功率超过42W增加心脏压塞的风险，盐水灌注流速＜60ml/min，需调节盐水流速以保证设定的功率输出。每点消融60秒，每点消融的终点是局部电位发生显著变化（冠状窦近端电极起搏信号值局部心房波间期延长、局部出现双电位）及放电足够时间。

二尖瓣峡部阻滞的判断

(1)峡部两侧起搏证实峡部双向阻滞。如图3所示消融电极导管及冠状静脉窦标测电极导管分别位于峡部消融线的两侧，正常情况下起搏冠状静脉窦时，消融导管所记录的传导顺序由远端至近端；如果峡部完全阻滞，冠状静脉窦起搏不能横跨峡部传导、只能绕行间隔侧心房、房顶、然后向左心房侧壁传导，所以消融导管的记录顺序变为由近到远。同样，峡部未阻滞时起搏大头导管(消融线对侧)，冠状静脉窦的激动顺序应为由远至近；峡部阻滞时传导只能绕行心房前壁、房间隔，所以冠状静脉窦的传导顺序变为由近端到远端(图4、图5上)。(2)起搏冠状静脉窦电极的近、远端证实峡部是否阻滞。消融电极导管的位置如图5所示。如果将冠状静脉窦远端起搏改为近端起搏后，消融导管起搏信号至局部心房波间期明显缩短提示峡部阻滞(图5下)。

 

   

图4 峡部消融中传导逐渐延长直至阻滞，冠状静脉窦远端电极持续起搏下行二尖瓣环峡部线性消融

A：消融中局部出现双电位、间期50ms，消融电极导管所记录传导顺序为由远及近，说明峡部未完全阻滞；

B：继续消融中，双电位间期延长为80ms．消触电极导管所记录传导顺序仍为由远及近、峡部未完全阻滞；

C：经过充分消融后，局部双电位间期120ms，消融电极导管所记录传导顺序转为由近及远，提示二尖瓣环峡部完全阻滞。

ABL=消融电极导管(P为近端，d为远端)；CS=冠状静脉窦；星号为起搏位置；ABLp=标测消融电极导管近端；ABLd=标测消融电极导管远端；CSd：冠状静脉实远端；CSp=冠状静脉窦近端。(引自Circulation，2006，12：146-149)

 

上图：A为窦性心律时示冠状静脉窦传导顺序由近端向远端；

      B为在峡部消融线游离壁侧起搏消融导管时，冠状静脉窦传导顺序不变(如无峡部阻滞，起搏消融导管时，传导顺序应为由远及近)提示峡部已阻滞。

下图：A为消融巾冠状静脉窦起搏信号至局部心房电位明最延长，提示峡部可能阻滞；B为起搏冠状静脉窦近端时，消融导管所记录起搏信号至局部心房电位时间为156 ms；C为起搏冠状静脉窦远端时，尽管起搏点距消融导管更近，但传导时间延长至176 ms，通过图B、C的鉴别提示峡部传导已经阻滞。CS=冠状静脉窦；RF=标测消融电极导管(引白Circulation，2004，1 10：2996-3002)

图5峡部双向阻滞的证实

 

二尖瓣峡部消融治疗心房颤动的近期与远期疗效

Jais等[10]对100例药物难治性阵发性房颤患者肺静脉隔离之后行二尖瓣峡部消融，92例患者在心内膜面消融(20±10)min后即达到二尖瓣峡部阻滞，但其中68例患者需冠状静脉窦内心外膜消融(5±4)min才能达到二尖瓣峡部完全阻滞。二尖瓣峡部消融的患者中32例复发了1种以上的心律失常需再次消融，有4例患者进行了3次消融。在1年后的随访中87例二尖瓣峡部阻滞的患者中69例未应用抗心律失常药物亦未发生心律失常，经多变量分析证明二尖瓣峡都阻滞是这些患者长期成功的惟一因素(房颤复发的相对危险为0.2，可信区间为0.1~0.4)。

二尖瓣峡部消融可能出现的并发症

从上述二尖瓣解剖的毗邻关系可以看出：左下肺静脉开口下缘二尖瓣峡部和食管紧邻，在这一部位消融时可能造成心房食管瘘；其次在二尖瓣峡部消融径线上，有左回旋支动脉和右冠状动脉分布，消融时有可能造成左回旋支动脉和右冠状动脉损伤；另外冠状静脉窦内心外膜消融时有可能造成冠状静脉窦损伤。二尖瓣峡部消融亦可产生环肺静脉隔离所出现的并发症，如肺静脉狭窄、心脏压塞等。

总之，在慢性持续性房颤的消融过程中，通过对二尖瓣峡部的消融并阻滞可以提高慢性房颤消融的成功率。

 

参考文献

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