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食管心脏电生理检查诱发与终止快速性心律失常
中南大学湘雅二医院 李乔华 2012-5-2
快速性心律失常是临床上最为常见的心律失常，包括阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发性室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。部分患者心动过速发作时，未能及时记录到心电图。经食管心房调搏可在患者窦性心律时，诱发与复制各种快速性心律失常，并确定其发生机制与折返途径，同时还可以终止室上性心动过速。经食管心房调搏有时偶尔也会诱发阵发性室性心动过速，但一般不会诱发心室扑动和心室颤动，除非预激伴快速性房颤转为心室扑动和心室颤动。
1.诱发快速性心律失常的机制
快速性心律失常大多数是由折返激动所形成，折返形成需要3个基本条件即折返三要素：①激动传导的双径路；②一条径路前传单向阻滞；③另一条径路前传存在缓慢传导；诱发折返性心动过速的机制是利用折返三要素完成的。食管电生理检查中，适时的S2或S3刺激落在一条径路的有效不应期，出现功能性前传单向阻滞，而另一条径路该时处于相对不应期呈现缓慢前传，此时S2或S3刺激再经发生阻滞的一条径路逆传时即可诱发折返。折返发生后，使折返能够持续存在的条件称为折返的维持条件。如具备折返的维持条件，心动过速即可持续发作。
2.折返性心动过速诱发方法与窗口
应用程序期前刺激法S1S2（RS2、S2S3）进行步长10ms的负向扫描，从第一个能够诱发心动过速的S1S2（RS2、S2S3）间期起，到最后一个诱发心动过速的S1S2（RS2、S2S3）间期为止称为心动过速的诱发窗口。
3.诱发折返性心动过速的常见类型
3.1 心房内折返性心动过速（intra-atrial reentrant tachycardia,IART）
房性心动过速约占阵发性室上性心动过速的5％。食管心房调搏常可诱发IART。
3.2 房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia AVNRT）
AVNRT是室上性心动过速最常见的形式，发生率占室上性心动过速的45％。应用食管心房调搏检出房室结双径路，解释AVNRT的发生机制，诱发AVNRT。 3.2.1 食管心房调搏检出房室结双径路，诱发或复制AVNRT。
3.2.2 诱发AVNRT的方法： S1S1、S1S2、S2S3、RS2四种心房刺激方法均可诱发AVNRT，其中以S1S2刺激诱发的成功率最高，然后依次为S2S3 、RS2、S1S1法。
3.3 房室折返性心动过速(atrioventricular reciprocating tachycardia；AVRT)
预激综合征极易并发快速性心律失常， 75％ WPW者有AVRT，最常见的就是顺向性房室折返性心动过速（O-AVRT），约占整个AVRT的90％左右，大多数由左侧隐匿性房室旁路参与折返引起。逆向型房室折返性心动过速的发生率5％～10％。多为电生理检查时诱发，应用食管心房调搏法S1S1、S1S2或RS2刺激诱发AVRT，也可由房性或室性期前收缩诱发。
3.4 诱发心房颤动(Af)和心房扑动(AF)
食管心房调搏检查时S1S1及S1S2刺激均可诱发心房颤动和心房扑动。
3.5 诱发室性心动过速(VT)
食管心房调搏偶尔可以诱发VT，但不常见。
4.终止快速性心律失常—S1S1超速刺激或猝发刺激法
我们从事食管心脏电生理检查20余年的经验得出来的结果是—食管心脏电生理刺激法迅速终止快速性折返性室上性心动过速成功率达100％，而对终止房扑的成功率只有约30％；偶尔也会终止阵发性室性心动过速。终止方法常选用S1Sl超速或猝发刺激，刺激频率常超过心动过速频率的 20％~30％。
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