|
肺动脉高压的诊治进展
肺动脉高压（Pulmonary Hypertension，PH）是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压（mean Pulmonary Arterial Pressure，mPAP）≥25 mm Hg的一组临床病理生理综合征。肺动脉高压可以作为一种疾病独立存在，更常见的是很多疾病进展到一定阶段的病理生理表现。由于肺血管重塑引起肺循环血液动力学改变，最终可导致右心衰竭，甚至死亡。肺动脉高压在我国常见，致残和致死率高，也严重危害患者身心健康，增加社会医疗负担。
 实验室与其他检查 2009年ESC/ERS发布的《肺动脉高压诊治指南》提到下列实验室和辅助检查有助于提示肺动脉高压的诊断，确定肺动脉高压的分类。 心电图 如果心电图有右室肥大、劳损，右房扩张的表现更加支持肺动脉高压的诊断。如果没有上述心电图特征，也不能排除肺动脉高压的诊断和严重的血液动力学的改变。心电图检查作为肺动脉高压的筛查手段，其敏感性（55%）和特异性（70%）均不高。 胸部X线检查 胸片的改变包括肺动脉扩张和周围肺纹理减少。危重患者中可能有右房、右室的扩大。胸片检查可以帮助排除中到重度的肺部疾病或肺静脉高血压。但肺动脉高压的严重程度和胸部X线检查的结果并不一致。 肺功能检查和动脉血气分析 肺功能检查和血气分析有助于区别气道或肺实质疾病。肺动脉高压患者表现为肺弥散功能障碍（通常是预计值的40%~80%）和轻到中度肺容积减少。由于过度换气，动脉二氧化碳分压通常降低。COPD导致缺氧性肺高血压，肺功能和血气表现为残气量增加，一氧化碳弥散功能降低，二氧化碳分压正常或降低。 超声心动图 经胸超声心动图能够反映右心血液动力学变化，如PAP。每一个疑似肺动脉高压患者都应该进行该项检查。PAP是通过三尖瓣反流峰速度来估计的。在重度三尖瓣反流患者中，使用简化的Bernoulli公式就会低估或高估肺动脉的收缩压， 大于10 mm Hg的误差是很常见。因此，肺动脉高压不能完全依赖超声估计肺动脉收缩压来确诊。其他超声心动图变量可提示肺动脉高压的存在，包括肺动脉瓣回流速度增加，右室射血加速度时间缩短，右心三维增加，室间隔形态和功能异常，右室壁厚度增加，肺动脉扩张等，且在疾病的进程中愈加明显。但这些特征的敏感性值得商榷。超声心动图有助于疑似或确诊肺动脉高压的患者寻找病因。多普勒超声检查不适用于筛查轻度、无症状的肺动脉高压患者。 通气/灌注扫描 通气/灌注扫描用于肺动脉高压中怀疑CETPH的患者。通气/灌注扫描在确诊CTEPH中比CT的敏感性高。一个正常或低可能性的通气/灌注扫描能有效排除CTEPH。在PAH患者中该检查可以正常，也可出现外周小部分通气/血流不匹配，无部分灌注缺失。增强CT能进行全面的检查，但不能替代传统的肺血管摄片和通气/血流扫描。 高分辨率CT、造影剂强化的X线断层摄影术、肺血管造影 高分辨率CT能够清晰显示肺实质的图像，有助于确诊肺间质性疾病和肺气肿。高分辨率CT可帮助确诊临床上怀疑PVOD的患者。PVOD的特征是间质水肿，小叶中心型斑片状模糊影，呈毛玻璃状，小叶间隔增厚。增强CT血管造影在确诊CETPH是否能够行外科手术是很有帮助的，它可以很清晰地呈现典型的CETPH的影像学特征，如完全的充盈缺损，条和片状、不规则的血管内膜，精确性和可靠性能与数字减影血管造影媲美。采用这种技术可以使支气管动脉网络清晰成像。传统的肺血管造影在很多研究中心诊断CTEPH患者中还是必须的手段。血管造影在诊断血管炎和动静脉畸形中也很有帮助。 心脏（核）磁共振影像学 心脏（核）磁共振影像提供了一种直接的评价右室大小、形态、功能和无创评价血液动力学包括心排血量（CO）、肺动脉扩张、右室重量的方法。心脏（核）磁共振影像特别适合通过血液动力学检测，评估患者预后。 血液检查和免疫学检查 每个患者都应做常规血生化、血液病学、甲状腺功能等检查。血清学项目对确诊CTD、HIV、肝炎等很重要。这些检查主要排除系统性硬化症，该种情况很容易发展到PAH。抗着丝粒抗体和其他的抗核抗体如dsDNA、抗-Ro、U3-RNP、B23、Th/To在限制性硬皮病患者中经常呈阳性。各种弥散性硬皮病患者中，U3-RNP呈典型阳性。系统性红斑狼疮患者中，常发现抗心磷脂抗体阳性。CETPH患者需进行凝血功能检查包括抗-磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体等。HIV检查是强制性的。超过2％的肝病患者会发生PAH，因此，如有临床表现，肝功能检查和肝炎血清学检查必须做。PAH患者中甲状腺疾病不少见，如果病程急剧变化应想到甲状腺功能检查。 腹部超声诊断 腹部超声检查可排除肝硬化和门脉高压。造影剂和彩色多普勒超声能够提高准确率。门脉高压可通过右心导管检查阻塞静脉和非阻塞静脉压力差确诊。
右心导管和血管反应性试验 右心导管检查（RHC）是确诊肺动脉高压，评估血液动力学损伤的严重程度及测试血管反应性的标准方法。右心导管检查应该在有经验的临床中心进行，检查时必须记录的参数包括：PAP（收缩、舒张、平均）、右房压、肺毛细血管楔压（PCWP）、右室压。热稀释法或Fick 法计算CO时必须重复3次。如果有体肺分流，计算CO应采用Fick法。精确测量PCWP有助于鉴别左心疾病造成的PAH。PCWP＞15 mm Hg排除毛细血管前PAH。 右心导管行急性血管扩张试验能鉴别出可长期应用钙离子拮抗剂（CCB）的患者，使用的试验药物必须安全，半衰期短，易于操作，对体循环影响小。目前最常用的是NO，根据以往的经验，静脉注射的依前列醇或腺苷也能替代NO（但有扩张体循环的危险）。吸入伊洛前列环素能获得很好地扩张血管的作用。它们能否作为CCB治疗的筛选药物还无相关的研究。由于副作用很多，口服或静脉CCB不推荐为试验用药。急性血管扩张试验的阳性反应标准为：mPAP下降10 mm Hg，绝对值≤40 mm Hg，CO升高或不变。专家们推荐在IPAH患者中进行血管扩张反应试验，评价阳性者可否从CCB长期治疗中获益。 诊断 根据肺动脉高压诊治指南，肺动脉高压的诊断标准为静息状态下右心导管测得的mPAP≥25 mm Hg。肺动脉高压的诊断应包含两部分：①确诊肺动脉高压，②确定肺动脉高压的类型和病因。具体诊断流程见图1。 治疗 治疗目的是主要是缓解患者的临床症状，增加活动耐量，预防疾病进展，延长患者生存期。具体治疗流程见图2。 内科治疗 除针对原发病的治疗及健康教育、吸氧、抗凝、利尿、强心等基础治疗外，针对肺动脉高压发病机制的治疗主要包括CCB和靶向治疗药物两大类。CCB仅用于急性血管扩张试验阳性的患者，而急性血管扩张试验阴性的患者均应使用靶向药物治疗，目前主要包括以下3类药物：前列环素类、内皮素受体拮抗剂和5-磷酸二酯酶抑制剂。 介入治疗 房间隔造口术是一种主要用于严重PAH的介入治疗方法，但该操作死亡率较高，伴右心衰竭的严重PAH患者房间隔造口术操作相关性死亡率约为16%. 外科治疗 部分CTEPH患者可行肺动脉血栓内膜剥脱术，经术前充分评估风险性和适应证、术后严格管理的患者手术后肺循环血流动力学可基本恢复正常，甚至可能治愈。终末期PAH患者行肺/心肺联合移植术可改善症状，延长生存期，而PVOD患者一经诊断应立刻考虑移植治疗。体外生命支持技术如体外膜肺氧合可能会使传统治疗无效且合并右心衰的危重肺动脉高压患者获益，但缺乏随机对照临床研究证据。右心室辅助装置对右心衰竭有一定疗效，但目前相关文献报道很少。 |
|
|
何建国 中国医学科学院北京阜外心血管病医院
