难治性高血压鉴别诊断及相关处理
2011-08-22 15:03 来源：医学论坛网
2011年8月11日，在中国心脏大会上，中国医学科学院阜外心血管病医院高血压中心主任惠汝太教授解析了难治性高血压（Resistant hypertension）的鉴别诊断及相关处理。
惠教授指出，目前，难治性高血压存在5大悬而未决的问题：①患病率：没有确切的数据；②原因、发病机制不明；③目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的；④预后：估计会比较差，是否有靶器官损害？⑤治疗方案是经验性的，无循证医学的证据。
对于血压不达标的患者，需要考虑影响降压疗效因素，主要为：①老年（＞65岁）；②左心室肥厚，左心室储备功能差，此类患者降压速度要慢；③肥胖[（BMI）＞30kg/m^2]；④合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5mg/dl）；⑤合并糖尿病；⑥钠摄入量太大；⑦黑人；⑧地域；⑨遗传危险因素。
难治性高血压定义
顽固性高血压以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。
最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。
根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。
难治性高血压需要与另外2个概念加以区分：①没有控制的高血压（Uncontrolled hypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者；②难以治疗的高血压（Difficult-to-treathypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。
难治性高血压的鉴别诊断
1、排除假性难治性高血压
假性难治性高血压可由血压测量技术（袖带太窄，量出的血压偏高）、降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）、白大衣高血压，以及生活因素和药物因素所导致。
生活因素包括肥胖、高盐摄入和饮酒。虽然饮酒后4~6小时，血压可有所降低，但之后将升高，收缩压可达180mmHg。成人每周饮30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8，50度），高血压风险将升高12%~14%。而调查显示，戒酒后，24小时监测收缩压可下降7.2mmHg ，舒张压降低6.6mmHg，高血压患病率从42%降到12%。
药物因素在老年、糖尿病和慢性肾病中将更危险，影响降压效果的药物包括镇痛药、拟交感胺、口服避孕药、激素类、中药（麻黄、甘草）和红细胞生成激素等。
2、继发性高血压
继发性高血压发生率比想象的多，约占10%~20%左右，须提高警觉。
引起难治性高血压的常见疾病有4类：梗阻性呼吸睡眠暂停、肾实质病、原发性醛固酮增多症（血压>180/110mmHg的高血压中占13％，难治高血压中占20％）、肾动脉狭窄。少见的继发性高血压原因有嗜铬细胞瘤、Cushing’s综合征、甲亢、主动脉缩窄、颅内肿瘤。
提示继发高血压的线索有：①年轻人高血压：年龄＜30岁，无肥胖；②突发高血压；③恶性高血压；④血压控制后，又突然恶化；⑤严重难治性高血压；⑥有其它提示继发性高血压的线索。继发性高血压一般血压较高（160/100mmHg以上）；多数难治。
难治性高血压的治疗
1、非药物治疗
低盐、减体重、锻炼、适度控制酒等非药物治疗措施不可忘记、不可忽视。
2、联合用药
当各种传统联合不达标时，须联合用药，能进一步降压。
建议的药物联用方案如下：
螺内酯可拮抗盐皮质激素受体和雄激素受体（性欲低下，乳房发育），并为孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调）。前瞻性研究显示，螺内酯治疗顽固性高血压有效、有益。在常规治疗基础上（≥3个降压药，包括一个利尿剂，合适剂量）螺内酯能进一步降低血压22/10mmHg。其副作用为高血钾、月经异常、肾功不全、男性乳房胀痛等。
3、新药
依普利酮（Eplerenone）为选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可以避免螺内酯的副作用，已经证明降压有效，但需要验证是否会减少心脑血管事件。
阿米洛利为上皮钠通道（ENaC）阻滞剂，可间接阻断醛固酮系统。Eide等在38例患者中评价显示，在原有降压治疗（有一个利尿剂）基础上，每日加用阿米洛利2.5mg，治疗2周，平均血压下降（31±31）/（15 ±11）mmHg。其中26例使用了双利尿剂（阿米洛利/噻嗪类利尿剂），收缩压/舒张压进一步下降11/4mmHg。
第3代β受体阻滞剂奈必洛尔的β1 选择性是目前最强的，其可强效降压、提高一氧化氮水平，有舒血管效应，理论上，可以避免β受体阻滞剂的副作用。
阿里克伦为直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。
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