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顽固性高血压的治疗：肾动脉去交感神经术 复旦大学附属中山医院 葛均波 高血压的流行病学调查显示：全球有30％的高血压没有得到治疗，35％治疗但没有得到控制，仅有35％得到了有效的治疗和控制，每三个成年人中有一个是高血压，血压没增高20/10mmHg，10年心血管死亡率增加一倍。高血压大幅增加中风、心梗、心衰、肾衰风险。 在高血压的治疗方面，肾脏去交感神经术是一种新兴的方法，对于一种新的技术需要客观的评价，在原理方面，首先肾脏交感神经在血压的调节方面占重要的地位，交感传入神经纤维将肾脏 感受器的信息传递到大脑以供大脑整合信息，进行全身调节，交感传出神经纤维作用于血管、肾小球和肾小管，直接调节着它们的功能。内脏神经切除术并不是新兴的概念，早在1953年，JAMA杂志已经有相关报道，该研究选择1266例高血压患者，组别越高，风险越大，手术效果明显优于药物，但副作用多，后被新型降压药物取代，但不可否认的是去除肾脏交感神经后降压效果明显。然而随着20世纪新型抗高血压药物的出现，该技术逐渐被人们淡忘。如今由于介入技术的发展，可以通过消融技术实现肾去交感神经。在药物不能控制的高血压病人且双侧肾动脉无狭窄，从肾动脉分叉前开始回撤消融，消融4-7个点，平均5个点，每隔 在解剖上肾动脉来源于T10-L2，走行于肾动脉的外膜内，射频通过内膜来消融外膜内的神经需要一定的时间和一定的能量。 研究结果：Simlicity HTN-2实验，纳入标准：18-85岁，采用3种及以上降压药物，收缩压>160mmHg（糖尿病患者>150mmHg），106例难治性高血压患者随机分为两组：RDN组和对照组，结果显示消融组血压较对照组明显降低。 除血压下降外，还有逆转心肌肥厚的效果，64例难治性高血压患者（入排除标准等同Symplicity HTN-2）：46例RDN，18例对照，结果RDN组收缩压和舒张压明显下降，对照组没有变化，RDN组心肌肥厚明显逆转，舒张功能明显改善。心肌肥厚的逆转和舒张功能的改善与血压降低幅度有关。13％例患者血压下降<10mmHg，为无反应患者。几项研究均提示约10％患者无明显反应，原因不明。 病例报告：女性、50岁、家族性高血压病史，1992年确诊高血压，最高血压180/115mmHg、偶有头晕和胸闷，降压药物：海捷亚（1片 qd）、氨氯地平（5mg qd）、比索洛尔（2.5mg qd），肾功能GFR-MDRD: 127ml/min，LVEF: 60％，LDL-c: 2.30mmol/L，HbA 体会：该手术是一项多学科协作的操作，涉及内分泌科、心内科、麻醉科、泌尿外科等，术中适当的麻醉管理，警惕脑血管意外，手术操作并未完全规范化，缺乏有效的即刻评价方法，经济学角度考虑：32850=3元/片*365天*30年，如果治疗的目的仅仅是减少药物使用量，则不是十分必要，适应症的扩大（建议）：适用于使用3-4种降压药物仍不能达标的患者，建议：为了建立培训和准入制度，必须先行探索。 未来的设想：10％左右RDN患者血压下降幅度<10mmHg，原因不明，但肾动脉交感神经消融不彻底是可能的原因；单纯一条螺旋形射频消融曲线不足以完全破坏肾动脉的交感神经，两条旋转方向相反的曲线（类似于X形）则可能完全破坏肾动脉交感神经，实现充分的阻断。 肾去交感神经术机会与挑战并存：可能改善高血压的预后；可能改善胰岛素抵抗；可能降低心衰患者的神经内分泌激活；可能延缓慢性肾病的恶化；如何筛查高血压患者？如何提高疗效？血管并发症？长期效果？继发性高血压患者？未知虽多，但前景广阔，需要积极探索。 针对胰岛素抵抗的研究：50例难治性高血压患者，37例RDN治疗，13例对照组；慢性心功能不全的研究：61例患者，随访5.5年，19例死亡，13例进行了心脏移植。对这些不良事件而言，仅肾脏的去甲肾上腺素溢出率是独立的预测因素（RR=3.1）。慢性肾功能不全研究：15例难治性高血压，接受双侧RDN治疗，CKD3-4期（平均eGFR：31 ml/min/per |
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