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左主干病变介入治疗安全性及选择评价 天津市第一中心医院本部 卢成志 宋立军 冠状动脉左主干是左冠状动脉的起源，冠状动脉造影显示其平均直径男性 1.安全性需进一步探讨 多年来CABG一直是左主干病变治疗的首选，在某些情况下CABG更应优先选择，如PCI无法开通左前降支(LAD)和右冠(RCA)慢性闭塞，且前壁或下壁有存活心肌，需要体力活动的患者。而对于体力活动少的老年人则可不干预。而对于复杂和钙化的远端LM分叉病变，PCI操作不便。但CABG治疗本身也存在诸多不足，如非严重左主干病变行CABG可引起竞争血流，从而加速桥血管闭塞，加速斑块进展以及桥血管的使用寿命问题等。 尽管DES在长期安全性方面仍存在一定争议，但随着多项大规模研究的不断开展及结果的公布，使PCI治疗ULMCA病变的地位也不断提高。ACCF近期公布的一项涉及10,944名患者的荟萃研究显示，CABG和PCI术后卒中发生率分别为1.2％和0.34％（p < 0.0001）。12月时的结果相似，CABG和PCI分别为1.83％和0.99％（p = 0.02），而冠脉病变范围（单支血管VS多支血管VS左主干）对卒中发生率并没有明显影响。来自韩国的Seung-Jung Park公布一项涉及5,079名ULMCA病变患者的荟萃研究结果，其中2,107名患者接受PCI并植入DES治疗，2,972接受CABG治疗，通过1年随访发现死亡率和心肌梗死、卒中发生率PCI患者低于CABG患者，而靶血管血运重建（TVR)发生率明显升高。也许真正可能为我们带来信心的是EXCEL研究的结果，该试验纳入2600例左主干病变且syntax评分<=32的患者，比较Xience Prime或Xience V支架和CABG的效果。随访至第3年，CABG和PCI术后死亡率、脑血管意外、心肌梗死、再次血运重建率分别为9.0％ VS 3.7％（p =0.02）、3.3％ VS 0.9％（p=0.09）、2.6％ VS 4.6％（0.33）、13.7％ VS 15.7％ ，进一步结果公布仍然需要几年时间。通过综合分析可发现靶血管血运重建（TVR）的发生率较高是造成PCI组MACE发生率高的主要原因。随着新一代药物支架应用相信TVR发生率将进一步降低。 2.综合评价，选择适合方案 对于左主干病变治疗，尽管从指南推荐及长期经验上更倾向于选择CABG治疗，但随着诸多试验研究结果的不断公布，也显示了PCI治疗在某些病变情况的优越性。SYNTAX试验左主干亚组1年随访发现孤立的左主干病变患者从PCI中获益更多（MACE发生率：PCI8.5％，CABG7.1％），左主干加单支病变接受PCI治疗似乎也更合理。左主干病变合并多支病变，CABG可使患者获益更多。SYNTAX评分22以下为低危，32以上为高危。已有多项研究证实低危患者行PCI治疗死亡率和MACE发生率并不高于CABG组，而高危患者更适合CABG治疗。 不过，SYNTAX积分只考虑了病变的复杂程度，而没有考虑患者自身的因素，EuroSCORE具有较高准确性、完整性和实用性，所以近几年得到了快速的推广和普及，尤其对整体外科手术风险评估可作为SYNTAX积分的很好补充，该评分系统参考患者的年龄、性别、心脏功能、肺功能、肾功能、临床状态和血流动力学情况等因素综合评估，评价为对外科开胸手术耐受性差的患者可尝试选择创伤更小的PCI治疗。 总结起来，PCI的选择原则应包括：(1)由UPLM所致的急性冠脉综合征患者行急诊PCI治疗,其围术期并发症高于择期PCI患者，但其近中期疗效优于急诊CABG；(2)孤立的UPLM开口部或体部狭窄，较简单的UPLM分叉部狭窄，SYNTAX积分为低或中度(<32)；（3）存在慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、肾功能不全及合并外周血管病等CABG高危因素且符合 SYNTAX积分要求，倾向于PCI。此外，术者的经验及技术水平与UPLM患者的预后相关，UPLM狭窄的PCI治疗应在治疗病例较多的中心由有经验的术者进行操作。 3.小结 尽管介入治疗仍有许多不确定性和复杂性，如样本量小、随访时间短、TVR高发等。但随着DES的应用使PCI治疗ULMCA病变有着较好的近、远期临床效果及安全性。其安全性与CABG相似，但再次血运重建率较高。随着循证医学证据的不断完善及经验的不断积累，已有大量证据使PCI（尤其是植入DES）挑战外科CABG治疗。 作为心脏科介入医生，对于无保护左主干病变的治疗策略选择， 应当依据治疗指南以及循证医学证据，充分利用现有的评价模式，结合患者的病情及病变特点，合理选择血管重建治疗策略， 使患者能从血管重建治疗中得到最大程度的获益， 提高生活质量， 改善长期预后。 |
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