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甘草附子汤

2012-09-25  杏林博览
【方药】甘草二两(炙)(6克)  附子二枚(炮,去皮,破)(1 2克)  白术二两(6克)桂枝四两(1 2克)
   【煎服】上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服(现代用法:水煎二次温服)。   
   【原文】风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
   【解说】风寒湿侵入筋骨关节,营卫不利,气血凝涩,以筋骨剧痛拒按,不得屈伸为特征,以甘草附子汤温阳散寒,祛湿止痛。方中桂附同用,既可散寒止痛,又可固表止汗。附子用量较桂枝附子汤为轻,原因是桂枝附子汤证为风湿留着肌表,利于速去,故附子用量较大;本证是风湿留着关节,病情更深一层,难以速去,故减附子用量,意在缓行。术附同用,则健脾燥湿,温阳化气。桂甘同用,振奋心阳,治短气、小便不利。药仅四味,实为疗风湿之良方。


   【运用】

   一、寒痹

   刘渡舟医案:杨某某,男,42岁。患关节炎已三年,最近加剧,骨节烦疼,手不可近,并伴有心慌气短、胸中发憋,每到夜晚则尤重。切其脉缓弱无力,视其舌胖而嫩。辨为心肾阳虚,寒湿留于关节之证。为疏:
   附子1 5克,白术1 5克,桂枝1 O克,炙甘草6克,茯苓皮1 O
   服3剂而痛减其半,心慌等证亦佳。转方用桂枝去芍药加附子汤,又服3剂,则病减其七。乃书丸药方而治其顽痹获愈。(‘新编伤寒论类方)1984:108)
   按语:本案用甘草附子汤主要是在辨证中抓住了两个关键:一是周身骨节烦疼而不可近,寒湿也;二是心悸气短、胸满'阳虚也。本方正具有温阳散寒,祛风除湿之功,特别适用于心脾肾阳气内虚,而寒湿邪气外痹关节;或卒受寒湿,外伤筋骨,日久致阳虚者。据报道,临床用本方治疗风湿性心脏病,效果理想。


二、真心痛(冠心病)  

   黄道富医案:林某,女,55岁,1 984年9月6日初诊。患冠状动脉粥样硬化性心脏病。心前区疼痛,胸中闭塞,胸痛彻背'背痛彻心,感寒更甚,气逆痞满,心悸,汗出短气,恶风不欲去衣’四肢冷痛,尤以左臂内侧骨节掣痛不得屈伸,近之则痛剧,小便不利'下肢微肿。舌质淡紫、舌苔薄白,脉沉迟。心电图查检S—T段下降。此风湿相搏,日久不愈,邪从寒化,累及心阳,上焦之清阳不宣'中焦之浊阴上逆。主以宣畅心阳、通降胃浊之法。处方:
   炙甘草、元胡、薤白各1 5克,炮附子、白术各1 O克,桂枝6克。
   服7剂,汗出恶风已止,关节冷痛减轻,胸痛若失。继以前方为汤,朱砂养心丸成药常服,善自调理。1年后随访,已能参加一般家务劳动。(陕西中医1990;<3>:126)
   按语:‘医门法律>云:“胸痹总由阳虚,故阴得乘之。甘草附子汤中附子辛热助阳,桂枝辛温通阳,二药合之,振奋阳气,以散阴寒之邪;甘草、白术补土培中,以提防下焦阴寒上乘。又恐本方宽胸理气之力不足,故加薤白、元胡以助之。本方虽无治胸痹之记载'然有治胸痹之契机,径用不疑,果获大验。


   三、久热不退

   李一立医案:郑某某,男,50岁,1 984年11月23日初诊。发热三十五天,经输液、抗菌、解热及中药等治疗未效。现诊:体温持续于37.5~38.5‘C之间,恶风寒,肢体疼痛,渴而不欲饮,短气汗出,周身困乏,小便短少。平素嗜酒,酒后周身舒畅。察其舌淡苔腻,脉沉而细。此属风湿相搏证。方用:
   附片、桂枝各1 O克·白术、甘草各8克,茯苓1 5克。
   3剂药后,病获痊愈。 (吉林中医药1 986;(2)"30)
   按语:本案乃表里俱虚、风湿相搏之证。表虚风侵,而见发热、汗出、恶风;里虚湿存,故见短气乏力、渴不欲饮、小便短少、舌淡苔腻、脉沉而细。风湿相搏则肢体疼痛。当用甘草附子汤解表温里,祛风化湿。药中病机,三投而瘳。


   四、便血

   黄道富医案:庞某,男,5 5岁,1 988年3月1 2日初诊。患者素有上腹部阵发性隐痛反复发作5年,近3日来,感受风寒、饮食不节,引起发热汗出,恶风,全身酸痛,脘腹隐痛喜按,得热则舒,小便清长,大便色黑而溏。证见神疲乏力,少气懒言,面色不华,四肢不温。舌质淡、苔薄白,脉沉细无力。大便隐血试验(+H+)。证属中焦虚寒,气血亏耗。治以温阳散寒,养血止血。
   处方:白术、炙甘草各1 O克,炮附子6克(先煎),阿胶1 5克(烊化),田三七5克(磨兑服),桂枝3克,水煎温服。
   服药2剂后,腹痛减轻,便色由黑转黄,面色好转,精神渐增大,便隐血试验(+)。守方继服3剂而愈。随访1年未复发。(湖南中医杂志1 989;<4>"35)
   按语:寒邪直中脾胃,中阳不及反搏,便虚于寒威。中焦虚寒,脾阳不固,则大便色黑而溏,又兼有发热、汗出、恶风表证,故以甘草附子汤温阳解表,加阿胶、三七以止血,是属固本之中兼治标之法。

   【补述】对本方证的认识有两种意见。以<医宗金鉴>为代表的,则拘于条文中“风湿’’二字,认为本方是驱风湿之邪的汗剂。以章虚谷为代表的,则认为本证是脾肾两虚、营卫虚极、表里皆虚、邪痹不出,本方是大补脾肾之阳,不必散邪而寒湿自去。我们认为章氏的说法是比较正确的。本方共四味药,附子配白术,而有术附汤之义,用以扶阳气而驱寒湿,故能治身体痛、骨节痛。桂枝配甘草,即桂枝甘草汤之义,用以振奋心阳,而治短气与小便不利。所以,从小便不利、汗出恶风、短气等证来看,本证实为风寒湿三邪伤于心脾肾三脏,正虚而邪恋。至于方后注云:“得微汗出则愈,并非桂枝发汗的作用。尤在泾说得好,“云得微汗则解者,非正发汗也,阳复而阴自解耳。其说当从。(摘自<新编伤寒论类方>1 07页)

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