膀胱癌
一、流行病学
在我国膀胱癌是泌尿男生殖系系最常见肿瘤。
二、病理分类
尿路上皮癌：是最常见的膀胱恶性肿瘤；腺癌；粘液腺癌和印戒细胞癌；鳞癌；透明细胞癌或中肾癌；小细胞癌及神经内分泌肿瘤；肉瘤样癌。
三、临床表现
膀胱癌患者的首发症状有血尿、尿路刺激症状、血尿伴尿路刺激症状、排尿困难、其它症状如尿液混浊、下腹疼痛等；继发症状有贫血及由于下尿路梗阻引起的排尿困难、尿潴留，临床上可表现为下腹肿块，长期尿液引流不畅可引起肾积水、肾能不全、腰痛等，很少见无泌尿系症状而以转移部位症状就诊者。
84％的病人因血尿而就诊，特别是无痛性、间歇性、全程肉眼血尿为泌尿系肿瘤的特点，血尿的程度与肿瘤的大小、多少无关，部分患者尿中有“腐肉”样物排出。
四、诊断
任何40岁以上无痛性血尿患者都应想到膀胱癌的可能。
膀胱癌的诊断可考虑下列检查：尿细胞学检查；尿中肿瘤标记物的检查：包括核基质蛋白（Nuclearmitoticprotein,NMP22）、膀胱肿瘤抗原(bladdertumorantigen，BTA)和流式细胞术等；静脉或逆行尿路造影检查：应为常规检查，任何膀胱癌都应了解上尿路情况，10%的膀胱癌伴发上尿路癌，尤其对静脉尿路造影一侧尿路不显影者，应考虑行逆行尿路造影检查，www.yw93.com杨教授特别指出，肺癌的早期症状以求治疗前明确上尿路情况；B超；CT检查；MRI；核素全身骨扫描；膀胱镜检查：膀胱镜检查是膀胱癌的诊断和分期的主要手段。
五、分期按2002年AJCC癌症分期手册第6版标准进行分期。
2002年AJCC膀胱癌的分期
分期 标准 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估 T0 未发现原发肿瘤 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(扁平癌) T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵及肌层 T2a肿瘤侵及浅肌层(肌层的一半以内) T2b肿瘤侵及深肌层(超过肌层的一半) T3 肿瘤侵及膀胱周围组织 T3a显微镜发现肿瘤侵及膀胱周围组织 T3b肉眼见肿瘤侵及膀胱周围组织 T4 肿瘤侵及邻近器官如前列腺、子宫、阴道、骨盆壁或腹壁 T4a肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道 T4b肿瘤侵及骨盆壁或腹壁 区域淋巴结（N） NX 区域淋巴结转移无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移，最大径≤2cm N2 单个区域淋巴结转移，2cm＜最大径≤5cm或多发区域淋巴结转移，最大径≤5cm N3 转移淋巴结最大径＞5cm 远处转移（M） MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移
六、治疗
膀胱癌的临床类型：非浸润性、浸润性和转移性。
膀胱癌的治疗原则：非浸润性膀胱癌的标准治疗方案应首选经尿道膀胱肿瘤切除术，术后用膀胱内灌注治疗预防复发，预防性膀胱内灌注治疗：常用的制剂有化疗药和免疫制剂，如噻替哌、丝裂酶素C、羟基喜树碱、阿霉素、表阿霉素、吡南阿霉素及BCG等。浸润性膀胱癌首选手术治疗或加术前放疗，根据膀胱外脂肪是否受侵及脉管内是否有瘤栓决定手术后辅以全身化疗；转移性膀胱癌以化疗为主，可用姑息性放疗缓解症状。
（一）外科治疗
经尿道膀胱肿瘤切除术：主要适应于分化较好（G1、G2）的非浸润性膀胱癌，而对分化差（G3、G4）的移行细胞癌、鳞癌、腺癌或浸润性生长的的膀胱肿瘤，因局部治疗不易彻底，不宜选用此方法。
膀胱部分切除术：适应证：孤立、局限的浸润性膀胱癌，膀胱或前列腺尿道黏膜随机活检无不典型增生或原位癌；TUR-Bt不易彻底切除的肿瘤；切缘可达到距肿瘤边缘2cm的正常膀胱壁组织。
全膀胱切除术：适应证：不适于部分切除手术的浸润性膀胱癌，如位于膀胱颈部、三角区的浸润性癌，巨大浸润性癌或多发性的非浸润性膀胱癌膀胱部分切除术后引起膀胱功能严重受损；非浸润性膀胱癌TUR-Bt加药物膀胱内灌注治疗后多次复发的多发性肿瘤；高级别肿瘤伴发原位癌；膀胱鳞癌、腺癌。
（二）化疗：全身化疗可应用于膀胱癌术前新辅助化疗、术后辅助化疗和晚期转移性膀胱癌的姑息性化疗中。越来越多资料表明对浸润性膀胱癌（T2、T3）行新辅助化疗可减少死亡风险，提高总生存。术后辅助化疗的价值目前仍存在争议。主要是缺乏足够样本的大型随机对照研究结果但一些非随机的研究确实证明了T3以上病人术后辅助化疗可改善生存。而T2以下有高危因素的病人如肿瘤分级高、有脉管瘤栓以及有淋巴结转移等也应考虑化疗。对于肾盂、输尿管尿路上皮癌，PT2以上以及有淋巴结转移的均应考虑辅助化疗。晚期转移性膀胱癌的治疗以化疗为主。
最常应用的化疗方案是美国MSKCC医院提出的M-VAC方案（甲氨喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂），但由于其毒性较大而限制了其应用。一个大型随机研究比较吉西他滨+顺铂（GP）方案与MVAC方案，有效率分别为49%和46%，GP方案在提高生存率方面并没有优势，但毒性显著较低，因此成为大多数病人首选的一线化疗方案。
另有一些化疗方案也显示出较好的疗效，如顺铂/紫杉醇、吉西他滨/紫杉醇、卡铂/紫杉醇等，但仍需要进一步研究。
|
|
