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肥胖的中医辩证

2012-10-17  yimengshan

肥胖的中医辩证

肥胖的中医辩证

肥胖是由于多种原因引起的以气虚痰湿偏盛为主要病机,导致体内膏脂堆积过多,体重超过标。

历代医籍对肥胖病的论述非常多。

对本病的最早记载见于《内经》,如《内经》中有“肥贵人”及“年五十,体重,耳目不聪明矣”(《素问·阴阳应象大论》)的描述。

在证候方面,《灵枢·逆顺肥瘦》记载,“广肩肉腋项,肉薄厚皮而黑色,唇临临然,其血黑以浊,其气涩以迟”。

《灵枢·卫气失常篇》根据人的皮肉气血的多少对肥胖进行分类,分为“有肥,有膏,有肉”三种证型,后世医家在此基础上对肥胖的分型即由此发展而来。此外,《素问·奇病论》中有“食甘美而多肥也”,《素问·宣明五气论》有“久卧伤气,久坐伤肉”的记载,说明肥胖的发生与过食肥甘,先天禀赋,劳作运动太少等多种因素有关。后世医家在此基础上认识到肥胖的病机还与气虚、痰湿、七情及地理环境等因素有关,如《景岳全书》认为肥人多气虚,《丹溪心法》《医门法律》认为肥人多痰湿。

在治疗方面,《丹溪心法·中湿》认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。

《石室秘录·痰病》认为治痰可徒去其湿,必须以补气为先,而佐以消痰之品。

此外,前人还认识到肥胖与其它多种病证有关,《内经》认识到肥胖可转化为消渴,还与仆击,偏枯,痿厥,气满发逆等多种疾病有关。

《女科切要》中指出,“肥白妇人,经闭而不通者,必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”

现代医学的单纯性(体质性)肥胖病,继发性肥胖病(如继发于下丘脑、垂体病、胰岛病及甲低等的肥胖病),可参照本篇治疗。

病因病机

肥胖多因年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、久病正虚、情志所伤、先天禀赋等导致气虚痰湿瘀滞形成。

一、病因

1.年老体弱   肥胖的发生与年龄有关,40岁以后明显增高。这是由于中年以后,人体的生理机能由盛转衰,脾的运化功能减退,又过食肥甘,运化不及,聚湿生痰,痰湿壅结;或肾虚不能化气行水,酿生水湿痰浊,故而肥胖。

2.饮食不节   暴饮暴食,食量过大,或过食肥甘,长期饮食不节,一方面可致水谷精微在人体内堆积成为膏脂形成肥胖;另一方面也可损伤脾胃,运化无权,不能布散水谷精微及运化水湿,致使湿浊内生,蕴酿成痰,痰湿聚集体内,使人体壅肿肥胖。

3.缺乏运动   久卧伤气,久坐伤肉。长期喜卧好坐,缺乏运动,则气血运行不畅,脾胃呆滞,则运化失司,水谷精微失于输布,化为膏脂痰浊,内聚于肌肤、脏腑、经络而致肥胖。妇女在妊娠期或产后由于营养过多,活动减少,故容易肥胖。

4.久病正虚   久病常可致气血阴阳的虚衰,气虚则血运无力,阳虚则阴寒内生,血行滞涩,痰瘀湿浊内生,形成肥胖。肥胖日久,痰瘀湿浊的积聚,又会加重正虚,使疾病缠绵难愈或愈而复发,或继发他病。

5.情志所伤   经常忧思愤怒,七情所伤,脏腑功能失调,影响及脾,水谷运化失司,聚湿生痰,则可致肥胖;此外,肝郁日久,疏泄不利,气机失畅,水谷精微不能布达,瘀积膏脂聚集体内,停于肌肤,亦可致肥胖。

6.先天禀赋   《内经》即认识到肥胖与人的体质有关,其中土形之人类似于全身性肥胖,而水型之人类似于腹型肥胖。现代已明确认识到,肥胖的发生具有家族性。

此外,肥胖的发生还与性别,地理环境等因素有关,由于女性活动量较男性少,故女性肥胖者较男性为多。

二、病机

肥胖病机总属气虚痰湿偏盛。脾气虚则运化转输无力,水谷精微失于输布,化为膏脂和水湿,留滞体内而致肥胖;肾气亏虚,肾阳衰微,则血液鼓动无力,水液失于蒸腾气化,致血行迟缓,水湿内停,而成肥胖。

肥胖的病位主要在脾与肌肉,与肾气虚关系密切,亦与肝胆及心肺的功能失调有关。

本病多属本虚标实之候,本虚以气虚为主,多为脾、肾气虚,兼心肺气虚;标实为痰湿膏脂内停,或兼水湿,血瘀,气滞等,临床常有偏于本虚及标实之不同。前人有“肥人多痰”、“肥人多湿”、“肥人多气虚”之说,即是针对其不同病机而言。

本病在病变的发生发展过程中常发生病机转化,一是虚实之间的转化,如胃热滞脾,食欲亢进,过多水谷积聚体内,化为膏脂,形成肥胖,但长期饮食不节,可损伤脾胃,致脾虚不运,甚至脾病及肾,导致脾肾两虚,从而由实证转为虚证。而脾虚日久,运化失常,湿浊内生;或脾病及肾,肾阳虚衰,不能化气行水,以致水湿内停,泛溢于肌肤,阻滞于经络,使肥胖加重,从而由虚证转为实证或虚实夹杂之证。二是各种病理产物之间也可发生相互转化,主要表现为痰湿内停日久,阻滞气血运行,可致气滞或血瘀。而气滞、痰湿、瘀血日久,常可化热,而成郁热、痰热、湿热、瘀热。进一步发展,又可伤阴。三是肥胖病变日久,常变生他病。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关,极度肥胖者,常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。

诊查要点

一、诊断依据

体重超出标准体重〔标准体重(kg)=(身高(cm)-100)×0.9 (Broca标准体重)〕20%以上;或体重质量指数〔体重质量指数 =体重(kg)/身高2(m2))超过24为肥胖,排除肌肉发达或水分潴留因素,即可诊断为本病。

初期轻度肥胖仅体重增加20%~30%,常无自觉症状。中重度肥胖常见伴随症状,如神疲乏力,少气懒言,气短气喘,腹大胀满等。

二、病证鉴别

1.水肿 水肿严重时,体重亦增加,也可伴见肥胖的伴随症状,但水肿以颜面及四肢浮肿为主,严重者可见腹部胀满,全身皆肿,与本病症状有别。

水肿经治疗病理性水湿排出体外后,体重可迅速减轻降至正常,肥胖患者体重减轻则相对较缓。

2.黄胖 由肠道寄生虫与食积所致,以面部黄胖肿大为特征,与肥胖迥然有别。

三、相关检查

肥胖病人一般应做相关检查,以便与相关疾病相鉴别,明确是否存在并发症,并明确肥胖的病因。

1.测量身高、体重、血压。

2.血脂分析。

3.测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。

4.肝脏B超检查,肝肾功能。

5.抗利尿激素测定。

6.测定雌二醇、睾酮、黄体生成素。

7.心电图、心功能、眼底及微循环检查。

8.为排除继发性肥胖,可考虑做头颅X线摄片,显示蝶鞍有否扩大,骨质有否疏松,或头颅、双肾上腺CT扫描,测定T3、T4、TSH以排除内分泌功能异常引起肥胖的可能性。

辨证论治

一、辨证要点

1.辨标本虚实   本病多为标实本虚之候,本虚要辨明气虚,还是有其它虚候。临床以气虚最为多见,表现为神疲乏力,少气懒言,倦怠气短,动则喘促,舌胖边有齿痕等肺脾肾气虚之候。标实要辨明痰湿、水湿、痰热及瘀血之不同。痰湿明显者,表现为形体肥胖,腹大胀满,四肢沉重,头重胸闷,时吐痰涎;水湿偏重,多有腹泻便溏,暮后肢肿,舌苔薄白或白腻;痰热偏盛者,多见心烦口苦,大便秘结,舌红苔黄腻等。瘀血内停者,常见面色紫暗,舌暗或有瘀点瘀斑,舌下脉络迂曲,其中舌淡紫胖者,属气虚血瘀;舌暗红苔黄腻者,属痰热瘀血互结。

2.辨明脏腑病位   肥胖病有在脾,在肾,在肝胆,在心肺的不同,临证时需加以辨明。肥胖病变与脾关系最为密切,临床症见身体重着,神疲乏力,腹大胀满,头沉胸闷,或有恶心,痰多者,病变主要在脾。病久累及于肾,症见腰膝酸软疼痛,动则气喘,嗜睡,形寒肢冷,下肢浮肿,夜尿频多。病变在肝胆者,可见胸胁胀闷,烦躁眩晕,口干口苦,大便秘结,脉弦等。病在心肺者,则见心悸气短,少气懒言,神疲自汗等。

二、治疗原则

针对肥胖本虚标实的特点,治疗当以补虚泄实为原则。补虚常用健脾益气;脾病及肾,结合益气补肾。泄实常用祛湿化痰,结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法,以祛除体内多余的痰浊、水湿、痰热、瘀脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法,用于本病治疗过程的始终。

三、分型论治

1.胃热滞脾

多食,消谷善饥,形体肥胖,脘腹胀满,面色红润,心烦头昏,口干口苦,胃脘灼痛,嘈杂,得食则缓。舌红苔黄腻,脉弦滑。

证机概要:胃热滞脾,精微不化,膏脂瘀积。

治法:清胃泻火,佐以消导。

方药:小承气汤合保和丸加减。前方通腑泄热,行气散结,用于胃肠有积热,热邪伤津而见肠中有燥屎者;后方重在消食导滞,用于食积于胃而见胃气不和者。两方合用,有清热导滞化积之功,使胃热除,脾滞解,水谷精微归于正化。

常用药:大黄、连翘泻热通便;枳实、厚朴行气散结;山楂、神曲、莱菔子消食导滞;陈皮、半夏理气化痰和胃;茯苓健脾利湿。

肝胃郁热,症见胸胁苦满,烦躁易怒,口苦舌燥,腹胀纳呆,月经不调,脉弦,可加柴胡、黄芩、栀子疏肝清热;肝火致便秘者,加更衣丸;食积化热,形成湿热,内阻肠胃而致脘腹胀满,大便秘结,或泄泻,小便短赤,苔黄腻,脉沉有力,可用枳实导滞丸或木香槟榔丸;湿热郁于肝胆,可用龙胆泻肝汤。风火积滞壅积肠胃,可用防风通圣散。

2.脾虚不运

肥胖壅肿,神疲乏力,身体困重,胸闷脘胀,四肢轻度浮肿,晨轻暮重,劳累后明显,饮食如常或偏少,既往多有暴饮暴食史,小便不利,便溏或便秘。舌淡胖边有齿印,苔薄白或白腻,脉濡细。

证机概要:脾胃虚弱,运化无权,水湿内停。

治法:健脾益气,渗利水湿。

方药:参苓白术散合防己黄芪汤加减。

参苓白术散健脾益气,燥湿止泻;防己黄芪汤益气健脾,利水渗湿,两方相合,健脾益气作用加强,以杜生湿之源,同时应用燥湿渗湿之品,祛除体内的多余湿邪。

常用药:人参、茯苓、白术、甘草、黄芪、大枣健脾益气,桔梗性上浮,协助补益脾气;山药、扁豆、薏苡仁、莲子肉燥湿健脾;陈皮、砂仁理气和胃燥湿;防己、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。

脾虚水停,肢体肿胀明显者,加大腹皮、桑白皮,或加入五皮饮;腹胀便溏者,加厚朴、陈皮、广木香以理气消胀;中阳不振,腹中畏寒者,加肉桂,干姜等以温中散寒。

3.痰湿内盛

形盛体胖,身体重着,肢体困倦,胸膈痞满,痰涎壅盛,头晕目眩,口干而不欲饮,嗜食肥甘醇酒,神疲嗜卧。苔白腻或白滑,脉滑。

证机概要:痰湿内盛,留于体内,阻滞气机。

治法:燥湿化痰,理气消痞。

方药:导痰汤加减。本方燥湿化痰和胃,理气开郁消痞,善治痰湿内盛,气机壅滞之肥胖。

常用药:半夏、制南星、生姜燥湿化痰和胃;茯苓健脾渗湿化痰;橘红、枳实理气化痰;甘草调和诸药。诸药共奏化痰消痞之功。临床可加冬瓜皮、泽泻淡渗利湿;决明子通便;莱菔子消食化痰;亦可酌加白术健脾化痰。

痰湿化热,症见心烦少寐,纳少便秘,舌红苔黄,脉滑数,可酌加清化痰热之品,如竹茹、浙贝母、黄芩、黄连、瓜蒌仁等,并以胆南星易制南星。

4.脾肾阳虚

形体肥胖,颜面虚浮,神疲嗜卧,气短乏力,腹胀便溏,自汗气喘,动则更甚,畏寒肢冷,下肢浮肿,尿昼少夜频。舌淡胖苔薄白,脉沉细。

证机概要:脾肾阳虚,水湿痰浊内停。

治法:温补脾肾,利水化饮。

方药:真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温肾阳而利水;后方健脾利湿,化气行水;两方合用,共奏温补脾肾,利水化饮之功。

常用药:附子、桂枝补脾肾之阳,温阳化气;茯苓、白术利水化饮;白芍敛阴;甘草和中;生姜温阳散寒。

气虚明显,伴见气短,自汗者,加人参、黄芪;水湿内停明显,症见尿少浮肿,加五苓散或泽泻、猪苓、大腹皮利水渗湿;阳虚生内寒,而见畏寒肢冷者,加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁,并重用肉桂、附子以温肾祛寒。兼瘀血阻滞者,加当归、赤芍、川芎、泽兰、益母草。

临床本型肥胖多兼见合并症,如胸痹、消渴、眩晕等,遣方用药时亦可参照相关疾病辨证施治。

预防调护

肥胖对人体健康危害极大,一旦形成本病,则治疗一般不易。对本病积极预防非常必要,应积极主动,持之以衡,坚持治疗。本病患者饮食宜清淡,忌肥甘醇酒厚味,多食蔬菜、水果等富含纤维、维生素的食物,适当补充蛋白质,宜低糖、低脂、低盐;养成良好的饮食习惯,忌多食、暴饮暴食,忌食零食;必要时有针对性地配合药膳疗法。适当参加体育锻练或体力劳动,如根据情况可选择散步、快走、慢跑、骑车、爬楼、拳击等,也可做适当的家务等体力劳动。运动不可太过,以防难以耐受,贵在持之以恒,一般勿中途中断。减肥须循序渐进,使体重逐渐减轻,接近正常体重,不宜骤减,以免损伤正气,降低体力。

结语

肥胖是以体重超过标准体重20%以上,并多伴有头晕乏力,神疲懒言,少动气短等症状的一类病证。多由年老体弱、过食肥甘、缺乏运动、久病正虚、情志所伤、先天禀赋等原因导致,其病机总属气虚痰湿偏盛。肥胖的病位主要在脾与肌肉,与肾气虚关系密切,亦与肝胆及心肺的功能失调有关。肥胖总属本虚标实之候,虚实之间、各种病理产物之间常发生相互转化,病久还可变生消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等疾病,因此必须积极治疗。临证时要辨明标本虚实、脏腑病位,以补虚泄实为原则,治本用补益脾肾,治标常用祛湿化痰,结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法。在药物治疗的同时,积极进行饮食调摄及体育锻炼,以提高疗效。

临证备要

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