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全网发布：2011-06-23 20:36 发表者：张祥英
非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） 是指分枝杆菌属中除结核分枝杆菌及麻风分枝杆菌以外的一组分枝杆菌，它可导致慢性肺部疾病 、淋巴结炎、皮肤和软组织感染及全身播散型NTM病等。NTM属于机会性致病菌，它的致病性和毒力均较结核杆菌低，NTM对现有抗结核药物大多耐药，所以NTM病治疗困难，预后不佳。近年来对NTM病的研究已取得很大进展。选用敏感药物及疏水衍生物（利福霉素类）或破坏细胞的药物如乙胺丁醇等，联合抗结核新药及免疫调节剂等，显示了更大的抗NTM活性。 NTM的分类与生物学特点 NTM迄今为止已发现有150余种,目前已证实50多种具有潜在致病性。习惯上仍采用Runyon分类法——根据菌落色素﹑生长速度分为四组： 第Ⅰ组：生长速度－缓慢生长群。菌落特点：光产色菌（淡黄——黄﹑橙色）。 代表菌种： ①堪萨斯分支杆菌（ M Kansasii ）、 ②猿分支杆菌（M simiae）、③海分支杆菌（M arinum ）、 常见致病部位：前两种可引起肺部病变，后者常经皮肤感染，导致饲鱼者肉芽肿。 第Ⅱ组：生长速度－缓慢生长群。 菌落特点：暗产色菌（黄色或红色）。代表菌种：瘰疬分支杆菌（M scrofulaceum）、 苏加分支杆菌（M szulgai）、戈登分枝杆菌（M gordonae）。 常见致病部位：均可引起肺部疾病，但瘰疬分支杆菌常侵犯淋巴结。 第Ⅲ组： 生长速度－缓慢生长群。菌落特点：不产色菌。 代表菌种：鸟－胞内分支杆菌复合群（M avium-in-tracellulare complex，MAC）、蟾分支杆菌 （M xenopi）、不产色分枝支菌 （M nonchromogenicum)。 常见致病部位：MAC是NTM性肺病最常见的致病菌，尤其免疫功能低下者，蟾分支杆菌、不产色分枝支菌也可侵犯肺部。 第Ⅳ组：生长速度－快速生长群。菌落特点：菌种可在一周内长出。代表菌种：偶发分支杆菌复合群（M fortuitum group）、龟分支杆菌复合群（M chelonae grope）。常见致病部位：主要侵犯皮肤﹑软组织﹑偶也可引其肺部病变。 90年代新发现的NTM 1990－1999年新发现25种非结核分支杆菌，25种新发现的NTM中，有九种为致病菌，16种为非致病菌。非结核分支杆菌自发现以来，平均每10年发现近20种，且越来越受重视。9种致病NTM为： ①日内瓦分支杆菌：慢生长（58d），临床表现与MAC感染相似，易引迄人类播散性感染，常并发于艾滋病，目前已报告近100例，死亡率极高。 ②隐藏分支杆菌（M celatum）：慢生长，可播散性感染，好发部位颈淋巴结﹑阴茎，常并发于爱滋病，也有免疫未受损的老年人受感染致死的报道。对抗TB药愿发耐药。 ③产粘液分支杆菌：快速生长，属于偶然分支杆菌群，可引起创伤后皮肤感染和败血症，在固体培养基上能高产粘液样物质。 ④居间分支杆菌（M interjectum.nov）1994年Springer首先报道，已有四篇文献提及，它可致儿童淋巴结炎及慢性毁损性肺致病。 ⑤海德堡分支杆菌（Ｍ heidelbergense sp nov）：缓慢生长，不产色，1997年Haas首先报道，从儿童淋巴组织分离而得，对异烟肼等抗结核药高度敏感。 ⑥新卡城分支杆菌：（M novocastrense sp nov）：快速生长，光产色（黄色），1997年 Shogaei首先报道，从儿童皮肤慢性肉 芽肿的活组织分离。 ⑦波希米亚分支杆菌：（M bohemicum nov ）：缓慢生长，暗产色，1998年Reisch首先报道，从痰中分离。对1321－TH﹑环丝氨酸﹑CTM﹑庆大霉素﹑AMK敏感，对INH﹑RFP﹑EMB和环丙沙星耐药。 ⑧沃林斯基分支杆菌（M wolinskyi sp nov）快速生长，1999年Brown首先报道，多在创伤后或手术后或骨髓炎时出现，对SMZ﹑AMK ﹑西斯他丁钠﹑四环素敏感。 ⑨戈地分支杆菌（M goodii sp nov）快速生长菌，1999年Brown首次报道，多在创伤后或手术后伤口感染或骨髓炎时出现，对四环素﹑CTM有不同程度耐药，对妥布霉素中度敏感。 NTM感染特点 发病率与流行病学：非结核分支杆菌肺病与肺结核的患病情况，从世界各国的结核病流行资料看，凡是结核病患病较低的国家，如英﹑美﹑法等国非结核分支杆菌肺病患病率较高，而肺结核患病率较高地区，非结核分支杆菌病较少见，如中国﹑日本。1990年全国结核病流行病学抽样调查结果显示：NTM感染率为15.35﹪，感染率最高的是浙江省为44.89﹪，最低的是西藏自治区为1.94﹪。2000年在全国第四次流行病学调查中，分离分支杆菌菌株441株，NTM病株49株，占11.1﹪。目前的研究表明NTM是一种广泛存在的 环境分支杆菌，主要存在于自然环境中，迄今尚未证实可以在人和人之间进行传播，但可通过动物传染给人。 非结核分支杆菌的发病因素 ①细菌的毒力： 强－堪萨斯非TB分支杆菌 、中－瘰疬非TB分支杆菌、 弱－偶发型非TB分支杆。 ②机体的抵抗力：全身性疾病﹑老年人抵抗力下降易发病。 ③肺切除术后的残存肺的过度彭胀。④职业：如M scrofulaceum病以电焊工较多见。⑤年龄】：成人：病变始终在肺部，不向其他脏器﹑管腔发展。乳幼儿：易发生淋巴系播散，能在肺门﹑纵隔淋巴结内形成持续性肉芽肿性病变。乳幼儿﹑成人爱滋病患者:有时有血播，可导致脑膜炎﹑骨﹑肝﹑脾﹑肾等的粟粒样病变。 NTM病的临床表现 ⒈NTM肺病：①常见的菌群：MAC﹑堪萨斯分支杆菌及脓肿分支杆菌。 ②症状：咳嗽﹑咳痰﹑呼吸困难和发热等。也可无任何临床症状或仅有咯血。③X线表现：病变部位以上叶多见，也可位于中叶或舌段；病变特点多位于上叶薄壁空洞，空洞周围少有浸润病变，结节影不多见，无支气管播散，胸膜反应性增生和胸水少见。 ⒉NTM淋巴结炎：颈部淋巴炎多见，耳部﹑腹股沟﹑腋下淋巴结炎﹑肠系膜淋巴结炎也可受累。其表现为单侧无痛性淋巴结肿大，并常有窦道形成 。多见于儿童。致病菌以MAC多见，其次为瘰疬分支杆菌。 ⒊NTM皮肤病： ①偶然﹑龟分支杆菌可引起局部脓肿。 ②溃疡分支杆菌可引起Bairrnsdale溃疡。③ 海分支杆菌可引起游泳池肉芽肿和类孢子丝菌病。 ④苏加﹑堪萨斯﹑嗜血分支杆菌可引起皮肤播散性和多中心结节病灶。 4.NTM骨病：MAC﹑堪萨斯分支杆菌可引起，表现滑膜﹑滑囊﹑腱鞘﹑关节﹑手腕部﹑腰椎感染和骨髓感染。 ⒌播散性NTM病：播散性骨病﹑肝病﹑心内膜炎﹑心包炎和脑膜炎等。 ⒍其它NTM病：泌尿生殖系统﹑眼部以及胃肠道病变。 NTM病的诊断标准 2000年中华医学会结核分会制定的诊断设置为三部分： ⒈ NTM感染：①NTM皮肤试验呈阳性。 ②缺乏组织﹑器官受到NTM侵犯的依据。 ⒉ NTM病可疑者：重点是那些经正规抗TB治疗无效的TB患者和／或具备以下条件之一者： ①抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺TB不相符者； ②痰液显微镜检查发现菌体异常的分支杆菌；③标本分支杆菌培养阳性但其形态和生长情况与TB分支杆菌复合群有异； ④初治肺TB患者分离出的细菌对抗TB药耐药； ⑤接受正规抗TB治疗无效而反复排菌的患者； ⑥经支气管卫生净化处理后痰分支杆菌不能阴转者；⑦有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者； ⑧ 医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者。 3．NTM病：包括肺和肺外NTM病 NTM肺病 ①痰NTM培养3次均为同一致病菌； ②痰NTM培养2次均为同一致病菌，1次抗酸杆菌（AFB）涂片阳性；③支气管灌洗液NTM培阳1次阳性，阳性度﹢﹢以上； ④支气管灌洗液NTM培养1次阳性，AFB涂片阳性度﹢﹢以上； ⑤支气管肺组织活检物NTM培养阳性； ⑥肺活检见与NTM病改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液NTM培养阳性。 肺外NTM病 ①具有局部和（或）全身症状；②有肺外组织﹑器官病变；③病变部位组织NTM培养阳性（确保标本无污染） NTM药物治疗研究进展 目前特效的抗NTM药物，大量研究以及临床治疗病例表明多数传统抗TB药对NTM病很少或没有活性，所以NTM病治疗困难，预后欠佳。新的研究认为NTM细胞表面的疏水性及细胞壁通透屏障是其广普耐药性生理基础！！ 近年研究的对NTM有效的药物包括：①利福类（疏水衍生物）：如利福布汀（RFB）﹑利福喷汀（RPE）﹑利福吉拉（KRM－1648，苯恶嗪利福霉素）。主要抑制DNA依赖的RNA聚合酶，干扰DNA生物合成。②喹诺酮类：如环丙沙星（CIP）﹑氧氟沙星（OFLX）﹑左氧氟沙星（LOFX）﹑莫西沙星（MOFX）等，主要通过抑制细菌DNA复制，同时抑制分支杆菌的代谢，与原抗TB药无交叉耐药性。③新大环内酯类：如克拉霉素（甲红霉素，CTM）﹑罗红霉素（RTM）﹑阿奇霉素（ATM），通过阻碍细菌转肽而抑制细菌蛋白质合成，尤其是克拉霉素。 ④ β﹣内酰胺酶类抗生素和β﹣内酰胺酶抑制剂联合应用：如阿莫西林﹣克拉维酸﹑阿莫西林﹣舒巴坦等，主要系阿莫西林有很强的抗NTM活性，联合β﹣内酰胺酶抑制剂能抑制NTM产生耐药的β﹣内酰胺酶，从而大大提高杀菌⑤氨基糖甙类：如阿米卡星（AMK）﹑托布霉素（TOB）等，其通过作用于NTM核糖体30s亚基而抑制细菌蛋白质的合成。⑥其它：如头孢西丁﹑头孢美唑，泰能，黄胺类以及传统抗TB药异烟肼等 常见NTM病的治疗： ①MAC在引起NTM病的所有病原菌中居第一位，治疗每个方案必须包括ATM或CTM／RTM，EMB作为次选药物。Sanford抗维生物治疗指南对初始治疗推荐方案为CTM（500㎎ bid）或ATM（600㎎ qd）＋EMB15～25㎎／（㎏．d）＋RFB（300㎎ qd）；对儿童淋巴结炎，CTM＋RFB有效。 ②堪萨斯分支杆菌为引起NTM病的第二位主要病原菌。该菌株在体外试验大多数对RFP敏感，INH﹑EMB﹑ SM轻度耐药，对PZA完全耐药。 标准的肺部疾病治疗方案：一般采用INH＋RFP＋ EMB ，疗程18个月。对不能耐受INH的患者，应用RFP＋EMB，最初3个月可加用SM。对RFP耐药，可用INH＋EMB＋SM／AMK。 目前在治疗和药物选择方面认为： ①NTM耐药模式有种群差异，治疗前要进行药敏试验； ②主张4～5种药联合治疗，在抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月，至少12个月； ③避免单一用药，注意药物副作用；④尽量选择应用破坏细胞壁的药物如EMB与其它机制不同的药物如SM﹑利福类﹑喹诺酮类等联用；⑤抗结核药物加入脂质体以增加疏水性克服NTM细胞壁通透障碍； ⑥对于局限性病变可结合外科治疗。 总之，由于NTM数量多，分布广，新的致病菌株不断出现，加之AIDS发病和死亡率明现增高，使NTM与结核病一样威胁人类键康。因此，研究可靠的药敏试验，高效的药物及化疗方案，以及有效的预防措施，均为NTM研究的主要课题。 NTM感染影响结核病的疗效 我院近二年从480例耐多药结核病患者中分离出NTM29例，一例为初治患者，余28例中抗结核治疗的时间最短的1.5年，最长的8年，占6﹪。 因此，当诊断“结核病”经规则长期化疗痰菌持续阳性，应尽早进行细菌菌型鉴定及药敏试验，初治多耐药患者也应尽早地进行细菌菌型鉴定，以便针对性地制定化疗方案，提高疗效。 我院29例NTM耐药结果
对我院菌型鉴定及药敏结果分析后可以得出如下结论： 1 非结核分枝杆菌肺病以MAC、MAIS感染较为常见。 2 药敏结果显示EMB的耐药率最低，其此是RFP，在高药物浓度时AMK、LOFL、CIP、CPM的耐药率也比较低；PAS的耐药率最高，其此是PNA、INH，因此，对NTM肺病患者一般不选用PAS静滴，敏感者除外。 3 应尽量扩大药敏的范围 发表于：2010-04-26 22:55 评论 暂无评论，我来发表第一篇评论！ 相关文章 相关回复 |
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