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脑血管疾病

 名天 2012-10-26

脑血管疾病

    ()短暂性脑缺血发作

    短暂性脑缺血发作是指供应脑的动脉系统发生一过性供血不足,导致其供血区的脑组织发生短暂的功能障碍而出现相应的症状及体征。其病因与动脉粥样硬化有关,发病机制有微栓塞、血液动力学改变、脑血管痉挛等多种学说。未经治疗的患者约13发展为脑梗死,约13继续有本病的发作,另13可自行缓解。因此,要充分认识其治疗的重要性,注意寻求病因,积极治疗心脏病、糖尿病、高脂血症、高血压和动脉硬化等。

    [处方一]

    适用于病情一般者(可选用或伍用下列各类药物)

    (1)可选用下列一种抗血小板聚集药物

    阿司匹林片  口服,50325mg/次,1次/日。中国人一般应用100mg/日。

    双嘧达莫片  口服,50mg/次,3次/日。目前认为其抗血小板聚集的作用甚微。

    噻氯匹定片  口服,250mg/次,12次/日。

    (2)可选用下列一种钙拮抗剂:

    尼莫地平片  口服,2040mg/次,3次/日。

    尼卡地平片  口服,2040mg/次,3次/日。

    氟桂利嗪胶囊  口服,5-10mg/次,每晚一次。

    (3)可选用下列一种脑血管扩张剂及扩容剂

    倍他司汀注射液  20mg溶于葡萄糖注射液500ml或低分子右旋糖酐500ml中静脉滴注,1次/日,连用10-14天。

    烟酸片  口服,50100mg/次,3次/日。

    己酮可可碱片  口服,200-400mg/次,3次/日。

    [药理注释]

    阿司匹林(aspirin)又名乙酰水杨酸,为最常用的抗血小板药。能与血小板环加氧酶活性部分丝氨酸发生不可逆性的乙酰化反应,使酶失活,花生四烯酸代谢障碍,血栓素A2(TXA2)生成减少,从而抑制了血小板的聚集功能。另外,还可使血小板膜蛋白乙酰化,使血小板功能受到抑制。阿司匹林对血小板主要是抑制释放反应,包括抑制肾上腺素、胶原、凝血酶等引起的释放和内源性ADP5HT等的释放,故其抑制血小板的第二相聚集而不抑制第一相聚集。对一过性脑缺血可减少发生率和死亡率,主要用于预防短暂性脑缺血、中风和死亡。在男病人预防中风的效果较女病人好,这可能与女性血小板环加氧酶对阿司匹林的耐受性较高有关。本品长期服用常见胃肠道反应,严重时可引起胃溃疡及不易觉察的胃出血,改用肠溶片可减轻或避免,但合用糖皮质激素时可能使胃肠出血加剧。本品与巴比妥类、苯妥英钠、甲氨蝶呤、双香豆素、磺脲类降血糖药合用时,可竞争性与血浆蛋白结合,使这些药物在血浆中游离浓度升高,从而增强其作用或毒性,应予注意。妊娠期妇女应避免使用。

    双嘧达莫(dipyridamole)又名潘生丁,能抑制血小板聚集,但不影响血小板粘附。因作用机制不同,对阿司匹林的抗血小板聚集作用有增强现象,本品抑制磷酸二酯酶活性,使血小板内cAMP浓度增加而呈现抗血小板聚集作用。本品临床使用中常有胃肠道不良反应及头痛、头晕等,过量可引起血压下降。

    噻氯匹啶(ticlopidine)又名抵克利得,为噻烯吡啶类药物,能选择性干扰ADP介导的血小板活化,引起不可逆的血小板功能抑制,对血管内皮损伤时的血小板活化特别有效,在试管内无直接抑制血小板作用。口服给药3-5天后才充分发挥抗血小板作用而使出血时间明显延长。因其半衰期较长,停药后抗血小板作用可持续10天以上。在预防脑卒中方面较阿司匹林为好。本品最常见的不良反应为腹泻,最严重的不良反应为骨髓抑制,出现粒细胞、血小板或全血细胞减少,应引起重视,用药期间应每两周做血常规检查。

    尼莫地平(nimoldipine)又名硝苯甲氧乙基异丙啶,为二氢吡啶类钙拮抗剂,又称钙通道阻滞药。能阻滞Ca2+进入细胞内,降低细胞内Ca2+浓度,从而抑制Ca2+对细胞功能的调节作用。钙拮抗剂能解除脑血管痉挛,改善侧支循环,防止缺血时大量Ca2+进入细胞内形成细胞内Ca2+超负荷现象,由此改善脑微循环及神经代谢,使缺血区供氧增加。尼莫地平较其它钙拮抗剂对脑血管平滑肌的松弛作用选择性较高,在舒张脑血管剂量下,对其它血管影响较小,不引起血压下降。另外,该药对大脑的记忆功能有保护和促进作用。可用于脑血管痉挛、脑缺血、蛛网膜下腔出血及偏头痛等。该药主要经肝脏代谢,由肾脏排泄,其代谢物仍有药理活性,故肾功能不全者应酌情减量。常见的不良反应有面红、头痛、踝部水肿等。

    尼卡地平(nicarpine)又名硝苯苄胺啶,也为二氢吡啶类钙拮抗剂。可选择性扩张脑血管及冠状动脉,另可抑制磷酸二酯酶,促进血管扩张。主要用于脑血管痉挛及脑缺血。常见的不良反应与尼莫地平相似。

    氟桂利嗪(nunarizine)又名氟脑嗪和脑灵,为哌嗪类衍生物,有钙拮抗作用。本品对正常细胞内Ca2+浓度无明显影响,只选择性抑制病理情况下过多的Ca2+进入细胞内,对脑血管作用选择高,一般在扩张脑血管、增加脑血流量的情况下不影响血压。其作用机制是抑制缺血缺氧时Ca2+进入神经细胞内,改善神经元代谢及脑微循环,抑制脑血管痉挛和血小板聚集,降低血液粘度;也可抑制缺血缺氧时大量的Ca2+进入红细胞,以保护和恢复红细胞的形态和功能,保护血管内皮细胞,减轻损伤。本品脂溶性高,易通过血—脑脊液屏障,在体内分布较广,主要经肝脏代谢,经肾脏排泄。本品适用于偏头痛、眩晕、脑卒中、脑动脉硬化等。临床使用中不良反应较少,有时出现嗜睡、头痛、口干、恶心等,剂量较大可出现心率减慢和收缩力减弱的副作用。

    倍他司汀(betahistine)又名培他啶,为组胺H1受体激动剂。但在扩张血管的同时不增加血管的通透性,可明显增加脑血流及内耳血流。用于治疗缺血性脑血管病、脑动脉硬化、内耳眩晕症等。用药中偶有胃部不适、恶心、心悸、皮肤瘙痒等反应。儿童禁用。

    烟酸(nicotinicacid)又名维生素B5和尼古丁酸,有较强的周围血管扩张作用,起效快,可用于脑动脉血栓形成、偏头痛、内耳眩晕症等。用药中可有皮肤潮红、热感、瘙痒、恶心、呕吐、心悸等。溃疡病患者禁用。

    己酮可可碱(pentoxifylline)又名已酮可可豆碱,可降低外周血管阻力,改善脑和四肢血液循环,但对血压无明显影响。主要用于脑血管障碍、血管性头痛、血栓闭塞性脉管炎等。用药中少数患者服后胃部不适、恶心、头昏等。严重的冠状动脉硬化症及急性心肌梗死禁用。

    以上为由抗血小板聚集药、钙拮抗药、血管扩张药组成的复合处方,均对脑血管有相对的选择性,有协同抗脑缺血作用,无配伍禁忌,是一个合理的配伍处方。

    [处方二]

    适用于短期内频繁发作、程度严重、发作症状逐次加重者

    (1)可选用下列一种药物进行抗凝治疗,其确切疗效有待进一步评估。

    肝素注射液  12500单位加入葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注,每分钟20滴左右, 维持24-48小时,此后改用口服抗凝剂。

    低分子肝素注射液  4100单位/次,腹壁皮下注射,12次/日,连用10天。

    双香豆素片  口服,第1日,l00mg/次,23次/日;维持量25mg/次,13次/日。

    双香豆素乙酯片  口服,第1日,100mg/次,3次/日;维持量50-75mg/次,3次/日。

    华法林片  口服,第1日,2mg/次,2-3次/日;维持量2mg/次,1-2次/日。

    注意事项:在应用肝素治疗前应排除禁忌证,在治疗中应复查凝血时间,调整滴速。

    (2)其它治疗

    抗凝治疗结束后,可选用“处方一”之药物。

    [药理注释]

    药物抗凝治疗能预防脑血管内血栓形成,降低血液粘度,起到减少发作、降低发作严重程度的作用。处方中肝素(heparin)为抗凝血药,有迅速而强大的抗凝血作用,能明显延长血液凝固时间、凝血酶及凝血酶原时间。其抗凝作用主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ(AT—Ⅲ)实现的。AT-Ⅲ对凝血酶及凝血因子Ⅻa、Ⅺa、ⅨaXa具有抑制作用。主要是由于AT-Ⅲ的精氨酸反应部位可与凝血酶和凝血因子的丝氨酸活性部位结合,生成AT-Ⅲ凝血因子复合物,使凝血酶因子受抑制而产生抗凝作用。肝素还能使脂蛋白脂酶从各组织释放入血,降低血脂,同时还有抗炎、抗血小板聚集、降低血粘度及促纤溶作用。但肝素过量易致出血,应严格控制剂量、检测凝血时间。一旦出血立即停药,用硫酸鱼精蛋白对抗。禁用于肾功能不全、溃疡、严重高血压、脑出血及亚急性心内膜炎、孕妇、先兆流产、外科手术后及血友病患者。

    低分子肝素(10W mo1ecular weightheparins)是从肝素降解而得,其有较低分子量的组分和片段。与肝素相比,低分子肝素抗Xa因子作用强,使X8/Ⅱa值大,皮下注射生物利用度高,体内消除慢,T12长,抗血栓作用强,而抗凝血作用弱,出血倾向的副作用少,使用安全、方便。

    双香豆素(dicoumar01)和双香豆素乙酯(ethyl biscoumaeetate)、华法林(wayfarin)均为香豆素类抗凝剂,可竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶,阻止其还原成氢醌型维生素K,妨碍维生素K的循环再利用而产生抗凝作用。但对已经活化的凝血因子无影响,故起效慢,停药后因各凝血因子的形成尚需一定的时间,故作用时间较持久。具有口服有效、价廉、维持时间长等特点,但剂量不易控制。过量易引起出血,症状与肝素类似,禁忌证同肝素。香豆素类与广谱抗生素、肝药酶抑制剂如甲硝唑、西咪替丁等合用,抗凝作用增强;与保泰松、甲磺丁脲等竞争血浆蛋白,使游离药物浓度升高,抗凝作用增加,有引起出血的潜在危险;与肝药酶诱导剂如巴比妥类等合用,加速其代谢,抗凝作用减弱。

    ()脑梗死

    1.脑血栓形成

    脑血栓形成是指由于动脉粥样硬化等自身病变使脑动脉的管腔狭窄、闭塞或形成血栓,造成脑局部血流的急性中断,缺血缺氧,软化坏死而产生相应的神经系统症状。脑组织在动脉闭塞后的6小时内病理改变尚不明显,属可逆性。6小时以后缺血中心区的脑组织呈现缺血性改变,24-48小时后缺血区脑组织呈现坏死性改变,形成梗死。本

    病多发生于患动脉硬化的老年人,常伴有高血压、冠心病、糖尿病。常见的症状为偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。急性期治疗原则为:超早期治疗,脑保护治疗,整体化观念,个体化治疗及干预卒中的危险因素。除针对性治疗外,应重视一般处理,防治褥疮、呼吸道感染,维持水电解质平衡及心、肾功能等。将血压维持在同年龄或发病前血压的稍高水平,若血压过低,应补液或适当应用升压药。

    一旦病情稳定,强调早日进行语言及瘫痪肢体的康复训练。可应用理疗、针灸等,服用脑代谢及循环改善剂、钙拮抗剂、抗血小板聚集剂等以进一步改善症状,防止复发。药物用法同急性期。

    [处方一]

    适用于一般病情者及恢复期,选用或配伍应用下列药物。

    (1)抗血小板聚集剂同“短暂性脑缺血发作”处方一。

    (2)钙拮抗剂同“短暂性脑缺血发作”处方一。

    (3)脑代谢改善剂(可选用下列一种药物)

    胞磷胆碱注射液  200500mg/次,加入液体中静脉滴注或肌内注射,12次/日,连用10-20天。

    脑活素注射液  10-30ml/次,加人生理盐水250ml中缓慢静脉滴注,1次/日,连用10-20天。

    三磷腺苷、细胞色素C、辅酶A等常规量应用。

    尼麦角林片或注射液  口服,10-20mg/次,3次/日;或2-4mg/次,肌内注射或加人生理盐水lOOml中缓慢静脉滴注,1-2次/日。

    吡硫醇片  口服,100-200mg/次,3次/日。

    吡拉西坦片  口服,400-800mg/次,3次/日。

    (4)中药:常用的复方制剂有盐酸川芎嗪注射液,复方丹参注射液,葛根注射液等。

    [药理注释]

    在动脉血栓的形成过程中,血小板聚集是起始步骤或触发步骤,进而纤维蛋白形成稳固的血栓。因此,抗血小板聚集药对防治动脉血栓疾病有重要意义。常用的抗血小板药有阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定等,其药理学注释见“短暂性脑缺血发作”处方一注释。

    Ca2+在血管平滑肌兴奋-收缩偶联中起偶联作用,Ca2+进入细胞内,可使血管平滑肌收缩。钙拮抗药可阻滞Ca2+进入细胞内,降低细胞内Ca2+浓度,抑制Ca2+对细胞的调节功能,舒张血管平滑肌,抑制血小板聚集和释放。小动脉平滑肌对钙拮抗剂的敏感性高于小静脉,故主要表现为小动脉扩张。脑血管对钙拮抗剂敏感,有利于防止和解除脑血管痉挛,对脑血栓产生的脑缺血缺氧起保护作用。常用药物有尼卡地平、尼莫地平、氟桂利嗪等,其药理学注释见“短暂性脑缺血发作”处方一注释。

    脑活素(cerebrolysin)为脑蛋白水解物,可直接通过血-脑脊液屏障进入脑神经细胞,促进神经细胞蛋白质合成,使已损伤但未变性的神经细胞恢复功能;同时可加速葡萄糖通过血-脑脊液屏障的运转速度,改善脑能量供应,增加腺苷酸环化酶的活性,有利于脑细胞记忆功能的恢复。用药中偶引起过敏反应,严重肾功能障碍者忌用。

    细胞色素C(cvtochrome C)为生物氧化过程中的电子传递体,作用与辅酶相似。在酶存在的情况下,对组织的氧化、还原有迅速的酶促作用。当组织缺氧时,细胞通透性增高,可进入细胞内起到矫正细胞呼吸与促进物质代谢作用。可引起过敏反应,需作过敏试验。

    胞磷胆碱、三磷腺苷、辅酶A的药理学注释,见“多发性神经病”处方一注释。

    尼麦角林(nicergoline)又名麦角溴烟酯和脑通,为。受体阻断剂,有扩张血管及抑制血小板聚集和血栓形成作用。

    吡硫醇(pyritino1)又名脑复新,系维生素B6的衍生物,能促进脑内葡萄糖及氨基酸代谢,改善全身同化作用。增加颈动脉血流量,改善脑血流量。少数病人服后出现皮疹、恶心等,停药后可恢复。孕妇慎用。

    吡拉西坦(piracetan)又名脑复康和吡乙酰胺,为GABA同类物,具有激活、保护和修复脑细胞的作用,可提高大脑中ATPADP比值,促进氨基酸和磷脂的吸收、蛋白质合成以及葡萄糖的利用。

    川芎嗪(hgustrazine)、复方丹参注射液和葛根注射液具有扩张脑血管、减轻脑水肿、改善脑内微循环的作用。

    该方各药并用具有减轻脑水肿、改善血液流变性、抗血小板聚集、防止血栓形成和扩大、改善缺血脑组织血流量、营养脑细胞等功效。无配伍禁忌,不增加毒副反应,是一个治疗脑血栓形成的合理处方。

    [处方二]

    适用于超早期(指发病6小时以内者,可适当延长)及进展型卒中者(下列药物可任选一种)

    (1)尿激酶注射剂  常用量50150万单位,加人5%葡萄糖注射液或生理盐水l00ml中静脉滴注,0.52小时输入。

    (2)组织型纤溶酶原激活剂注射剂  0.9mg(kg·次),总量不超过90mg,先用总量的10%静脉注射,其余90%静脉滴注,在1小时内输入。重组组织型纤溶酶原激活剂注射剂1.1mg(kg·次),总量100mg,用法同组织型纤溶酶原激活剂注射剂,有应用前景但价格昂贵。   

    (3)适应证:尚无统一标准,以下可供参考:①年龄小于75岁;②无意识障碍,但对椎—基底动脉血栓形成,由于预后极差,故昏迷较深也可考虑;③发病在6小时之内,若为进展性卒中,可延长到12小时;④临床排除TIA的可能(其症状、体征绝大多数持续不足1小时);⑤CT排除颅内出血,且本次病损的低密度病灶尚未出现;⑥近期五颅内出血史,无出血性疾病,非出血素质;⑦治疗前收缩压小于180mmHg (24.0kPa),舒张压小于lOOmmHg(13.3kPa);⑧患者或家属同意。

    (4)溶栓结束后,可参考本病处方一或处方四用药。

    [药理注释]

    脑血栓形成早期治疗应以溶血栓为主,处方中各药物均为溶血栓药。

    尿激酶(urokinaseUK)可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶,而溶解血栓。对新鲜血栓效果较好,主要用于急性心肌梗死、肺栓塞、脑血管栓塞、周围动静脉栓塞等。其主要副作用为出血,在使用过程中需测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间等,注意观察出血现象,如发现有出血倾向,应立即停药,并给予抗纤维蛋白溶酶药。严重高血压、严重肝病及出血倾向者慎用,低纤维蛋白原血症及出血性体质者忌用。少数病人有过敏反应。

    组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(tissue-type plasminogen activatort-PA)为糖蛋白,含526个氨基酸,可通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合,并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶。其特点是激活循环中纤溶酶原的作用强,因而不易产生出血并发症。半衰期短,静脉注射5分钟后总药量的50%自血中消除。用药中可见注射部位出血,但不影响继续用药。禁用于出血性疾病,曾用口服抗凝剂者服该药后出血的危险性增加。该药不能与其他药配伍静脉滴注。

    重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activatorrt-PA)的药理学注释同t-PA

    [处方三]

    适用于发病后1-48小时,不适于溶栓治疗者及合并高纤维蛋白血症者。

    (1)选用下列一种药物进行降纤治疗

    巴曲酶注射剂  110BU(巴曲酶单位),第2次和第3次各为5BU,溶于生理盐水l00ml中静脉滴注,在1小时内输入,隔日1次,共3次。

    去纤酶注射液  0.25-1 NIH凝血酶单位/(kg·次),加入250-500ml生理盐水或葡萄糖注射液中静脉滴注,4小时滴完,4-7天一次,3-4次为一个疗程。

    皮肤过敏试验浓度为去纤酶注射液01ml用生理盐水稀释至1ml

    蚓激酶胶囊  口服,1粒/次,3次/日,3-4周为1个疗程。

    (2)其它治疗,参考本病处方一用药。

    [药理注释]  

    巴曲酶(batroxobin)是蛇毒中所含的纤维蛋白原促凝蛋白酶,具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用。其凝血样作用能促进出血部位的血小板聚集,释放一系列凝血因子,其中包括血小板因子3,能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白工单体,交联聚合成难溶性纤维蛋白,促进出血部位的血栓形成而止血。其类凝血激酶样作用是由血小板因子3激活凝血激酶,加速凝血酶的生成,促进凝血过程。该药在完整的血管内无促进血小板聚集作用,不激活血管内纤维蛋白稳定因子,它促进生成的纤维蛋白工单体所形成的复合物,易在体内降解而不致引起DIC

    去纤酶(defibrinase)又名去纤维蛋白酶,系从尖吻蝮蛇蛇毒提取分离的一种酶制剂,由17种氨基酸、263个氨基酸残基组成的糖蛋白。本品具有纤维蛋白溶解活性,能使血浆纤维蛋白原和纤维蛋白溶解,从而溶解血栓。此外,还能降低血液粘度,延长凝血酶原时间和凝血时间,对其它凝血因子和血小板数量无明显影响。应用13日后,血浆纤维蛋白原减少,停药3-12日后恢复正常。用药过程中少数人有头晕、乏力、牙龈出血及荨麻疹等,用药期间要注意出血倾向,有出血病灶和凝血功能低下者忌用,过敏体质慎用。

    蚓激酶(1umbrukinase)又名博洛克,具有溶解动脉及静脉血栓的作用,能缩短优球蛋白溶解时间,也可降低血纤维蛋白原含量、降低全血粘度及血浆粘度,增加t-PA 活性。降低纤维蛋白溶酶原激活物抑制物活性,增加纤维蛋白降解产物。主要用于缺血性脑血管病伴有纤维蛋白增高及血小板聚集率增高者。用药中可出现皮肤瘙痒、皮疹、恶心、腹泻等。注意检查凝血情况,有出血倾向者慎用。

    [处方四]

    适用于进展型卒中及溶栓治疗后防止血管再闭塞

    (1)抗凝治疗

    参考“短暂性脑缺血发作”处方二用药。

    (2)其它治疗

    参考本病处方一用药。

    [药理注释]

    抗凝药物的药理学注释,见“短暂性脑缺血发作”处方二注释;其他药物的药理学注释,见本病处方一注释。

    [处方五]

    适用于梗死面积大、病情重者

    (1)防治脑水肿

    参考“脑出血”治疗药物。

    (2)其它治疗

    参考本病处方一用药。

    [药理注释]

    防治脑水肿药物的药理学注释,见“脑出血”处方一注释;其它治疗药物的药理学注释,见本病处方一注释。

    2.脑栓塞

    脑栓塞是指各种栓子随血流进入脑动脉,造成其血流阻断,引起相应供血区脑组织缺血坏死而产生的脑功能障碍。最常见的病因为心源性疾病。临床除神经系统的常见症状如偏瘫、失语外,可有原发疾病的表现。因此应注意治疗原发病。脑部病变的药物治疗基本上同脑血栓形成。为了防止心内新的血栓形成以及防止被栓塞的血管发生逆行性血栓,主张抗凝及抗血小板聚集治疗,方法见“短暂性脑缺血发作”,但有出血性脑梗死或亚急性细菌性心内膜炎者禁用抗凝治疗。

    3.腔隙性脑梗死

    腔隙性脑梗死是高血压小动脉硬化引起的一种特殊类型微梗死,少数病例也可能由于动脉粥样硬化导致的微栓塞引起。梗死灶多发生在壳核、尾状核、内囊、丘脑、桥脑基底部及辐射冠等部位,其直径一般为0215毫米,当软化坏死组织被吞噬移除后可残留小囊腔。本病的症状决定于梗死部位,相当一部分患者可不出现症状,出现症状时也较轻,持续时间多较短,但可反复发生。

    治疗上基本同“脑血栓形成”,但禁用抗凝剂,以免出现高血压脑出血。

    ()脑出血

    脑出血是指非外伤性脑实质内出血,绝大多数由高血压合并动脉硬化引起。脑出血后脑组织发生一系列病理改变,导致相应的临床表现,如形成血肿导致颅内压增高和血液流人脑室、蛛网膜下腔而产生头痛、呕吐、意识障碍、血压骤升等;血肿压迫周围脑组织产生肢体瘫痪、感觉障碍、失语等;血肿和水肿的占位引起脑组织移位,严重时引起脑疝;上述病理改变累及丘脑下部产生下丘脑综合征;以及血肿的压迫导致周围脑组织严重缺血等。脑出血的抢救和治疗目的是降低病死率,减少致残率和降低复发率。急性期的治疗应特别注意保持安静,防止继续出血;密切观察意识、瞳孔、生命体征变化,保持呼吸道通畅;用冰帽作局部物理降温;加强护理,防治并发症以及注意水电解质平衡和肾功能变化;对症处理烦躁、抽搐等;有手术适应证的可手术治疗。恢复期的康复治疗与“脑血栓形成”相同。

    1.急性期治疗

    [处方一]

    适用于脑水肿、颅内压增高者(选用下列一种药物或配伍应用)

    (1)20%甘露醇注射液  静脉滴注,125-250ml/次,每6-8小时一次,20-30分钟内输入,一般用7-10天。有脑疝形成征象时,加速加压经静脉注射。

    (2)复方甘油注射液  静脉滴注,500ml/次,12次/日,速度以每分钟2ml为宜。用于病情较轻者。

    (3)利尿剂  常用呋塞米注射液,静脉注射,40mg/次,2-4次/日。常与甘露醇合用。

    (4)10%血浆清蛋白注射剂  静脉滴注,50-100ml/次,1次/日。

    (5)地塞米松注射液  10-20mg加入液体中静脉滴注,1次/日,用1周左右。本品易并发感染,发生应激性溃疡,影响血压和血糖的控制,故多不主张常规应用。

    [药理注释]

    处方中甘露醇(mannit01)为利尿脱水药,注入体内后不被代谢,能迅速升高血浆渗透压,使组织的水分向血管内渗透,达到组织脱水目的。脑组织脱水后,颅内压降低。另外,甘露醇经肾小球滤过后,不被肾小管吸收,且使肾小管渗透压升高,尿量增加,有降低血容量作用。用药20分钟后,颅内压显著下降,维持6小时以上,一般无颅内压反跳现象。如果注射过快,可产生一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒及注射部位轻度疼痛等。心功能不全、因脱水而尿少的患者慎用,活动性颅内出血患者一般不宜使用。

    复方甘油(compoundglycerine)10%甘油葡萄糖液,亦为脱水剂。甘油为三价醇,静脉滴注后可提高血浆渗透压,降低颅内压,一般不引起颅内压的反跳。静注浓度过高(20%以上)可出现血红蛋白尿。因能被组织代谢,提供一定的热能(4.32卡/克),故糖尿病者忌用。

    呋塞米(furosemide)又名速尿、呋喃苯胺酸,为强效利尿剂,能抑制髓拌升枝粗段对NaCl的再吸收而使肾小管液中Na+Cl浓度升高,降低了肾的稀释功能和浓缩功能,从而排出大量的近于等渗的尿液,产生强大的利尿作用。通过利尿可降低血容量,促使水肿脑组织中的水份向血液转移,有减轻脑水肿、降低血压作用。静注后5分钟起效,2小时后作用达高峰,维持68小时,反复给药不易在体内蓄积。但过度利尿易引起水与电解质紊乱、高尿酸血症和高氮质血症、胃肠道反应和对耳的毒性作用,应予以重视。

血浆清蛋白(humen serum albumin)常用10%的浓度,静脉滴注后可提高血浆胶体渗透压,使组织的水分向血液转移,故有降低颅内压的作用。

    地塞米松(dexamethasone)又名氟美松,属肾上腺糖皮质激素类药。有很强的抗炎症作用。对脑出血来说,可减轻局部充血、降低毛细血管的通透性、稳定溶酶体膜、阻止炎症介质反应,从而缓解局部炎症。尚有增加肾小球滤过率和对抗抗利尿激素作用,故有一定的利尿作用。大剂量可使血小板增多,提高血浆纤维蛋白原浓度,缩短凝血时间,有利于中止脑出血。

    处方中的甘露醇、复方甘油、清蛋白及呋塞米均有利于脑组织脱水,降低颅内压;地塞米松可减轻脑出血引起的病理过程。各药间有协同作用,无配伍禁忌,不增加毒副反应,是一个合理的用药方案。

    [处方二]

    适用于收缩压180mmHg以上或舒张压105mmHg以上者(可谨慎选用下列一种药物)

    (1)呋塞米注射液  静脉注射,40mg/次,2-4次/日。

    (2)卡托普利片  25-50mg/次,3次/日。

    (3)硝苯地平片  lomg/次,舌下含服或口服,3次/日。

    (4)硝普钠注射液  50mg5%葡萄糖注射液2-3ml溶解后,再加入到5%葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注,以血压水平调整滴注速度,一般1-3ug/分钟。因性质不稳定,遇光分解而作用消失,故应避光滴注。

    [药理注释]

    呋塞米注射剂见“本病处方一”注释。

    卡托普利(captopril)是血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂。血管紧张素Ⅱ可引起血管平滑肌收缩,醛固酮分泌增加,致血压升高。血管紧张素转化酶可催化无活性的血管紧张素工(ATl)转化为具有强缩血管的血管紧张素Ⅱ(AT),亦可催化舒血管的缓激肽水解,使其失去舒血管作用,故此酶水解二种底物的效应一致,即收缩血管,升高血压。卡托普利抑制血管紧张素转化酶,使ATⅡ生成减少,又使缓激肽分解减慢,导致血管扩张,血容量减少,血压下降。其降压作用机制,除降低血浆中ATⅡ及增加缓激肽的浓度外,并能抑制局部组织如肾脏、血管壁及脑内的ACE,后者在其降压作用机制中亦起重要作用。口服后1小时血药浓度达峰值,tl22小时,抑制ACE的作用为12-24小时,降压作用维持6-8小时。

    硝苯地平(nifedipine)为钙拮抗剂,通过抑制细胞外Ca2内流而引起降压作用,对轻、中度的高血压作用明显。亦能扩张脑血管,解除脑血管痉挛,能显著地改善脑循环,防止血管脆化。防止或减轻缺氧对脑组织的损害,维持和促进恢复脑细胞功能。

    硝普钠(sodium nitroprusside)又名亚硝基铁氰化钠,结构中含有亚硝基(NO),对小动脉及静脉均有扩张作用。小动脉扩张则外周阻力降低,血压下降;静脉扩张则回心血量减少,减轻心脏的前负荷。降压的特点是作用强而快,静滴后30秒起效,2分钟达高峰,调整滴注速度可将血压控制在理想的程度,停止滴注后降压作用迅速消失,同时心率增加不明显,心输出量可因回心血量减少而略有降低,但对肾血流和滤过率无明显影响。用药中如滴注过快、血压下降过度时可引起呕吐、出汗、不安、头痛、心悸等反应。用量大、用药时间长或肾功能减退时,可因其代谢产物硫氰酸盐增加而出现乏力、恶心、定向障碍、肌肉痉挛等中毒症状。长期应用时应注意监测血中硫氰酸盐的浓度,以不超过01mgml为宜。

    [处方三]

    适用于并发消化道出血(可选用下列一种药物)

    (1)凝血酶粉剂  口服或胃管内注入,500单位/次,以生理盐水或葡萄糖注射液5-l0ml溶解,3次/日,首剂加倍。

    (2)去甲肾上腺素注射液  口服或胃管内注入,6-8mg加人生理盐水500ml中,50m1/次,3-4次/日。

    (3)立止血注射剂  肌内注射或静脉滴注,1单位/次,1次/日。

    (4)奥曲肽注射液  首先将01mg加入5ml 5%葡萄糖注射液中静脉注射,然后将0.5mg加入5001000m1液体中静脉滴注。

    [药理注释]

    凝血酶(thrombin)是机体凝血机制的中心环节,可激活某些凝血因子,使纤维蛋白原变为纤维蛋白而产生止血作用。治疗消化道出血常用粉剂局部涂撒或口服给药,有良好效果。局部应用未见明显不良反应,有过敏反应时应立即停药。本品溶液状态易失活,应新鲜配制。配制时应避免与酸、碱、重金属混合,也避免加温,以防失活。

    去甲肾上腺素(noradrenaline)为肾上腺素。受体激动剂,口服药给后使胃黏膜血管强烈收缩,血流量和胃液分泌减少,产生止血作用。对胃出血起效快,疗效显著。由于本品口服不吸收,并经胃黏膜和肝脏破坏,故口服无明显不良反应。本品不可用碱性溶液配制,以防破坏。稀释后遇光易变质、变色,不可使用。

    立止血(reptilase)又名巴曲酶,是从巴西毛头蛇毒液中分离纯化的类凝血酶和类凝血酶激酶。其类凝血酶样作用能促进出血部位血小板聚集,产生止血作用。类凝血酶激酶样作用,促进凝血酶生成,促进凝血过程。注射后仅在出血部位产生止血作用,在血管内仅有去纤维蛋白原作用而不形成血栓。本品止血作用具有快速、高效特点,肌注后15-30分钟起效,持续48-72小时;静注后5-10分钟起效,持续24小时。用药中可有局部疼痛,偶有荨麻疹、呼吸困难等过敏反应。因能去血中纤维蛋白原,如血中严重缺乏纤维蛋白原、血小板等情况时,应及时补充相应成分;在纤溶系统亢进时应同时合并应用抗纤溶酶药。有血栓栓塞病史者及妊娠三个月内禁用。

    奥曲肽(octreotide)又名善得定,为人工合成的八肽化合物。能减少胃肠道血流和降低门静脉压力,抑制胃肠蠕动和胆囊排空,可用于应激性溃疡及消化道出血。用药中可出现恶心、呕吐、厌食、腹泻等消化道症状,偶有高血糖和肝功异常。另可延缓西咪替丁吸收。胰岛瘤、糖尿病患者及孕妇、哺乳期妇女慎用。

    2.病情稳定、恢复期治疗

    [处方]

    同“脑血栓形成”处方一。

    [药理注释]

    见“脑血栓形成”处方一注释。

  ()蛛网膜下腔出血

    本节所述仅指原发性蛛网膜下腔出血,即各种原因引起软脑膜血管破裂,血液流人蛛网膜下腔者。最常见的原因是先天性动脉瘤,其次为脑血管畸形和高血压动脉硬化等。临床上以突发剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征以及血性脑脊液为其主要特征。在发病后2-3周内,易发生再出血,因此治疗中强调必须绝对卧床休息4-6周,避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因,如用力排便、咳嗽、情绪激动、搬动等,保持环境安静。应用足量的止痛、安定、镇静剂及对症治疗,血压过高者宜徐缓降压,病因明确者,行病因治疗。

    [处方一]

    适用于病情一般者

    (1)防治再出血(可选用下列一种药物)

    氨基己酸注射液或片剂  4-6g加入lOOml液体中静脉滴注,1530分钟内输入,继以每小时1g的剂量持续静脉滴注,维持12-24小时。从次日起每日维持静脉滴注,24小时总用量约为24g,连用710天。此后改为口服,2-3g/次,,34次/日,逐渐减量,共用3周左右。

    氨甲苯酸注射液  100-200mg/次,加入20ml液体内缓慢静脉注射,2-3次/日,用3周左右。

    氨甲环酸注射液  250-500mg加入葡萄糖注射液中静脉滴注,1-2次/日。

    (2)防治迟发性脑血管痉挛(可选用下列一种药物)

    尼莫地平片  口服,2040mg/次,3次/日,连用3周以上。

    异丙肾上腺素注射液  400800mg加入葡萄糖注射液150ml中缓慢静脉滴注,每分钟10-20滴,每8小时一次。 

    [药理注释]

    处方中氨基己酸(aminocaproic acidEACA)又名6—氨基已酸,为促凝血药。能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子,使纤维蛋白溶酶原不能激活成为纤维蛋白溶酶,从而抑制纤维蛋白的溶解,高浓度时直接抑制纤维蛋白溶酶,产生止血作用。由于本品排泄较快,须持续给药。本品不能阻止动脉出血,有活动性动脉出血时,须结扎止血。氨基己酸从肾脏排泄,抑制尿激酶,可引起血凝块而形成尿路阻塞,故泌尿道手术后血尿的病人慎用。有血栓形成倾向或有栓塞性血管病史者慎用。

    氨甲苯酸(aminomethylbenzoicacidPAMBA)又名止血芳酸、对羧基苄胺和抗血纤溶芳酸,氨甲环酸(tranexamicacid)又名止血环酸和凝血酸,均有抗纤维蛋白溶解作用,其作用机制与氨基己酸相同,但其作用强4-5倍。其特点是毒性较低,不易生成血栓。但用量过大可促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用或慎用。

    尼莫地平(nimodipine)为二氢吡啶类钙拮抗剂,其特点为选择性地作用于脑血管平滑肌,扩张脑血管,增加脑血流量,显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤;还具有保护和促进记忆、促进智力恢复的作用。但脑水肿及颅内压增高患者须慎用。

    异丙肾上腺素(isoprenaline)可兴奋p2受体,使血管扩张,有利于解除脑血管痉挛。

    该方用于蛛网膜下腔出血,在对症治疗和病因治疗的同时,以止血预防再次出血为主,辅以扩张脑血管,解除血管痉挛药物,配合得当。

    [处方二]

    适用于颅内压增高者

    (1)降低颅内压  参考“脑出血急性期治疗”处方一用药。

    (2)其它治疗  参考本病处方一用药。

    [药理注释]

    见“脑出血急性期治疗”处方一和本病处方一注释。

    ()高血压脑病

    高血压脑病是指血压骤然急剧升高引起的暂时性急性全面性脑功能障碍综合征。常见的原因为急进型或严重的缓进型高血压、急慢性肾炎、妊娠高血压综合征等。临床主要表现为先有血压升高,平均动脉压(舒张压加13脉压之和)常在150-200mmHg(20-26.6kPa)之间,然后以剧烈头痛、烦躁不安起病,伴有恶心、呕吐、抽搐、意识模糊、嗜睡,可有神经系统的局灶症状。本病发病急,变化快,应紧急治疗,以免因脑疝、颅内出血或持续抽搐导致死亡。在治疗中除采用下列措施外,应使患者安静卧床休息,避免精神紧张、情绪激动与躁动不安,保持呼吸道通畅,防治并发症,同时进行

    病因治疗。

    [处方一]

    适用于病情一般者

    (1)迅速降低血压  见“脑出血急性期治疗”处方二用药。

    (2)迅速降低颅内压  见“脑出血急性期治疗”处方一用药。

    [药理注释]

    见“脑出血急性期治疗”处方一及处方二注释。

    高血压脑病是血压骤升导致的脑功能障碍,该配方用于一般病情者,以快速、强效降压药控制血压,以利尿脱水药降低颅内压,作用互补,是一个合理的配伍处方。

    [处方二l

    适用于严重抽搐发作者,控制抽搐可用下列一种药物,通常选用(1)(5)(6)

    (1)地西泮注射液  缓慢静脉注射,10-20mg/次,速度不超过每分钟2mg。维持治疗可用100-200mg加入5%葡萄糖注射液中缓慢静脉滴注,于12小时内输入;或10mg/次,间隔10-15分钟重复静脉注射,可用药2-3次。本品为首选药。

    2)异戊巴比妥钠注射液  05g/次,稀释于注射用水10ml中缓慢静脉注射,速度不超过01g/分钟,直至发作停止,未注完的药物可肌内注射。

    (3)氯硝西泮注射液  14mg/次,缓慢静脉注射。

    (4)副醛溶液  8-10ml/次,用植物油稀释后保留灌肠。

    (5)10%水合氯醛溶液  20-30ml加等量生理盐水保留灌肠。

    (6)抽搐停止后,可给苯巴比妥钠注射液维持.,肌内注射,0.2g/次,每812小时1次。

  [药理注释]

    处方中的地西泮(diazepam)又名安定,属苯二氮草类药物,是治疗抽搐或癫痫持续状态的首选药。其机制与增强脑内抑制性递质7-氨基丁酸(GABA)功能有关。苯二氮革类药物与脑内GABAA受体复合物结合后,活化GABAA受体,促进GABA诱导的Cl—内流,加强GABA对神经系统的抑制效应。地西泮能增加GABA控制的Cl-通道的开放频率,使抑制性突触传递过程加强,抽搐中止。本品偶可抑制呼吸,一旦出现,立即停止注射。

    氯硝西泮(clonazepam)又名氯硝安定,亦为苯二氮草类药物,作用机制似地西泮。

    水合氯醛(chloralhydrate)又名水化氯醛,直肠给药吸收迅速,在肝内还原成三氯乙醇后才有很强的中枢抑制作用,较大剂量有抗惊厥作用,能中止抽搐发作。其作用机制是三氯乙醇作用于GABAA受体通道,延长Cl-通道开发时间,使细胞膜超极化而中止抽搐。本品大剂量能抑制心肌收缩、缩短不应期,应予注意。

    异戊巴比妥钠(amobarbital sodium)又名阿米妥,是镇静催眠药,通过激动GABAA受体,增强Cl—内流,产生抑制效应;抑制谷氨酸介导的除极化,产生中枢性抑制作用。抗惊厥作用强而快。过量可引起昏迷、呼吸和心血管抑制,应予注意。

    副醛(parddehyde)又名三聚乙醛,作用与水合氯醛相似,直肠给药缓慢吸收,对癫痫发作及抽搐有效。本品可引起酸中毒和肝肾损害等,呼吸道疾病禁用。亦有应用本品后死于呼吸抑制和循环虚脱的报告。本品与塑料容器接触会增加毒性。

                        (处方:李正仪;注释:  白元让  曹永孝)

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