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高血压与糖尿病心血管合并症
摘要：随着经济的发展和人口老龄化，DM患病率不断增加。DM慢性合并症主要是微血管——眼、肾和大血管——脑、心和周围血管的病变.尤其是大血管合并症对占DM95%的2型患者来说是威胁人类生命、加重社会负担、降低生活质量的重要问题。减少2型DM合并症，应降低血糖，强化治疗不仅使空腹而且使餐后血糖及HbAlC接近正常，对减少合并症肯定有益。由于DM不仅有高血糖，且常伴高血压、高血脂等代谢紊乱综合征的表现，因此治疗DM的同时还必需严格控制血压。高血压和DM有共同的遗传因素，因此二者常合并存在。
关键词：糖尿病 高血压 合并症
课前问答：
糖尿病达最好减少心血管合并症致死亡率的舒张压是( )
A.90 mmHg
B.100 mmHg
C.110 mmHg
D.83mmHg
糖尿病合并高血压患者应限制食盐摄入，每日盐应不超过( )
A.11克 B.15克 C.20克 D.6克
糖尿病以及糖尿病合并高血压的流行情况
1980年我国糖尿病患病率为0.81%，至1994年已达2.8%，1996年25万人口普查24~64岁经年龄调整到30~64岁时患病率为3.21%。不论是发达国家或是发展中国家糖尿病的患病率均迅速增长，成为世界性的流行病。我国由于人口众多已成为世界上患糖尿病人口最多的三个国家之一，目前印度居于第一位，而中国据估算至2025年仍是处于患糖尿病人口最多的国家，美国处于第三位。在发达国家中，糖尿病在致死性疾病原因中列第4位，糖尿病医药花费列第8位，目前我国已有糖尿病人3000万。
2型糖尿病高血压患病率明显高于非糖尿病患者，糖尿病中高血压的患病率高达50%，有微量蛋白尿者患病率更高。1995年我国19省市25岁以上25万人群高血压如以 140/90mmHg为诊断标准，其发生率在正常糖耐量者为34.2%，而在糖耐量受损的IGT中占44.5%，糖尿病人中高血压患病率为55.3%。口服葡萄糖耐量试验服糖后2小时血糖每增高1mm/L，高血压危险增加一倍。
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）入选的初诊糖尿病患者平均年龄52岁，高血压患病率为39%，Framingham报告糖尿病在高血压中的患病率也明显增加，且随血压增高糖尿病的患病率也增加。
糖尿病与高血压经常合并发生的原因可能是：①共同的遗传因素影响。②胰岛素抵抗，高血压、糖尿病和肥胖均是代谢综合征的一部分，肥胖者胰岛素抵抗，代偿性高胰岛素血症致高血压和糖尿病的患病率增加，肥胖合并高血压可达44%。有观察口服葡萄糖耐量试验中有高胰岛素血症者，在5年内高血压的患病率明显增加。圣安东尼心脏研究显示常是多种心血管危险因素并存，说明其可能有共同的发病机制，其中有一种或一种以上危险因素者占64%，其空腹血胰岛素水平比健康人高36%，2小时的胰岛素高37%。许多研究证实肥胖者减轻体重后可以改善胰岛素敏感性，同时血压也下降。③糖尿病患者高血糖抗氧化作用减弱，自由基产生过多均是引起高血压与糖尿病合并存在发生率高的原因。当然如果合并肾病会进一步使血压继发性升高。
糖尿病合并高血压心血管疾病危险性明显增加
Framingham报告糖尿病患者任何心血管事件比非糖病者高2.31~2.47倍，心肌梗塞发生在女性风险更大（4.37倍），其对11000名心肌梗塞病人随访1年，男性非糖尿病和糖尿病的死亡率分别为38%和49%，女性分别为26%和42%，2型糖尿病患者发生大血管疾病的危险性比非糖尿病者增加2倍，西方国家冠心病发病率高，在中国脑卒中发病率更高。糖尿病患者发生心肌梗塞常无疼痛，不易警觉，且预后比非糖尿病者差。若糖尿病合并高血压时心血管事件的风险性增加4倍。MRFIT 12年随访观察心血管死亡率不论有无糖尿病均随血压升高而显著增加，在同一血压水平糖尿病者的心血管事件死亡率均高于非糖尿病者。另一研究（Hypentension in Diabetes Study）证实高血压糖尿病患者比非高血压的糖尿病患者心血管事件死亡率增加1.82倍，心血管事件发病率增加1.56倍。
有循证根据的治疗方案结果——大规模临床试验研究现状
高血压最佳治疗（HOT）试验 主要是应用钙离子通道拮抗剂（felodipine）为基础加用ACE抑制剂或β受体阻滞剂、利尿剂等进行双盲安慰剂对照试验，一共有26个中心18790名50~80岁患者进行试验，其基线舒张压均值为105mmHg，平均随访3.8年，其目标舒张压分别为≤90mmHg、≤85mmHg和≤80mmHg，以评价减少心血管不良事件的最佳治疗。其结论是达最好减少心血管合并症致死亡率的舒张压是83mmHg，可使所有心血管事件减少30%。该研究中1501人有高血压合并糖尿病，其血压降低后心血管事件减少比不合并糖尿病者受益更大。该研究结果说明糖尿病人需更积极进行降压治疗。研究也证实达到较低的血压常需几种药物联合应用。
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是多中心大型有关2型糖尿病前瞻性研究。在长达20年平均10年的研究中强化血糖控制，强化组平均糖化血红蛋白为7.0%，比常规治疗组低0.9%，使糖尿病相关合并症及微血管合并症明显减少。但大血管合并症减少未有统计学意义的差别。该观察中共有高血压患者1148名，平均年龄56.4岁，随机分为2组。严格控制血压组目标血压150/85mmHg，主要应用卡托普利（开搏通）及氨酰心胺，而常规治疗组不用ACE抑制剂或β受体阻滞剂，血压不达目标时可加用利尿剂，硝苯地平和哌唑嗪等，平均随访8.4年。最后两组血压的平均值分别为154/87和144/82mmHg，相差10/5mmHg，心血管事件危险性明显减少，与强化血糖的效益比较明显增加。所有糖尿病相关终点从下降12%到下降24%，糖尿病相关死亡从下降10%到下降32%，且后者达到统计学意义的下降，脑卒中和心肌梗塞分别下降了44%和21%，此二种大血管合并症单纯强化血糖控制其危险性下降率未达统计学意义。微血管并发症也显著减少，从单纯血糖控制的25%，增加到下降37%。这意味糖尿病患者经强化血糖控制及严格血压控制不仅能减少糖尿病微血管合并症，也使糖尿病相关死亡和脑卒中和心肌梗塞的发生率有统计学意义的下降。UKPDS研究也说明关键在于血压下降，其疗效并不与降压药种类直接相关，各种降压药物如钙离子通道阻滞剂、ACE抑制剂、利尿剂和β受体阻滞剂只要使血压达标，均可达到减少心血管合并症的目的，唯利尿药和β受体阻滞剂对血糖控制不利。
关于各种降压药减少心血管危险性的临床试验也证实了这一点。如Syst-China研究2127例患者应用钙离子通道阻断剂可减少所有心血管终点事件37%，卒中减少38%所有心脏事件减少37%。SHEP双盲研究是用安慰剂对比，观察利尿剂加β阻滞剂对60岁以上4736例主要是收缩期高血压的患者，血压下降12/5mmHg，卒中减少37%，冠心病发病率减少25%。在糖尿病亚组亦有类似益处。STOP-Hypertension应用β阻滞剂加利尿剂对70-84岁1627例老人，与安慰剂对比，使血压下降20/8mmHg，所有心血管终点事件减少40%，卒中减少47%，总死亡率下降43%。CAPPP试验是研究开搏通与β受体阻滞剂及利尿剂治疗高血压对心血管终点的影响，共有475个中心10985名受试者进行平均5年的观察，其结果显示各种降压药有同样的效果，而该试验也显示开搏通降压对糖尿病患者预防心血管事件优于非糖尿病者，也优于用β阻滞剂和利尿剂的对照组，尤其是致命性心血管事件和心肌梗塞可延缓2型糖尿病人肾功能减退，且可减少新的糖尿病的发生。
ACE-I类药物由于其特殊的作用机理，包括降低肾小球内压，对出球小动脉的扩张作用超过扩张入球小动脉；改善肾小球膜通透性以减少尿蛋白以及减少肾小球内细胞外基质蓄积而对糖尿病肾病有降血压以外的较好的疗效，但肾功能不良血清肌酐在4mg/dl或以上时禁用，并需注意防止高血钾。最近公布的Hope心脏转归预防评价亚组观察了3577例糖尿病患者，随机分为雷米普利组或安慰剂组及安慰剂和维生素E组，4.5 年后不论有无高血压其心血管终点事件在雷米普利组均显示极大的优越性，雷米普利不仅使患者平均血压下降3/1.5mmHg，其心肌梗塞和脑卒中发生率的下降远远超过血压下降的预期获益程度。其心肌梗塞、中风或心血管事件死亡的联合一级终点危险性下降25%，心肌梗塞危险性下降22%，中风减少33%，心血管死亡事件减少37%。本研究50%的患者是在充分应用钙拮抗剂、利尿剂和β阻滞剂的基础上应用本药，也不能忽视联合用药的重要性。
糖尿病合并高血压的治疗
（一） 改善生活方式
1． 减轻体重：进食合理的饮食，增加运动。
2型糖尿病病人常有超重或肥胖，减轻体重使之达标准水平可减少胰岛素抵抗，改善血糖，降血压和改善脂代谢紊乱。饮食总量的25%~30%应来自脂肪和油，其中不到1/3的热量来自饱和脂肪，并要达到单链和多链不饱和脂肪酸的平衡。碳水化合物供应占总热量的55~65%，主要应为复合碳水化合物及富含可溶性信物纤维素的碳水化合物，多吃富含钾、钙、镁的食品。图一蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的15%。每天应平均分配进食量，以少量多餐为宜。可用非热卡性而不是营养性甜味剂（山梨醇和果糖）。
运动可帮助减轻体重，改善血糖和血压、血脂紊乱。锻炼要求每天至少计30
分钟、中等强度，在一周大部分日子里进行，项目要适合鼓励健康的生活方式如每天爬楼或坚持重体力劳动，但要注意防护，特别是脚，如做突然或激烈运动，应建议病人调整进食及药物（口服降糖药或胰岛素），以防低血糖。
2． 限制食盐摄入，每日盐不超过6克为宜。
3． 戒烟，限制喝酒
（二） 降压药物选择
1． ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂。
4mg/dl或高血钾时禁用。3 ACE-I已证实对DM合并肾病者降压效果好，减少尿蛋白，延缓肾功能损害，主要的副作用是咳嗽，发生率5~10%。抑制血管紧张素转换酶从而使血管紧张素II的产生，其对血糖，血脂和胰岛素无不良反应，但明显肾功能不良肌酐
2． 血管紧张素II受体阻断剂如氯沙坦（Losartan）可避免ACEI引起的咳
嗽，不受ACE基因多态性影响。但缺乏临床关于减少心血管合并症的研究资料。
3． 利尿剂 噻嗪类利尿剂抑制远端肾小管Na+和Cl-重吸收，其可引起低血
钾，大剂量增加胰岛素抵抗。宜小剂量6.25~25mg/天，对老年DM高血压有良好降压效果，减少心血管合并症的死亡率。但其可使血糖和血尿酸升高，对脂代谢不利，与ACEI类合用能更好降血压及防止高血钾。
4． β受体阻滞剂 多与其他药联合应用，合并冠心病者尤其适用。唯对血糖和血脂控制有不利影响，易掩盖低血糖的症状。
5． 钙离子通道拮抗剂 其降压效果好,常首选。可减少心血管合并症的发生率和死亡率，对脂代谢和胰岛素敏感性无不利影响。可有水潴留和水肿，与小量噻嗪类利尿剂合用能减轻水肿，最好应用长效制剂。中国人而受性好。
6． 1肾上腺能受体阻断剂a 利于血压下降，对脂代谢有利，不影响胰岛素敏感性，注意药量从小剂量逐渐增加，防止体位性低血压，有糖尿病植物神经功能紊乱使用需小心。
为达到理想降压，实际上经常需要几种药物联合治疗。如ACE抑制剂与噻嗪类利尿剂联合应用，但一般不用噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂联合应用。如果尿蛋白阳性应选用ACE抑制剂或钙离子通道阻断剂，有缺血性心脏病者应用β受体阻断剂。
治疗目标
UKPDS严格血压控制组显示了控制血压，减少糖尿病大小血管合并症具有统计学意义，其平均血压是144/82mmHg，该研究建议糖尿病人糖化血红蛋白(点击)应控制在7%以下，血压应低于140/85mmHg，UKPDS结果支持当时所采用的各种治疗办法包括降血压和降血糖，只要能达到要求的目标，同样有效。降压治疗包括ACE-I、噻嗪类利尿药和钙离子通常道阻滞剂等。
美国高血压联合委员会第VI号报告（JNC-VI）的治疗目标是只要机体耐受，血压应降到140/90mmHg以下，较低的血压有利于预防脑卒中，保护肾功能， 预防心力衰竭。DM患者控制血压达标标准低于无DM者，若合并糖尿病肾病，血压需控制在130/80mmHg以下，尿蛋白超过1g/日的患者血压最好在125/75以下。
亚太地区2型糖尿病政策组建议的控制目标是空腹血糖＜6.1Mm/L 餐后血糖＜8.0mM/L，糖化血红蛋白＜6.2%，血压低于130/80mmHg。
思考
糖尿病合并高血压的治疗目标是什么？
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