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糖尿病与脂蛋白代谢紊乱

 名天 2012-10-29

糖尿病与脂蛋白代谢紊乱

摘要:糖尿病的心血管并发症是糖尿病患者寿命的严重威胁,2型糖尿病之所以如此容易出现血管病变,主要因其与许多代谢紊乱共存。本文重点讨论了脂代谢紊乱对糖尿病及并发症发生的作用及糖尿病患者如何控制脂代谢异常等一系列的问题。

关键词:糖尿病  心血管并发症 脂代谢紊乱

课前问答:
  糖尿病是冠心病的独立危险因子,糖尿病病人发生冠心病的危险是健康人群的( )
  A.2  B.4  C.3
  糖尿病中常见的血脂紊乱是( )
  A.高密度脂蛋白胆固醇减低  B.低密度脂蛋白胆固醇减低  C.极低密度脂蛋白胆固醇减低  D.以上均不是

  糖尿病是当今危害人类健康的重要疾病,无论在世界范围还是在中国由于人口趋于老龄化和缺乏运动的生活方式使糖尿病的患病率明显增加,美国被明确诊断的糖尿病已达1千万人,我国也已达3~4百万人,其中约90%2型糖尿病。2型糖尿病患者的主要慢性并发症为血管病变,包括冠心病、脑卒中、周围动脉病变、肾病、视网膜病变以及与微血管病变密切相关的神经病变和心肌病变。糖尿病是冠心病的独立危险因子,糖尿病病人发生冠心病的危险4倍于健康人群;而由冠心病引起的死亡占糖尿病患者死因的60%。有急性心梗病史的2型糖尿病病人的远期存活率明显低于有心梗史的2型糖尿病者和2型糖尿病无心梗史者。可见糖尿病的心血管并发症实属糖尿病患者寿命的严重威胁。

  2型糖尿病之所以如此容易出现血管病变,主要因其与许多代谢紊乱共存,临床常见高血糖、胰岛素抵抗、高血压、高脂血症或脂代谢紊乱多种异常发生在一个病人身上。糖尿病的高血糖就如同露在海面的冰山一样,潜伏在下的各种异常可能同样或更加危险。通过非常著名的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)研究提示严格的血糖控制可使糖尿病的总死亡率明显减少,可使冠心病脑卒中的危险减少20%,虽然增加了严格控制血压的干预因素但仅使危险性降低30%~40%。也就是说,严格控制血压和血糖仍不能使心脑血管病的危险减少50%以上。UKPDS研究显示收缩压每下降10mmHg可使冠心病的危险减少15%HbA1c每下降1%使冠心病危险减少11%,而低密度脂蛋白(LDL)胆固醇下降1mmol/L和高密度脂蛋白(HDL)胆固醇增加0.1mmol/L可减少危险57%15%。对UKPDS的资料分析进一步提示对于2型糖尿病病人冠心病的危险因素依次为LDL、胆固醇、舒张压、吸烟、HDL降低和HbA1c。因此,重视糖尿病病人的脂代谢紊乱对于防止和延缓血管并发症,延长糖尿病患者生存,提高生存质量有着十分重要的意义。

脂代谢紊乱对糖尿病及并发症发生的作用
   许多研究证实,肥胖与胰岛素抵抗和糖尿病有着十分重要的关系,这些病人早在糖代谢出现异常之前,就存在脂代谢紊乱。肥胖个体常存在游离脂肪酸增高。无论体内实验还是体外实验都证实游离脂肪酸通过影响肌肉组织对胰岛素刺激的葡萄糖的摄取、增加肝糖异生、刺激胰岛素分泌使胰岛素抵抗加重,同时抑制胆固醇代谢,加重脂代谢紊乱。LDL由于其易于沉积于动脉内壁引发动脉内膜上巨噬细胞聚集吞噬从而形成泡沫细胞并引起血小板在局部的黏附和聚集形成粥样硬化斑块。普遍存在于糖尿病患者的高甘油三酯血症,也参与了上述过程。甘油三酯升高使LDL亚型中最容易在动脉壁沉积和被单核巨噬细胞吞噬的小而密的脂蛋白比例增加。循环中大量甘油三脂使HDL胆固醇的密度和体积变得易于被吞噬,而从循环中被清除,从而增加HDL消耗,使LDL的代谢障碍加重。已有的大规模临床研究结果证实高脂血症在糖尿病人群与正常人群一样,是心脑血管疾患的重要危险因素。对著名的CARE研究、4S研究进行的糖尿病亚组分析,进一步证实降血脂治疗可以减少糖尿病患者心血管事件的发生率,减少冠心病死亡。动物实验研究发现,减低胆固醇和LDL可使动脉粥样硬化瘢块缩小,并能改善高凝状态,阻止血栓形成。使用非诺贝特治疗肥胖的OLTFFT糖尿病鼠,可以使治疗组肾小球系膜成分比糖尿病非降脂治疗组明显减少,提示降低血脂可预防和延缓肾小球硬化的发生。综上所述,脂代谢紊乱参与了从糖尿病的发生到慢性并发症发展的全过程。因此,积极控制脂代谢紊乱,对尚未发生糖尿病的病人可能通过改善胰岛素抵抗状态,保护胰岛功能而防止出现糖尿病,对已发生糖尿病者则可有利于血糖控制并预防血管病变。

糖尿病患者如何控制脂代谢异常
  糖尿病患者最常出现的脂代谢紊乱为高甘油三酯血症 ,低HDL,及高LDL。对各型高脂血症共同的治疗是饮食和运动治疗。病人一经诊断即应开始改善生活方式,由营养师根据标准体重制定每日总热量;一般轻体力劳动者25kcal/kg/d,中等体力劳动者30kcal/kg/d,重体力劳动者35kcal/kg/d。饮食中应以碳水化合物为主要热量提供者(50~60%),脂肪占总热量的20~30%,其中应主要为不饱和脂肪酸。 此外,富含纤维素的食物,可减少脂肪成分的吸收。运动可增加热量的消耗,减少储存,可使HDL水平增加。
  针对各种类型的脂代谢紊乱,可选择不同的治疗。以下逐一列出。
  I. 降低LDL胆固醇:首选HMG-CoA还原酶抑制剂---他丁类药物。这类药的代表为天然的洛伐他丁、半合成的辛伐他丁和普伐他丁、及全合成的阿托伐他丁和西立伐他丁。随着药物合成的纯度增加,其降脂活性明显增强,而肝损害等副作用减少,特别是西立伐他丁独特的肝脏双酶系代谢途径,使其安全性明显增加。次选药为胆酸结合树脂---消胆胺。
  II. 升高HDL胆固醇:改变生活方式:包括减轻体重,增加体力活动和戒烟。糖尿病是尼克丁酸的相对禁忌症,一般很少使用。
  III. 降低甘油三酯:严格控制血糖,及贝特类药物如菲诺贝特等,他丁类也有一定效果。
  IV. 混合高脂血症:首选增强血糖控制,同时使用高剂量的他丁类药物;次选增强血糖控制加他丁类药物和贝特类或消胆胺加尼克丁酸;第三选为增强血糖控制加消胆胺加贝特类。
  2型糖尿病患者开始使用药物降低血脂的指征:根据美国糖尿病学会的建议如果糖尿病患者合并心血管、周围动脉及脑血管疾病时,一旦LDL胆固醇水平>2.6mmol/L(100mg/dl) 时就应开始药物治疗,治疗的目标为LDL胆固醇<2.6mmol/L(100mg/dl)。如不合并上述疾病则LDL胆固醇>3.35mmol/L(130mg/dl) 就是开始药物治疗的时候了。
在使用药物治疗高脂血症时应注意定期复查血脂水平,及时调整药物剂量,并坚持长期服用降脂药物。同时注意监测肝功能。多数降脂药在与双香豆素类抗凝药合用时可使后者的作用增强而延长凝血酶原时间,应注意监测,及时调整剂量。
思考
   高脂血症对病人肾脏有哪些危害?

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