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骨质疏松现有治疗方法的优劣：替勃龙、SERMs及雌激素（±孕激素）治疗的比较
摘要：绝经后妇女可用替勃龙、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）以及雌激素（±孕激素）预防治疗骨质疏松。它们通过雌激素受体作用于骨骼，抑制骨吸收从而增加骨量。SERMs对骨密度的作用比其它治疗方法弱，雷洛昔芬仅对椎骨骨折有一定的预防作用；与替勃龙和雌激素（±孕激素）相反，SERMs不能治疗绝经症状。雌孕激素联合治疗妇女发生阴道出血的比例很高，同时对乳腺有不良作用。替勃龙和SERMs不刺激乳腺和子宫内膜；与SERMs不同，替勃龙不是在这些组织产生雌激素受体拮抗作用，而是通过局部代谢和对甾体代谢酶的抑制作用，在这些组织不呈现雌激素刺激作用。SERMs和雌激素（±孕激素）增加静脉血栓（VTE）的风险，同时雌激素（±孕激素）治疗会发生心血管不良事件。到目前为止，未发现替勃龙与VTE或心血管相关的不良事件。因此替勃龙的治疗作用优于其它治疗方法，同时很明确替勃龙是一种具有特定作用模式的独特化合物。它属于一类单独的化合物，最好的命名为组织选择性雌激素活性调节剂（Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators, STEARs）。
关键词：骨骼 骨质疏松 雌激素 SERMs 替勃龙 STEARs
课前问答
1.替勃龙与SERMs和雌激素（±孕激素）治疗并不相同，是吗？
A.是
B.不是
2.替勃龙的优势在于其通过激活甾体受体、代谢和酶抑制表现出组织选择性作用，从而防止绝经后妇女的骨丢失并缓解绝经症状，而又不刺激乳腺和子宫内膜。对吗？
A.不对
B.对
1、简介
女性进入绝经后会经历很多生理不适，如潮热、阴道干燥和情绪变化[1]。这时骨量明显减少[1,2]，但通常妇女在椎骨骨折前不会感觉到背痛，发生过骨折的妇女一年内再次骨折的几率很高[3]。我们早就知道雌激素可以预防绝经症状[1]。同时我们也知道甾体激素对骨平衡[4-7]发挥重要作用，一些研究表明雌激素可以预防绝经早、晚期和由于各种原因导致卵巢功能障碍女性的骨丢失[8,9]。
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要点提示： |
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绝经的定义是指妇女一生中的最后一次月经，只能回顾性的确定。绝经是卵巢功能的真正衰竭，以至月经最终停止。而更年期是卵巢功能逐渐衰竭的一段较长时期，通常始于绝经前，绝经后仍持续数年。 |
雌三醇、雌二醇、乙炔雌二醇和雌酮硫酸酯哌嗪（硫酸哌嗪雌酮）是用于绝经后骨质疏松预防治疗的单纯雌激素。马结合雌激素（CEE）是一种复杂的混合药物，由结合或游离态的各种雌激素化合物组成，与一些杂质一起产生作用。其主要给药途径是口服或贴剂。具有完整子宫的女性使用雌激素治疗时应当同时给以孕激素[10]。尽管雌孕联用对乳腺和心血管系统有损害，但单用雌激素会增加子宫内膜病变的风险[11]。
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要点提示： |
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*骨质疏松诊断要点：
1．临床上从无症状到严重背痛。
2．椎体压迫性骨折和萎缩，而无脊髓压迫症伏；驼背，身高缩短。
3．血清钙、磷、碱性磷酸酶水平正常。
4．骨矿盐密度减低，尤其是椎体和骨盆骨。 |
目前使用的孕激素根据其性质[12]主要分为两类：与孕酮结构相似的如醋酸甲羟孕酮、醋酸环丙孕酮、曲美孕酮和美屈孕酮，以及与睾酮结构相似的如（醋酸）炔诺酮、左旋炔诺孕酮、肟炔诺酮和地屈孕酮。尽管孕激素对骨骼有积极作用，但在其它组织如脑和心血管系统孕激素会降低雌激素的作用。
在过去的十年里，通过雌激素受体（ER）作用于骨骼的两种新的药物被证明具有保护骨骼的特性，即替勃龙和选择性雌激素受体调节剂（SERM）雷洛昔芬[14-16]。替勃龙有独特的作用模式，它属于一类单独的化合物，最好的归类为组织选择性雌激素活性调节剂（STEARs）。与雌激素不同，这两类化合物均不必与孕激素合用，因为对子宫内膜的雌激素活性作用已被它们的其它性质所抵消[15,17]。此外，这两种化合物在其它组织还有额外的积极作用。二者均具有组织选择性作用，但两者的临床作用却不同，因为它们的激素特征和在不同组织的作用机制均不同，替勃龙比其它治疗的临床效果更好。
本文比较了替勃龙、雷洛昔芬和雌激素（±孕激素）药物对骨骼的作用，阐述了这些化合物通过雌激素受体作用于骨骼的方式，比较了它们的临床作用并讨论了其总体受益。
2、作用机制
本文主要是针对仅仅通过雌激素受体作用于骨骼并且已被证明可以预防骨丢失的化合物。众所周知雌激素可以防止骨丢失，但其确切的机制目前尚不完全清楚。雌激素可能通过雌激素α受体（ERα）和/或雌激素β受体(ERβ)及与ERα、ERβ不同的亲合力产生作用。尽管目前缺少人体研究的证据，但有人提出ERβ是ERα的一种共抑制因子[18]。雌二醇与这两种受体亲合力相同。雌酮与两种受体也具有相同的亲合力[19]，但亲合力较弱。乙炔雌二醇对ERα 的亲合力比ERβ高两倍[20]。虽然ER激动剂在不同系统均可能产生相同的最大反应，但其强度不一样。有证据显示雌激素诱导其受体，但给以过量的雌激素会下调ER，反而导致更低的生物反应。成骨细胞和破骨细胞均含有雌激素受体[4,5]。对未经阉割的ERKO和BERKO小鼠的研究显示这两种受体对骨骼生理学均有作用，但值得注意的是未经阉割的KO动物[21,22]其自身激素水平变化很大，在生理环境下是否确实有这种作用仍有待证实。
细胞膜上的ER受体在维持骨量方面的作用还须进一步证明，有可能还包括其它一些非基因途径的作用。然而不管雌激素确切的作用机制如何，绝经后妇女使用雌激素可以恢复骨吸收和骨生成之间的不平衡。雌激素通过抑制破骨细胞形成使再吸收降低，恢复骨形成和骨丢失之间的平衡。超出生理剂量的雌激素有可能导致小鼠骨形成，但这种作用似乎与种属有关。 ERKO小鼠[21,22]体内高浓度的激素水平可以解释为何去除一种ER基因后对骨骼的作用即消失。
SERMs或部分激动剂也与ERs结合，但功能试验显示仅发生部分活化，它们有可能仅选择一种受体结合。三苯乙烯的一种衍生物他莫昔芬是第一代SERM（尽管到后来才引入这个术语），它对骨骼有令人惊讶的保护作用[23,24]。4-羟基他莫昔芬是活性代谢产物，它与ERβ的亲和力 (Ki = 0.04 nM)[19]是ERα的2-3倍。雷洛昔芬有一个苯并噻吩基团，它的结构与他莫昔芬不同，无需代谢即可与ER结合。SERM－ER复合物的结构跟天然雌二醇ER的复合物不同[25]。有可能ER与每一种雌激素的构像不一样，因此每一种雌激素的特征也各不相同[26]。与雌二醇－ER复合物一样，雷洛昔芬－ER复合物12位螺旋结构不是在结合部位之上，这可能阻止了共激活子与ER结合域的配体结合。活化试验显示雷洛昔芬和4-羟基－他莫昔芬具有ERα激动和拮抗作用，但它们在ERβ上表现为完全拮抗作用[7]。雷洛昔芬和他莫昔芬与单纯的雌激素激动剂对骨骼的作用相似，但在其它组织没有活性[24,27]。虽然作用较弱，但产生的最终效应是抑制骨的重吸收。SERMs与雌二醇的主要区别在于跟ERα和ERβ结合的不同，并且SERMs诱导ER反应基因的作用更弱。
替勃龙分子本身不与ER结合，但在肝脏和肠内3α羟基甾体脱氢酶（HSD）和3βHSD/异构酶的作用下，代谢为两种3-羟基代谢物，表现出雌激素活性[17]。由于甾体框架A环存在的C3位羟基，因此两种代谢物均结合并活化ER，并优先选择ERα[20]。外周循环中存在不具活性的3－羟基代谢物的硫酸盐，它们通过肝脏中的磺基转移酶的作用，在不同组织中硫酸酯酶的作用下可恢复活性。De Gooyer等人发现替勃龙及其代谢物通过组织选择性作用抑制硫酸酯酶[28]，乳腺和子宫内膜细胞中均产生这种抑制作用而骨细胞没有。因此在骨细胞中这种代谢物的硫酸盐具有储存雌激素活性的作用。尽管替勃龙的两种代谢物比雌二醇活性要低，但在循环中有足够的量便可产生完全的雌激素样作用。替勃龙和它的代谢物不被芳香化酶所芳香化[29]。
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图1、替勃龙的代谢，HDS（羟基甾体脱氢酶）和HSD－iso（羟基甾体脱氢异构酶）的作用 |
替勃龙的代谢如图1所示，第三个代谢物替勃龙Δ4异构体有孕激素活性[20,30]，这可以抵消替勃龙在子宫内膜的雌激素活性，Δ4异构体是在子宫内膜局部形成的，同时在脑组织表现出雄激素活性。替勃龙活性代谢产物的受体结合作用如表1所示[20]。替勃龙不具有激活ERs所必需的结构特性，在ER活化试验中的阳性作用很可能来自于其代谢物。骨细胞具有ER、孕激素受体（PR）和雄激素受体（AR）[4,5,7]。确定替勃龙在骨骼上的阳性作用与哪一种激素活性有关十分重要，这方面的研究同时给以替勃龙和抗ER、PR和AR的药物，结果表明只有ER参与该作用。因此与SERMs一样，替勃龙通过ER作用于骨骼。
表1 活化化验中替勃龙及其代谢物的受体作用[20]
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雌激素受体 |
孕激素受体 |
雄激素受体 |
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替勃龙 |
－/+ |
＋ |
＋ |
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3α－羟基替勃龙 |
＋ |
－ |
－ |
|
3β－羟基替勃龙 |
＋ |
－ |
－ |
|
Δ4－异构体 |
－ |
＋ |
＋ |
3、雌激素对骨骼的作用
雌激素对骨骼重建有重要作用，这已在敲除ER基因的小鼠试验中得到证明[21,22]。ERβ会补充缺失的ERα受体的作用，反之亦然。但当两种受体均被敲除时发现骨小梁的量显著降低。
最初显示雌激素对骨骼有阳性作用的研究是Lindsay等人[9]。由于各种原因切除卵巢的年轻女性骨量迅速丢失，这可以通过雌激素治疗来抵消。在绝经后妇女雌激素增加骨量而安慰剂治疗组骨量减少，大约相差10％，程度取决于药物（即雌激素的剂量和类型）和给药途径。通常透皮给药（贴剂或凝胶剂）比口服药物作用小；很少采用皮下给药。
在雌激素中应当加入孕激素以保护子宫内膜以免产生致癌的病理变化，一般要求每月至少12天加入孕激素以防止增殖，但这种方法会增加常规的撤退性出血。因而研制出了复合制剂。但持续使用复合制剂常会发生不规则出血，尤其是在最初的数月内。孕激素对骨骼也有阳性作用，但最终受益取决于孕激素的种类和治疗方案。
PEPI试验显示每月增加醋酸甲羟孕酮（MPA）12天比单独使用CEE效果更好[32]，而连续联合给药则没有这种差异。一个简单的解释就是连续联合给药后雌激素受体下调[33]。同时雌激素加醋酸炔诺酮（NETA）显著增加骨量[34]，这可以由NETA的雌激素样性质来解释。但很可惜目前还没有不同雌孕联用方面的平行比较。
尽管缺少前瞻性研究，但回顾性研究表明雌激素可以预防骨折[35-38]。最近的WHI研究表明绝经晚期的妇女使用CEE+MPA治疗5.2年后，显著降低椎骨骨折和髋骨骨折的风险达约40％。
4、SERMs对骨骼的作用
他莫昔芬对切除卵巢的动物骨量的有益作用开始了治疗绝经后女性骨质疏松类似化合物的研发。甚至有报道他莫昔芬还可以改善骨骼质量[39]。Turner等人的临床前研究表明长期使用雷洛昔芬治疗后，对骨量和骨骼力量的作用与雌激素的作用没有差异[40]。
临床研究显示他莫昔芬有保护骨骼的作用[15]。同样的，Delmas等人[41]证明在绝经后妇女使用不同剂量的雷洛昔芬与安慰剂相比可增加骨量。但雌激素和SERMs对骨密度作用的平行比较研究还很少。Heany和Draper[42]的研究显示雷洛昔芬在骨骼重建方面的抑制作用比雌激素要弱，因而提示雷洛昔芬对骨密度的作用更小。无论如何，尽管雷洛昔芬对髋骨骨折的作用不是很明显，但患有骨质疏松的妇女使用雷洛昔芬治疗的长期研究表明可以显著降低椎骨骨折的发生[43]。
5、替勃龙对骨骼的作用
替勃龙可以防止骨丢失，抑制年幼大鼠骨的重吸收和维持成熟大鼠皮质骨和骨小梁的质量，并与雌激素达到同样的效果[44,45]。在猴研究中替勃龙也增强对骨骼的作用，该研究主要设计用来比较替勃龙与单独使用CEE和CEE加MPA对冠状动脉粥样硬化方面的作用[46]。替勃龙治疗组的骨密度比CEE和CEE加MPA治疗组高。
替勃龙对骨骼的阳性作用首先由Lindsay等人的一项临床研究所论明，Geussens等人随后使用替勃龙治疗患有骨质疏松的妇女2年后椎骨骨密度增加了8%[47]。两个双盲、安慰剂对照、最佳剂量研究已经证实使用替勃龙治疗可预防绝经早期妇女的骨丢失[48,49]，结论是可能1.25mg的剂量与2.5mg的剂量一样，对椎骨和股骨颈均有效。
替勃龙对老年妇女的骨骼也有作用，它明显降低骨代谢指标[50,51]。Rymer等人使用替勃龙治疗10年后的研究显示替勃龙治疗组腰椎骨和股骨颈的骨密度比安慰剂组高12％[52]。
最近的一项研究表明，与从未使用HRT者相比，使用利维爱骨折的相对风险显著降低（PR为0.67），与传统雌孕激素疗法无统计学差异。目前正开展一项替勃龙对骨折的安慰剂对照研究（使用替勃龙预防骨折的长期研究<LIFT>），该研究也将调查替勃龙对很多重要的安全参数的影响。
6．比较各种治疗方法及其对骨骼的影响
比较各种治疗方法对骨骼的作用的好的、平行的、随机研究很有限，这些研究大都用药时间短，并且只针对少数患者。但由于研究设计、方法学和追加治疗的不同，很难得到可信的比较结果。最后一点尤为重要，因为单独使用钙剂对骨骼也有保护作用[53]。
Lippuner等在替勃龙和口服或透皮50μg17β－雌二醇加连续12天地屈孕酮对骨密度的作用方面未发现显著差异[54]。Prelevic等人比较了替勃龙、雌激素透皮制剂和连续口服CEE加甲基炔诺酮治疗三年后的作用[55]。与基线相比，替勃龙使用者椎骨骨密度的平均百分率显著增加；而其它两种治疗方法骨密度的增加并未达到统计学差异。
Thiebaud等通过比较学研究证明了替勃龙对骨密度的显著作用，该研究比较了替勃龙和CEE+MPA对绝经早期妇女的作用（见表2），替勃龙比CEE+MPA对椎骨和全髋骨密度的作用更显著[56]。这也反映在骨代谢指标、骨钙蛋白和羟基脯氨酸/肌氨酸酐的降低上。相反地，一个为期2年的研究比较了雌二醇＋NETA和两种剂量替勃龙（1.25和2.5mg）的作用，结果显示雌二醇＋NETA组的骨密度显著高于两种剂量的替勃龙组[57]。这两个研究[56,57]显示：尽管只能从使用MPA和NETA的比较试验中推断出来，但NETA与其它孕激素相比，可能在骨骼有额外的作用。
表2绝经早期妇女使用替勃龙或CEE+MPA（连续给药）治疗3年后椎骨和全髋骨密度的变化（与基线相比平均百分率的变化）[56]
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椎骨（％） |
全髋骨（％） |
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替勃龙 |
4.6 |
3.2 |
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CEE/MPA |
2.6 |
0.3 |
CEE，马结合雌激素；MPA，醋酸甲羟孕酮。
尽管有人认为雷洛昔芬对骨密度的作用没有雌激素那么显著，但雌激素和SERMs之间的平行比较很少[42]，目前缺少替勃龙和雷洛昔芬之间的平行比较研究。但为了尽可能准确地比较替勃龙、雷洛昔芬和雌二醇＋NETA之间的关系，可以从三个设计（给药时间和追加治疗）和方法学相似的研究中得到数据[43,49,58]。其中有两个研究由同一个小组进行，表3显示了它们对腰椎骨、全髋骨密度及骨代谢指标的作用。治疗2年后，替勃龙在椎骨和全髋骨密度的作用均比雷洛昔芬显著。使用雷洛昔芬的患者骨代谢指标的下降也比替勃龙低，表明骨代谢受替勃龙的影响更大。雌二醇＋NETA也比雷洛昔芬有效，而替勃龙与雌二醇＋NETA的作用具有可比性。
表3、绝经后妇女使用替勃龙（2.5mg）、雷洛昔芬（60mg）或雌二醇（1mg）＋NETA（0.5mg）治疗2年后与安慰剂组比较骨密度和骨指标（与基线相比平均百分率的变化）变化的分别研究
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骨密度 |
骨指标 |
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椎骨(%) |
全髋骨(%) |
N/C Tx(%) |
骨钙蛋白 |
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替勃龙 |
5.2 |
4.5 |
47 |
38 |
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雷洛昔芬 |
2.4 |
2.4 |
20 |
15 |
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雌二醇/NETA |
6.3 |
4.5 |
66 |
37 |
所有妇女使用钙剂追加治疗。数据来自于三个随机、双盲、安慰剂对照试验[43,49,58]。NETA，醋酸炔诺酮；N/C Tx，与尿交联N-端肽[43]或C-端肽[49,58]。
7、在其它组织的作用（优劣）
WHI研究[11]最近发表的结果改变了很多医生和患者的观点。但该研究由使用CEE＋MPA而得，在其它联合治疗是否能够得到相同的结果并不确定。CEE是雌激素和非雌激素物质的混合物，同时MPA与NETA和甲基炔诺酮等孕激素也大不相同。从这个研究我们可以得出结论：所有的治疗方法对骨骼均有阳性作用。但骨丢失不是围绝经期和绝经早期妇女遭受最多的症状；潮热和阴道萎缩是雌激素缺乏的首发症状。目前很明确雌激素可以有效地预防大多数妇女的潮热症状，替勃龙也一样[59]。而雷洛昔芬和他莫昔芬甚至会诱发这些症状[15]。最初评估替勃龙对骨骼作用时[14]除了对绝经症状有益，替勃龙对情绪也有积极的作用。后来其它研究也证明了这点[60]。替勃龙在改善情绪和性功能方面更有效可能是由于它的雄激素活性，替勃龙对阴道的有益作用也可能改善性生活[61,62]。与替勃龙相反，SERMs对情绪和性功能没有作用。
绝经后妇女使用雌激素治疗须合用孕激素以防止刺激子宫内膜。替勃龙则不需要，因为替勃龙在肝脏中形成的Δ4－代谢物具有孕激素活性，在子宫内膜局部有孕激素作用。这与硫酸酯酶－磺基转移酶系统的作用一起，会使得使用替勃龙的妇女子宫内膜萎缩[63]。SERMs同样不影响子宫内膜但有研究显示使用治疗超过5年可能会导致病变[15,64]。
WHI研究[11]的主要目的是考察对绝经后妇女心血管系统的影响，同时也研究对其它安全参数如乳腺癌的影响。中期分析显示乳腺癌和心血管事件的风险增加。该研究中CEE+MPA分支提前终止的主要原因是因为发现乳腺癌的风险增加。患有骨质疏松的妇女使用雷洛昔芬治疗有报道乳腺癌风险降低[43]，尽管对乳腺作用的研究并不是针对正常人群，但迄今为止结果是值得肯定的。替勃龙在体内的临床前研究显示其不刺激乳腺组织，使用替勃龙治疗的女性比雌孕激素联用的女性乳房疼痛更少，乳像密度更低[17,65-69]。这是否代表乳腺癌风险的降低还需要进一步的研究。
尽管“心脏和雌孕激素替代研究(HERS)”[70,71]以及WHI研究[11]未证明雌激素对既往心血管疾病或某些级别心血管疾病的患者有益，但雌激素对心血管风险的参数有多种积极作用。通过WHI研究不能确定使用纯雌激素和其它类型的孕激素是否具有相似的作用。在雷洛昔芬评估的多重结果(MORE)中，仅发现静脉血栓（VTE）有增加[72,73]。
与雌激素对脂代谢的作用不同，替勃龙使高密度脂蛋白(HDL)和甘油三酯二者均降低[60,74,75]。但有研究显示使用替勃龙的女性体内的HDL微粒仍能够有效地从细胞中清除胆固醇[76]。替勃龙对脂质的作用倍受争议，但到目前为止未发现有增加风险的倾向。虽然由于研究例数不足未达到统计学显著差异，但从临床前II期和III期试验中可得出结论，替勃龙增加VTE的相对风险小于1.0[75,77]。
表4比较了与各个组织有关的不同治疗选择，每种方法都各有利弊，选择治疗方法很大程度上依赖于健康状况和妇女的个人需要。
表4、替勃龙，雌激素(±孕激素)及SERMs在绝经后妇女不同组织的作用
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替勃龙 |
雌激素 |
雌激素＋孕激素 |
SERMs |
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骨骼(骨密度) |
＋ |
＋ |
＋ |
＋ |
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脑(潮红) |
＋ |
＋ |
＋ |
－ |
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子宫内膜 |
＝ |
－ |
＝ |
＝ |
|
阴道 |
＋ |
＋ |
＋ |
＝ |
|
VTE/其它心血管事件 |
+/= |
－/－ |
－/－ |
－/＝ |
|
乳腺 |
＋ |
＝ |
－ |
＋ |
静脉血栓(VTE)；阳性(有益)作用(＋)；无变化(＝)；阴性(有害)作用(－)
8、讨论
本文评价了三类不同的化合物对骨骼的作用，尽管均通过ER作用于骨骼，但除了对骨骼的作用以外它们的作用机制和副作用均不一样。替勃龙和雌激素(±孕激素)治疗对骨骼和骨密度的改善作用相似，比雷洛昔芬或其它SERMs更加显著。雷洛昔芬只能减少绝经早期妇女椎骨骨折的发生几率，而绝经后期的妇女使用CEE＋MPA治疗，椎骨和髋骨骨折均减少。替勃龙的作用可能与雌激素（±孕激素）治疗相似。这方面的数据只能从利用骨折作为参数的大型长期研究中得到，如目前正在进行的LIFT研究。临床前研究表明使用替勃龙治疗后骨骼力量与使用雌激素治疗相似，甚至更好。雌激素的作用取决于其种类。
替勃龙通过激活甾体受体、代谢和酶抑制表现出组织特异性作用，从而防止绝经后妇女的骨丢失并缓解绝经症状，而又不刺激乳腺和子宫内膜。替勃龙在骨骼、潮热和阴道方面很明显呈雌激素样作用，但由于硫酸酯酶－磺基转移酶系统抵消了替勃龙的作用因而在乳腺不表现雌激素样作用。在子宫内膜由于Δ4－异构体的孕激素性质替勃龙不表现雌激素作用，此外由于硫酸酯酶－磺基转移酶系统跟在乳腺中一样受到影响，因而可防止对子宫内膜的雌激素样刺激作用。替勃龙的组织特异性作用来自于各组织雌激素活性的调制和调节，但与SERMs一样，替勃龙并不对ER直接表现抗雌激素样作用。
绝经后妇女治疗的理想目标是既可以防止绝经期疾病和骨丢失但又不会刺激乳腺和子宫内膜。尽管SERMs对骨密度的效果似乎比其它两种治疗方法差，但替勃龙、SERMs和雌激素（±孕激素）治疗均可以预防骨丢失。与替勃龙相反，SERMs雷洛昔芬和他莫昔芬不能够治疗绝经期症状，事实上甚至有可能诱发这些疾病。而雌激素加孕激素治疗的不良作用包括出血率高和乳腺损害，替勃龙则没有这些副作用。替勃龙对心血管系统在某些方面与其它治疗方法的脂代谢作用有明显区别（降低HDL和甘油三酯水平），但看来这并不增加心血管疾病的风险。类似的，使用替勃龙VTE的风险也不增加，而雷洛昔芬、他莫昔芬和雌激素（±孕激素）治疗均对VTE有不良作用。
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要点提示： |
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*骨密度测试的几个指标：
①骨矿含量（g/cm），即线密度（BWC）。它代表γ射线扫描骨段的骨矿含量值，即每1cm长的骨段所含的骨矿物质量。
②骨横径（cm），即骨宽（BW）。指γ射线在骨段扫描时测出的尺骨和桡骨的宽度。
③骨密度（g/cm2），即面密度（BWC/BW）。骨矿含量÷扫描处骨横径＝骨密度，指单数横径的平均骨矿含量。其意义在于避免了由于骨横径不同而带来的骨矿含量差异的影响，使数据更具有可比性，可用于群体间比较和正常值的建立。
④骨髓腔的横径（mm），即尺骨和桡骨的骨髓腔宽度（BMW）。 |
从这些临床作用的比较来看，替勃龙与SERMs和雌激素（±孕激素）治疗并不相同，它表现为一类不同的化合物。有人提出过好几个名称缩写，但它们要么不能完全概括其临床作用（例如选择性雌激素酶调节剂<SEEM>），要么给替勃龙三种激素活性以同样的重要性（如选择性孕激素、雌激素和雄激素调节剂<SPEAR>）[79]。新的分类应当包含该物质主要的有益性质，这点替勃龙主要表现在绝经症状和防止骨丢失方面，显然两者均与该化合物的雌激素活性有关。既然在子宫内膜和乳腺没有雌激素作用，那么可以把该化合物定义为组织选择性雌激素。因此我们提出组织选择性雌激素活性调节剂（STEAR）作为这类化合物的名字，因为它包含了与配体有效性一样的ER激活和调控作用。替勃龙是这类物质中第一个作用明确的化合物。
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