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乳腺癌
水肿、橘皮样改变、肿块
乳腺癌是女性恶性肿瘤中发病率最高的一类，其发生原因尚无定论，一般认为与性激素的变化有关，其发生尚有一定的家族性。按细胞分化程度，可分为低分化癌、高分化癌。低分化者有硬癌、髓样癌、炎性癌、粘液癌。高分化者有腺癌、导管癌、乳头状癌、湿疹样癌。
（一）临床表现
1、症状 主要为乳腺内无痛性肿块，增长快慢不一。少数为乳头血性分泌物及乳头周围湿疹样改变。
2、体征
（1）两侧乳房外型、大小及位置是否对称。
（2）皮肤有无水肿、橘皮样改变，静脉曲张，卫星结节及破溃、红肿等。两侧乳头高度是否一致，有无回缩及皮肤有无湿疹或糜烂。
（3）乳腺内可触及到肿块，要明确肿块所在乳腺部位（内上、外上、内下、外下及中央部），并绘图表示之。要记录肿块大小、质地、表面光滑否、是否移动、边界是否清楚。腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结是否肿大。
（二）特殊检查
1、影像学检查 乳腺钼靶X线摄影可帮助早期发现乳腺癌。
2、细胞学检查
（1）针吸细胞学检查：乳腺肿块或腋下肿大淋巴结和锁骨上肿大淋巴结针吸细胞学检查。
（2）乳头溢液细胞学检查。
（3）乳头刮片细胞学检查。
3、病理检查
（1）乳腺肿块切除进行病理检查。
（2）穿刺活检。
4、其它检查
（1）液晶热图检查：由于肿瘤表面温度和正常组织温度一样而显示乳腺的热图形不一样。
（2）近红外线乳腺扫描检查：近红外线透过乳腺，在彩色荧光屏上显示黄、粉红、绿、蓝、墨绿五种颜色，如出现色调倒置，或在浅色区出现深色调时，则表示有肿瘤可能。
（三）实验室检查
1、癌胚抗原（CEA）检查乳腺癌术前检查CEA升高了20%-30%，而晚期50-70%出现CEA升高。
2、单克隆抗体：用于乳腺癌诊断的CA125诊断符合率33.5%-57%。
（四）诊断与分期
1、诊断要点 触及乳腺肿块，质硬，表面不光滑，应高度怀疑乳腺癌。同时触及同侧腋下肿大淋巴结，则临床可诊断为乳腺癌，要确诊乳腺癌还必须进行细胞学检查或病理学检查，只有细胞学或病理学证实者才能确诊为乳腺癌。
2、分期
（1）乳腺癌的TNM国际分期（UICC，1989）。
T 原发肿瘤
TX 对原发肿瘤不能作出估价。
T0 未发现原发肿瘤。
TIS 原位癌：导管内癌、小叶原位癌或无肿块的乳头派杰病（注：Paget病有肿块者则按肿块大小来分期）。
T1 肿瘤的最大径≤2cm
T1a 肿瘤的最大径≤0.5cm。
T1b 肿瘤的最大径＞0.5cm，＜1.0cm（0.6-1.0cm)
T1c 肿瘤的最大径＞1.0cm，＜2.0cm（1.1-2.0cm)
T2 肿瘤的最大径＞2.0cm，＜5.0cm（2.1-5.0cm)
T3 肿瘤的最大径＞5.0cm(5.1cm以上）。
T4 任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤。
T4A 侵犯胸壁（注：胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌）
T4B 乳房皮肤水肿，溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节。
T4C 上两者同时存在。
T4D 炎性乳腺癌。
N 局部淋巴结。
NX 对局部淋巴结不能作出估计。
N0 同侧腋下未扪到淋巴结。
N1 同侧腋下能扪到活动的淋巴结。
N2 同侧内乳淋巴结转移。
M 远处转移
MX 对远处转移不能作出估计。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
（2）乳腺癌的临床分期：
0期 TisN0M0
Ⅰ期 T1N0M0
ⅡA期 T0N1M0 T2N0M0 T1N1M0
ⅡB期 T2N1M0 Ti3N0M0
ⅢA期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1-2M0
ⅢB期 T4任何NM0 任何T，N3M0
Ⅳ期 任何T，任何NM1
（五）鉴别诊断
1、乳腺增生 常伴有疼痛，与月经来潮有一定关系，触诊时往往肿块不清楚，捏时可有肿块感。
2、乳腺纤维瘤 一般病程较长，肿块比较小，质硬，表面光滑，可多个。当诊断有困难时必须活检。
3、乳腺炎症 乳腺炎症往往发生在开始哺乳期，开始为炎性肿块，继而出现囊性病变。必须与炎性乳癌鉴别，必须活检确诊。
治疗原则
（一）采取以手术治疗为主的综合治疗。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期以手术治疗为主，Ⅳ期以化疗为主。
（二）治疗方法
1、手术治疗：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌以手术治疗为主。手术范围尚不统一，有的主张改良根治术，有的主张根治术。有的主张超根治术，目前国内仍以根治术为主。对年老体弱乳腺癌患者当腋下淋巴结无肿大时，单纯乳房切除也可取得较好的效果。对早期乳腺癌做单纯肿块切除，术后进行外照射和组织间插植放疗引起国内外重视。
2、放射治疗
（1）术前放射治疗
适应证：T3病变，临床无腋下淋巴结转移者，临床Ⅱ、Ⅲ期，局部皮肤侵犯或腋下淋巴结有明显转移征象者。
照射方法：T3N0病例行患侧全乳切线照射，肿瘤量30-40Gy/3-4MFK ；皮肤有侵犯或腋下有转移的Ⅱ、Ⅲ期病例，术前行患侧全乳房切线照射，根据病情设或不设腋下照射野。乳房切线照射分内、外两个照射野，内切线野内缘为中线，上界为第2肋软骨，下界在乳房下沟下1cm。外切线野外缘在腋中线或腋后线，上、下界同内切线野。每日照射2野，每日中线肿瘤量200cGy。从目前国内大部分医院看，乳腺癌术前放射治疗的病例是非常有限的，不少医院的外科将应行术前放疗的病例勉强进行了手术治疗。
（2）术后放射治疗：
治疗原则：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，原发灶在乳腺外象限，腋下淋巴结病理检查阴性，术后不放疗；原发灶在乳腺中央区或内象限，腋淋巴结病理阴性时，术后照射内乳淋巴结和锁骨上、下区淋巴结；Ⅲ期乳腺癌根治术后，无论腋淋巴结阳性或阴性，一律照射内乳区和锁骨上、下区。根据胸壁受累情况加或不加胸壁照射。乳腺癌根治术后，腋淋巴结已清扫，一般不再照射腋窝区，除非手术清除不彻底或有病灶残留时，才考虑加腋窝区照射。由于对腋淋巴清除有时缺乏可信性，因而不少医院对腋窝尖部连同锁骨上、下联合野照射。
照射方法：内乳区照射野内界在体中线，上界与锁骨野下界相接，下界包括第5肋间，照射野宽5-6cm，常为5cm×14cm或5cm×12cm。锁骨上、下野上界平环甲膜，内缘在中线，外界在肱骨头缘，下界在第2肋软骨上缘。照射剂量50Gy/5周（以3cm深度计算组织量）。
3、药物治疗
（1）内分泌治疗
①去势治疗：绝经前妇女，治疗后复发应行去势治疗。目前观点不主张常规去势治疗。
②丙酸睾丸酮治疗：绝经前妇女，雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）阴性，丙酸睾丸酮100mg，肌肉注射，每日1次，连用五天后改为每周3次，持续4个月左右。目前临床应用有一定困难，主要是病人难以坚持使用。
③三苯氧胺治疗：绝经后患者，当ER或PR阳性时，手术后可选用三苯氧胺治疗，每次10mg，口服，每天2次，持续2-3年。
（2）化学治疗：
①单一药物治疗：主要的药物有ADM、EPI、CTX、氟尿嘧啶、MTX、DDP、VDS、MMC、NVB、TXL。
②联合用药：
CMF方案：
CTX500mg/m2静注，第1、8天；
MTX40mg/m2静注，第1、8天；
氟尿嘧啶600mg/m2静滴，第1、8天；
每4周重复，共6周期。
CAF方案：
CTX500mg/m2静注，第1天；
ADM50mg/m2静注，第1天；
氟尿嘧啶500mg/m2静滴，第1、8天；
每3-4周重复。
CAP方案：
CTX500mg/m2静注，第1、8天；
ADM40mg/m2静注，第1天；
DDP50mg/m2静滴，第3、4天；
每3-4周重复。
CF方案：
CTX1000-1200mg/m2静注，第1天；
氟尿嘧啶600mg/m2静滴，第1-5天；
每4周重复。
TA方案：
TXL130mg/m2静注，第1天；
ADM40mg/m2静注，第2天；
每3-4周重复。
NA方案：
NVB25mg/m2静注，第1、8天；
ADM40mg/m2静注，第2天；
每3-4周重复。
乳腺癌
长 期 医 嘱
内科护理常规
一级护理(卡氏评分＜50)
或二级护理(卡氏评分50-80)
或三级护理(卡氏评分＞80)
高蛋白、低脂半流质饮食或软食
平卧位或半卧位
吸氧(必要时)
施尔康 1粒 1次/日
临 时 医 嘱
血、尿常规
肝肾功能
血钙、CEA
ER、PR测定
胸部X线摄片(下、侧位)
骨髓穿刺、骨髓涂片分类、找癌细胞、FCM测异倍体
B型超声检查乳房、肝
心电图
SPECT骨扫描(必要时)
局部骨X线摄片(必要时)
头颅CT(必要时)
肺功能(必要时)
肾图(必要时)
★特殊治疗医嘱
一、术前化疗(用于35岁以下病情进展较快的炎性乳腺癌及Ⅲ期体质较好的病人)
(一)CMF方案
环磷酰胺（CTX） 400-500毫克/米2
0.9%氯化钠注射液 40毫升
静注 第1、8日
甲氨蝶呤（MTX） 20毫克/米2
0.9%氯化钠注射液 40毫升
静注 第1、8日
氟尿嘧啶（5-FU） 500毫克/米2
5%葡萄糖注射液 1000毫升
静滴（8-10小时）第1、8日
每4周1次，共2次。
(二)CAP方案
环磷酰胺（CTX） 400-500毫克/米2
0.9%氯化钠注射液 40毫升
静注 第1、8日
阿霉素（ADM） 40毫克/米2
0.9%氯化钠注射液 40毫升
静注 第1、8日
顺铂（DDP） 20-25毫克/米2
0.9%氯化钠注射液 500毫升
静滴 第1-3日
5%葡萄糖注射液 1000毫升
维生素B6 300毫克
静滴 第1-3日
每4周重复，共2次。
二、术后化疗(用于Ⅱ-Ⅲ期绝经期前及绝经期后ER、PR阴性病人)
(一)CMF+PDN(泼尼松)方案
CMF剂量同前
泼尼松(PDN) 20毫克／米2 2次／日 每周用3日×2周
每4周1次，可用4-6次。
(二)FAC方案
氟尿嘧啶（5-FU） 500毫克/米2
5%葡萄糖注射液 1000毫升
静滴（8-10小时）第2、9日
阿霉素（ADM） 40毫克/米2
0.9%氯化钠注射液 40毫升
静注 第1日
环磷酰胺（CTX） 400毫克/米2
0.9%氯化钠注射液 40毫升
静注 第1、8日
每4周1次，共6次。
(三)CAP方案
CAP剂量用法同前
每4周1次，可用4-6次。
三、难治或复发病例的治疗方案
(一)TA方案
紫杉醇（TAX） 135毫克/米2
0.9%氯化钠注射液 500毫升
静滴（3小时）第1日
阿霉素（ADM） 40毫克/米2
0.9%氯化钠注射液 40毫升
静注 第2日
每3-4周1次，可用3-4次。(用药前应按常规给预防过敏药物)
(二)NP方案
长春瑞滨（NVB） 25毫克/米2
0.9%氯化钠注射液 100毫升
5%葡萄糖液 500毫升
静注 第1、8日 冲入后再继续补液
顺铂（DDP）20-25毫克/米2
0.9%氯化钠注射液500毫升
静滴 第1-3日
5%葡萄糖注射液500毫升
维生素B6 300毫克
静滴 第1-3日
每3-4周1次，可用3-4次。
四、内分泌治疗
(一)绝经期前ER、PR阳性或不详病例
1．他莫昔芬(TAM)10-20毫克 内服 l-2次／日 连用3-5年。
2．TAM无效可改服用甲羟孕酮(MPA)500毫克 1次／日。
3．一旦出现内脏转移应手术去势，给二线方案化疗，同时给芳香化酶抑制剂(来曲唑2.5毫克，1次／日内服，或给兰他隆250毫克，每2周肌注1次，维持2-3年。)
(二)绝经期后ER、PR阳性或不详病例
1．首选内分泌治疗包括他莫昔芬(三苯氧胺)或芳香化酶抑制剂 (剂量用法同前)。
2．单纯多发性骨转移病例，可应用氨鲁米特(氨基导眠能)(AC)250毫克加泼尼松(PDN)5毫克，每日2次口服。
3．TAM及芳香化酶抑制剂无效时可改用甲羟孕酮 (MPA) 或辅以二线化疗方案治疗。
注（1）近年来研究认为乳腺癌系一种全身性疾病，早期即可能出现远处转移，有些微小病灶可逐渐成为复发的根源，因此对手术或放疗后的各期病例，还必须辅以全身化疗。
（2）一般主张ER、PR阴性的乳腺癌术后3-4周即可给6个周期化疗，如腋下淋巴结有转移，最好在术后3-6个月内进行放疗。
（3）一旦确诊为局限性骨转移或脑转移，除治疗脑水肿外，均可辅以姑息性放疗，胸膜转移出现胸水时，可参照肺癌治疗方案，给予局部腔内化疗。
（4） MTX与5-FU联合用药时，MTX应先用1-2小时，再给5-FU，才能有利于提高疗效，反之将导致拮抗或减效。
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