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肝硬化腹水的中医辩证治疗 广西 贺州 荷香月暖 QQ：353159928 肝硬化是一种由于肝脏受到各种损害而导致的肝部变形变硬的肝部疾病，六类人容易患上肝硬化：肝炎转化为慢性肝炎后，就容易发展为肝硬化。长期酗酒者，容易发生脂肪变性、坏死、纤维化，最终导致肝硬化。肝脏淤血者，长期反复的慢性心功能不全、缩窄性心包炎以及肝静脉阻塞，引起肝脏淤血，使肝细胞缺氧而坏死、变性，最终导致肝硬化。慢性胆汁淤积患者，长期的胆汁淤积会导致肝细胞炎症及胆小管反应，甚至出现坏死，形成胆汁性肝硬化。代谢紊乱的人群，血友病等遗传代谢缺陷均可导致肝硬化。其他原因如长期服药和接触化学毒物者、血吸虫等寄生虫感染者、先天梅毒性肝硬化者，这些人也容易患肝硬化。 一、发生肝硬化的原因与威胁 引起本病的原因很多， 中医认为由于肝、脾、肾三脏受病而导致气滞、血痛、水蓄。黄疸日久、感染蛊毒、饮食不节、嗜酒过度等均可导致肝脾内伤，肝喜条达而主疏泄，肝失更泄，导致肝气郁结，横逆犯脾，使脾失健运，可形成肝那脾虚。又气为血帅，气行则血行，肝郁气滞，则血行不畅，使脉络瘀阻而形成症积。脾虚则不能输布津液，致水湿内停，腹部逐渐胀大而成鼓胀。肝脾长期受病，势必影响及肾，肾阳虚志则膀胱气化无权，水湿不行而使鼓胀日益加重。肾阴靳伤，则肝肾阴虚，虚火上炎，而耗血动血，甚则肝肾阴竭，而见神昏惊厥。总之肝硬化的早期多属肝脾的气滞和血劳；已见腹水形成，多属气血凝滞，阻于肝脾之脉络，水湿停滞不化，而呈“本虚标实”；至其末期，多累及于肾，而有脾肾阳虚和肝肾阴虚的分别，或两者兼而有之。 在肝硬化早期，即肝功能代偿期，患者的症状和体征均较轻微，肝功能检查可能仅有轻度异常，当肝硬化发展到一定程度时，则进入肝功能失代偿期，患者会出现食欲下降、消瘦乏力、腹痛、腹泻、牙龈出血、鼻出血、发烧、黄疸、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水等种种体征。 二、 肝硬化的主要症状 1、全身症状：肝硬化常见的全身症状为疲倦和乏力。 2、消化道症状：肝硬化常见的消化道症状是食欲减退，表现为饮食量明显减少，甚至不思饮食。有时感到恶心，严重者可见呕吐，有的尚有口干、口苦、津少舌干等症状。3、出血倾向及贫血：常有鼻衄、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠粘膜糜烂出血等。 4、内分泌失调：内分泌紊乱有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，雄性激素减少，肾上腺皮质激素有时也减少。 肝硬化是以肝腔损害为主要表现的慢性全身性疾病，为各种致病因素持久或反复地损害肝脏组织，引起肝细胞变性、坏死和再生，同时结缔组织也弥漫性增生，结果导致小叶结构破坏和重建，使肝脏变硬。其主要临床表现为由肝功能减退和门静脉高压所引起的一系列症状和体征。并分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期，前者为本病的早期，症状多较轻，常有食欲不振、乏力、腹胀、恶心、呕吐、上腹部不适或隐痛，以及面色萎黄，面、颈、上胸、背部、两肩及上肢可有蜘蛛痣或毛细血管扩张，手掌发红（称为“肝掌”），肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，脾脏轻度或中度肿大。后者为本病的晚期，是早期症状进一步加重，形体消瘦、疲乏无力、面色灰暗、腹胀腹痛、胃肠道出血、脾脏肿大（约为正常的2一3倍）和肝脏先大后小，质地较硬，表面呈结节状，腹壁静脉及脐周静脉曲张，并有腹水形成。 肝硬化由于蛋白质摄入过多如果出现了肝性脑病肝昏迷，以及肝肾综合征、肾功能衰竭等，如果没有及时的抢救，肝硬化出现后会导致脾功能亢进，机体免疫功能减退，加之门静脉间侧支循环的建立，增加了感染微生物的机会，因而容易发生支气管炎、肺炎、腹膜炎、胆道感染等。由于患者抵抗力降低，使患者的生命受到严重威胁。 三、中医对肝硬化的辨证治疗 肝硬化属中医“膨胀”、“积聚”等病范畴，多因虫毒感染，饮食不节，嗜酒过度，情志内伤，或他病迁延日久转化等因素，导致肝、脾、肾三脏功能失调，以致气滞、血瘀、水积腹中而成，临床多本虚标实，虚实夹杂之证。导致肝脾肾受损，气滞、血瘀、水饮停腹中。病理性质总属本虚标实，初期肝脾先伤，病久累及肾。 虚实错杂。初起气结在经，久必血伤入络，累及肝脾，迁延至肾，三脏功能失调，导致气机郁滞，水湿内停，瘀血阻络，气、血、液相互交结，进而形成臌胀。肝硬化晚期多因虚致实，攻邪当以扶正为先。通过健脾、疏肝、补肾，促使“水精四布，五经并行”，须活血祛瘀。肝为刚脏，同时又能藏血、调血，体阴用阳，故肝病日久常血伤入络。在治疗肝硬化腹水过程中，以活血化滞、祛瘀生新贯穿其中。而养血柔肝，使肝血充足，肝得血濡，不仅有软肝缩脾之功，而且有恢复肝主疏泄之效，对顾护肝体，畅达肝用，促进肝细胞恢复有极为重要的作用。 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。方隅在《医林绳墨》中提出：“人以脾胃为主，而治疗以健脾为先。”故在肝病治疗中，古今医家均非常重视固护脾胃之气。肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则，该法首见于《难经》、《金匮要略》。然而，肝病传脾及其未病先防的思想则源于《内经》“风起火来，木之胜也，土湿受邪，脾病也焉”。《难经》指出：“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。”《金匮要略》又进一步指出“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指出肝病“实脾”谓之上工之举。 气虚血滞是早期肝硬化之本，湿热毒邪稽留血分是标。治疗应以补气活血，养血柔肝为基础，以益气健脾养血治中州为关键，继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自消而得柔润，功能始恢复。重视健脾化痰，兼以清除余邪。在肝硬化晚期（肝硬化失代偿期）阶段，有痰血瘀阻、腹水等邪实的一面，又有肝脾肾虚损、气血大亏的一面。虚实夹杂。其正虚为本，邪实为标。在治疗上以扶正为本，逐水为标，以扶正为常法，逐水为权变。水的代谢，因“其源在脾”，故要在中焦上下功夫。气为血帅，气旺血生，气帅血行，恶血久蓄，正气大伤，血失其帅。故应补气扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以软坚柔肝之品，以求全面之效。见水不治水，见血不治血，气旺中州运，无形胜有形，健运脾胃，以无形之气而胜有形之水、血。 肝硬化患者有表现为双下肢水肿的、有表现为反复嗳气泛酸的、有表现为长期胁痛的、有表现为顽固泄泻。因肾阳虚衰，正如《笔花医镜》所言“鸡鸣泄泻者，肾虚也”，则顽固泄泻出现转归的关键在于健脾固涩的基础上，通过温补肾阳，达到离照当空则阴霾自散的目的。扶正祛邪、标本兼固；用药精当、平和，化症不伤气血，补益不碍症消。 本病中肝郁气滞、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝胆湿热等单一证型都比较易治，惟阴虚合并湿热者则难度最大。阴虚湿热型肝腹水为肝肾阴虚和肝胆湿热交织，虚实夹杂，湿热不得行，则腹水坚满，过用清利之剂则过下伤阴，过用滋阴之方则湿恋水蓄，治疗往往陷入两难。在治疗过程中当遵循急则治标，缓则治本的原则。临证时当在虚实错杂中抓住主要矛盾，“扶正兼祛邪，驱邪勿忘扶正”。用药当攻补兼施，扶正祛邪兼顾，活血理气同用，健脾疏肝纳肾并重。补肝而益肾，养血活血，软坚化症；祛湿健脾。诸药合用，共奏健脾养肝补肾，活血化症软坚之功。必须滋阴与利湿并举，重心在清热利湿，邪去而阴气自生。 2012年10月30日17：00于广西贺州 |
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