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妇女绝经后骨质疏松的防治
摘要：由于绝经后妇女体内生殖内分泌激素的变化，雌激素水平下降是引起骨质疏松的主要原因。其症状表现为疼痛、身高缩短、驼背、容易骨折等。通过适当的营养锻炼，改变饮食结构，适当补充钙剂和维生素D，补充雌激素，应用氟化钠、降钙素、双磷酸盐及中医药治疗，可有效的防治骨质疏松症。
关键词：绝经后 骨质疏松症
课前问答
老年女性因骨质疏松而骨折的发生率约为男性的10倍左右。老年女性因激素水平等多方面的原因所致骨质疏松症发病率较高，请问老年女性骨质疏松症的发病率是老年男性的多少倍？
A.3倍 B.6倍 C.9倍
妇女随着年龄增长进入更年期后，卵巢功能开始衰退，其分泌的雌激素也逐渐减少。据统计，我国妇女平均在51.2岁时卵巢功能停止，体内雌激素水平急骤下降出现绝经。而雌激素对人体骨骼有保护作用。由于绝经后妇女体内生殖内分泌激素的变化莫测，雌激素水平下降是引起骨质疏松的主要原因。99年上海市流行病学调查，55-60岁绝经后妇女不同程度骨质疏松发病率高达41.2%，已成为才年妇女致死、致残的重要疾病。
正常的成人全身有 206块骨，根据形状可分为长骨、短骨、扁骨及不规则骨，根据结构可分为皮质骨和松质骨（如下图）。皮质骨又叫密质骨，占人体骨骼的80%，是人体四肢长骨的主要组成部分，有髓腔外骨皮质及其之间的小梁骨组成；松质骨，占人体骨骼的20%，分布于长骨的骨干骺后端与脊椎。椎体内含密质骨很少，而以小梁骨为主。骨髓腔内有血管及髓液。
人体每块骨骼都有骨细胞（成骨细胞、破骨细胞及衬里细胞）、骨基质（胶原纤维）以及矿物质（主要为钙和磷）。钙离子和磷以结晶形式沉着于由胶原组成的骨基质中而形成的，骨中还含有碳、镁、氟等不同数量的离子，这些矿物质对维持骨强度起到一定的作用。
骨是一种活的组织，在不断的吸收和形成过程中维持着一种动态平衡关系。骨的重建周期是由吸收旧骨的破骨细胞和形成新骨的成骨细胞共同来完成的。骨的重建是使旧骨不断吸收并被新骨所取代，此即为骨代谢。
影响骨代谢的因素有很多，包括营养因素、消化因素、内分泌因素、维生素及微量元素以及运动和力的作用因素。其中激素的影响最大也最敏感，包括甲状旁腺激素、降钙素、中状腺激素、肾上腺皮质激素以及性激素。
雌激素对骨骼的发育和骨重建有及重要的作用，雌激素起保护骨骼作用，绝经后雌激素快速下降，骨骼脱钙，骨量会快速丢失，在双卵巢切除后（中年妇女），腰椎松质骨年丢失率为8%，皮质骨为2%，2~4年后松质骨丢失速率减慢，5~7年后皮质骨丢失速率也不断减慢。
雌激素通过几种途径影响骨代谢：（1）可直接影响成骨细胞和破骨细胞的功能。（2）可促进降钙素的分泌。（3）降低骨细胞对甲状旁腺激素的敏感性。（4）促进羟化酶的活性，增加1,25双羟维生素D的合成，间接增加肠钙吸收。（5）可增加胰岛素生长因子和抑制白细胞介素的释放。雌激素缺乏时，骨转换增强，破骨细胞活性增加更为显著，其结果导致骨吸收。
骨骼的坚度主要是由于钙质存在。在人体整个生命过程中，骨骼的内部不停地发生钙的丢失和补充，保持骨骼的正常形态和功能，这个过程中由成骨细胞和破骨细胞联合作用完成。在妇女进入绝经期，由于性激素尤其是雌激素的衰退，对成骨细胞和破骨细胞的功能产生影响，破骨细胞活性增加更为明显，其结果骨骼组织吸收的速度加快，导致骨量的丢失，骨中海绵状小孔增多，骨质变得疏松，坚固性减弱。
妇女一生中丢失皮质骨约30%，小梁骨约50%。包括自然绝经在内的任何原因导致雌激素缺乏，均可使骨的吸收大于骨的形成，引起骨量丢失，发生骨质疏松。
1993年第三届国际骨质疏松会议确定为“骨质疏松症是以低骨量、骨微细结构异常并导致骨脆性增加为特征的、易于骨折的一种全身代谢性疾病”。
骨质疏松是由多种原因引起的一种骨病，其特点是在每个单位容积内骨组织总量减少，骨盐和基质的比例正常。其形态学的特点是小梁骨变细、皮质骨变薄、髋腔增宽，髓腔内的软组织是正常的。这时，骨骼的强度和抗压能力下降，容易发生骨折，并出现全身或局部骨骼疼痛，并出现肢体畸形和功能障碍。
骨质疏松分为原发性和继发性两类。原发性骨质疏松包括3类：（1）青少年型骨质疏松症；罕见，发生在儿童期至近发育期。（2）特发性骨质疏松症：少见，发生在两性中青年期。（3）退行性骨质疏松症：多见，占总病例的75%以上，多见于绝经后妇女和老年人。又分为：I型骨质疏松，与绝经有关，出现在绝经后10~15年；II型骨质疏松，又称老年性骨质疏松，是与年龄增长相关的一种缓慢的骨丢失。继发性骨质疏松症，是由内分泌病、胃肠道疾病、骨髓瘤病、结缔组织病、某些药物、不活动（废用）、类风湿性关节炎等原因所致。不论原发性和继发性，根据骨代谢转换特点又分为高转换型和低转换型两类。绝经期后的骨质疏松，大多数为原发性I型，属高转换型。
随着人类平均寿命的不断增加，我国老年人口比例和数目也不断提高，目前我国已进入老龄化社会，老年性的骨质疏松症的发病率也不断增长，对老年人的工作和生活质量产很大影响。
根据上海市流行病学调查，目前60岁以上的女性患不同程度的骨质疏松者约41.2%,已成为我国老年人致死致残的公众健康问题。
临床表现
疼痛、身高缩短、驼背、易骨折为骨质疏松特有症状。绝经以后的女性，有周身骨关节痛，步行时更剧，以膝和踝关节较明显，下楼时更甚，为最早期症状；以后发展为腰骶部疼痛，可表现为静止、翻身、弯腰、超坐时疼痛，行动受限，困扰患者生活。轻度骨质疏松本身不引起疼痛或其他任何症状，但骨质疏松可能是老年人腰痛的最常见的原因，疼痛的发生与椎体塌陷及脊椎压缩性骨折有关。起病可以是隐袭的，也可以是突然发生。突然的腰痛常因脊椎骨折引起，常发生于轻微外伤，如提取重物、扭转身躯或剧烈咳嗽后。由于骨折刺激神经及腰背肌痉挛，疼痛甚为剧烈，呈痉挛性，可放射至肋腹部、臀部、胸背部及下肢，疼痛于限制活动时减轻，咳嗽、打喷嚏、大便用力时加重。症状持续数周后渐渐缓解，也可转为持续性腰痛。另有慢性的腰背部钝痛，痛点在下胸椎、腰椎旁数厘米处，久坐久立可使疼痛加剧，躺卧可使疼痛减轻，常被误认为一般风湿病，而被忽视，延误诊断。
椎体压缩塌陷可致 驼背畸形，患者身材变矮。由于椎体前缘负荷大，因而每一椎体前缘比后缘短2厘米，吴契形，故除身高缩短外，形成脊椎后凸成圆背或驼背。隐袭起病者，身材变矮往往是一个重要的早期体征，常在连续测量身长时才能作出正确估计。脊柱压缩性骨折也可以没有任何症状。骨质疏松症患者绝经2年身高可缩短2~3厘米，俗称“老缩”。老缩的老年人即应警惕，及时治疗。此外，在老年人常因骨质疏松而引起长骨骨折，好发部位为 股骨颈、桡骨远端和肱骨近端。老年人发生骨折不易愈合，尤其股骨颈骨折常使患者卧床不起，容易出现褥疮、肺炎等严重并发症，甚至因此危及生命。国内外统计结果显示，老年人股骨颈骨折后1年内50%发生各种并发症（肺炎、褥疮）而死亡，25%幸存者也将丧失生活自理能力，严重影响生活质量。
诊断
当出现身高缩、短变腰驼背、周身骨痛症状时，病变已属晚期。而骨质疏松早期无明显症状，人们称之为无声无息悄然来临的流行病。人到40岁以后骨钙即开始从骨髓中流失，故建议人们在40岁以后即做骨密度测量及骨量测定或X线摄片，以便早期发现低骨量，及早预防和治疗。如果发现骨密度或X线片有异常，必须尽早就医，给与干扰治疗，否则将更为严重，以及并发骨折。骨密度测量即测定人体骨骼中骨钙和磷的含量（以钙为主），骨钙少，骨量也低。测定骨量的方法有以下几种：单线X线测定仪（SPA）、双能X线测定仪（DEXA）、超声测定仪（SOS）及定量扫瞄仪（QCT）。这些测定均有诊断价值，可以因地制宜、按需选择。
结合我国国情，我们提出三级诊断法：一级：从患者自觉骨痛及外观体态身高缩短弯腰驼背即可明确，但为时已晚。二级：在第三腰椎中心拍侧位X线片，根据拍片结果分析，但X线片明确诊断结果为骨已吸收1/3。三级：骨密度测定及血液中骨吸收指标测定，这些方法灵敏、准确，但费用较高。
防治
目前认为骨质疏松症预防重于治疗，由于诱发本病的原因众多，因此防治必须是综合性，包括适当的营养、锻炼以及内分泌激素、维生素D和钙剂的补充。妇女进入中年以后，经常注意饮食中有足够的蛋白质维生素D和钙剂，并经常进行体充锻炼，是可以防止或延缓绝经后及老年性骨质疏松症。
（1）提高骨峰质量：人的骨骼从儿童生长发育开始增加，到25~30岁达到顶峰，此时骨量称峰值。以后维持一段时间，40岁后开始减少。
（2）改变饮食结构：以植物性生物为主者，其饮食中的钙盐难以吸收。因此，为了增加钙盐的吸收和摄入，有必要增加动物性食物，尤其是海产品，以补充高质量的蛋白质、钙、磷、维生素D和维生素C等。骨质疏松时，骨中蛋白质和骨盐均有丢失，因此须要给予高蛋白饮食、足够的矿物质和维生素。体力活动对成骨细胞的功能是必要的刺激。有人报道，在一组55~94岁老年骨质疏松症患者经8个月的锻炼和体疗后，骨组织量增加3%~8%，可见活动的重要。对每个骨质疏松症患者，都应制定适当的锻炼计划（必须适当，过量活动易发生骨折）。患者因病须暂时卧床时，也应鼓励其在床上进行四肢和腰背肌的锻炼，以防止废用性肌萎缩和有质疏松的进一步发展。
（3）适当补充钙剂和维生素D：FDA推荐用量每日需钙800毫克，特殊人群每日1200~1500毫克。根据中华营养学会大样本调查，按每日需要800毫克计算，我国有50%的人（包括妇女等特殊人群）缺钙达50%。在我们的普通食物中每日仅能得到400~500毫克的钙。因此缺少的钙需从钙剂中补充。孕妇及哺乳期妇女由于保证胎儿生长发育的需要，应补充足够的钙剂以避免孕妇孕期钙负平衡而引起胎儿低骨钙。建议孕妇每日钙摄入1500毫克。老年人由于肠道吸收能力的减退，需补充更多的钙以维持正常的代谢需要。一般认为，每日需钙100~1500毫克。奶制品（100毫升普通的牛奶含100毫克的钙，高钙奶中更多）海鲜类食品、某些植物（如大豆、芝麻等），这些食品中均含有丰富的钙。食物中和药物中的钙摄入后，都经过小肠吸收进入血液。其中98%~99%储存于骨中，只有1%~2%储存在血液中。每个人血液内的钙必须维持在正常恒定的数量。骨钙与血钙互相调节以保证血钙恒定。当人体血钙减少时，储存在骨中的钙向血中转移；血钙过高时会向骨及其他器官沉淀，如在心、肺、血管等，引起异位钙化，并由尿液排出体外。血钙过高或过低都会引起严重的并发症，如四肢抽搐、以及停搏等情况。口服钙剂后在人体小肠吸收，其吸收须由维生素D的协助，维生素D进入人体后须经二次羟化成活性维生素D3，在体内起生物活性作用。第一次羟化在肝脏，第二次羟化在肾脏，老年人由于肾功能降低，25-羟化酶活性降低，因而由食品或光照经皮肤吸收的维生素D难以转化为活性维生素D3。骨化醇制剂为活性维生素D3，故口服后可增加钙在肠道内吸收。目前市场上骨化醇的制剂有昆明贝克诺顿公司的A-D3、罗氏公司生产的罗钙全、日本帝人公司生产的萌格旺以及我国汉殷公司生产的霜叶红，剂量均为0.25~0.5微克。每日一次口服。
（4）适当补充雌激素：1937年德国Albrit医生就首次提出应用雌激素以减轻绝经后症候群，并广泛应用于骨质疏松症的防治，有研究发现在卵巢切除3年内开始雌激素治疗可阻止骨量丢失。若延迟至六年后治疗，则不能阻止骨质疏松症的发生。已有骨质疏松症患者在用药两年后可使骨质疏松引起的骨折发生率减半。对自然绝经妇女的研究也证实治疗反应和治疗时间有关。绝经后妇女采用激素替代治疗是公认的预防绝经后骨质疏松症有效的方法，已受到全世界的重视。45岁左右即可开始雌激素治疗，可用至70-80岁乃至生命结束。为提高雌激素补充治疗的安全性，应在医师指导下规范应用并定期检测。见性激素补充治疗（HRT）章节专题讨论。
（5）适当补充氟化钠：在饮用水含氟超过4*106地区，骨质疏松症发病较低。氟化物进入体内后可与羟磷灰石结晶结合在一起，稳定骨盐结构，使之不易被破骨细胞溶解，抑制骨质吸收，故可治疗本病。应用时需注意氟化物的过量摄入可导致骨质过度钙化，并有发生视神经炎、关节炎、慢性肠胃炎等副作用。氟制剂有特乐定10毫克/片，每日一次口服。
（6）降钙素的应用：降钙素由人体甲状腺分泌，是骨骼的保护神，可抑制破骨细胞功能。雌激素能刺激甲状腺分泌降钙素，绝经后雌激素水平下降，降钙素水平也下降。降钙素有抑制骨质重吸收的作用，女性的降钙素水平较男性为低，因此，女性的骨质疏松症可能部分由于降钙素缺乏所致。市场上有降钙素针剂，如益钙宁、密钙息。益钙宁由日本旭化成公司生产，20单位/支，1次/周，肌肉注射。密钙息由诺华公司生产，50单位/支，2次/周，肌肉注射，用药6~12个月，可防止骨密度继续下降，1~2年后滑骨密度有所提高。此外，降钙素具有中枢性镇痛作用，对骨质疏松症引起的腰背疼痛，镇痛效果良好。
（7）双磷酸盐能抑制骨细胞活性，能防治骨质疏松症。目前市场上有第三代双磷酸盐制剂，如福善美10毫克/片，固邦10毫克/片。前者由默沙东公司生产，中美合资；固邦由石家庄制药集团生产，效果均效果，副作用小，唯一的副作用为口服后如药物粘于食道壁，可引起食道溃疡，故应嘱咐患者早晨起床后即用白开水一杯吞服药片，然后洗漱、进食，保证药物由食道进入胃部。切忌吞服药片后又躺下，而使药片黏附于食道后壁引起食道黏膜溃疡。
（8）中医药的作用：中医认为，肾主骨生髓，肾虚衰老，骨髓失养，阴精不能固守，骨钙脱失而疏松、疼痛。治疗易添精补肾，强筋健骨。以六味地黄丸（熟地、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、山药）为主方，选加鳖甲、龟板、珍珠母、牡蛎等。亦可选用龙牡壮骨冲剂。
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思考
我国妇女平均在51.2岁时卵巢功能停止，体内雌激素水平急骤下降出现绝经。雌激素水平下降是引起骨质疏松的主要原因。请问绝经后妇女都能进行雌激素替代治疗来预防骨质疏松的发生吗?其适应症和禁忌症是什么？
我国妇女平均在51.2岁时卵巢功能停止，体内雌激素水平急骤下降出现绝经。雌激素水平下降是引起骨质疏松的主要原因。请问绝经后妇女都能进行雌激素替代治疗来预防骨质疏松的发生吗?其适应症和禁忌症是什么？
妇女绝经后不是人人都能进行雌激素替代治疗，进行雌激素替代治疗一般适合于：1.绝经后的更年期综合征症状严重影响生活质量者；2.有低骨量或骨质疏松症，或伴有骨折、有骨质疏松高危因素助人群，如消瘦、摄钙不足、嗜烟、酗酒、缺少运动；绝经早、有骨质疏松症骨折家族史等者；3.需要预防冠心病，有动脉硬化、冠心病高危因素的人群，如高血压、血脂异常、糖耐量减低、抽烟、有心血管病家族史等的人群。总之，一定要在医生指导下进行。
目前认为绝经后妇女有以下七个方面问题者不能应用雌激素替代治疗：1.雌激素依赖性肿瘤：乳癌、子宫内膜癌、卵巢肿瘤和黑色素瘤；2.原因不明的阴道出血；3.严重肝肾疾病；4.近6个月内血栓栓塞性疾病；5.红斑狼疮：6.血卟啉症；7.孕激素可能促进生长的肿瘤如脑膜瘤。
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