老年性骨质疏松症的预防

老年性骨质疏松症的预防

摘要：老年性骨质疏松症是现代社会的常见病，其危害为骨质疏松性骨折。骨质疏松症起病隐藏，过程缓慢，在疾病早期基本没有症状，而等到骨痛或骨折发生时才进行治疗已为时过晚。因此该病应以预防为主。预防包括3个层面：一级预防、二级预防、三级预防。峰值骨量降低及骨丢失过快是导致老年性骨质疏松的重要因素，因此预防的关键在于增加峰值骨量及延缓骨量丢失。35岁以前为骨量累积的关键时期，应采取各种方法以获得尽量高的峰值骨量。在成年早期形成的较高骨量，可以使骨组织在老年期也保持相对高的骨量，而延迟骨质疏松的发生，因此老年性骨质疏松的防治需要从早做起。老年性骨质疏松症非药物防治包括适量的钙、维生素D（VD）的摄取、适当的运动及控制危险因素等。一旦骨质疏松发生，要及早接受药物治疗，防止出现骨折。药物防治包括双磷酸盐类药物、降钙素、甲状旁腺激素等。

关键词：骨质疏松症  老年人  预防

课前问答
　　请问我国60岁以上老年人骨质疏松的总发病率为：
　　A.12.6％　　B.22.6％　　C.32.6％

　　 原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨的 微观结构改变为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。其分为两型：I型，即绝经后骨质疏松症，为高转换型骨质疏松症，多见于女性绝经后；II型，即老年性骨质疏松症，为低转换型骨质疏松症，一般见于65岁以上的老年人，国外把70岁以上的老年妇女骨质疏松症也列为II型骨质疏松症。两种类型的骨质疏松在防治上有所不同，本文主要介绍II型骨质疏松症，即老年性骨质疏松症的预防。

表1：原发性骨质疏松症两型区分特点

项目	I型	II型
年龄（岁）	50-70	＞70
性别比（男：女）	1：6	1：2
骨量丢失	主要为松质骨	松质骨，皮质骨
丢失速率	加速	不加速
骨折部位	椎体，挠骨远端	椎体，髋骨
PTH	降低	增加
钙吸收 25（OH）D →1,25(OH)2D3     主要因素	降低 继发性降低 绝经	减少 原发性降低 年龄老化

一、 预防原则
  　 老年性骨质疏松症治疗困难，疗效有限，药物治疗存在程度不等的副作用，因此预防显得尤为重要。老年性骨质疏松的预防包括3个层面：
  　 1． 一级预防：一级预防是无病防病，提倡人们增加户外活动，接受阳光照射，进行不同年龄段的承重运动，均衡营养，增加钙摄入，控制体重，戒烟，限酒，使人们在儿童期、青春期、孕乳期、成人期，能够储备更多的骨矿物，争取获得理想的峰值骨量。
  　 2． 二级预防：二级预防是有病早治，减少并发症的发生。通过药物与非药物治疗，缓
解病情、改善症状（如骨痛）等，提高生活质量。
  　 3． 三级预防：三级预防是综合防治，减少致残致死率。重点是防止骨折发生，改善肌力和视力，提高平衡和反应能力，防碰，防摔，防骨折。如发生骨折，应由专科医生进行治疗康复，防止并发症的发生。峰值骨量降低及骨丢失过快是导致老年性骨质疏松的重要因素，因此预防关键在于增加峰值骨量及延缓 骨量丢失。35岁以前为骨量累积的关键暑期，应采取各种方法以获得尽量高的峰值骨量。35-40岁以后骨量缓慢丢失，但通过运动及合理饮食仍可保持较高的骨量，减慢骨量丢失。65岁以后进入老年，骨量丢失增加，可能出现老年性骨质疏松。如果人后半生骨量丢失的速度保持不变，那么在成年早期形成的较高骨量，可以使骨组织在老年期也保持相对高的骨量，而延迟骨质疏松的发生。因此老年性骨质疏松的防治甚至需要从早做起。

二、 非药物防治：
  　1． 钙：钙是骨组织中最基本且含量最多的元素，体内99%的钙存在于骨内。对于能否提高儿童期和青春期的骨累积率和骨量峰值水平，维持青年期峰值骨量以及减少成年期骨量丢失率，避免骨质疏松症的发生，保证饮食中含有丰富的钙是提供充足钙元素来源的基本条件。有数据显示，不论是在青少年女性人群还是老年人群，钙营养不良都可以造成骨密度（BMD）水平降低。Holbrolk报道的一个14年前瞻性研究表明，在50~76岁的男女性人群中，每天钙摄入大于765mg者发生骨折的危险降低60%。不同年龄及阶段钙摄入对骨量的影响有所不同。

  　儿童期和青春期（＜25岁）： 这是骨量不断累积的关键时期，这个阶段能获得90%以上的骨量，只有补充大量的钙，才能满足骨量迅速累积的需要。
  　 青年期和成年期（25-65岁）：骨量缓慢增加，达到峰值骨量，适量钙摄入有利于维持峰值骨量。其中妇女45-65岁为更年期，此阶段雌激素缺乏导致骨量丢失，单纯补钙难以弥补。
  　老年期（＞65岁）；多种因素导致骨量丢失，同时钙吸收减少，需增加补钙量。根据FAO/WHO专家委员会建议，我国推荐的每日钙需要量为：

组别	每日钙需要量（mg）
1-3个月婴儿	235-300
较大婴儿	600
3-10岁儿童	800-1000
青春发育期	1000-1200
怀孕期	1200-1500
母乳期	1000-2000
成人	400-500
绝经期妇女	1200-1500
老年人	1000-1200

  　膳食中钙是钙的主要来源，当膳食钙不能达到每日钙需要量时，应考虑使用钙剂。
  　 各种食物中牛奶的钙含量较高，每100g含钙100-120mg，而且容易吸收，被认为是最好的钙源。普通成人每天喝牛奶500克，便能供给500-600毫克的钙：再加上膳食中其它食物供给的300毫克左右的钙，便能完全满足人体对钙的需要。其他如奶酪、鸡蛋、豆制品、海带、紫菜、虾皮、芝麻、山楂、海鱼、绿叶蔬菜等也含有较多的钙。值得注意的是，在食用这些含钙丰富的食品时，应避免过多食用含磷酸盐、草酸、蛋白质丰富的食物，以免影响钙的吸收。

  　 常用钙剂包括碳酸钙、枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、氨基酸钙等。其中碳酸钙中元素钙含量高，柠檬酸钙和葡萄糖酸钙中元素钙含量较小，却更易于呼吸。活性钙及家畜动物的骨骼磨成的钙剂因含有较多的重金属而对人体有害，应被淘汰。

  　2．维生素D：人体内维生素D（VD）来源于食物及皮肤光合作用生成。VD在体内的主要活性成分为1,25(OH)2D3 ，后者为前者经肝脏25羟化及肾脏1羟化酶活化而来。未活化的VD不具有生理功能。活性VD有促进肠钙吸收、减少尿钙排泄、抑制骨钙溶解、刺激骨细胞分化增殖及间接促进破骨细胞活性等多种作用，是调节骨代谢、维持骨量平衡的重要激素。其与钙剂联用时可促进肠道对钙的吸收、增加血钙水平、从而反馈性抑制甲状旁腺激素（PTH）释放，降低骨的转化率。此外，VD尚可促进骨不完全钙化区的完全钙化。老年人肾内1α羟化酶活性下降，1,25(OH)2D3 合成减少为导致老年性骨质疏松的重要原因，补充普通VD不能满足需要，因此有必要补充1,25(OH)2D3 。
  　 目前，临床上常用的口服VD制剂有普通VD和活性VD，后者包括1,25(OH)2D3及1，α(OH)2D3。1，α(OH)2D3 为人工合成的1,25(OH)2D3 的同工物，具有1,25(OH)2D3 的同等功效。一般情况下只需服用普通VD，同时多晒太阳就可以纠正体内VD缺乏。但是在老年人（年龄＞70岁），或者有肝、肾功能受损的情况下，使用活性VD的疗效比普通VD疗效好。VD可在体内蓄积，过量服用可引起中毒，导致高钙血症、高尿钙、异位钙沉积。对长期服用VD的患者，应控制饮食中钙的摄入量（700-800mg/d），并定期检查血钙水平。

……推荐的每日钙需要量为：

组别	每日VD需要量（IU）
成人（19-50y）	400
老年人（＞50y）	800

  　2． 运动：运动可以增加骨量，延缓骨丢失，同时有利于改善骨结构。缺乏运动则为骨质疏松发生的原因之一[5-7]。运动主要包括两种类型：承重运动和抗阻力运动。承重运动指需要对抗重力的运动，包括慢跑、散步、爬楼梯、跳舞、踢球等。抗阻力运动可增加肌肉体积，增强骨骼力量，包括举重，及使用器械的运动。大多数日常活动及运动项目中均包含上述两种运动类型。运动的类型、频率、强度、持续时间、开始运动的年龄不同，对于骨量的影响不同。开始运动的年龄越早，坚持运动的时间越长，峰值骨量越高，骨量丢失的越慢。
  　研究显示对抗性运动，如棒球、篮球、足球等，在各年龄阶段均可增加BMD，体操也有较好的作用：而耐力运动、非承重运动如游泳对BMD的影响较小[8-10]。儿童和青少年，可以对抗性运动为主，如各种球类运动、跳舞、体操等。成年人以承重运动为主，如每日8公里慢跑，也可参加一些对抗性运动。老年人易于摔倒，同时可能合并多种疾病，在进行运动以前有必要根据患者的全身情况及骨密度设计个性化的运动处方。运动方法需兼顾增强力量和平衡性，可采用专门为老年人设计的方法，如Goodman练习法等。此外，如健身操、太极拳、扭秧歌、散步等也是较适宜的运动形式。运动频率一般为每周5-7次，每次30-180分钟，强度因人而异，一般以心率达到最大心率的60-80%（不超过120次/分）为宜。有必要强调的是过度运动不仅不能增加骨量，反而可能促进骨丢失。
  　4．控制危险因素
  　 吸烟、酗酒、过量摄入咖啡、浓茶、使用类固醇激素、各种慢性疾病（如糖尿病、类风湿关节炎、慢性肝炎等）均可导致骨质疏松，控制这些危险因素有助于预防骨质疏松的发生。
  　5．其他
  　 骨的代谢还包括其他的一些矿物质元素，如磷、氟、锌等。膳食中磷来源较广，不易缺乏。氟可刺激成骨作用，但用于骨质疏松的预防和治疗有争议。锌缺乏可以导致生长迟缓，包括骨组织，但没有数据表明锌摄入与骨折发生率有关。一些维生素也参与骨的代谢。维生素K参与骨钙素的形成，维生素A调节骨重建过程中成骨和破骨作用的偶联，还参与氨基多糖的代谢。维生素C参与胶原蛋白和氨基多糖的合成，缺乏时可以抑制胶原和蛋白多糖的合成，造成骨形成障碍。

三、 药物防治
  　1． 双膦酸盐类药物
  　这类药物是焦磷酸（P-O-P）的衍生物，其中焦磷酸的氧原子被碳原子取代而成（P-C-P）。
  　这种P-C-P结构对骨组织有很强的吸附能力，其可吸附于羟磷灰石表面，抑制破骨细胞介导的骨吸收。这种骨吸收抑制作用是非特异性的，因此双磷酸盐被广泛用于治疗各种骨质疏松症，如绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症、男性骨质疏松症、类固醇性骨质疏松症、Paget`s骨病等。
  　Alendronate（阿仑磷酸钠）是第一个被美国FDA批准的可用于预防和治疗骨质疏松的双磷酸盐药物，每日服用10mg，连续3年，脊椎间隙的BMD可增加7%-8%，髋部的BMD增加5%-7%，椎骨骨折、股骨颈骨骨折及腕骨骨折发生率下降了50%。Risedronate（利赛磷酸钠）是FDA批准的第二个用于防治骨质疏松的双磷酸盐药物，用法为每日服用5mg。事实上由于双磷酸盐作用持续时间长，Alendronate每周一次服用70mg、Risedronate每周一次服用35mg可分别达到与每日服用10mg、5mg相同的效果。
  　双磷酸盐口服时吸收率很低，仅1%-10%可被人体吸收，若与含钙食物或钙剂同时服用，则吸收率更低，故服用时最好清晨空腹时以清水送服，服用后2小时内勿进食。双膦酸盐类药物的主要副作用用：腹痛、恶心、便秘、腹泻、骨骼肌疼痛和食道溃疡等。

  　2．降钙素
  　降钙素是甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种多肽激素，其作用主要是抑制破骨细胞活性，使骨吸收受抑制。此外，其可活化1α羟化酶，促进1,25(OH)2D3的合成，改善钙代谢，并具有中枢性止痛作用。对于早期和晚期的绝经后妇女，降钙素使用1-5年后可使其骨吸收下降5-20%，而BDM增加1-8%。PROOF研究更进一步证实每日鼻喷200IU鲑降钙素可使脊椎骨折下降33-36%。然而用药一段时期后（1-3年），约有50%的患者因产生抗体而疗效骤降。因此降钙素的长期应用受到一定限制。降钙素使用时需同时补充钙及维生素D，若单独使用可使血钙下降，PTH上升，反而增加骨吸收。降钙素的主要副作用有：潮热、局部刺激、恶心、头痛、呕吐等。

  　3．甲状旁腺激素（PTH）
  　PTH在传统意义上为促进骨吸收及骨钙溶解的激素。事实上它同时可以促进成骨及骨矿化。PTH的生理作用为：增强破骨细胞活性，促进骨吸收：伴随破骨细胞活性增强，成骨细胞活性也相应增强；减少近段肾小管对磷的重吸收，而增加钙的重吸收；促进肾的1α羟化酶活性，增加1,25(OH)2D3的合成。临床实验证实，长期应用小剂量的PTH促骨形成作用大于促骨吸收作用，可增加骨密度，降低骨折发生率[27-29]。Teriparatide为美国礼来公司利用重组DNA技术合成的rPTH（1-34）肽，包含有人PTH氮端的34个氨基酸，具有PTH的生物活性。FDA于2002年11月正式批准Teriparatide用于防治骨质疏松。Teriparatide的用法为每日皮下注20mg。Teriparatide长期应用副作用小，主要为眩晕、腿痛等。大鼠实验发现大剂量应用Terikparatide时骨肉瘤发生增加，但临床实验未发现此副作用。

  　4．其它
  　雄激素和蛋白同化激素、生长激素、前列腺素E2、骨形态蛋白（BMPs）、仿氟制品成骨机制的新药、降钙素基因相关肽类药物（CGRP）、组织蛋白酶K等尚在研究阶段。

参考文献：
  　1. 刘忠厚 骨质疏松学北京,科学出版社, 1998.
  　2. Heaney RP. Calcium, dairy products and osteoporosis, J Am College Nutr, 2000, 19: 83S-99S.
  　3. Anderson JJ, Metz JA, Contributions of dietary calcium and physical activity to primary prevention of osteoporosis in females. J Am College Nutr, 1993, 12: 378-383.
  　4. Holbrook TL, Barrett-Connor E, Wingard DL, Dietary calcium and risk of hip fracture: 14-year prospective population study. Lancet, 1988, 8619: 1046-1049.
  　5. Wallace BA, Cumming RG. Systematic review of randomized trials of the effect of exercise on bone mass in pre-and postmenopausal women. Calcif Tissue Int, 2000, 67: 10-8.
  　6. Wolff I,Van Croonenborg JJ, Kemper HCG, et al. The effect of exercise training programs on bone mass: A meta-analysis of published controlled trials in pre-and postmenopausal women. Osteoporos Int, 1999, 9: 1-12.
  　7. Berard A, Bravo G, Gauthier P. Meta-analysis of the effectiveness of physical activity for the prevention of bone loss in postmenopausal women. Osteoporos Int, 1997, 7: 331-7.
  　8. MacKelvie KJ, McKay HA, Petit MA, et al. Bone mineral responses to a 7-month randomized controlled, school-based jumping intervention in 121 prepubertal boys: associations with ethnicity and body mass index. J Bone Miner Res, 2002, 17: 834-44.
  　9. Mayoux-Benhamou MA, Layge JF, Roux C, et al. Cross-sectional study of weight-bearing activity on proximal femur bone mineral density. Calcif Tissue Int. 1999, 64: 179-83.
  　10. Pettersson U, Nordstrom P, Lorentzon R. A comparision of bone mineral density and muscle strength in young male adults with different exercise level. Calcif Tissue Int, 1999, 64: 490-8.
  　11. Hetland ML, Haarbo J, Christiansen C. Low bone mass and high bone turnover in male long distance runners. J Clin Endocrinol Metab, 1993, 77: 770-5.
  　12. MacDougall JD, Webber CE, martin J, et al. Relationship among running mileage, bone density, and serum testosterone in male runners. J Appl Physiol, 1992, 73: 1165-70.
  　13. 中国居民膳食营养素参考摄入量. 中国营养学会. 北京, 中国轻工业出版社, 2000, 131-146.
  　14. Meunier PJ, Sebert JL, Reginster JY, et al. Fluoride salts are no better at preventing new vertebral fractures than calcium-vitamin Din postmenopausal osteoporosis: the FAVO Study. Osteoporos Int, 1998, 8: 4-12.
  　15. Riggs BL, Hodgson SF, O’Fallon WM, et al. Effect of fluoride treatment on the fracture rate in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med, 1990, 322: 802-9.
  　16. Elmstahl S, Gullberg B, Janzon L, Johnell O, Elmstahl B. Increased incidence of fractures in middle-aged and elderly men with low intakes of phosphorus and zinc. Osteoporos Int 1998; 8: 334-40.
  　17. Chesnut CH III, McChung MR, Ensrud KE, et al. Alendronate treatment of the postmenopausal osteoporotic woman: effect of multiple dosages on bone mass and bone remodeling. Am J Med, 1995, 99: 144-152.
  　18. Liberman UA, Weiss SR, Br?ll J, et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med, 1995, 333: 1437-1443.
  　19. Devogelaer JP, Broll H, Correa-Rotter R, et al. Oral alendronate induces progressive increases in bone mass of the spine, hip, and total body over 3 years in postmenopausal women with osteoporosis. Bone, 1996, 18: 141-150.
  　20. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet. 1996; 348: 1535-1541.
  　21. Schnizer T, Bone HG, Crepaldi G, et al. Therapeutic equivalence of alendronate 70 mg once-weekly and alendronate 10mg daily in the treatment of osteoporosis. Alendronate Once-Weekly Study Group. Aging(Milano), 2000, 12: 1-12.
  　22. Brown JP, Kendler DL, McClung MR, et al. The efficacy and tolerability of risedronate once a week for the treatment of postmenopausal osteoporosis, CaIcif Tissue Int, 2002, 71: 103-111.
  　23. Reginster JY, Deroisy R, Lecart MP, et al. A double-blind, placebo-controlled, dose-finding trial of intermittent nasal salmon calcitonin for prevention of postmenopausal lumbar spine bone loss, Am J Med, 1995, 98: 452-8.
  　24. Gonnelli S, Cepollaro C, Pondrelli C, et al. Ultrasound parameters in osteoporotic patients treated with salmon calcitonin: a longitudinal study. Osteoporos Int, 1996, 6: 303-7.
  　25. Reginster JY, Meurmans L, Deroisy R, et al. A 5-year controlled randomized study of prevention of postmenopausal trabecular bone loss with nasal salmon calcitonin and calcium. Eur J Clin Invest, 1994, 24: 565-9.
  　26. Chesnut CH III, Silverman S, Andriano K, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study. Am J Med, 2000, 109: 267-76.
  　27. Lane NE, Sanchez S, Modlin GW, et al. Parathyroid hormone treatment can reverse corticosteroid-induced osteoporosis-Results of a randomized controlled clinical trial. J Clin Invest, 1998, 102: 1627-1633.
  　28. Lindsay R, Nieves J, Formica C, et al. Randomised controlled study of effect of parathyroid hormone on vertebral-bone mass and frcture incidece among postmenopausal women on oestrogen with osteoporosis.Lancet, 1997, 350: 550-555.
  　29. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta, JR, et al. Effect of parathyroid hormone(1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis, N Engl J Med, 2001, 344: 1434-1441.

老年人参加体育锻炼可预防或减少骨量的丢失，对防治骨质疏松有着药物不可替代的功效。试分析其机理？

　　(1)运动可促进全身血液循环，通过血流能提供骨骼充足的营养和矿物质。
　　(2)运动锻炼使肌肉发达、肌力增强，能有力地牵引骨骼运动，使骨骼应力增加。在有应力的情况下，成骨细胞及其他有利于骨骼生长的因子代谢活跃，使骨骼的生长、更新加快，使骨的密度和强度均增加。
　　(3)运动可使新陈代谢加快，全身各脏器功能的增强，食欲增加，可促进骨骼物质代谢，有利于新骨形成。
　　(4)户外活动，有利于接受阳光照射，阳光中的紫外线能使皮肤中的7—脱氢胆固醇转变为维生素D。维生素D能增加肠钙的吸收，有利于骨形成。