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RA治疗新进展
北京协和医院风湿免疫科 董怡
类风湿关节炎（RA）是以慢性滑膜炎为特征的自身免疫性疾病，长期以来，其发病机理一直是困扰人们的一个难题。早期人们认为RA的滑膜炎源于B淋巴细胞的过度活化并产生RF等自身抗体。近10年间，随着分子生物学技术的发展，尤其是单克隆抗体技术使这一领域的研究有了长足进展，建立起以T细胞为中心的RA发病机制假说。而最近关于巨噬细胞，纤维母细胞的功能及它们所产生的细胞因子的研究，又产生了强调单核巨噬细胞和纤维母细胞作用的细胞因子网络学说。RA发病机制的进展使其治疗方法产生了新突破，生物、基因治疗以及造血干细胞移植为RA的治疗带来了广阔和有希望的前景。
生物治疗
1、以细胞为靶位的治疗：
RA发病机理的T细胞假说认为RA的慢性炎症是由抗原诱导T细胞活化、T细胞向滑膜浸润引起炎症反应并进一步导致血管和滑膜细胞增生及软骨、骨的吸收。因此针对T细胞的生物治疗方法集中于T细胞抗原如CD4、CD7、CD5、CD52及表达于T细胞上的IL-2R（CD25）、TCR等。（1）CM-T412：是一种抗CD4的单克隆抗体（mAb），在难治性RA中应用证实有效（1），但进一步的安慰剂对照试验中治疗组与对照组无差异（2）。考虑CM-T412无效的原因可能有二：其一，在安全浓度，这种mAb的量不足以对抗炎症区的T细胞功能。其二，在慢性RA中T细胞的作用也许并不重要。（2）重组TCR肽：对于活化的滑膜T细胞分析表明具有Vβ14、Vβ17TCR治疗RA证明有效（3）。（3）DR4/DR1肽：由APC活化特定T细胞的过程可被阻断APC识别结构的因子所中止，HLA-DR1、DR4是与RA有关的MHC-Ⅱ类抗原，可阻断T细胞的活化，已被作为RA治疗的新途径而进行了Ⅰ期实验，取得了较为肯定的疗效。
2、以细胞因子为靶位的治疗：
RA滑膜组织及滑液中会有大量的细胞因子如TNFα、IL-1，针对这些细胞因子的生物治疗有较好的前景：
IL-1抑制剂：目前已明确有两种天然产生的IL-1R抑制剂：IL-1R拮抗剂（IL-1Ra）和可溶性IL-1R（sIL-1R）。IL-1Ra的作用在于阻断IL-1与其表面受体的结合，重组的人IL-1Ra（rhuIL-1Ra）已在RA患者进行了Ⅰ、Ⅱ期临床实验，疗效显著（4），目前正在进行长期及安全性观察。
TNFα抑制剂：是治疗RA较为有效的生物治疗。目前在美国上市的有两种：a. Infiximab（Remicade）：为一重组的单克隆抗体，可有效结合可溶性的及细胞膜上的TNFα，从而阻断由TNFα介导的炎症反应。用法为3mg/kg/次，8周1次，30周后有效或20mg/kg/次，每周1次，6周为一疗程。实验证明，治疗后关节肿痛缓解，CRP下降，IL-6水平也显著下降（5）。b. Etanercept（Enbrel）：为一可溶性TNFα受体，可中和TNFα的体内活性，用它进行Ⅰ、Ⅱ期临床实验已获成功。用法为25mg皮下注射，每周2次，多数患者应用1-2周后症状即可缓解，少数需用至3个月才有效。
3、以粘附分子为靶位的治疗：
粘附分子似乎决定白细胞的趋化位置及到达炎性部位后的特性，因此人们应用AM拮抗剂进行干预治疗RA。32名接受不同剂量的鼠的抗细胞间粘附分子-1单抗（ICAM-1mAb）的RA患者有50%疗效显著。尚需进一步验证非鼠型抗AM治疗RA的有效性。
基因治疗
基因治疗是通过转基因的方法将治疗基因转移给患者，使患者的细胞内源性地合成基因产物。围绕这一方法的问题是选用哪些基因，怎样转基因及转向何处。
治疗RA的入选基因是编码免疫调节性的抗炎或抗侵蚀产物的基因。将基因导入细胞内称为体内基因治疗；从患者体内取出细胞进行体外修饰后再导入病人体内称为体外治疗。用裸RNA转基因常无效，且基因表达往往很少，因此多数基因治疗方法应用载体。目前选用的有逆转录病毒，腺病毒，腺相关病毒。另有多种非病毒载体也在发展，如脂质体。关于基因转移的部位，在传统关节炎动物模型中，基因是被导入关节外，如血管内注射或转移某种经基因修饰的细胞，如淋巴细胞。而目前的短期实验已证实将基因导入关节内有效。腺病毒可有高水平的关节腔内表达，但是可能引起炎症；逆转录病毒比腺病毒表达水平低，但它不引起炎症，且较腺病毒产生更长时间的基因表达，目前看来更适合人类用以行RA的基因治疗。
基因编码的以下产物：IL-1Ra、INFsR、IL-1sR、TGF-β、IL-10、vIL-10、IL-13、Fas L已在多种关节炎的动物模型中证实有抗炎性质（6），但目前尚不知它们是否有抗侵蚀作用以及程度如何。实验证明IL－1Ra基因转入后可阻碍软骨细胞介导的软骨溶解，IL-10基因阻碍滑膜侵蚀但不抑制软骨溶解。将基因治疗RA用于临床始于1996年，将人的IL-1Ra cDNA转至-RA患者的掌指关节，病理证实有成功的基因转入和表达，且关节内的基因产物具有生物活性（7）。以此法治疗9例患者初步结果是有效和安全。这两个实验代表了基因治疗RA领域的主要进展。这一方法作为目标治疗的一部分，尚处于研究阶段，近期难取得突破性进展。
造血干细胞移植（HSCT）
应用大剂量免疫抑制剂及造血干细胞移植治疗自身免疫性疾病成为目前研究的热点，且已在系统性红斑狼疮的治疗上取得了较为肯定的疗效（8）。一般认为其机理包括两方面：首先，大剂量免疫抑制剂的应用对自身免疫病起到了缓解作用；其次，HSCT后约半年开始免疫重建，包括细胞免疫和体液免疫重建、CD4/CD8淋巴细胞比例的倒置、自然抑制细胞的增多及T细胞池的改变等，可以认为是其治疗自身免疫病并使其长期缓解的主要机理。具体方法主要是先用CTX 2g/m2及G-CSF行干细胞动员，然后采集干细胞并行CD34+细胞分选，再予CTX200mg/kg、ATG、甲基强的松龙行预处理，最后行干细胞回输。美国、英国分别于近期报道以此方法进行的小样本RA（分别为4例和8例）的临床研究未取得实质性进展（9、10）。考虑在以后的研究中，可在病例选择、免疫抑制剂应用剂量、是否同时联合DMARDs或CyA治疗及移植物的处理等方面作进一步探讨。
总之，RA的发病机理至今尚无定论，但这并不意味着人们对RA的治疗束手无策。目前研究的作用于T细胞细胞因子等的生物治疗及基因治疗成为绕过致病的始动因素的新途径，造血干细胞移植也越来越有希望成为人们攻克RA治疗难题的金钥匙。这些新方法将成为RA治疗中的里程碑，具有重要的临床应用前景。
参考文献
1.Choy EHS, Pitzalis C, Cauli A, et al. Percentage of anti-CD4 monoclonal antibody-coated lymphocytes in the rheumatoid joints is associated with clinical improvement: Implications for the development of immunotheraputic dosing regiments. Arthritis Rheum 1996; 39: 52-6.
2.Moreland LW, Pratt PW, Mayes MD, et al. Double-blind, placebo-controlled multicenter trial using chimeric monoclonal anti-CD4 antibody, CM-T412, in rheumatoid arthritis patients receiving concomitant methotrexate. Arthritis Rheum 1995; 38:1581-8.
3.Moreland LW, Heck LW, Koopman WJ, et al. VB17 T cell receptor peptide vaccine in rheumatoid arthritis: results of a phase I dose escalation study. J Rheumatol 1996, 23: 1353-62.
4.Campion LW, lebasack ME, lookabaugh J, et al. Dose-range and dose-frequency study of recombinent human interleukin-1 receptor antagonist in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996, 39: 1092-101.
5.Elliott MJ, Maini RN, Foldmann M, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with chimeric monoclonal antibodies to TNF-a. Arthritis Rheum 1993, 21: 318-27.
6.Otani K, Nita I, Macaulay W. Suppression of antigen-induced arthritis in rabbits by ex/vivo gene therapy. J Immunol 1996, 156: 3558-62.
7.Evans CH, Robbins PD, Ghivizzani SC, et al. Clinical trial to assess the safe feasibility, and efficacy of transferring a potentially anti-arthritic cytokine gene to human joints with rheumatoid arthritis. Hum Gene Ther 1996, 7: 1261-80.
8.Traynor AE, Schroeder J, Rosa M, et al. Treatment of severe systemic lupus erythematosus with high-dose chemotherapy and haemopoietic stem-cell transplantation: a phase I study. Lancet 2000, 356: 701-7.
9.Burt RK, Georganas C, Schroeder J, et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation in refractory rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1999, 42: 2281-5.
10.Snowden JA, Biggs JC, Milliken ST, et al. A phase I/II dose escalation study of intensified cyclophosphamide and autologous blood stem cell rescue in severe, active theumatiod arthritis. Arthritis Rheum 1999, 42: 2286-92.
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