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类风湿关节炎的临床表现与诊断
中国中医研究院广安门医院 何夏秀
课前问答：
下面说法中正确的是？
A RA治疗应强调早期、联合以及个体化方案，目的在于使病情缓解和改善预后
B COX2抑制剂的治疗作用优于非COX2选择性药物
C 抗核周因子（APF）可作为RA的早期诊断指标是因为其敏感性较高
D 抗骨桥蛋白（OPN）自身抗体的产生与RA的严重程度有关
对RA患者的细胞免疫功能监测可以发现：
A 与正常人相比，CD8+T细胞明显减少，CD4+/CD8+比值增加
B CD25+和CD19+细胞明显下降
C B细胞分化活跃增殖受抑
D T细胞对B细胞调节失控
类风湿关节炎的临床表现
a) 类风湿关节炎的关节表现
类风湿关节炎的基本病理变化是滑膜炎，而滑膜几乎遍布人体所有关节，因此，类风湿关节炎可侵犯任一关节，但以四肢小关节受累最多见。主要表现为关节晨僵、疼痛、肿胀，日久可导致关节畸形，活动受限。
i. 早期表现：疾病早期可以有关节僵硬感，尤其是晨起醒来以后，模糊的关节疼痛或肌肉痠痛等前驱症状，同时常伴有低热、全身疲乏、食欲减退，继而出现1~2个关节疼痛或肿胀，伴有晨僵。
ii. 关节肿胀：受累关节多见关节肿胀。其肿胀特点多为对称性多关节肿胀，且肿胀持续时间较长。查体时，手、足诸关节及膝、肘关节肿胀容易发现，而肩、髋关节肿胀则不易发现，下颌、肩锁关节、胸锁关节亦可见肿胀。手指近端指间关节多表现为“梭形”肿胀。肿胀甚时，可有滑囊积液，如膝关节可表现为浮髌试验阳性，甚者可出现Baker腘窝囊肿，由于膝关节过度伸展，增高了膝关节内压力，可使腘窝囊肿破裂，滑液外溢淤积于小腿而致小腿疼痛、肿胀，常被误诊为血栓性静脉炎。同时膝关节炎症时凉髌征消失。
iii. 关节疼痛和压痛：类风湿关节炎开始时也可表现为游走性关节疼痛或全身关节肌肉不适感。在短时间内可逐渐固定在易发病的关节，如腕关节、掌指关节、近端指节关节、膝关节、足趾关节等。其疼痛特点为静止休息时不痛或减轻，刚活动时疼痛加剧，活动开后减轻。而当类风湿关节炎病变处于急性进展期时，关节功能严重受限，病人在静止状态下也感关节疼痛，活动后疼痛加剧，而病人为求舒适，常使四肢处于屈曲位，时间久后，易导致韧带挛缩，关节畸形，因此要积极治疗，并教育病人要保持关节正常功能位置。必须说明的是，关节疼痛不等于关节炎，且关节疼痛与类风湿关节炎的活动性并非完全一致。因关节疼痛轻重，除了与病情活动相关外，还可能与患者自身痛阀值的高低有关。而关节压痛更能反映关节局部炎症情况。且关节压痛程度与关节肿胀轻重呈相关性，肿胀越明显，压痛越重。当病变处于活动期，病情较重时，可表现为压痛明显，甚则拒按。
iv. 晨僵：早晨醒来后，关节僵硬，活动受限。经一段时间活动后，关节僵硬可逐渐减轻或消失。晨僵时间与病情活动相关，是RA活动性指标之一。病情较重，晨僵时间较长。大部分病人多表现为1~3小时，重者需5~6小时或更长时间。类风湿关节炎病人的关节僵硬感不仅只出现在早晨，有时小睡或久坐、久立后，均可出现。晨僵的成因一般认为是夜间病人处于休息状态，血液循环相对缓慢，关节局部炎症因子及代谢废物堆积而对关节及其周围组织造成不良刺激而致。
v. 关节畸形与活动受限：中晚期患者可见关节强直与畸形。最常见的关节畸形为掌指关节的半脱位或手指尺侧偏斜，手指呈“天鹅颈畸形”(远端指间关节过度屈曲，近端指间关节过度伸展，)、“纽扣花畸形”(与天鹅颈畸形相反，近端指间关节屈曲，远端指间关节过度伸展，)。跖趾关节可出现较严重的拇外翻。关节的肿胀、僵直与畸形，使关节活动范围严重受限，关节功能也随之减退或消失。
总之，类风湿关节炎是一种以对称性，多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，小关节受累最常见，但值得注意的是，类风湿关节炎很少侵犯远端指间关节。若远端指间关节受累应注意与骨关节炎及银屑病关节炎的鉴别。与强直性脊柱炎不同，类风湿关节炎也很少影响骶髂关节，少数严重病例或者类风湿关节炎同时合并强直性脊柱炎，时而出现骶髂关节炎症。
b) 类风湿关节炎的关节外表现
i. 前驱症状：多数患者缓慢起病，逐渐加重。在关节症状出现以前可有疲劳、乏力、低热、食欲减退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足发冷等全身前驱症状。
ii. 血液学改变：贫血较常见，症状发生率约为16~65%。一般为轻、中度贫血。常见正细胞正色素性或低色素性贫血。其贫血程度与疾病活动性、关节炎症程度相关联。贫血的原因为多因素。RA患者铁代谢异常，网状内皮系统储存铁增加释放减弱，导致血清铁下降，而骨髓铁贮存是正常或增多的，网织红细胞正常。另外患者饮食营养不佳，均可导致血清铁及转铁蛋白浓度下降。大部分患者通过原发病治疗进步后，贫血可自行改善，而单纯铁制剂治疗反应不佳。
血小板增多，常见于活动期患者，或与关节外表现有关。其发生机制不详，但与血栓形成及骨髓恶性变无关。病情控制后血小板计数可逐渐恢复正常。
白细胞水平多正常或轻度增高，少数重症患者可有嗜酸性粒细胞升高。
iii. 类风湿结节：大约有15~20%的患者有皮下结节(类风湿结节)。这些患者RF常为阳性。临床上可将其分为深部结节和浅表结节两种类型。浅表结节易发生于关节隆突部及经常受压处。最初结节粘附在滑膜上，结节增大后则较为活动。类风湿结节很少于RA起病时出现，多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者。经治疗后，病情控制，类风湿结节可软化、缩小甚至消失。发生在内脏组织的类风湿结节称为深部结节。尤其容易发生在胸膜、肺、心包膜或心脏的实质组织。多数深部结节在尸检中发现。有类风湿结节的患者，多指示病情活动，预后较差。
iv. 肺与胸膜病变：类风湿关节炎累及肺最多见为间质性肺纤维化。早期可没有症状，随着病情发展，逐渐出现反复咳嗽、咯痰、气短、喘憋。胸部X线早期表现为双侧肺底斑片肺泡浸润，随着病情进一步发展，肺部可出现网状或网状结节状阴影，甚者可出现蜂窝肺，最终发展为肺动脉高压、肺心病。一旦合并感染，死亡率较高。类风湿结节发生在肺脏时，通常称为Caplan综合症、类风湿尘肺。胸部X线表现为以多发性结节状阴影为主，也可以单发结节，多居在肺周围部。累及胸膜时，多无自觉症状，少数病人有胸痛，X线表现为胸膜肥厚，或少量胸腔积液。
v. 血管炎：类风湿血管炎的典型病理改变为坏死性血管炎，多影响中小动脉，并伴有血栓形成。可发生于任何部位，多见于皮肤、甲床梗死、雷诺现象、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病。当血管炎累及中枢神经时，可表现为颅内局灶病变、弥漫性病变，并可发生癫痫。血管炎累及肾脏时，可表现为尿沉渣异常，晚期可有肾功能损害。类风湿血管炎多伴有血清高滴度类风湿因子阳性，冷球蛋白阳性及低补体，免疫复合物水平增高。
vi. 肾脏病变：类风湿关节炎伴有肾损害者并不少见。大致可分为3类：①原发性损害，包括多种肾小球肾炎和肾小管间质性损害，可能是由于类风湿因子形成免疫复合物在肾小球内沉积，或类风湿血管炎累及肾脏血管；②肾脏淀粉样变，多发于病程长的患者，表现为蛋白尿，诊断可借助齿龈、直肠及肾活检；③继发性肾损害：抗风湿药物，如非甾体类抗炎药、金制剂、青霉胺等均可引起肾损害。
vii. 心脏病变：类风湿关节炎引起心脏病变有症状者并不多见，但超声波检查常发现心脏异常。常见心脏病变是心包炎、心肌炎、心内膜炎，出现冠状动脉炎时可引起心绞痛，甚则心肌梗死。
viii. 眼部病变：最多见为继发性干燥综合征的眼干燥征，如双目干涩，欲哭无泪，还可出现巩膜外层炎、葡萄膜炎等。
ix. 神经损害：类风湿关节炎的神经系统损害可涉及到中枢神经、周围神经、植物神经，甚则可出现感觉运动障碍，其主要病理基础为小血管的血管炎症和坏死。
c) 类风湿关节炎的特殊类型
i. 回纹性风湿症：表现为急性关节炎的反复发作，数小时内迅速波及多个关节，好发于手指、腕、肩、膝关节，出现红肿征象，所有症状在数小时或数天内完全消退。发作间期关节完全正常，此间实验室检查及X线片均属正常，部分病人在初期发作的多年之后，发展为持续性滑膜炎，并出现RA的其它特征性表现。
ii. Felty综合征：是一种严重型RA，仅出现于不足1%的病人。其典型三联征为多关节炎、脾肿大及中性粒细胞减少，多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重下降等全身症状。关节病变与全身症状均较重，且伴有高滴度RF阳性，常反复感染。
iii. 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(RS3PE)：临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿，双侧肘、肩、髋、膝、踝及足关节均可受累，RF阴性，非甾体类抗炎药反应差，小剂量糖皮质激素(强的松10mg，d.)可显著减轻症状。
iv. 恶性类风湿关节炎：是RA的严重临床症状之一，系由免疫复合物介导的血管炎。临床表现与结节性多动脉炎相似，发热、下肢溃疡、多发性单神经炎及内脏损害。本病病情危重，需大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，预后不良。
v. 重叠综合征：类风湿关节炎同时或先后患有另一种风湿病，如皮肌炎、硬皮病、系统性红斑狼疮等，此时患者同时符合两种疾病的诊断标准，称为重叠综合征。
d) 临床检验与其它检查
i. 外周血象：多为轻中度贫血。贫血为正细胞、正色素性或低色素性贫血，白细胞正常或增高，可有血小板升高。
ii. 血沉(ESR)：在活动期可明显增快，缓解期可降至正常。
iii. C反应蛋白(CRP)：在关节炎症早期即可增高，与关节炎症呈正相关。
iv. 类风湿因子：约有70%的患者在疾病过程中RF阳性(滴度≥1∶32以上有意义)，有皮下结节及关节外表现时，常表现为RF阳性。RF是诊断类风湿关节炎的重要血清学标准之一，但不是唯一的标准，且类风湿因子滴度与类风湿关节炎活动并非完全一致。
v. 抗核周因子(APF)和抗角蛋白抗体(AKA)：AKA与APF在诊断RA中特异性较高，在类风湿关节炎早期甚至临床症状出现之前即可出现，可作为诊断早期类风湿关节炎的指标。
vi. 抗Sa抗体与抗RA33抗体：均可在类风湿关节炎患者中出现，但阳性率相对于RF低，特异性高，可作为诊断类风湿关节炎的另一个指标。
vii. 血清免疫球蛋白：IgG、IgA可增高，血浆蛋白电泳早期a2增高，随病情进展，r球蛋白增高。
viii. X线检查：早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，而后逐渐出现关节边缘骨质破坏或见囊性变、关节间隙变窄，晚期可出现关节半脱位，关节间隙消失，最终导致关节僵直。
ix. 其它检查：还可进行关节液检查、类风湿结节、滑膜活检及关节镜检查。
类风湿关节炎的诊断
a) 诊断
类风湿关节炎是一种慢性炎症性疾病，主要累及滑膜组织。其诊断主要是依靠特征性临床表现。其典型病例诊断并不困难，但对早期类风湿关节炎及不典型的类风湿关节炎的诊断，需结合临床表现、实验室检查及影象学检查结果，综合分析，才能做出正确的诊断。不能简单地把有关节痛及类风湿因子“阳性”与类风湿关节炎划等号。目前临床上多采用1987年美国风湿病学的分类标准。
1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎分类标准
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1. 每日晨僵至少1小时，持续至少6周 |
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2. 3个或3个以上关节区肿，持续至少6周 |
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3. 腕、掌指关节或近端指间关节肿6周或以上 |
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4. 对称性关节炎 |
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5. 皮下结节 |
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6. 手X线改变 |
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7. 类风湿因子阳性(滴度＞1﹕32) |
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具备以上4条或4条以上即可确诊为类风湿关节炎。 |
b) 鉴别诊断
i. 血清阴性脊柱关节病：此类疾病包括未分化脊柱关节病(SPA)、强直性脊柱炎(AS)、银屑病关节炎(PSA)、莱特综合症(RS)等。多为青年男性发病，有家属聚集发病倾向。50~90%的患者HLA-B27阳性，而RF阴性。其病理改变集中于肌腱、韧带、筋膜与骨连接的附着点，而不是滑膜。常累及骶髂关节，、四肢关节，下肢关节受累时常不对称。
ii. 骨关节炎(OA)：多发生于45岁以上中老年，65岁以上的人普遍存在。好发于颈椎、腰椎及膝关节，亦可见手指指间关节，但手指关节多呈骨性肿胀。多在劳累后加重，休息后缓解。血沉正常。类风湿因子阴性。关节X线可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性、边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。
iii. 系统性红斑狼疮(SLE)：首发症状为手指关节炎的系统性红斑狼疮，在早期很难与类风湿关节炎相鉴别。常因RF阳性被误诊为类风湿关节炎，但X线检查多无关节侵蚀性改变与骨质改变。应检查抗核抗体、抗sm抗体、抗ds-DNA抗体、补体等，进行综合分析，并要密切随诊。随着病情进展，常可出现面部红斑、雷诺现象、蛋白尿等系统损害，但皮下结节少见。
iv. 痛风：是由于血尿酸过高形成尿酸盐结晶沉淀于关节腔所致。多见于40岁以上男性。典型表现为夜间突发关节红肿热痛。好发于第一跖趾关节或跖跗关节。有时关节表现与类风湿关节炎相似，表现为对称性多关节炎，可有痛风结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸盐结晶。急性发作时，服用秋水仙碱疗效明显。该病有自然缓解及反复发作的特点。
v. 风湿热：多见于青少年。发病前常有咽、扁桃体等部位的乙型链球菌感染史。多累及四肢大关节，呈游走性关节痛，可有关节红肿，极少出现骨侵蚀及关节畸形，可伴有皮肤环形红斑、皮下结节，有心脏炎、心电图异常，ASO效价高，RF阴性。予抗生素及足量的水杨酸制剂疗效迅速。
vi. 感染性关节炎：关节细菌感染多见于儿童和年老体弱者。易累及髋、膝关节。多为单关节感染。关节局部可见红、肿、热、痛、活动受限，并伴有畏寒、发热等全身中毒症状。关节液检查白细胞数及中性粒细胞明显升高。关节液培养可见致病菌。
vii. 结核变态反应性关节炎：又称结核风湿症。并非结核杆菌直接感染关节，而是结核原发感染变态反应引起的多关节炎。常伴有全身其它部位的结核，如结节性红斑、疱疹性结膜炎或渗出性胸膜炎。有时虽经各方面检查，未能发现结核原发病灶，但结核菌素试验可呈强阳性，且抗结核治疗有效。
参考文献
蒋明，朱立平，林孝义主编，风湿病学，科学出版社，1996，815-859
张乃峥，临床风湿病学，上海科学技术出版社，1999，125-132
思考
善病情抗风湿药(DMARDs)有哪些作用
下面治疗RA的药物的说法正确的是
如何鉴别早期破坏性和非破坏性RA？
下面治疗RA的药物的说法正确的是
A非甾体抗炎药(NSAIDs)其作用机制是抑制前 列腺素的合成
B NSAIDs能迅速控制RA患者的症状，但不影响RA的病理过程
C NSAIDs必须与DMARDs联合作用，待DMARDs起效后，撤除NS AIDs
D 长期应用抗TNFα可能引起严重感染或增加肿瘤的发生率
正确答案：ABCD
如何鉴别早期破坏性和非破坏性RA？
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持续性+病变 |
破坏性++病变 |
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症状时间 |
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≥6周，<6月 |
2 |
0 |
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≥6月 |
3 |
0 |
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晨僵≥1小时 |
1 |
1 |
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关节≥3个 |
1 |
1 |
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MTP(双侧)压痛 |
1 |
2 |
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RF(+) |
2 |
2 |
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抗CCP |
3 |
3 |
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X片破坏病变 |
2 |
无限 |
此项≥11分者为持续性关节炎
此项≥9分者有破坏性关节炎的可能
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