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心血管疾病的古代论述以及中药治疗原则 广西 贺州 荷香月暖（QQ：353159928） 在主动脉的根部分出两条动脉，负责心脏本身的血液循环，称为冠状动脉。 由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。 冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠状动脉性心脏病,简称冠心病,又称缺血性心脏病;它包括粥样硬化病变引致的冠状动脉梗阻或狭窄。它是因供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致心脏病变。同时心肌缺血引致的左心室室壁瘤,心肌栓塞后心室间隔缺损和乳头肌缺血引起的二尖瓣关闭不全,是中老年常见多发的后天性心脏病。由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(CHD)，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病，心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征，属于冠心病其中的一个类型。 引起的原因很多,糖尿病、高血脂、高血压等疾病都可能引起。 祖国医学并无冠心病之名，但根据其临床表现等可归于“胸痹”、“心痹”、“心痛”、“心悸”等范畴。 胸痹病的易患体质应为肺气不足；胸痹病的病因虽有虚实寒热之分、在气在血之异，但是其共同的病机都是胸中(主要是肺)阳气虚衰、邪气乘虚入侵阳位、痹阻气机，即“阳微阴弦”；胸痹病的治疗应当按照“阳微阴弦”的病机，在调理中焦气机的基础上，扶正驱邪同时运用。 心痹病的产生是在内外因双重作用下产生的，而其中外因是先决条件；其诊断与治疗也应与“阳微阴弦”的胸痹病相似以理气化湿为主。 《素问·藏气法时论》：“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《素问·痹论》：“心痹者，脉不通。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“师曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”，“胸痹不得卧”。 心律失常为冠心病的常见症，古代则多列于心悸、怔忡、惊悸等证的范围。心悸的论治，最早见于仲景《伤寒论》。如《伤寒论·太阳病脉证并治》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤是治疗心悸的祖方，其药物组成，后人概括为七分阳药，三分阴药，重点则放在心阳方面。清代叶天士、吴鞠通等把炙甘草汤中的参桂姜枣删去，加入白芍，或用生鳖甲汤煎药，一变而成纯养阴的方剂，补充了前人的不足。明《证治准绳》 对悸证分为：①心气虚；②心血虚；③阴精不足；④相火妄动；⑤郁火；⑥水气凌心；⑦痰。论治包括养阴、清热、除痰、降火、安神等。至此，治疗已大为发展。《景岳全书》对怔忡惊悸，辨证虽有心肝肾之分，但强调阳统乎阴，心统乎肾。虽指出宜辨寒热痰火，但强调益气养阴，滋培根本。张景岳对任何病证都主张补肾，对心悸怔忡自不例外。 《医宗金鉴》解释说：“胸痹之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”由此可见“胸痹”一症，涉及不同程度的心绞痛。 在我国古代医学文献中,没有冠心病这个病名,冠心病在祖国医学中究属何病，有的说是“厥心痛”、“真心痛”,也有说“心痹”、“胸痹”,还有说“心胃痛”。在中医学术上的确往往以证候为病名,而且名词也比较紊乱,需要我们进行分析整理。如《灵枢·厥病篇》说:“厥心痛，痛如以锥刺其心,心痛甚者。”又说“真心痛,手足青至节心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这些症状的叙述预后的推测与现代医学冠心病心绞痛，心肌梗塞是十分相似的。但是厥心痛，真心痛症状，并不是所有冠心病都是持续存在。 祖国医学文献中,厥心痛,真心痛,心痹,胸痹等与现代医学的冠心病,心绞痛,心肌梗塞的发病部位,症状的性质和表现,包括放射部位以及严重的预后等都有不同程度的吻合,它们可能同为心脏疾患的表现,前两者属于冠心病中心绞痛的表现,后两者可能与心脏扩大,心力衰竭有联系,但不能把其中的任何一个病名,简单地、绝对地与冠心病划上一个等号。 本病《内经》称“真心痛”，其病位在心已为千古之定论，其次要详审病机。笔者认为本病是标实本虚之证。虚与实往往同时并存，但期间有先后主次缓急之分，因而病人即有不同的症状表现。本虚虽指全身之虚，但心虚是其突出的矛盾。心虚必累及阴阳气血，因气属阳，血属阴，故可概括为阴阳。气血是阴阳派生的，因此轻则反映为气虚血虚。重则为阴虚阳虚。心虚的特点，心主火，意味着人体能源之所主。心搏一停，其他系统也就随之停止。 在发病的机理上，心的功能低下以及心阳和心阴相对的平衡失调，占重要的地位，心主血、主脉，如心阳衰微或心气不足，则血液失去心力的推动，心阴虚则不能濡养心脏，而循行受阻，亦即所谓“气行血亦行，气滞血亦滞”而见血液凝滞，心脉不通，不通则痛，也就是《内经》指出：“心痹者脉不通”有道理，所谓“气滞”可能是心脏对血液的推动力不足和冠状动脉缺血的病理变化，所谓“血瘀”可能是冠状动脉阻塞血栓形成的病理变化。 金代刘完素说：“诸心痛者，皆少阴厥气上冲也。”指出肾在冠心病的发病机理上起着很大的作用。我们认为肾在本病的病机和起源上的确是有很大的关系。 首先从经络关系上来看，心与肾属少阴，心属手少阴，肾属足少阴，两者是贯串的联系的，而且是“同气相通”的。从生理上来看，肾为先天，为真阴真阳之所在，又是精神所舍和元气所系的脏器，特别是肾阳式微，命门火衰，对心气不足，痰凝、气滞、血瘀的形成有很大的关系。《内经·上古天真论》说：“女子五七，阳明脉衰面始焦，发始堕。……丈夫五八，肾气衰发堕齿杭……。” 《内经》所谓阳中之阳心也，故全身阳气中最重要的是心阳。当然，还有个命门亦十分重要，但从五脏角度言，心应当占重要的位置。实，主要是痰和血瘀。虚与实孰先孰后？应该说是先有虚。由于心阳心阴俱虚，才引起气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀。且冠心病的发病率以老年人为最高，老年之病多虚。至于血瘀如何形成？瘀由于血流不畅。气与血，阴阳互根，所谓“气为血帅，血为气母”，故血瘀乃由于气滞。血随气行，气行则血行，故气是主动的，血是被动的。当然，血瘀也可导致气滞；痰湿等引起血瘀，亦可反作用于气。但冠心病一般是由气滞引起血瘀的为多。气虚也可引起血瘀，因气虚则无力推动血液流行。 现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素，这与中医所说的气的作用很相似。联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积，似可相等于痰的病证，心脏血管的痉挛，可能与气滞有关。这些问题有待于我们进一步去研究。血管内的粥样硬化斑块进一步发展，便会影响血液的流通，产生中医的所谓“瘀”。 治疗心肌梗塞，大部分的方剂是以祛瘀为主的。通常所见之心肌梗塞，亦以瘀证为多。冠心病的早、中期以痰证为常见，而中、后期则以瘀证为多。心气虚（阳虚）兼痰浊者为多。特别是早、中期患者，其后则兼痰瘀者为多。而心肌梗塞患者则以瘀闭为主，亦有痰瘀相兼者。 2012-03-12 12:55于广西贺州 荷香月暖 |
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