?围术期血糖管理
糖尿病围术期的胰岛素治疗
作者：解放军第306医院全军糖尿病诊治中心陆祖谦来源：医学论坛网日期：2011-08-25
约50%的糖尿病患者在一生中将至少1次外科手术，在全部接受外科手术的患者中至少有5%的患者合并糖尿病，这一比例在中老年患者中高达10%~25%。糖尿病及其慢性并发症使围术期并发症和病死率较非糖尿病患者升高约5倍，手术死亡率为4%~13%，主要手术死亡原因为心血管事件。
简述手术和麻醉对糖代谢的影响
外科手术和麻醉对代谢具有广泛影响，当存在胰岛素分泌相对不足或胰岛素抵抗时，代谢紊乱会进一步加重。在血糖控制不佳的糖尿病患者中，吞噬细胞的吞噬功能有所减弱，对感染的抵抗力下降，伤口愈合过程减慢。糖尿病患者，尤其是老年或病程较长者，常合并心血管疾病、神经病变及肾脏疾病，这些因素可能升高外科手术并发症发生率和死亡率。
稳定的代谢状态有赖于机体促合成激素（如胰岛素）和促分解激素（如胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇及生长激素）的精细调节。在进食状态后，促合成的胰岛素作用占主导地位，通过糖原合成、脂肪生成、糖酵解及蛋白质合成途经而促进能量储存。在禁食状态下，机体以分解代谢为主，促分解的激素如胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇等增加，通过糖原分解、糖异生、脂肪分解及酮体生成而增加能量释放。应激因素（如外科手术）可使上述代谢紊乱加剧。
麻醉对代谢具有广泛作用。常用的麻醉剂如乙醚可引起高血糖、胰岛素抵抗以及增加血清中乳酸和酮体水平。
外科手术属于一种创伤应激，最初可引起下丘脑－垂体的迅速反应，并随着促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素、泌乳素和血管加压素的分泌增高，交感神经兴奋，随后出现胰高糖素、皮质醇、醛固酮及血管紧张素增加，血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高，通过?肾上腺素能神经系统抑制胰岛?细胞的分泌功能，从而使胰岛素分泌相对减少。但在临床实践中，血浆胰岛素水平检测时可正常甚至轻度升高，但是该胰岛素水平相对于当时的血糖水平仍然属于相对不足。
糖尿病患者围术期血糖管理原则
糖尿病患者围术期血糖管理目的主要在于降低围术期并发症发生率和病死率，低血糖、高血糖和电解质紊乱均应予以预防。此外，关注心血管疾病状态和糖尿病慢性并发症引起的相关问题也很重要。糖尿病专科医生往往力求使患者血糖水平降至正常或接近正常，然而这种水平对于意识不清的患者而言是非常不安全。总而言之，不损害对感染的抵抗力，保持吞噬细胞的正常吞噬功能以及保证伤口正常愈合的血糖水平才是接受手术的糖尿病患者的最佳血糖水平。根据威尔逊（Willson）和麦克莫里（McMurray）等的研究结果显示，最佳血糖水平应在7.0~10.0?mmol/L。
围术期巧用胰岛素控制血糖
人体内存在两种形式的胰岛素脉冲分泌模式，即快速和慢速脉冲模式。前者周期短、振幅较小（约10~15?min），主要作用是抑制肝脏葡萄糖生成；后者周期较长、振幅较大（80~150?min），见于进餐、持续性胃肠进食及连续性静脉输注葡萄糖时。上述胰岛素脉冲分泌模式与血浆葡萄糖波动明显相关，2型糖尿病患者的胰岛素脉冲式分泌不规律且振幅降低。
胰岛素是最有效的降糖药物，它可使任何水平血糖降至正常或接近正常，从而使糖化血红蛋白（HbA1c）控制达标。对于拟行手术治疗的糖尿病患者，术前空腹血糖应≤7.0?mmol/L，餐后血糖≤10.0?mmol/L。若血糖大于≥15.0?mmol/L，则应推迟手术；若血糖大于≥22.2?mmol/L，则必须推迟手术并首先控制血糖稳定。拟行较大手术且术前血糖控制未达标的糖尿病患者，应予以3次或4次等多次胰岛素皮下注射治疗，从而有效控制血糖水平。
表?不同情况下胰岛素与葡萄糖的配比
对于需要术前禁食且估计手术耗时较长的糖尿病患者，可给予基础胰岛素，如中效或长效胰岛素（0.1~0.2?U/kg体重），也可静滴5%~10%葡萄糖溶液和胰岛素，每克葡萄糖加入0.2~0.4?U胰岛素，直至手术结束。胰岛素与葡萄糖比例在不同状态下有所差异，详见表。
术中密切监测血糖变化，当血糖水平≥13.9?mmol/L时，则停止静滴葡萄糖和胰岛素，改用无葡萄糖的氯化钠胰岛素溶液；当血糖处于10.0~13.9?mmol/L时，则需要适当增加胰岛素剂量，可选择皮下注射短效或速效胰岛素治疗。然而，由于考虑到手术过程中皮下注射胰岛素后可能出现吸收不稳定，所以对于术前血糖水平不稳定的患者，也可选择胰岛素泵治疗，以减少手术过程中的血糖波动，同时必须密切监测血糖水平，及时调节胰岛素剂量。
对于术后需要继续禁食的糖尿病患者，应给予基础胰岛素治疗，可选择中效或长效胰岛素或胰岛素泵治疗。若选择中效胰岛素，则需要每12小时皮下注射1次；若选择长效胰岛素，则需要每24小时皮下注射1次。
对于恢复进食的糖尿病患者，可于餐前皮下注射短效或速效胰岛素，并根据餐后血糖水平调节餐前胰岛素剂量；而对于早餐空腹血糖≥7.0?mmol/L者，可在睡前（21:30~22:00）给予中效或长效胰岛素，并根据空腹血糖水平调节睡前中效或长效胰岛素剂量，也可选择胰岛素泵治疗，并根据餐后血糖水平调节餐前胰岛素剂量。
要点总结
综上所述，拟行手术的糖尿病患者在术前应达到良好的代谢控制，使空腹血糖≤7.0?mmol/L，餐后血糖≤10.0?mmol/L；若血糖高于≥15.0?mmol/L，则应推迟手术。对于拟行较大手术的糖尿病患者，术前应予以多次胰岛素皮下注射治疗，以有效控制血糖水平，并在手术过程中密切监测血糖。此外，还可根据血糖水平在术前早晨予以基础胰岛素（中效或长效胰岛素），并根据手术过程中的血糖变化及时给予皮下或静注短效胰岛素。一旦患者在术后开始进食后，应及时给予餐前皮下注射短效或速效胰岛素。同样重要的是，对于围术期糖尿病患者，应该注意防治低血糖、电解质紊乱以及糖尿病慢性并发症引起的相关问题，如此一来，能使接受外科手术的糖尿病患者围术期并发症发生率和病死率接近非糖尿病患者。
解开围术期糖代谢紊乱的谜团
作者：解放军第306医院麻醉科方伟武钟京徐学武吕砚刘骥来源：医学论坛网日期：2011-08-25
最近的流行病学调查证实，我国20岁以上成年人的糖尿病患病率高达9.7%，糖尿病已成为危及中国人健康的重大疾病之一。在这一庞大的糖尿病人群中，约半数患者会经历手术及麻醉。由于围术期血糖控制与手术、麻醉风险及患者预后直接相关，所以围术期高血糖和低血糖等急性并发症被作为一个独立的危险因素日益受到重视。
围术期高血糖的产生机制
高血糖是围术期普遍存在的现象，葡萄糖产量在术后增加约30%，而糖清除却有所减少。高血糖与患者术前代谢状态、神经内分泌应激反应、围术期急性胰岛素抵抗和术中管理有关，且上述机制可能相互关联。糖尿病、代谢综合征、术前存在胰岛素抵抗、潜在β细胞功能异常的患者更易出现围术期高血糖。此外，术前非糖尿病和糖耐量正常者，围术期亦可出现高血糖，且这种应激性高血糖可能造成更严重后果。
围术期高血糖产生机制是多方面的，除与患者术前糖代谢状态密切相关外，还与手术创伤导致神经内分泌应激反应、急性胰岛素抵抗以及手术麻醉技术、药物和液体管理有关（图）。
??
神经内分泌应激反应?该机制对围术期高血糖的产生至关重要。胰高血糖素、肾上腺素和皮质激素是围术期应激状态下产生的重要激素（反向调节激素），这些激素共同作用，通过增加底物供应、提高肝脏对糖异生前体物的摄取、肝糖原储备的动员，从而维持围术期禁食状态下的高血糖，同时促进肝脏释放葡萄糖，并减少对糖的摄取。在围术期状态下，糖异生对糖产生的贡献率大于90%。
胰岛素抵抗（IR）?围术期IR的机制远未明确，最可能的机制是多因素作用于多个水平的信号传导通路，最著名的莫过于胰岛素受体底物的酪氨酸磷酸化减少以及抑制细胞因子信号传导的抑制蛋白（细胞因子信号抑制物）的激活。
围术期IR的相关因素包括以下多方面：①与年龄、遗传、种族、体力活动水平、体重等相关；②围术期碳水化合物摄入减少、负氮平衡；③手术创伤程度和持续时间与IR呈正相关；④手术入路与IR的差异有关；⑤术中失血；⑥术中使用的药物和液体（皮质激素、肾上腺素类药物、右旋糖酐）；⑦深低温停循环心脏手术由于存在严重的炎症反应、应激反应和低温，可引发严重IR。
手术麻醉技术和药物?麻醉可改善术中神经内分泌应激反应，从而降低高血糖，但浅全身麻醉状态的气管插管、有创操作可加重高血糖反应。吸入麻醉药物的浅麻醉期交感反应明显，也可导致高血糖反应。异丙酚和阿片类药物抑制神经内分泌反应，其他静脉麻醉药也能产生类似作用，但这种作用方式仅限于手术期间，这可能与上述药物在手术后已停用或剂量明显减小有关。此外，体外循环时应用的右旋糖酐类预充液，以及肾小管对糖的重吸收增加也可导致高血糖。
围术期高血糖的不利影响
相当部分糖尿病患者合并心血管疾病，免疫功能亦受到影响，更易发生围术期心脏并发症和手术切口感染。此外，围术期高血糖本身也可对患者造成多个系统的损害（图）。
高血糖对免疫功能影响?高血糖抑制免疫功能的多个方面（趋化作用、吞噬作用、细胞内细胞毒作用）。多项研究结果已显示，高血糖会影响中性粒细胞和单核细胞的黏附、趋化、吞噬和杀菌等作用。研究表明，当血糖水平大于200?mg/dl时，白细胞功能即可出现明显变化；空腹血糖水平升高还可引起分叶核白细胞内钙离子浓度升高、细胞内ATP含量降低，进而损害白细胞吞噬功能。免疫抑制最直接地反映为高血糖患者手术切口感染率的升高。
高血糖对心血管系统的影响?高血糖从多方面影响心血管系统。研究结果证实，中度高血糖即可引起冠状动脉血供减少；急性高血糖可引起心肌细胞凋亡并加重已有的缺血再灌注损伤，进而引起心肌梗死。另一种机制是损伤血管内皮，导致内皮细胞黏附性增加、新血管生成紊乱、血管渗透性增加、炎症反应、血栓形成等，高血糖还可通过诱导NO化学性失活而直接改变内皮细胞功能。其他可能的机制包括触发氧自由基的产生或激活其他通路，升高血管紧张素Ⅱ水平，增加外周血管阻力导致血管反应性变化。
高血糖对神经系统的影响?高血糖是许多急性脑损伤的促发因素，在导致脑缺血的同时还可继发神经元损伤、增大卒中风险。高血糖导致脑缺血损伤的可能机制包括：升高乳酸和羟自由基浓度，使谷氨酸盐聚焦于大脑皮层，损伤脑血管内皮、减少脑血流、破坏血脑屏障，以及使严重缺血半暗带快速复极化，并升高神经组织中超氧化物水平。
高血糖对血液系统的影响?高血糖作用于凝血和纤溶系统的多个水平，导致高凝状态。其机制包括：增加血纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）的活性，降低血和组织纤溶酶原激活物的活性；升高血浆纤维蛋白原浓度；改变细胞正常的氧化还原状态，降低NO的生物利用率；增加低密度脂蛋白生成，并激活促凝因子；血小板对细胞外基质的黏附和聚集能力增强而导致血小板激活增加。研究表明，对于2型糖尿病患者而言，4小时的急性高血糖（13.9?mmol/L）就足以作为应激原而诱导血小板激活，增加血小板P选择素（CD62P）和溶酶体集成膜蛋白（LIMP）的表达。与此同时，高血糖也增加血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）、vWF、尿11-脱氢血栓烷B2的活性。高血糖对血液系统的诸多影响或能解释糖尿病患者住院期间经常出现的血栓形成事件。
高血糖对内环境的影响?血糖浓度一旦超过肾糖阈，则可以产生渗透性利尿导致脱水和电解质酸碱失衡。高渗状态可导致中枢神经系统功能紊乱，而快速纠正则有发生脑水肿的风险。
围术期低血糖
低血糖是糖尿病患者围术期的另一种急性并发症。在接受严格血糖控制的重症病房（ICU）患者中，低血糖发生率为5.1%~25.3%。低血糖发生时会产生代偿性应激反应和一系列典型症状，但在围术期，低血糖的代偿反应可能被减弱，体征也可能被掩盖，所以患者可能没有能力主诉自身症状，因此更容易被漏诊和误诊误治。研究表明，漏诊低血糖可能产生严重后果，与死亡率升高相关。围术期低血糖的危险因素有以下两方面：
·?危险人群?
女性，脓毒症患者，糖尿病患者，肝、肾、肾上腺等器官功能受损者，营养支持减少但胰岛素剂量未相应改变者，持续血滤者，以及正性肌力药物支持循环者。
·?医源性因素
包括严格的血糖控制、积极快速纠正高血糖、血糖监测技术的缺陷等，其中胰岛素应用不合理是最危险的因素。此外，围术期使用磺脲类、格列奈类口服降糖药，以及非胰岛素注射降糖药艾塞那肽（Exenatide）和普兰林肽（Pramlintide）等亦存在一定低血糖风险。
麻醉师眼中的围术期高血糖治疗原则
·?术前全面评价患者的血糖控制情况、患者对糖尿病的自我认知和控制能力、伴随疾病的状态以及糖尿病并发症。
·?采取“个体化原则”，力求血糖平稳。
·?在实施复杂手术前应停服口服降糖药，将长效胰岛素改为短效胰岛素治疗。
·?评估手术、围术期治疗方案对糖代谢的影响，选择对患者损伤小、简单快捷且能达到治疗目的的手术方案；不宜扩大手术范围，尽量缩短手术时间。
·?采用能有效抑制应激反应的麻醉方案，做好术后疼痛治疗。
·?选择切实可行、可靠的血糖监测措施，制定血糖控制方案，尽可能实现有效控制血糖同时能预防和及时治疗糖尿病急性并发症的目的。
高血糖在围术期普遍存在，低血糖较高血糖隐匿，但两者均会对患者产生不利影响，故血糖控制应成为围术期的重要关注点。然而，对于如何控制血糖目前仍有大量问题有待澄清，包括血糖控制水平、强化胰岛素治疗的评价以及快速有效的血糖监测，甚至连“围术期高血糖”的定义都有待统一。由于当前研究的结果不尽相同，有些甚至相互矛盾，所以需要予以更好地对研究结果予以解释，并慎重评价一些研究结果对临床工作的指导作用。正是由于围术期糖代谢紊乱的治疗尚缺乏基于循证医学证据的实践指南，所以麻醉科医生和外科医生更需要得到糖尿病专科医生的协助与指导，从而对糖尿病患者或非糖尿病患者进行更合理的围术期血糖控制和综合治疗。
糖尿病专科医师亟待重视围术期血糖管理
作者：解放军第306医院全军糖尿病诊治中心许樟荣来源：医学论坛网日期：2011-08-25
根据中华医学会糖尿病学分会的流行病学调查结果，我国20岁以上成年人的糖尿病患病率高达9.7%。至少半数糖尿病患者（尤其是中老年患者）已经或会合并心血管、胆道、前列腺、骨关节和足病等外科问题，不少糖尿病患者还会合并眼底、口腔等外科病变，需要接受手术治疗。围术期血糖管理直接关系到患者的医疗安全、手术预后、生活质量乃至医疗费用。
糖尿病患者面对高血糖和低血糖双重威胁
手术是一种创伤性刺激，手术过程中某些应激激素的释放和药物的使用以及患者本身的焦虑都可以引发或加重高血糖。同时，术中患者处于被麻醉状态，难以对低血糖出现及时的反应。一次严重的低血糖可以造成患者永远失去意识甚至丧失生命。手术过程还可以损害糖尿病患者的抵抗力，使之容易感染或出现感染难以控制、创面难以愈合的情况。因此，糖尿病患者接受手术治疗，面临着高血糖和低血糖的双重威胁，以及其他因素的不利影响。控制血糖有利于患者手术及术后伤口的愈合，减少因手术所导致的术中及术后的急慢性并发症，这是内分泌科医生（尤其是糖尿病专科医生）在处理围术期糖尿病患者时需要承担的重要责任。
走出过分忧虑糖尿病患者手术风险的误区
一些糖尿病患者，也包括部分医务人员尤其是基层医务人员，过分忧虑糖尿病患者的手术问题，担心糖尿病患者术中死亡率和不良事件发生率高、术后容易出现并发症、创面难以愈合等，致使少数糖尿病患者放弃了通过手术治疗根治某些疾病的机会，造成生活质量明显下降，使患者生活在痛苦之中。事实上，这种顾虑是不必要的，这种做法也是不可取的。
现代科学发展已经使得绝大多数糖尿病患者与非糖尿病患者一样可以接受各种手术，而且手术效果同样良好，手术并发症并不增加。例如，慕尼黑某医院1999年接受包括手术在内的各种操作的糖尿病患者较非糖尿病患者人群明显减少；糖尿病患者急性心肌梗死总住院死亡率为29%，入院后24小时内死亡率为14%，显著高于非糖尿病患者（分别为16%和?5%）。2年后，该院通过积极开展冠状动脉手术、经皮冠脉成形术（PTCA）、支架等治疗，在糖尿病患者采取的这些干预治疗与非糖尿病患者无异，且46%的糖尿病患者在术中接受了葡萄糖－胰岛素滴注。糖尿病患者总死亡率和入院后24小时内死亡率分别降至12%和4%；与非糖尿病患者相似（分别为10%和4%）。这些数据表明，糖尿病患者经过积极稳妥地控制高血糖和采取多种有效治疗方法，手术效果和安全性与非糖尿病患者相同。
围术期血糖管理亟待重视
尽管糖尿病不应成为手术的禁忌证，但是临床上确实需要重视糖尿病患者的围术期血糖管理，尤其是在以下几方面：
1、加强多学科合作、个体化制定血糖管理方案?
糖尿病专科医生需要与麻醉科和手术科室协作，结合患者个体情况（如年龄、糖尿病病程、并发症和并存疾病以及手术类型、部位、急诊或择期手术等）制定个体化的血糖管理方案，包括血糖达标范围值。对于老年及合并严重慢性并发症患者，更需多专学科医生共同来制定手术方案及强调手术前后注意事项并有相应的医护措施。
2、血糖监测贯穿手术前后、胰岛素治疗遵循原则?
自术前就需要加强血糖监测，血糖水平越不稳定越需要增加血糖监测频率，必要时如手术中可以每1~2小时测定血糖1次，并及时调整胰岛素剂量和液体种类及输入量。在胰岛素剂量的调整上应遵循循序渐进、积极稳妥、安全第一的原则，切不可导致低血糖，更不可出现严重低血糖。由于大多数糖尿病患者在接受大、中手术时都接受胰岛素治疗，术后必须继续重视血糖监测，并根据血糖变化及时调整胰岛素用量。曾经有过这样的病例，手术治疗下肢动脉栓塞症在成功取出血栓后，患者下肢缺血症状明显好转，但因为术后发生严重低血糖并引发心衰，最后导致死亡。上述事例应永远引以为训。
3、尽快控制严重高血糖，然后重新评估病情?
对于需要急诊手术但合并严重高血糖和酮症的患者，应该尽快控制高血糖和纠正酮症，然后再重新评估患者的基本病变和全身状况，以免漏诊和误诊。笔者多年以前曾应邀为急诊入住重症病房（ICU）的肠梗阻患者会诊，该患者中年男性，合并严重高血糖和酮症，经过4小时以上的纠正高血糖和酮症后，患者肠梗阻表现得到缓解，最后消失，避免了手术。
4、既往无糖尿病病史患者应合理处理?
对于既往无糖尿病病史、入院后查血糖高、需要手术处理的患者，应于术中、术后密切观察血糖变化，并与糖尿病患者一样予以高血糖处理。待术后病情稳定、伤口愈合后，择期复查血糖以明确诊断。
5、积极控制严重感染后再手术?
糖尿病患者合并严重感染，应积极控制感染后再考虑手术。然而，有时手术治疗就是控制严重感染的最有效手段。此时，糖尿病专科医生应当配合手术科室和麻醉科，积极稳妥控制高血糖。
术前广泛检测血糖值得推广?所有接受手术的患者都进行血糖检测，这是因为糖尿病已经成为人群最主要的常见病之一，相当部分接受手术治疗的患者均存在血糖异常。围术期高血糖得不到良好控制，术后创面愈合差、并发症多，并会延长住院日和增加医疗费用，严重高血糖患者甚至会发生致死致残事件。我们曾报告，与对照组相比，糖尿病腹部外科手术的患者术前血糖越高、围术期越长；手术并发症与血糖水平有关；糖尿病组平均住院日、平均术后拆线时间、抗生素使用时间以及手术并发症发生率均显著高于对照组。在糖尿病患者中，术前空腹血糖低于8?mmol/L者平均住院时间、平均术后拆线时间、抗生素使用时间及手术后并发症均明显低于空腹血糖高于8?mmol/L组；前者手术并发症发生率为0，而后者为17.5%。血糖检测非常简单、无需很多花费，一次简单检测就可以使临床医生避免漏诊误诊，可以使患者免除或减少手术风险，是非常值得推行的。
6、充分评估，重视不典型临床表现?
糖尿病患者，尤其是年龄大、病程长、长期血糖控制差者，往往合并多种糖尿病并发症，尤其是心血管、肾脏、神经等并发症。这些并发症的存在不仅使患者的临床表现变得十分复杂多变且很不典型，而且还直接影响手术效果及安全性。因此，手术前外科医生、麻醉科医生对患者的充分评估十分重要。糖尿病专科医生需要提供全面、有用的信息并协助进行血糖管理，尤其是血糖监测、胰岛素调整以及基础支持治疗等。
作者简介：
许樟荣教授，解放军第306医院全军糖尿病诊治中心主任、主任医师，博士研究生导师。兼任国家卫生部慢性疾病预防与控制专家委员会委员、中华医学会内分泌学分会委员兼糖尿病学组副组长、糖尿病学分会委员兼足病与周围血管病学组组长，中国医师协会内分泌代谢专科医师分会常委，解放军内分泌学会副主任委员；《Diabetes,?Obesity?and?Metabolism》、《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》、《中国糖尿病杂志》等11种期刊编委和《糖尿病之友》杂志主编。曾获国家科技进步三等奖1项，军队医疗成果二等奖2项，科技进步二等奖1项，省级科技进步二等奖1项。在国内外杂志发表论文220余篇。享受国务院颁发的政府特殊津贴和军队优秀专业技术人才一类岗位津贴。
出诊时间?专家门诊：周二上午、周三上午；特需门诊：周四上午
糖尿病围术期血糖控制目标与监测
作者：解放军第306医院全军糖尿病诊疗中心史琳涛李广琦刘彦君来源：医学论坛网日期：2011-08-25
糖尿病患者围术期并发症较非糖尿病患者增加5倍左右。糖尿病并非手术禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血糖达标率低、抵抗力下降，对手术耐受性差，手术复杂性和危险性也有所增大。因此，糖尿病患者围术期血糖控制和监测尤为重要。
糖尿病围手术期血糖控制目标
问1：对于拟行手术治疗的糖尿病患者，围术期血糖控制目标值如何设定？
目前关于围术期糖尿病患者的血糖控制目标尚未达成共识，原则上应使血糖稳定在正常至轻度升高范围内，务必保证正常偏低，更应避免发生低血糖，因为低血糖会增加心、脑血管事件。术中、术后低血糖较轻度高血糖危害更大。围术期不同阶段血糖控制范围略有不同。术前?一般认为，糖尿病患者术前空腹血糖应控制在7.8?mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0?mmol/L以下。眼科手术则应控制在更接近于正常水平。
术中?
手术期间糖尿病患者的血糖控制目标尚存争议，有学者主张控制在6.0~11.0?mmol/L之间，但不宜低于4.0?mmol/L或高于14.0?mmol/L。若术中血糖高于11.1?mmol/L，可临时加用短效胰岛素。《中国糖尿病防治指南（2010年讨论版）》建议在大、中型手术术中应静脉使用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制目标为5.0~11?mmol/L。
术后?
当糖尿病患者血糖≥11.1?mmol/L时，伤口愈合能力将大大减弱。若术后需要重症监护或机械通气的患者发生高血糖（血浆葡萄糖大于10.0?mmol/L），可通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0?mmol/L范围内较为安全。中、小手术术后血糖控制目标一般为空腹血糖＜7.8?mmol/L，随机血糖＜10.0?mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，但应注意防止低血糖发生。
问2：不同手术类型治疗的糖尿病患者，血糖控制目标目标值是否相同？
大多数医生的经验是，非精细手术的血糖控制目标为空腹血糖＜8?mmol/L，随机血糖＜12?mmol/L；精细手术则要求空腹血糖＜7?mmol/L，随机血糖、餐后2小时血糖＜10?mmo/L。糖尿病患者行眼科手术时血糖则应控制得更接近于正常水平。
问3：拟行择期手术或急诊手术的糖尿病患者，血糖控制目标值是否相同？
对于择期手术，术前应对心血管疾病、自主神经病变和肾病等并发症进行全面评估。术前空腹血糖应控制在7.8?mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0?mmol/L以下。
对于血糖未得到控制而必须进行急诊手术者，术前需监测血糖、电解质、血气分析、尿酮体等指标，应在纠正酮症酸中毒和电解质紊乱后才施行手术。严重酮症酸中毒或高渗性昏迷为手术禁忌证，待患者血糖降至13.9?mmol/L、生命体征平稳后再行手术。无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者拟行急诊手术时，宜在血糖水平低于13.9?mmol/L后才进行。
糖尿病围手术期血糖监测
问1：术前血糖如何监测？
为使患者安全度过手术期，必须进行充分的术前准备工作。首先要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况。拟行择期手术的糖尿患者应在术前5~7天入院，并进行相关术前准备。对于拟行大型手术（如食管、胃或胰腺手术等）且需要全身麻醉者，更应谨慎处理。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。术前每日监测7次血糖，即三餐前、三餐后2小时和睡前。
问2：手术当日血糖如何监测？
手术日晨?
保持患者情绪稳定，监测空腹血糖、电解质及尿酮体。大、中型手术者需留置导尿管，术中观察尿量或尿酮体以便作相应处理。
手术期间?
尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物，如肾上腺素、阿托品、乙醚、吗啡、间羟胺和糖皮质激素等。忌麻醉过浅、神经阻滞不佳和缺氧等不良因素。术中一般每小时测定手指血糖1次，对于出现低血糖的患者，应在30分钟后再次检测血糖。对于非重大手术且血糖一直较平稳的患者，建议每2~4小时测定血糖一次，大型手术插导尿管者应每2小时监测尿酮体。
术后?
患者需要继续接受血糖监测，一般每2~4小时1次，尤其应注意术后禁食的患者是否发生低血糖。
糖尿病患者的麻醉选择
作者：解放军第306医院麻醉科刘骥来源：医学论坛网日期：2011-08-25
病例
患者，男、72岁，术前诊断为“糖尿病足并感染（右，Wagner?2级，图1），2型糖尿病”，伴有糖尿病周围神经病变，高血压病2级（极高危组），冠心病，脂代谢紊乱，支气管哮喘，老年性白内障（双眼），开角型青光眼（双眼），睡眠障碍，便秘，感音性神经性耳聋。拟行“下肢慢性溃疡清创修复术、截趾术和趾跖关节探查术”。
此例患者该如何选择麻醉方式呢？请浏览全文后关注文末的答案。
图?糖尿病足并感染（右，wagner?2级）
糖尿病患者手术麻醉方式应当如何选择？
糖尿病患者理想的麻醉选择应具备如下特点：满足手术要求，减少应激反应，避免影响机体代谢以及保护受累器官的功能。一般而言，局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大。
糖尿病患者手术常用的麻醉方法有哪些，各有哪些优缺点?
局部麻醉及神经阻滞?局部麻醉及神经阻滞对机体生理功能干扰小，可减少深静脉血栓的发生，较全身麻醉更适用于眼科和四肢手术，有利于更好地缓解疼痛，降低恶心呕吐发生率，促进早期进口摄食，加快患者早期恢复和活动。然而，局麻药剂量较大时可发生心肌抑制，加之糖尿病患者的神经纤维长期遭受慢性缺血和组织缺氧，更易发生局麻药所致的神经损伤。
椎管内阻滞?椎管内阻滞麻醉可避免全身麻醉下手术刺激引起的交感系统和下丘脑-垂体轴激活后产生的血糖、肾上腺素、皮质醇浓度升高，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为适合。关于椎管内麻醉的交感阻滞对人胰岛功能影响的研究结果显示，高位椎管内阻滞（阻滞平面在T2~T6节段）会降低胰岛素对血糖的急性反应，而低位椎管内阻滞（阻滞平面T9~T12）无此作用，这可能是由于高位椎管内阻滞减少了胰岛素分泌所致。然而，由于椎管内麻醉阻滞了交感神经，抑制了手术刺激引起的代谢性激素反应的激活，致使伴有自主神经病变的糖尿病患者易出现低血压，尤其是伴有冠脉或脑血管疾病者，可能导致顽固性低血压。此外，糖尿病还是硬膜外麻醉发生硬膜外脓肿的危险因素之一。
全身麻醉?全身麻醉便于对呼吸及循环系统进行管理，适用于其他麻醉方法无法满足要求的手术，但对全身器官功能扰乱较明显，应激反应较大，且存在气管插管困难可能，实施和管理难度较大。
常用麻醉药物对术中血糖控制有哪些影响？
麻醉药物对糖尿病患者围术期血糖波动存在直接或间接影响。前者通过改变胰岛素分泌而实现，但只有当患者残存部分胰岛素分泌功能（2型糖尿病）时才起作用；后者通过抑制促代谢性激素的分泌而实现。
静脉全麻药?依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制减弱了手术刺激引起的高血糖反应。丙泊酚对胰岛素分泌的影响尚不清楚。在通常情况下，γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂均可减少促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，从而降低血浆皮质醇浓度。使用依托咪酯和阿片类药物联合应用于诱导或术中麻醉维持，可以有效抑制同时合并自主神经受损和心血管疾患的糖尿病患者术中血流动力学波动。
吸入麻醉药?氟烷、恩氟烷和异氟烷可以抑制胰岛素对血糖的反应，这种抑制是可逆的，呈剂量依赖性。
镇静安定药?单次镇静剂量的咪达唑仑对血糖影响很小，但对连续泵注咪达唑仑患者的研究发现，皮质醇和胰岛素的分泌均有下降。α2受体激动剂（如可乐定）可以降低交感张力，减少神经末梢释放去甲肾上腺素。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，可以减少胰岛素分泌而不恶化血糖控制，这可能是由于其减少胰岛素分泌的作用与降低交感活性的作用相抵消的结果。
阿片类药?大剂量阿片类药物可显著抑制交感神经系统和下丘脑-垂体轴。对术中代谢性激素反应的抑制有利于糖尿病患者围术期血糖控制。
病例患者该如何选择手术麻醉方式？
根据患者术前评估选择“坐骨神经+腰丛”阻滞。患者入手术室后常规监测血压、心率、心电图和血氧。建立静脉输液通道，输注乳酸林格钠溶液。麻醉前静脉给予咪达唑仑2?mg。坐骨神经和腰丛分别注入局麻药20?ml（局麻药为0.25%罗哌卡因20?ml?+?2%利多卡因10?ml?+?生理盐水10?ml配置成40?ml混合液）。术中患者血压、心率、血糖控制平稳，未进行任何处理。手术历时2小时50分钟，患者安返病房。
作者简介：
刘骥，中国人民解放军第二军医大学麻醉学博士，解放军第306医院麻醉科主治医师。研究方向临床麻醉、脓毒症机理。
糖尿病患者的麻醉前评估
作者：解放军第306医院麻醉科徐学武来源：医学论坛网日期：2011-08-25
麻醉前评估是对患者的病史资料、药物治疗情况、实验室常规检查和特殊检查结果，以及全身情况和重要器官功能进行综合评价。糖尿病患者的机体分解脂肪、蛋白质和糖原以产生糖，导致血糖水平升高（高血糖症），同时肝脏产生过多代谢副产物酮体，导致多器官系统疾病。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。为提高手术麻醉安全性，手术麻醉前应对全身情况和重要器官生理功能进行全面评估。麻醉前评估主要包括：①患者的全身一般情况；②器官疾病和特殊病情；③手术可能对患者造成的影响。实践证明，充分的麻醉前评估和准备，不仅能提高手术安全性并减少并发症，而且还能加速患者康复。
认识麻醉评估分级
麻醉评估分级是指综合分析麻醉前访视结果，对患者全身情况和麻醉手术耐受力作出比较全面的估计。美国麻醉医师学会（ASA）根据患者全身健康情况与疾病严重程度，将患者术前情况分成5级，命名为“ASA体格情况分级”。我国根据患者对手术麻醉耐受力的实践经验，将其分为两类4级。对于第Ⅰ类患者，术前毋需予以特殊处理，或仅需要进行一般准备，就可接受任何类型手术和麻醉；对于第Ⅱ类患者，必须予以营养状况、中枢神经、心血管、呼吸、血液（凝血功能）、代谢（水、电解质代谢）及肝、肾功能等方面的全面准备，才可施行麻醉和手术，必要时应采取分期手术，即先进行简单的紧急手术（如大出血止血、窒息气管造口、坏死肠袢外置等），待全身情况得到改善后再进行根治性手术。
了解麻醉前存在的危险因素
麻醉前可能存在的危险因素主要包括不可变与可变两大类。不可变因素包括患者的年龄、手术类型、手术急慢程度、既往麻醉意外史以及医疗单位的经验技术和设备条件等。可变危险因素主要指术前患者的生理病理状况，即病理性危险因素。术前能否将以下可变危险因素调整到最佳状态是关键。
1、心血管系统
糖尿病常合并高血压、缺血性心肌病、脑血管病、由心肌病变诱发的心肌梗死，以及因支配心脏和血管的神经受损（自主神经病变）导致的突发心动过速、心动过缓和体位性低血压。
明确心血管系统疾病和心功能水平对安全实施麻醉和手术至关重要。心脏超声图对估计瓣膜病和心室功能特别有效，术前应予常规检查。对心脏射血分数显著性降低至25%~35%的病人，可确定为“高危”；对充血性心肌缺血病人应该常规施行鉈扫描成象检查；蹬车运动试验可更正确地提供围术期心脏、肺脏、或心肺混合性并发症的预测依据。
心衰是一个非常危险的因素。对于存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病史的患者，均须予以仔细体格检查和术前心电图检查，从而明确是否存在心衰（表现为颈静脉怒张、关节肿胀、轻度肝肿大、肺部听诊湿啰音），诊断明确后须在术前予以利尿剂治疗。
轻、中度高血压患者应接受内科治疗，从而减少麻醉过程中出现并发症。
心肌梗死患者应尽可能推迟至发作6个月以后再接受手术。
2、呼吸与肺脏
糖尿病患者，尤其是肥胖和吸烟患者，非常容易并发肺部感染。术前和术后应该对此类患者采取一些肺部物理疗法，对于听诊有哮鸣音者应进行雾化吸氧并应用支气管扩张剂。
X线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准，反复、仔细的临床评估能提示患者是否达到了良好状态。
糖尿病患者软组织增厚常发生于关节韧带，若颈部关节受累，则会造成颈部伸展困难，导致气管插管困难。嘱患者双手做出祈祷姿势，若两个手掌的手指不能彼此贴住，则提示手指关节韧带增厚，可能伴随插管困难。
3、神经系统
术前存在的神经系统功能障碍会影响麻醉药和麻醉方法的选择。
麻醉处理良好与否，可显著影响此类患者围术期不良反应的发生。
4、肾脏
糖尿病患者可能已经发生肾脏损害，通常表现为白蛋白尿。
常见的尿路感染需用抗生素治疗。
糖尿病患者更容易出现术后急性肾衰和尿潴留。术前检测血电解质可以发现尿素和肌酐水平是否正常，若出现钾离子水平升高，则应在术前采取措施使之恢复正常。
5、胃肠道
糖尿病可损害支配肠壁和括约肌的神经，胃排空延迟和胃酸反流会增大患者麻醉插管时反流误吸的风险。若患者有平躺时烧心（返酸）病史，则应在麻醉过程中进行快速诱导气管插管并按压环状软骨。
术前用药最好包括H2受体拮抗剂和胃复安，术前2小时口服雷尼替丁150?mg或西米替丁与胃复安10?mg，可有效减少胃酸分泌。
6、眼部
糖尿病可导致眼内血管生长异常，故白内障很常见。麻醉医生必需重视患者眼内血管和眼内压的变化，在麻醉诱导和维持过程中维持足够的麻醉深度。
7、其他
术前许多用药情况和合并症均会对糖尿病患者全身状况和血糖控制水平产生严重影响，如皮质类固醇、噻嗪类利尿剂和避孕药均可引起或加重糖尿病，甲状腺疾病、肥胖、怀孕甚至精神紧张也能影响血糖控制。
糖尿病是一种累及机体多系统的代谢性疾病，对机体影响广泛。为了保证麻醉手术过程中患者的安全，在围术期必需做好血糖和尿糖的监测与调控，对患者整体情况进行全面客观的评估至关重要。由于糖尿病患者与一般患者在某些疾病状态下的症状可能有所不同，为了获得正确的评估结果，在评估过程中进行详细客观的体格检查非常重要。
作者简介：
徐学武，麻醉学博士、副主任医师、副教授、硕士研究生导师。1996年毕业于上海第二军医大学麻醉学专业，2002-2008年间在上海第二军医大学攻读麻醉学硕士及博士学位，从事临床麻醉和疼痛治疗的研究，对于慢性疼痛及其治疗有深刻的理解，带领研究小组开展了多项课题研究工作。从事临床麻醉工作十余年，临床经验丰富，能够熟练实施各种临床疑难重症的麻醉，独立处理围麻醉期危急重症的能力较强。主要研究方向为麻醉机理和疼痛机制及其治疗，发表学术论文20余篇。
糖尿病患者阻滞麻醉的围术期抗栓要点
作者：解放军第306医院麻醉科吕砚来源：医学论坛网日期：2011-08-25
晚期糖尿病患者常合并多种导致高凝、血栓形成以及不良心血管事件的危险因素，需要长期服用华法林、阿司匹林和氯吡格雷等抗凝及抗血小板药物。这些药物的使用给麻醉和手术带来很大风险与挑战，中断或暂停治疗在减小围术期出血风险的同时，却增加了血栓形成的可能。此外，糖尿病患者能否接受轴索麻醉仍存在争议。
抗栓患者行椎管内麻醉和神经阻滞应遵循哪些原则？
围术期接受抗栓治疗的患者能否接受硬膜外穿刺和置管尚存争议。当抗栓患者接受上述操作时，可能损伤血管而导致硬膜外血肿；对于已出现临床症状的硬膜外血肿，若8?h内不进行外科处理，患者脊髓功能将很难恢复。就实验室检查结果而言，实施硬膜外麻醉的禁忌证主要包括：国际标准化比值（INR）＞1.5、部分凝血活酶时间（APTT）＞40?s和血小板计数＜5万/μl。此外，血小板功能异常者（如血小板无力症）也不应实施硬膜外麻醉。
2010年颁布的欧洲麻醉学会（ESA）指南指出，为减少出血并发症，应谨慎操作并避免有创穿刺。若拟行术中抗凝，穿刺时出现血性穿刺液，则应考虑推迟手术或于术前当晚提前置入导管。对于接受联合抗栓治疗的患者，禁止进行区域轴索麻醉。由于拔出硬膜外导管的危险与置入相似，应遵循相同的抗栓药物停药时间标准，肾功能异常患者应延长停药时间。术后恢复期及拔出导管后有必要进行适当的神经学监测。此外，对于深部外周神经阻滞（如锁骨下臂丛神经阻滞、腰丛阻滞），穿刺部位靠近无法压迫的大血管，应参照神经轴阻滞的停药时间。
常用抗凝药物椎管内穿刺、置管或拔管前后如何用药？
ESA对于椎管内穿刺、置管或拔管前后的抗栓药应用推荐方法值得借鉴（见下表）：
??
|
|
