疾病简介
动脉粥样硬化(atherosclerosis,动脉粥样硬化图解
动脉粥样硬化
病理生理
病理改变
1、脂质条纹(fatty streak):是AS肉眼可见的最早病变。为点状或条纹状动脉粥样硬化
发病机理
动脉粥样硬化是累及体循环系统从大型弹力型(如主动脉)到中型弹力型(如心外膜冠状动脉)动脉内膜的疾病。其特征是动脉内膜斑块形成(尽管有严重情况下斑块可以融合)。每个斑块的组成成分不同。脂质是粥样硬化斑的基本成分。内膜增厚严格来说不属于粥样硬化斑块,而是血管内膜对机械损伤的一种适应性反应。 导致动脉粥样硬化的机理: 1、LDL透过内皮细胞深入内皮细胞间隙,单核细胞迁入内膜,此即最早期。 2、Ox-LDL与巨噬细胞的清道夫受体结合而被摄取,形成巨噬源性泡沫细胞,对应病理变化中的脂纹。 3、动脉中膜的血管平滑肌细胞(SMC)迁入内膜,吞噬脂质形成肌源性泡沫细胞,增生迁移形成纤维帽,对应病理变化中的纤维斑块。 4、Ox-LDL使上述两种泡沫细胞坏死崩解,形成糜粥样坏死物,粥样斑块形成。对应病理变化中的粥样斑块。 从上述动脉粥样硬化形成的机理可以得知:关键环节在于Ox-LDL,如何防止LDL被氧化成Ox-LDL就成了治疗和防止动脉粥样硬化的核心。病理解析
血管内毒素物质的沉积对血管造成伤害,损动脉粥样硬化
病变特点
好发部位:据中国的尸检统计资料,病变的总检出率、狭窄检出率和平均级别均以前降支最高,其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。性别差异:20~50岁病变检出率,男性显著高于女性;60岁以后男女无明显差异。 病变特点:粥样硬化斑块的分布多在近侧段,且在分支口处较重;早期,斑块分散,呈节段性分布,随着疾病的进展,相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形,管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成,使管腔完全阻塞。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级:Ⅰ级,管腔狭窄在25%以下;Ⅱ级,狭窄在26%~50%;Ⅲ级,狭窄51%~75%;Ⅳ级,管腔狭窄在76%以上。发病原因
1、高血压:高血压患者动脉粥样硬化发病率明显增高。高血压是促进动脉粥样硬化发生、发展的重要因子,而动脉因粥样硬化所致的狭窄又可引起继发性高血压。因此二者之间互相影响,互相促进,形影不离。高血压促进动脉粥样硬化,多发生于大、中动脉,包括心脏的冠状动脉、头部的脑动脉等这些要塞通道。高血压致使血液冲击血管内膜,导致管壁增厚、管腔变细。管壁内膜受损后易为胆固醇、脂质沉积,加重了动脉粥样斑块的形成。因此,高血压是动脉粥样硬化的危险因子。 2、糖尿病:糖尿病人容易并发动脉硬化遍布全身,包括脑部、心脏、肾脏、末动脉粥样硬化
临床表现
主要决定于血管病变及受累器官的缺血程度: 1、主动脉粥样硬化常无症状; 2、冠状动脉粥样硬化者,若管径狭窄达75%以上,则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常,甚至猝死。 3、脑动脉硬化可引起脑缺血、脑萎缩,或造成脑血管破裂出血; 4、肾动脉粥样硬化常引起夜尿、顽固性高血压、严重者可有肾功能不全; 5、肠系膜动脉粥样硬化可表现为饱餐后腹痛便血等症状; 6、下肢动脉粥样硬化引起血管腔严重狭窄者可出现间歇性跛行、足背动脉搏动消失,严重者甚至可发生坏疽。冠状动脉粥样硬化
心脏是一个24小时不停工作的脏器,必须保证充足的血液供应,必须有 一套独特的血供系统来保证心肌的供血,任何一支冠状动脉发生了狭窄和阻塞都会造成它所供应的局部心肌的缺血或坏死,最常见的就是粥样硬化斑块的形成造成管腔狭窄,下部是由于血管的内皮损伤,在内皮损伤的基础上,患者本身的脂肪代谢、胆固醇代谢异常,造成了一些粥样硬化的斑块形成,这些斑块附着在损伤的内皮上,管腔就逐渐变窄了,在一些情况下发生的冠状动脉痉挛或者在这个基础上形成了血栓,就会造成局部心肌缺血或心肌坏死,这就是冠状动脉粥样硬化性心脏病。临床分期
1、无症状隐匿期:(对应于I~IV和Va型病变)粥样硬化斑块已形成,动脉粥样硬化
诊断鉴别
检查检验
1、患者常有血胆固醇、甘油三酯增高,高密度脂蛋白减低,脂蛋白电泳图形异常,多数患者表现为第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血症。 2、X线检查可见主动脉伸长、扩张和扭曲,有时可见钙质沉着。 3、动脉造影可显示四肢动脉、肾动脉与冠状动脉由于粥样硬化所造成的管腔狭窄、病变部位及范围。 4、多普勒超声波检查有助于判断四肢动脉、肾动脉血流通畅情况。鉴别诊断
40岁以上的病人,如有主动脉增宽扭曲而能排除其他疾病,提示有主动脉粥样硬化的可能;如突然出现眩晕或步态不稳而无颅内压增高征象,则应疑有基底动脉粥样硬化所引起的脑供血不足;活动后出现短暂的胸骨后和心前区闷痛或压迫感,则应疑及冠状动脉供血不足;夜尿常为肾动脉粥样硬化的早期症状之一。此外,患者常伴有动脉粥样硬化的易患因子,如高血压、高胆固醇血症、低HDL血症、糖尿病以及吸烟等。如选择性地作心电图,放射性核素心、脑、肾等脏器扫描,多普勒超声检查,以及选择性血管造影等,有助明确诊断。 临床上,常需考虑与炎症动脉病变(如多发性大动脉炎、血栓性闭塞性脉管炎等)及先天性动脉狭窄(如主动脉、肾动脉狭窄等)相鉴别。炎症性动脉疾病多具有低热、血沉增快等炎症表现,先天性主动脉缩窄发病年龄轻,不伴有动脉粥样硬化的易患因素。自我监测
如果能早些认识脑动脉硬化的某些征兆,加强自我防护和监测,就可大大延缓其发展的速度,并根据监测情况及时到医院检查治疗。 1、神经衰弱:脑动脉硬化早期多呈现一种神经衰弱的症状,医学上称为“动脉病性神经衰弱”,表现为头痛、头晕、头部有紧箍和压迫感,有耳鸣、嗜睡等症状,记忆力减退,容易疲劳。 2、感情异常:脑动脉硬化早期易激动,缺乏自制力,随着病情的加重会逐渐出现表情淡漠,对周围事物缺乏兴趣,对人缺乏热情。容易激动,有时无故悲伤或嬉笑、焦虑、紧张、多疑、恐惧。对工作有时消极怠工,有时欢快积极。 3、判断能力低下:常表现为不能持久地集中注意力,想象力降低,处理问题不果断,往往要靠别人协助处理,对突然出现的生活琐事表现惊慌和忧虑。 4、植物神经功能障碍:表现为皮肤划红症(皮肤被抓划后可发红并隆起),手脚发冷,全身及局部发汗,头发早白、早秃。 5、行动异常:脑动脉硬化中后期可出现走路及转身不稳,表现为步态僵硬、缓慢或行走不稳。 6、癫痫痉挛发作:局限性癫痫是脑动脉硬化后期的常见症状,主要表现为身体某部位发生阵发性、痉挛性抽搐。有的病人可出现不自主的运动。严重者可因脑动脉硬化出血、血栓形成而出现昏迷瘫痪等。 担心自己患有动脉硬化者,应及时去医院检查眼底,以发现眼底视网膜动脉硬化表现,达到早期诊断、治疗的目的。疾病治疗
综合治疗
1、合理饮食:饮食总热量不应过高,防止超重。 2、坚持适量的体力活动。 3、合理安排工作及生活。 4、其他:提倡不吸烟,可饮少量酒。 5、控制易患因素:如患有糖尿病、应及时控制血糖,包括饮食控制。Ⅱ型糖尿病的降糖药物应以不引起高胰岛素血症为宜,如达美康等;如有高血压则应服降压药,使血压降至适当水平,如有血胆固醇增高,则应控制高胆固醇适当给予降脂药物。药物治疗
1、降血脂药物:(1)他汀类;(2) 贝特类;(3)烟酸;(4)消胆胺;(5)安妥明;(6)不饱和脂肪酸如益寿宁、血脂平及心脉乐等;(7)藻酸双酯钠。 2、抗血小板药物:(1)阿斯匹林;(2)潘生丁;(3)氯吡格雷;(4)西洛他唑。 另有水蛭素具有抗血小板作用:血小板聚集,在动脉粥样硬化的发生发展中发挥重要作用,血管内皮细胞损伤(包括动脉粥样硬化斑块破裂)和血管内皮功能减退是引起血小板激活的第一步。以上情况使内皮下胶原组织暴露,血小板通过其细胞膜糖蛋白上Ⅰb和Ⅰa/ Ⅱa受体和胶原组织结合,即血小板黏附。此后,在一些刺激因素如胶原、血检索A2 (TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)、凝血酶等作用下可进一步使血小板激活。凝血酶是作用最强的促进血小板激活的物质,天然水蛭素与凝血酶结合后可使凝血酶的激活血小板作用减弱。天然水蛭素通过抑制凝血酶诱导的血小板激活,具有明确的抑制血小板聚集作用。新视觉
1、目前使用的降脂类药物及抗血小板类药物主要存在两个问题: (1)阻断正常生理运行所需物质的功能,例如HMG-CoA还原酶在氧化修饰的低密度脂蛋白导致粥样硬化
改变生活方式
1、限制食物性胆固醇的摄入:降低低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇,是防治动脉粥样硬化的关键。虽然体内的胆固醇不全来自食物,但是限制胆固醇的摄入是降低高胆固醇血症所必需的。食物中含胆固醇丰富的是鸡蛋黄、蟹黄和各种动物内脏,这些食物应尽量少吃。如一个蛋黄就含胆固醇约200~300mg,这就是每天胆固醇摄入的最高量。 2、限制脂肪的摄入:食用的脂肪包括动物脂肪和植物脂肪,前者主要含饱和脂肪酸,摄入过多可升高胆固醇,应该严格限制,使其不超过每天总热量的7%。后者虽然是不饱和脂肪酸,但因其提供较高的热量,也应该适当限制,以每天不超过20~25g为宜。全部脂肪热量不超过摄入总热量的30%。提倡科学的烹调方法,菜肴以蒸、煮和凉拌为主,炒菜少放油,尽量不煎、炸食品,少吃人造奶油食物。 3、限制总热量的摄入:除了限制脂肪外,提供热量的碳水化合物也应适当限制,也就是每天的主食要有所控制,做到每餐食无求饱,而且多吃富含膳食纤维和维生素而热量较低的粗粮(如全麦面粉等)、杂粮(如豆类、杂面等)和新鲜绿叶蔬菜。若血脂异常合并或继发于糖尿病者,其主食控制就更为重要。 4、戒烟限酒:吸烟能抑制脂蛋白脂酶(人体内一种参与脂蛋白代谢的重要的酶)的活性,使甘油三酯升高,高密度脂蛋白胆固醇下降,还能破坏内皮细胞的功能,引起动脉痉挛等。所以对于血脂异常和动脉粥样硬化的患者危害很大,必须戒烟。而适量饮酒,尤其是葡萄酒,对于防治动脉粥样硬化可能有益,以每天不超过100g葡萄酒为宜。 5、选择适当的体育锻炼:对于超重和肥胖者,除了饮食控制外,体育锻炼是有效的减肥措施。以腰围增加为特征的向心性肥胖,内脏脂肪增多,容易出现胰岛素抵抗和代谢综合征,不少血脂异常患者合并有脂肪肝,更应通过体育锻炼达到消耗脂肪,减轻体重的效果。体育锻炼的方式建议采用低、中强度的有节律、重复性的有氧运动,如行走、游泳、骑自行车、打太极拳或体操等,如每天行走30分钟,距离为3000米。饮食治疗
动脉硬化性疾病是发达国家人口死亡的主要原因,中国此病的患病率也有增加的倾向。饮食因素是主要的相关因素。流行病学也表明,居民的饮食组成不同可以影响其发病率。因此,饮食调养是预防动脉硬化的主要措施。 1、 重点减少食物中动物脂肪和蛋白质,每次进餐都要严格控制肉类食物。因为即使是最瘦的肉也含10-20%的动物脂肪,应该从食用肉中消除多余的脂肪,把脂肪摄入量减少到最低限度。不要吃鸡皮,因为鸡皮所含脂肪比例高。一星期内吃猪、牛肉不超过3次,其他时间最好是鸡或鱼(不包括水生贝壳类),因为这些所含的饱和脂肪酸少于猪、牛等肉类。 2、 对肉或鱼最好烧、烤或烘,不要用油煎或炸。因为烧、烤、烘能从肉中清除掉相当数量的人体不需要的脂肪。 3、 降低胆固醇的摄入量。每日不超过三个蛋黄(包括其他食物),水生贝壳类(龙虾、小虾、牡蛎)每月最好仅吃2~3次,少吃肝、肾和其他内脏,因为,内脏中含有大量的胆固醇和脂肪。 多用植物油烹饪,少用动物油和黄油烹调。 4、 不食或少食奶油、糖果或酸味饮料,少吃甜食,少吃精制糖,多吃标准粉,少吃精粉。这样可以改善消化能力,降低热量摄入,也减少了肠道对脂肪和胆固醇吸收。 5、 限制上述饮食亦不会缺乏营养。蔬菜、水果和各类食物中含有大量碳水化合物可以向人体提供热量。也就是说,各类食品以及黑面包、糙米、蚕豆、豌豆、胡萝卜、绿叶蔬菜和新鲜水果、桃子、梨、苹果(最好带皮),含有人体所需要的全部营养成分。在不提高血液胆固醇的情况下,供给人所需要的全部热量。 6、 饮咖啡、茶和含咖啡因的饮料要适当。这些饮料刺激大脑、心脏和循环系统,而且刺激胃酸分泌,使人感觉饥饿。口渴时最好喝天然果汁,无咖啡因的咖啡、脱脂牛奶和水。 7、 宜多吃富含维生素C的食物,因维生素C可促使胆固醇羟基化,从而减少胆固醇在血液和组织中的蓄积。 8、 宜多吃高纤维素的食物,因食物纤维不易被人体胃肠道所消化,摄入高纤维食物后可改善大便习惯,增加排便量,使粪便中胆固醇及时排出,从而起到降低血清胆固醇含量的作用。 9、 宜多吃些水产海味食物,如海带、海蜇、淡菜、紫菜、羊栖菜、海藻之类,这些海产品都是优良蛋白质和不饱和脂肪酸,以及各种无机盐的良好来源,在人体内具有阻碍胆固醇在肠道内吸收的作用。 10、 宜吃低盐饮食,食盐中的钠,能增加血浆渗透压,促使血压升高,而高血压对动脉粥样硬化及冠心病均可带来不利的影响。 11、 宜常吃红辣椒、牛奶和鱼。尤其是高胆固醇者宜常吃红辣椒、牛奶和鱼。科学家们发现,红辣椒中含有一种番椒素的物质,它能有效地降低人体内胆固醇。牛奶中含有一种乳清酸物质,能抑制肝脏合成胆固醇,降低血液中胆固醇含量,而且牛奶营养丰富。鱼内含有鱼肝油具有降低胆固醇的作用。 药膳粥: 玉米粉粥:玉米粉、粳米各50克,先将玉米粉加适量清水调匀,待米粥将玉米粉粥