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中醫基礎理論 第6講 六腑

 LM0318 2012-11-15
中醫基礎理論 第6講 六腑:
(1) 膽???(待補齊)

二、胃

我們上一節為同學們介紹了胃氣的兩個含義,在《中醫基礎理論》已經介紹這兩個含義,它的理論意義和實踐意義,那麼再進一步強調,一個中醫的醫床醫生,不論治療什麼疾病,處方遣藥要真正做到辨證精確,方藥與辨證完全相符,盡管是如此,還要記住,給的藥,施治的時候,要中病即止,恰到好處,千萬不能過劑,過劑就容易損傷胃氣,所以臨床醫生,中醫學強調在臨床施治的時候,不論是補虛還是瀉實,時時刻刻注意勿傷胃氣,注意保護胃氣,保謢胃氣的手段,不僅僅是吃健脾益氣的藥物,它的重要思想是在注意處方遣藥,不要損傷了胃的陰陽平衡,這一點是至關重要的,我們在這裡談到胃氣的含義,強調人以胃氣為本,有胃氣則生,無胃氣則死,它的實踐意義在於此。
(二)胃的生理特性
我們講第二個,胃的生理特性:
1. 胃主通降,即通且降,它體現了六腑的特性,胃主通降,是指胃的氣機,一、保持通暢下降的這樣的一個現象,我們在前面講肝的疏泄功能,通過協調脾胃氣機,講脾主升清,都提到脾升胃降,已經提到,就胃的氣機升降的主要趨勢而言,它應該以下降為主,至於要表述它,大家注意,如果僅僅說胃主通降,胃宜降則和,把它絕對化,把這個降字理解為非常絕對的,這就錯誤了,任何一個臟腑,都是升降出入的統一體,就氣機運動來說,僅僅是它們在升降出入,孰主孰次而已,這才叫做樸素的辨證法,否則強調胃宜降則和,就是胃只降不升,這就是西方的分析化驗的思維方式,如果說得再刻薄一點呢,就叫做形而上學,就是絕對化,大家注意在這裡面,講到形而上了,形而上學,大家注意,不是個貶抑詞,它淵源於西方著名的哲學家和科學家,亞里斯多德的《形而上學》工具論,它講的是用靜止的觀點,用機械的觀點去分析事物,它所建立的那套邏輯體系,就是傳統的形式邏輯,把它這個邏輯思維,把它這樣一個邏輯學思想稱之為形而上學,有興趣的同學,請大家讀一讀,亞里斯多德的工具論《形而上學》,理解什麼叫形而上學,在這裡講,胃宜降則和的時候,舉這樣一個例子,旨在說明大家從中醫的思維方式,認識問題,不是絕對的,都是相比較而言,既是辦證的,又是統一的,這一點是至關重要的,那麼胃宜降則和。
● 一、從胃本身氣機升降而言,它要保持六腑特性通暢下降,這是從整體上,腑和臟相比較而言的,我們強調臟腑的特性。
● 二、更重要的是胃宜降則和,是與脾宜升則健相比較而言的,這樣一個生理特性。在理論上回答了,脾氣機升降的主要傾向,它的機制。在實踐上,胃氣不降,這個特性失常,就意味著胃的生理功能,即受納腐熟功能異常,所以它的病理改變,所有的症狀都有一個,用陰陽屬性來考察、用升降來考察,都有一個向上的動態,比如說惡心、噯氣、嘔吐,這些症狀都有向上的趨勢,那麼通過這個趨勢,胃所表現這樣一個症狀的趨勢,判定它失去了宜降則和,這樣一種正常的生理特性,我們才判定它有病。二、在實踐上,它的意義,胃宜降則和,治療胃,調整胃氣,調整胃陰陽平衡的藥,按照藥性的升降浮沉,多使用沉降的藥物,它與脾相比較而言,脾宜升則健,多用升發藥物,而胃與脾相比較而言,它多用沉降藥物,從另一個角度說,叫脾升胃降構成一對矛盾,脾不升,胃也不降,胃不降,脾也不升。
2. 喜潤惡燥,胃喜潤惡燥是與脾喜燥惡濕相比較而言的,關於這個脾胃的喜惡、濕和燥,將來同學們到高年級的時候,或者有興趣的同學,要進一步去學習運氣學說,這裡面給大家提出一個學說,叫運氣學說,運氣學說裡面有個標本中氣的理論,在這裡不給大家講什麼叫標本中氣,留待同學們自己去學習,去鑽研,我們這裡的課裡的任務只要求大家知道,脾的特性,至於這個胃喜潤惡燥和脾喜燥惡濕,它的理論的淵源,留待後面,同學們自己去學習,去鑽研,有問題可以請教老師,我們這裡旨在強調,它是與脾的特性,喜燥惡濕,相比較而言的,我們在講脾的特性,喜燥惡濕的時候,也反復強調喜燥惡濕,它的基本思想,就是既不態太燥,也不能太濕,保持太陰濕土的本性,與此相反,胃喜潤惡燥,潤是指水之潤,燥是指乾燥的燥,這裡喜潤惡燥,仍然是既不能太潤,也不能太燥,在講脾的生理特性,脾喜燥惡濕的時候講到脾為陰土,胃為陽土,陽要和陰對啊,那潤就是陰,它倆得調整平衡,從陰陽學說上來說,維持胃的陰陽平衡,陽土必須陰以制之,就這個意義講,叫喜潤惡燥,這樣一個特性,旨在說明胃的受納腐熟生理功能,不僅僅在於胃陽的蒸化,胃陽的作用,也必須有胃陰的濡養,只有這樣,才能維持胃的本身的、氣化的陰陽的平衡,這樣一個理論,它有什麼重要的實踐意義呢?強調它喜潤惡燥的特性,我們在講胃氣的時候,要求臨床醫生,注意保護胃氣,勿傷胃氣,從這裡通過講授喜潤惡燥這樣一個特性,尤其突出強調勿傷胃陰,胃的病理病變,以陽的病變為多,陰的病變為少,因此在治療過程中,常常基於這樣的認識,注重調整胃的陽氣,前面講到中病即止,恰到好處,稍有把握不好這個度,就會損傷胃的陰液,損傷胃陰,在這裡面通過這個特性,進一步強調,注意保護胃陰,盡管是有火熱的實邪,將來同學們在學習中藥、方劑的時候,會講在這種情況下,可用苦寒瀉下,盡管如此,一定要注意保護胃陰,這就是胃生理特性,第二個特性,它的實踐意義。
大家學習胃的時候,胃的生理功能、生理特性的時候,一定密切聯繫我們前面講的五臟的脾的生理功能和生理特性,就氣血生化之源這個理論而言,在講脾的時候,因為它沒有講到胃,所以在課堂上,必然是重在講脾,講脾為氣血生化之源,脾為後天之本,盡管脾胃並列了,但是從脾主運化水谷精微這個角度,重在強調脾的功能,脾的作用,那麼到現在為止,胃的生理功能和特性都講完了。到現在,我們再進一步論證後天之本,氣血生化之源,那就不是籠統的說,脾胃為氣血生化之源,在氣血生化之源這樣一個生理作用裡,脾通過什麼機制來執行,胃通過什麼機制來執行,這要分清楚,為什麼要分清楚?在實踐上,脾的病變,胃的病變,不是一致的,這是一,脾和胃的屬性不同,二,三、雖然可以兩者同時調整,但是調整的重點是不同的,回答通過不同的作用機制,統一起來,回答一個問題,雖然籠統地講,調理脾胃,那麼要分清脾和胃孰輕孰重,這就是講到這裡,我們講理論,講到胃的時候,從胃為水谷氣血之海,聯繫到脾為後天之本,氣血生化之源,實際上,完整地表述是脾胃為後天之本,脾胃為氣血生化之源。

三、小腸

(一)小腸的生理功能
1. 受盛化物:第一個功能叫受盛化物,受盛就是接受容納,化物就是消化作用,就是化生水谷精微的作用,首先我們講小腸受盛化物的過程,生理過程,小腸接受了胃通過腐熟作用,將水谷化生為食糜,在胃進行初步消化的基礎之上,下送至小腸,那麼胃如何下送至小腸,前面講胃宜通降,在胃的氣機通暢下降的狀態下,下送至小腸,靠小腸的氣化作用,具體的表現形態,我們分為受盛和化物兩個不同的階段,二者是同時進行的,受盛,一、它必須接受,而且容納,由胃所送來的食糜,在小腸存留一段時間,這個納不僅僅是裝,是個動態的概念,還有個時間概念,有時、有空,時空,空間,它要作為一個容器,容納食糜,時間,必須保留一段時間,目的在於化物,化物,就是將食食物轉化為水谷精微,用我們現伐的語言表述,就是消化,講到這裡,同學們就會提出問題來,李老師,你前面講脾主運化水谷精微的時候講,說由口攝取來的水谷進入到胃,通過胃的受納腐熟,進行初步消化,依賴胃陽、脾陽的溫煦,特別是強調通過脾陽的溫煦,也就是說,通過脾陽的溫煦,發揮脾消化水谷,吸收水谷精微的作用,講到這裡,講小腸受盛和化物,那麼小腸的化物,是將水谷化生為水谷精微,前面又講,脾主運化水谷精微,它們是個什麼關係呢?在中醫臟象理論裡面講,小腸這個化物的作用,歸屬於脾的運化功能之下,在這裡進一步強調,大家在學習脾的時候,因為沒有學到小腸,後面沒有學到,沒有提出來,實際脾的功能,囊括了現代生理學全部的消化功能,它與現代生理學不同,所以中醫學對小腸的病變,從現代生理學來看,無非是消化吸收功能異常,比如腹瀉,中醫治療腹瀉,不是治小腸,責之於脾,為什麼呢?這就是中醫理論所決定的,在這裡面也進一步體現了中醫學的臟象學理論,強調臟腑雖有形態學基礎,可是中醫學建立臟象的理論,建立臟腑的概念,並非僅僅是按照形態學,來推理出來它的功能,而重在考察臟腑外在的生命表徵、生命現象,從生命表徵入手,以象定臟,確定臟腑的生理功能,如果從解剖學來說,那消化主要在小腸進行,中醫學從《內經》開始已經認識到:一、科學事實,中醫學從《內經》開始,歷代醫家都在論述,小腸在受盛化物,強調小腸化物,管消化,這是事實,可是根據這個科學事實,建立理論的時候,沒有走向現代生理學,而是按照中醫的思維方式,把小腸化物的功能,歸屬於脾之下,由脾來統率它,這樣一個理論,去指導臨床實踐,將來同學們在學習《內科學》的時候,學習泄瀉這一章,這個病,全部講消化吸收障礙,以這個典型病為準、為例,那裡頭沒有提出來,在證候裡,就是在整個泄瀉的病理全部過程中,證候的表現,沒有一個遘小腸陰陽氣血失調什麼證、寒熱虛實,集中表現為脾,以脾為中心,還可以涉及到腎,還可以涉及到肝,這個我們在前面講五臟的生理功能的時候,已經連繫到了,從臟腑之間的關係,那麼集中圍繞這三臟,重點在脾,為什麼呢?就是中醫的理論,這就是西方文化為中心的生理學,和以東方文化為中心的中醫生理學,臟象生理。
2. 泌別清濁,泌叫分泌,別叫分別,清是水谷精微,濁是飲食物的糟粕,定義小腸泌別清濁,可以這樣來表述,是指小腸在胃初步消化飲食物的基礎上,進一步進行消化的同時,隨之進行分清別濁的功能,分清是指經過小腸的消化,將水谷精微上輸於脾,通過脾的升清散精作用,到達全身,請同學們注意,說小腸通過它的分清別濁的功能,分清就是通過消化以後,吸收其有用的物質,水谷精微,這個水谷精微送哪裡去了呢?水谷精微由小腸到達脾,由脾,通過脾的升清散精,換句話說,就是轉輸作用送到全身,講到這裡,如果同學們要從解剖學問我說,李老師,小腸和脾怎麼連繫到一起的?如果單從形態學解釋,是無法解釋通的,盡重歷代文獻也有作各種各樣的解釋,但是,查無實據,從形態學無法查出,這就叫做中國人的思維方式,如果說推理的話,那也體現了這個邏輯的跳躍性,同學們就記住,前面前提已經說了,小腸的功能棣屬於脾的運化功能之下,在這個前提下來考慮,這個水谷精微通過脾的轉輸升清散精功能,轉運到全身,為全身生命物質的形成,提供充足的營養,那麼受盛,還有化物呢?前面講受盛化物,在這個基礎上,在化物的基礎上要分清、要別濁,別濁就是把經過小腸,將有用的物質水谷精微吸收之後,通過脾轉輸給全身的同時,又將飲食當中的無用的部分,稱之為糟粕,換句話說,叫做代謝產物,分離出來,我們規定它為濁,大家注意,這個清和濁,和我們昨天講腎主水液代謝,那個清和濁,同樣一個語言符號,表達的內涵不一樣,在這裡這個條件下,注意,在講小腸受盛化物,分別清濁,這個清濁是指飲食物,經過消化吸收以後,將其有用的部分取名為精微,規定它是清,無用的部分就是代謝產物,就是糟粕,規定它為濁,大家注意,這也體現了中國文化,語言符號的多義性,這裡不存在邏輯上混亂,強調的是講述小腸分清別濁,這樣的條件下,就飲食物代謝以後,有用無用,就這個條件下,定義清和濁,濁,飲食物的糟粕,大家注意,糟粕實際是代謝產物的泛稱,不能僅僅理解為有固體形狀的代謝產物,那麼這裡面有稀薄的,我們說糟粕,當作固體形狀的,實際上,糟粕應該是包括有固體形狀的,也有無固體形狀的,也就是說,既有固體的也有液體的,固體的,大家最容易理解的,也是比較好學的,經過小腸將糟粕下送到大腸,通過大腸的氣化,形成糞便排出體外,這是最好理解的,最難理解的,由這個廢液,就是液體這部分,小腸別濁的濁裡面的液體部分的代謝,通過這一個機制,中醫導出一個重要的理論,有重要的實用價值,也是最難學的,廢液就是水液,無用的水液,到哪兒去了呢?是由小腸經過腎臟到達膀胱,由腎的氣化,調節膀胱的氣化,最終形成尿液排出體外,這個過程,我們會得出什麼結論呢?說小腸的別濁功能,其中有一部分表現為,最終的產物以尿液的形式表現出來,抽掉中間這個過程,那就是小腸的功能和尿液有關,小腸的功能和大便有關,形成大便,中間環節需要大腸的氣化,形成小便,中間的環節,需要腎和膀胱的氣化,抽掉中間環節,小腸分別清濁的功能,既和小便有關,又和大便有關,前面舉個例子,講脾和小腸的關係,舉個泄瀉這個病,腹瀉,泄瀉這個病,不僅,大家將來學習內科的時候,可以從理論上到實踐深刻體會到,那麼從日常生活,大家也可以有這個體會,在暑天,如果大家喝冷飲、吃水果吃得過多,會出現,用西醫話說是急性腸炎,急性腸炎的特點,大便水樣便,那麼大便排出了大量的水,水樣便,同時會出現什麼?尿就減少了,沒有一個人有這樣的體驗的,水樣便一天排十次、二十次,脫水了,尿還是非常多,沒有這樣的,將來同學們進行生產實習,到急診室實習,到暑假看腸道性疾病,注意觀察急性胃腸炎患者,小便和大便的關係,用中醫就解釋得了了,咱們現在學中醫啊,就從小腸化物這個作用,分清別濁的功能,它分別和大便和小便相關,就解釋得了,根據小腸化物以後,經過分清別濁,這個濁,將水液送到膀胱,滲到膀胱,形成尿液,這樣一個過程和尿和便聯繫起來,這樣一個生理機制得出來一個結論,一、叫小腸主液,那就是指小腸參與水液代謝,我們前面講,脾主運化水濕,就把小腸主液,在水液代謝過程中,把小腸主液這個功能,掩蓋在脾主運化水液這個下面,如果具體說來,那小腸主液,參與水液代謝的調節,尿液是調節水液代謝平衡的重要手段,由此又得出一個重要的原理,也就是治療學原理,叫做利小便即所以實大便,就是說大便,實是指對於大便稀來說的,實由稀,水樣便,由溏便變成有形狀的大便,實是這樣說的,那就是說,這句話理解為,大便異常是指泄瀉而來的,要實,使它恢復到正常,可以採用利小便的方法,治療急性胃腸炎,第一道工序就是利尿,中醫治療泄瀉,李中梓有九法,第一個方法,淡滲利尿,這個道理就是基於此,如果要論為什麼利小便即所以實大便,論一論呢?從理論上論證一下,從實踐上論證一下,那就得從小腸分清別濁入手,分清別濁最難論述的,就是這個廢液經過腎和膀胱形成尿液,在形態學上,剛才講了小腸和膀胱、腎,是找不著的,所以在《靈樞經》,在歷代經絡學家,在經絡的時候,在經絡學裡面,它力求從理論上解釋,也有一個重要的原理,在肚臍下面有一個水分穴,就是想,這個水怎麼到達膀胱去的,叫做,從水分穴來講叫做飛渡膀胱,經絡學用飛渡膀胱這四個字,代替了我剛才講的,經過腎、膀胱形成尿液,同學知道這個概念,將來在學習經絡學的時候,講水分穴的功能和作用的時候,老師會提到,在這裡不去追究,要求同學們掌握的,是小腸別濁以後,它的液體,廢液哪兒去了,最終形成尿液,怎樣形成的?是通過腎和膀胱的作用形成的,這個和我們《中醫基礎理論》,論證的結果,理論其實是一致的,我們前面講,肺、脾、腎三臟在水液代謝的作用,我們從臟象學這個角度講的,講它的機制,沒有從經絡學、經穴學角度來講,所以我們這裡不用那個,剛才講的那個飛渡膀胱,是經絡學說一說,將來同學們在經絡學的時候再去進一步研究。

 

(二)講小腸的生理特性
小腸的生理特性就是升清降濁,分別清濁就是升清降濁,六腑要以通降為順,這又講到小腸要升清、要降濁,是不是矛盾的呢?不是矛盾的,六腑和五臟相比較而言,從總體上來說,六腑的氣化過程,氣機要求是保持一個通降的狀態,這是強調六腑在執行正常生理功能的時候,它的氣機運動的主要傾向,從整體上以降為順,但就每一個腑,它本身也是升降出入的統一體,講小腸的分清別濁,清和濁相比較而言,應該清升濁降,就這個意義講,小腸的特性要升清,將水谷精微,通過它氣機的升,運送到脾,由脾布散到全身,如果從總體前提,小腸是六腑,六腑宜通降的話,那麼小腸這個升,就應該是降中的升,這在邏輯上就可以說得清楚了,那麼我們現在記住它升,就可以了,這裡的升,是在六腑總體保持通降的狀態下,強調講清必須升,這個和我們前面講脾主升清,是相一致的,升什麼呢?升水谷精微,我們剛才講,說小腸的功能,棣屬於脾胃之下,換言之,小腸的升清,實際棣屬於脾的升清範疇,那麼小腸之降,降什麼呢?降代謝產物,糟粕,糟粕當中有有形的,固體的,也有液體的,那麼代謝產物,按照六腑的生理特性的要求,必須保持通降狀態,使它才不斷能傳遞出去。

四、大腸

(一)大腸的生理功能
下面講大腸的功能。大腸的功能,有兩個功能:
1. 傳化糟粕,所謂傳化糟粕,是指大腸接受經過小腸泌別清濁後,所形成的食物殘渣,經過大腸的氣化作用,吸收其中有用的水分,最終形成糞便,排出體外,這就叫做大腸傳導糟粕的作用,由於它這樣一個生理作用,要不斷地將糟粕向下傳導,因此,稱大腸為傳導之官,六腑以通為用,它氣機宜通宜降,在大腸的氣機表現得最為突出,在傳導糟粕的功能,表現最為突出。
2. 它第二個功能主津液,換句話說,就是參與水液代謝的調節,把它這個功能,叫做大腸主津,那怎樣理解大腸主津呢?就是指大腸接受小腸泌別清濁之後,對食物殘渣或廢液在小腸裡的階段,無用的水液送入大腸,經大腸的氣化作用,再氣化為有用的和無用的,那有用的部分水液就是津液,可以被機體再利用,通過三焦進入全身,實際大腸主津,棣屬於脾運化水液作用之下,通過脾的功能到達全身,最終形成糞便,排出體外,也就是說大腸具有再吸收水分,調節水液代謝的作用,把這樣一個功態,稱之為大腸主津,到此,我們講了參與水液代謝調節的臟腑,肺、脾、腎為主,又連繫到肝、胃、小腸、大腸,前面又提到過膀胱和三焦,那就是說雖然以肺、脾、腎為主,卻是多個臟腑通過不同的機制,共同調節的結果,完成人體內的水液代謝,大腸主津這樣一個原理,不僅在理論上,論述了大腸參與調節水液代謝的機制,在實踐上,具有重要的實踐意義,大腸只有保持足夠的津液,它才能夠完成傳導的功能,這樣一個功能,一旦失調,這個大腸主津的功能失調,一多就會出現瀉,少,就會出現泌,大腸的病變,表現在大便上,不是稀就是乾,水分不是多了,就是少了,表現具體形態,是稀便還是秘結的乾便,這就是大腸病變,表現為大便最基本的改變,休息一會兒,這一節到這裡。

上一節我們講了六腑,講了膽、胃、小腸、大腸,而最難學習的是膽主決斷,膽的生理功能,同學們理解它,是從實踐入手,將來學習臨床課的時候,再進一步的理解它,把它的定義記住,它有什麼理論意義,實踐意義,就可以了,再一個難點,就是小腸的分別清濁的功能,由此得出來兩個重要的命題,重要的原理,有重要的實踐價值。

五、膀胱

我們接著往下講膀胱。

(一)膀胱的生理功能

  1. 貯存尿液

    所謂膀胱貯存尿液,是指人體內的最終水液代謝產物,由腎的氣化作用,送至膀胱,在腎氣化作用的調節下,維持膀胱正常氣化的作用,形成尿液,貯存於膀胱之中,通過膀胱氣化作用,控制膀胱的開合,維持尿液的排泄和貯存,在這裡,貯存尿液,強調的是它的貯存作用,強調的合,這裡面理解膀胱貯存尿液的作用,一定牢牢記住,它是在腎氣化作用的控制下來完成的,這也體現了以臟率腑,因此,膀胱貯存尿液的功能異常,中醫治療它,不是治膀胱,而是從腎入手,治腎。

  • 排泄尿液

    前面我們講了,在腎的氣化作用的調節下、控制下,使膀胱的氣化作用維持正常狀態,表現為膀胱的開合,處於和諧狀態,開,用陰陽學說來解釋,開為陽,合為陰,膀胱的氣化作用表現的形式為,開和合維持在正常的陰陽和諧狀態,在這種情況下,才能夠實現貯存尿液的作用,貯存尿液的功能,著重表現為膀胱氣化的合,雖然是開合的統一,和諧狀態,重在強調它的合,排泄尿液的作用,重在強調它開,開則尿液排出體外,排出尿液,那膀胱的功能,通過開合這個機制,膀胱開合的機制,來完成尿液的貯存和排泄,來實現調節人體內水液代謝平衡,這樣一個作用,我們前面講,腎臟是調節人體水液代謝的根本,這是從五臟當中,腎主水液這個角度說的,強調的,如果具體的機制,是腎通過膀胱,通過尿液的排泄和貯存,通過膀胱的開合,來調節人體內外水液代謝的平衡,因為腎是臟,膀胱是腑,膀胱的氣化取決於腎的氣化作用,在這個意義才強調,腎為調節水液代謝的根本,我們在講膀胱貯存排泄尿液,講膀胱的開合,實際上控制人體內外水液平衡的閘門是在膀胱,不是在腎,但是中醫學理論強調五臟的重要作用,尤其強調腎為主水之臟,在調節水液代謝當中的特殊作用,是從不同的角度來講述,維持體內水液代謝平衡的各種機制。

      (二)膀胱的生理特性

      就是開合這兩個字,它的氣機必須保持開與合處於和諧狀態,膀胱屬六腑,從總體上它應該通暢下降,它應該不斷的排泄尿液,但是就每一個腑來說,也必須是升和降、出和入的統一,在講膀胱貯存、排泄尿液的生理功能的時候,那麼這個生理功能,只有膀胱的開和合,就是它的氣機出和入,如何理解出和入,它的氣機運動的形式,出和入處於一個和諧狀態,才能夠實現調節水液代謝平衡的作用,強調開和合處於和諧狀態,無論是開和合,過與不及,都是表現為膀胱氣化功能異常的改變。

      六、三焦

      (一)三焦的生理功能

      下面我們講三焦,請同學們注意,三焦這個概念,也是中醫理論在學術發展過程中,討論最熱烈,從形態到功能,至今還在深入討論的一個重大的課題,上一節課講到命門的時候,我說了一句話,叫「考古問今論命門」,在這裡面,三焦也是「考古問今論三焦」,至今見仁見智,在中醫基礎理論這門課當中,我們這裡講述的三焦,著重臟象學說,著重講臟腑的生理功能,因此,我們在這裡,著重從三焦的功能入手來定義三焦,講述三焦的功能和生理特性,不是將三焦的全部內容,將古人討論的內容,全部納入其中,注意,只從三焦的生理功能入手,來探討、講述它的內容,來探討它的生理功能和生理特性。

      ● 第一、我們在這裡定義什麼叫三焦,三焦是上焦、中焦、下焦的合稱,是六腑之一,二、在中醫學術發展過程中,稱三焦為最大的腑,就是說,它在五臟六腑之中,就大小而言,說它最大,它分布在胸、腹腔,一、三焦為最大的腑。

      ● 二、三焦就臟腑陰陽表裡相配而言,三焦在五臟當中找不到,或者說沒有匹配的對象,陰陽,一陰一陽,表裡相合匹配的對象,就這個意義講,在六腑當中,三焦是個孤兒,中醫學稱之為三焦為孤腑,這是第二點。

      ● 第三點,我們強調講述三焦的生理功能,那麼首先要明確上焦、中焦、下焦,到底和哪些臟腑相應呢?在中醫理論當中,常常把它叫做部位三焦,第三點同學們心須掌握的,上焦在什麼地方?下焦在什麼地方?中焦在什麼地方?各自包括了哪些臟腑?

      一、上焦,就部位而言,指橫膈以上,包括的臟腑,主要是心和肺。二、中焦,它的部位在膈下臍上,主要包括的臟腑,脾、胃、肝、膽。下焦,臍以下部位,通稱為下焦,它主要包括的臟腑為腎、小腸、大腸、膀胱、女子胞等等,這是中醫基礎理論當中,關於三焦部位劃分的一種方法,大家注意,是在中醫理論體系當中,學術界共識的一個三焦部位劃分方法,要求同學們按照教學大綱的要求,掌握這個三焦的部位劃分,這裡面請大家特別注意一點,我在講五臟生理功能的時候,講到脾胃的時候,脾升胃降的時候,曾經講到五臟系統氣機升降的規律,講過一句話,說「上焦心肺,在上者宜降,下焦肝腎,在下者宜升,中焦脾胃,能升能降,為氣機升降的樞紐」,這是五臟系統氣機升降的一般規律,那為什麼在這裡講述部位三焦的時候,又把肝列入中焦呢?而沒有說它棣屬於下焦呢?在這裡面講三焦的部位劃分,是從它的部位而言的,不是從氣機的運行規律而言的,換句話說,就是指解剖的大致位置而言的,而講肝在下焦,位下焦,大家注意,關於三焦的劃分,另外一說,把肝列入下焦裡面去,不列入中焦,這樣的劃分,它的立足點,就是劃分的依據是從氣化作用,從氣機的運行過程,從氣化這個角度來劃分的,不是從部位這個角度來劃分的,注意,在劃分的條件,不同的條件,可以劃分出不同的結果,但是注意,劃分不能同時兩個條件一起用,必須每次條件是唯一的,從氣化這個角度劃分,肝在下,從形態部位這個角度劃分,肝在中焦,為什麼要強調這個呢?一、前面曾經講過一句話,「肝腎位於下焦,在下者宜升」,將來同學們在學習《經絡學》,學習《溫病學》,講三焦的時候,那個時候的三焦,相對應的是肝腎,那裡也是從氣化的角度來講的,作為經絡,也是從經絡學這個角度來講的,肝臟的位置,肝臟的部位,這一點只要求同學們作一個了解,重點掌握三焦,我們這個教材裡面,在中醫基礎理論裡面所講的,部位三焦劃分的標準,依據就可以了,那麼三焦都有哪些生理功能呢?

      1. 通行元氣

        講到此,元氣這個概念,出現了多次,在中醫理論體系當中,換句話說,在現代中醫理論體系當中,學術界已經共識,元氣又稱原氣,那個又稱的原,是原來的原,注意,現代中醫基礎理論當中,元氣和原氣是統稱,而且把原氣置於元氣的後面,我們前面在講肺主一身之氣的時候,大致講出了人體之氣包括哪些內容,人體之氣,我們在前面提到,統統稱之為、高度摡括為真氣,那麼分先天之氣和後天之氣,說先天之氣源於腎,我們稱之為元氣,後天之氣,包括呼吸之氣,水谷之氣,相結合而成為宗氣,由宗氣再進一步分化,劃分,分為營氣和衛氣,我們在這裡說,三焦具有通行元氣的作用,一、我們前面講了,三焦是水液代謝的通道,講了三焦的功能之一,後面我們講它通行水液,已經提到了,講水液代謝的時候,通過三焦,肺、脾、腎為主的三個臟器,完成水液代謝的調節作用,除通行水液之外,它還通行元氣,為什麼這樣說呢?一、正如我們前面講的,元氣是由腎所產生的,所以叫元氣根源於腎,但這個,人到出生以後,這個元氣,也就是先天之氣,還要靠後天之氣,就是五臟六腑之氣,不斷的培育,這樣才能成為人體生命的根本,這是一,所以元氣根源於腎,那麼為什麼說是通過三焦到達全身的呢?我們剛才上面講了,三焦囊括了五臟六腑,我們講三焦的部位,三焦實際上就是人體五臟系統的概稱,這個元氣從腎產生以後,必須到達全身,它參與了人體之氣的生成,那麼人體之氣要循環往復,不斷的運動,到達全身,為五臟系統的形成和功能的發揮,提供物質基礎,中醫學認為,三焦囊括了五臟系統,那麼元氣要到達五臟系統,就通行的通道而言,路徑而言,把三焦作為它的路徑,就這個意義講,元氣是通過三焦這個途徑,到達五臟六腑系統,維持五臟系統的功能活動,就這個意義講,它能夠通行元氣,至於說這個理論的淵源,源於《難經》,將來在講「氣血津液」這章,講元氣的生成功能和分布的時候,再進一步去講授,三焦是通行元氣的通道,在這裡面只要求同學們記住,一、元氣根源於腎,為什麼?我們在講肺主氣的時候,已經第一次提到,將來在講氣血津液的時候,再進一步來講,第二,這個元氣到達全身,怎麼走的呢?它運行的通道是三焦,因此說三焦具有通行元氣的作用,正因為它有這樣的作用,所以在中醫歷代文獻裡面,提出一個概念,不叫通行元氣,我們用現代語言講叫通行元氣,叫主持諸氣,這個諸氣是人體之氣,因為它通行元氣,元氣是人體之氣的重要組成部分,二、元氣不僅僅根源於腎,它要賴後天五臟六腑之氣的濡養,那麼這個元氣在本質上,在人體內通行的元氣,既包括先天之氣,也包括後天之氣,統稱為人體之氣,用主持諸氣,那就是諸氣,就是所有的氣,由此推出一個主持諸氣的概念,這是第一。第二、又提出來,正因為它能夠通行元氣、主持諸氣,氣運動起來稱為氣化,發生各種變化叫做氣化,氣的運動稱之為氣機,升降出入,它能夠通行元氣,主持諸氣,意味著不僅參與了諸氣的生成,氣一旦生成起來,那還要運動,叫氣機,還要變化,叫氣化,就這個意義講,又導出一個結論,叫做主司全身氣機和氣化,所以通過三焦,通行元氣這樣一個作用,古人從中醫理論,又推理出一個重要的理論,推出重要的命題,或者叫做理論,主持諸氣,主司全身氣機、氣化。

      2. 疏通水道

        通行水道,所謂通行水道、疏通水道,一是指三焦是水液運行的通道,把水液運行的通道,中醫稱之為水道,又將三焦疏通水道的作用,稱之為三焦氣化,大家注意,講腎的氣化,特指腎調節水液代謝的作用,講膀胱氣化,特指膀胱控制尿液的貯存和排泄,換句話說,調節水液代謝的作用,在這裡,在疏通水道這個條件下,講三焦氣化,又特指三焦調節水液代謝的作用,注意,三焦氣化,將來同學們再進一步來學習的時候,三焦氣化應該說包括全身的氣化作用,也就是說,包括氣化這個概念的全部內涵才對,但是從古到今,歷代文獻闡述中醫理論的時候,使用三焦氣化這個概念,重在取其調節水液代謝的義項,這也提示同學們學習中醫的科學術語,中醫對概念的定義,中醫學任何一個概念都是多義的,那麼正確的把握,這個義項是在什麼條件下使用呢?只要能夠做到這一點,中醫學概念的定義,盡管它是多義項的,但是用現代邏輯來理解,就不存在邏輯混亂的問題,否則就會出現怎麼說怎麼有理,這是我們學習中醫理論,研究中醫學的概念和定義的時候,特別注意的一點,那麼三焦是怎樣來完成,通過什麼機制,來完成疏通水道的作用呢?在這裡表述三焦疏通,調節水液代謝的作用,沒用調節水液代謝這樣一個表述方法,來把它特徵表現出來,著重用疏通這兩個字,來表現三焦調節水液代謝的作用,一、是指三焦通過它的氣化作用,使全身的氣機升降出入正常,那就是說氣的運行正常,要保持氣暢行無阻,通行無阻,體現著通的,只有暢行無阻,通,水液才能在機體內生成、輸布、排泄,才能夠正常的進行循行,才能維持體內外水液代謝的平衡,這裡面強調三焦氣化,它的功能,體現一個通,這個通,具體體現在以肺、脾、腎為代表的五臟系統,調節水液代謝的所有的臟腑的氣機,保持正常的運行狀態,換言之,就是以肺、脾、腎為主的臟腑,調節水液代謝的功能處於正常狀態,從這個角度來理解,三焦氣化的作用,我們著重講中醫臟象學說,是從臟腑的功能角度來闡述、來定義臟腑的功能、臟腑的特性,大家理解三焦疏通水道的機制,一、它自身保持氣機升降出入正常,這才能夠行使水道的作用。二、具體的環節,是通過臟腑實現的,通過哪些臟腑實現的?就是凡是參加水液調節的臟腑,都介於其中,這是三焦氣化的概念,如果我把這個概念,這是非常抽象的概念,把它具體化,使這個功能具體機制,那包括了肺、脾、腎、肝、胃、小腸、大腸、膀胱都包括在內,它們各自行使作用,但是這條通道,是通過三焦來實行的。

    1. (二)三焦的生理特性

      3. 在三焦裡面,除了講述了它的部位的劃分,三焦的主要生理功能之外,還需要掌握的就是三焦的生理特性。

      上焦:

      1. 上焦如霧,所謂上焦如霧,是指上焦宣發胃氣、敷布精微的作用,第一、大家要記住它的定義,什麼叫上焦如霧,是指上焦宣發衛氣、敷布精微的作用,怎樣理解上焦具有宣發衛氣,敷布精微的作用呢?上焦就部位來說,包括心、肺,上焦接受由中焦脾胃所化生的水谷精微,經過心肺的作用,變化而赤,形成為氣血,最後到達全身發揮營養作用,由上向下,進行敷布,古人將由心肺所轉輸、所敷布的水谷精微,形容為像霧一樣的,慢慢的滋潤全身臟腑,非常形象地說,上焦把水谷精微向下敷布的時候,不是傾盆大雨,而像霧一樣,慢慢的滋潤灌溉,也就是說上焦如霧這個特性,體現了宣發衛氣,敷布精微,這樣的一個功能。
      2. 上焦主納,又有一個原理,叫上焦主納,我們剛才講的,從特性這個角度,說明上焦宣發衛氣、敷布精微的特點、生理功能,把它的特徵表達出來,叫上焦如霧,那麼上焦的任務是心肺接受中焦所轉輸來的水谷精微,把它接受的作用稱之為納,所以又稱上焦主納,這個意義叫上焦主納。
      3. 在字幕上打出兩個字,源於《溫病學》,《溫病條辨》叫做上焦如羽,非輕不舉,是根據這個霧來的,說治焦的病變,要使用輕清上浮的藥物,升清降濁、升降出入要選擇升,具有升的作用,輕清的藥物,將來大家學習中藥的時候講藥性,講輕清重濁,沉降升浮,要選擇升浮的藥物,和那個霧相對,那個霧慢慢的居於上,要慢慢的滋潤,不能傾盆大雨,至於說上焦如羽,非輕不舉,通過具體的方劑,如何體現出來,那麼將來同學們在學溫病學的時候,這是治療上焦病變一個著名的原理,在這裡,僅僅知道這個概念就可以了。

      中焦:

      1. 中焦的特徵,叫中焦如漚,定義,什麼叫中焦如漚,中焦如漚是指中焦脾胃受納腐熟水谷,運化水谷精微,化生氣血的作用,我們在講脾主運化,胃主受納腐熟的時候,已經講述了,脾胃在化生水谷精微當中的各自的作用機制,把他們的功能概括起來,無非是將水谷轉化為精微,古人形容它的特徵,用一個字叫漚,我們做飯,需要將米加上水,加上熱,在一個鍋裡把它煮好,把這個過程就稱為「漚」,酒要發酵也是「漚」,無非是將水谷轉化為精微,這個過程,用「漚」這個字把它表現出來,選這個漢字「漚」來體現它的特徵。
      2. 在「漚」的過程,它一定要把水谷轉化為精微,那麼將水谷轉化為水谷精微,重要的機制在於化,就這個意義講,所有的水谷精是經過消化而來的,然後才能吸收,沒有化,就沒有水谷精微,就這個意義講,把脾和胃的功能統一到一起,中焦的重要作用在於化,因此中醫理論又得出一個結論,形象的表達中焦的特徵,叫「中焦主化」,無非強調和上焦相比較而言,它在於化生水谷精微,為化生氣血提供物質基礎,我們在講脾和胃,兩者講完以後,提出來脾胃就中醫臟象學而言,是指全身消化吸收功能的概稱,再把它抽象出來,脾胃在中焦,用一個化字體現全身消化吸收功能,這是從三焦這個角度來說的。
      3. 後面字幕上還打出個「中焦如衡,非平不安」,怎樣來理解中焦如衡,衡,度量衡,大家看到的秤,老式的平衡的,中焦如衡,這個衡是指度量衡那個衡,對秤來說的,叫「非平不安」,大家注意,中焦強調那個平,怎樣來理解呢?我們指的中焦脾胃,就升降來說,陰陽來說,特別是從升降來理解,脾的升、胃的降,脾宜升則健,胃宜降則和,是脾與胃、升與降處於升降和合狀態,即平的狀態,它標誌著中焦脾胃的生理功能正常,它的生理特性,表現為正常狀態,那麼要想治療脾,調理中焦的病變,最終的目的要調節升與降,陰與陽的和合平衡,那就告訴我們,在治療過程中正確的處理脾胃升和降之間的關係,最終達到平的作用,也就是說,一言以蔽之,最終調理脾胃病變,只有達到脾與胃、陰與陽、升與降,和諧狀態,才意味著重新建立起來脾胃的生理功能,這一個平,將來我們在講臟腑之間的生理關係,再進一步再講它,這個從中焦脾胃的升降出入,陰陽這個角度,來理解它,調整它們的平衡,治脾要聯繫到胃,治胃要聯繫到脾,治療中焦,正確處理它們兩者之間的關係。

      下焦:

      1. 「下焦如瀆」,瀆是水道,排泄的意思,定義:下焦如瀆是指腎、大腸、小腸、膀胱等臟腑,主泌別清濁,排泄廢物的作用,下焦的任務,一、排泄廢液,二、排泄糞便,最終,或者是通過膀胱,或者是通過大腸,形成糞便和尿液排出體外,就這個意義說「下焦如瀆」。
      2. 「下焦主出」,說「上焦主納」,接受水谷精微,那麼「中焦主化」,是指將水谷化生為精微,強調那個消化吸收,而下焦呢,著重強調排泄代謝產物,因此,又有一個原理,叫「下焦主出」,是指要源源不斷地把廢物排瀉出去,維持人體的正常的生命狀態。
      3. 在溫病學裡面,與「上焦如羽,非輕不舉,中焦如衡,非平不安」相對,下焦是「下焦如權,非重不沉」,這裡面體現一個重字,既然下焦是排泄廢物的,就氣機來說,下焦要想發揮瀆的作用,必須不斷的向下通暢,在治療、選擇藥物的時候,取其性,應該選沉降,順下焦主出這樣一個趨勢,氣機運行的趨勢,說上焦應該用輕清上浮的藥物,下焦與之相對,那就是重降的藥物,而中焦衡,既要處理好升和降,沉和浮之間的關係,調節它們之間的關係,來維持「平」,至於「上焦如羽,非輕不舉,中焦如衡,非平不安,下焦如權,非重不沉」,將來同學們在學習溫病學的時候,要下一番功夫,這也是個重大的理論問題,而且有重要的實踐意義,在臨床上具有重要的實踐意義,在溫病條辨裡面,這三句話,換句話說,三個中醫學的原理,它分別有病、證、方、藥,體現的這些理論,那麼溫病條辨裡,全部的學術思想,特別是在臨床處方遣藥治療裡面,集中體現了這三句話。

       

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