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作者：徐成斌（北京大学人民医院 心脏中心）
常规心电图（ECG 12 ～ 18 导联）检查对常见的冠心病类型的诊断有极为重要的价值，也是各级医疗单位普及、实用、快捷、收费低廉的检测方法。
冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病（CHD），有多种表现类型，本文只涉及心绞痛和急性心肌梗死（AMI）这两种最常见的类型。
1 冠心病心绞痛的心电图
1.1 稳定型心绞痛发作时心电图改变 有典型心绞痛症状，病情稳定，可数周无变化，但在心肌耗氧增加时可发生心绞痛，常规ECG可见到某些导联ST段水平型或下斜型下降，同时有T波倒置，可确定为冠心病心绞痛发作。休息和（或）含硝酸酯类药物，疼痛可迅速缓解。不发作时，心电图可正常。
1.2 不稳定型心绞痛发作时心电图改变 不稳定型心绞痛（UA）包括新发心绞痛、恶化型心绞痛及静息心绞痛。
在发作心绞痛时，常规ECG 检查中若某些导联ST 段抬高，多数患者可发生心肌梗死，有血浆心肌标志物肌钙蛋白T（TnT）或肌钙蛋白I（TnI）升高；若某些导联ST 段水平型或下斜型下降，无心肌标志物升高为UA，往往半年内猝死危险性较高，其ST 段下移程度与缺血严重程度成正比。2007 年美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死治疗指南再修订中认为，常规心电图对UA 可早期提供独特和重要的诊断与预后信息。
变异型心绞痛多为冠状动脉正常或轻度粥样硬化基础上血管痉挛引起，多为静息时发作，心电图ST 段弓背状抬高，常伴心律失常。硝酸甘油或地尔硫卓可以缓解疼痛。
微血管型心绞痛被认为是心肌微动脉舒缩功能障碍或微血栓形成，常规心电图诊断价值不大，需麦角新碱试验及其他检测方法证实。
2 AMI的心电图改变
AMI 后心电图出现ST-T 特征性演变规律与坏死性Q 波。常规ECG 检查对AMI 诊断、梗死部位定位及推断相关冠状动脉闭塞方面有不容忽视的重要价值。
2007 年欧洲心脏病学会（ESC）/AHA/ ACC/WHO 颁布全球心肌梗死统一定义（我国中华医学会心血管病学分会也同意）：即任何心肌缺血致心肌坏死，无论面积大小都称为心肌梗死，由此常规心电图诊断AMI 诊断标准发生变化，从传统的“3 ∶ 2 模式”发展为“1+1 模式”。
传统的“3∶2 模式”是指：①缺血性胸痛病史；②心电图动态变化：ST-T 改变病理性Q 波出现；③血清心肌坏死标志物的动态变化。3 条中有2 条即可诊断AMI。现全球统一定义（“1+1 模式”）：第一个“1”为心肌坏死标志物[TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）]作为必须条件，再加“1”是指4 项中任一项：即①心肌缺血性症状；②新出现病理性Q 波；③ ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞（LBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后。
从统一定义诊断心肌梗死标准突出了心肌标志物的特殊诊断意义，提高了AMI 诊断敏感性，使更多患者能早诊断、早治疗。但并非常规心电图检查没有意义，心电图动态变化仍有重要意义。因为心肌坏死标记物在心肌梗死数小时（至少2 ～ 3 h）后，血中才能测出，此前心电图可能已出现变化，即刻再灌注治疗后血管是否再通，心电图变化亦比心肌标志物敏感和快捷。
AMI 分为ST 段抬高心肌梗死（STEMI）及非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）。前者罪犯血管全闭塞，多为红色血栓，溶栓治疗有益；后者罪犯血管常为不全闭塞，多为白色血栓，溶栓治疗无益。NSTEMI 的心电图表现与前述UA 发作时心电图相同，只是有心肌坏死标志物的动态变化。
STEMI 按全球统一定义以临床、病理及其他特征分为4 期，即①进展期，梗死后<6 h，相当于传统的超急性期。常规ECG 特点为急性损伤性传导阻滞，相关导联ST 段上斜型抬高，可与T 波融合形成单向曲线，相对应导联ST 段压低及T 波高耸，振幅增大；②急性期（6 h ～7 d）与传统急性期相同，特点是相关导联急性损伤缺血图形，ST 段弓背向上抬高及T 波对称倒置演变；③愈合期（7 天～ 28 天）相当于传统演变期，心电图主要是坏死及缺血图形，特点是T 波演变及恒定Q 波，ST 段恢复到基线为特征；④陈旧期（数月～数年），相当于慢性稳定期，心电图病理Q 波恒定，也可出现胚胎r 波，ST-T 段可恢复正常，或出现T 波倒置、低平。若ST 段持续抬高可能合并室壁瘤。
从常规心电图相关导联ST-T 段特征性演变及病理性Q 波出现等， 不仅可以确定STEMI，还可判断处于哪一期，对治疗有很大帮助。
3 常规心电图对心肌梗死部位定位的价值
心肌梗死可发生在心脏的不同部位，从心电图电极面对梗死部位的导联可标记出特征性ST-T 段演变与病理性Q 波，由此可推断心肌梗死发生的部位。
（1）V1、V2（V3）导联心电图改变 V1、V2（V3）导联急性期ST-T段特征性演变及出现病理性Q波或Qr波型，为前间壁心肌梗死，往往是左冠状动脉前降支室间隔分支闭塞。
（2）V3、V4、V5导联心电图改变为前壁心肌梗死，常为左冠状动脉前降支近中段（第一对角支或间隔支后）闭塞，但前间隔未受影响。
（3）Ⅰ、aVL、V5导联出现上述特征性改变及异常Q波（波宽≥0.04 s，波深＞1/4 R波），为前侧壁心肌梗死。
（4）V1～V6、Ⅰ、aVL导联出现上述特征性改变，则为广泛前壁心肌梗死，常为冠状动脉前降支第一对角支发出前或合并第一对角支急性闭塞。
（5）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现上述特征性改变，则为下壁心肌梗死，常为后降支闭塞，或来自右冠状动脉或左回旋支。由右冠状动脉发出后降支，往往此ST-T改变Ⅲ>Ⅱ导联，右冠状动脉近段闭塞可同时有右心室梗死，V3R、V4R导联ST段抬高，V4R最明显；若后降支由左回旋支发出，则Ⅱ导联变化>Ⅲ导联。
（6）V7、V8、V9 ST段抬高、T波倒置并动态演变，出现病理性Q波，对应导联V1～V3 R波增高、增宽，R/S≥1，V1和或V2 R波宽≥0.04 s，V1～V3 ST段压低及T波高耸直立。往往是心脏正后壁（下基底部）梗死，即左心室面向背部的部位，心脏MRI检查时相当于心脏后侧壁，常合并下壁或侧壁心肌梗死。
（7）V3R、V4R、V5R任一导联ST段抬高≥1 mm，为右心室梗死可靠指标，尤其V4R，其他导联ST段抬高可有辅助诊断作用。
综上所述，常规心电图检查对冠心病诊断有极其重要的价值，对急性心肌梗死诊断有助于确定梗死部位，在某些条件下还有助于判断梗死相关冠状动脉，但有很多局限性，必须结合临床及其他生化标志物及影像学检查，进行鉴别诊断，综合判断。
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