中国百年百名中医临床家丛书——章真如
摘自http://www.docin.com/p-48405870.html
糖尿病证治述要
糖尿病是一种代谢内分泌病。其特征为血糖过高，糖尿，葡萄糖耐量降低。临床上早期无症状，到了症状期才有多饮，多食，多尿，口渴，易饥饿，消瘦，疲乏无力等症状。久病者常伴发心血管，肾脏，眼部及神经系统病变。严重时可发生酮症酸中毒，高渗性昏迷等，从而危及生命。糖尿病患者常伴发化脓性感染，尿路感染，肺结核等，大多数患者死于心血管并发症。
糖尿病与中医学“消渴病”基本吻合，对其病因病机，文献中早有精辟的论述，如《素问，奇病论》指出：“此人必素食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴。”说明高热量饮食与肥胖，均可导致消渴病发生。……
阴虚内燥 津液亏耗 消渴乃成
消渴分为上，中，下三消，上消多饮属肺，中消善饥属胃，下消多尿属肾。但临床很难截然分开。往往肺，胃，肾兼而有之。先天不足或后天失调，劳累过度，房事失节，七情过激，膏粱厚味，饮食所伤，或感受外邪，化热伤阴，使阴津亏耗，燥热偏盛，久之经脉，脏腑失养，而形成本病。
1.阴津亏损 阴津包括人体内各种“体液”，其作用是滋润，濡养人体的皮，肌，脉，筋，骨，以及五脏六腑，四肢百骸等，是人体进行正常生理活动不可缺少的物质基础。由于燥邪消烁或酒色劳伤过度，皆可使阴津耗损，而至消渴病发生。
2.炽热偏盛 炽热是指人体已有或新生的病邪，常分为外感燥邪，或外感风寒暑邪化热生燥和内生燥热，伤阴耗津，促使消渴病病情加重。
3.阴津亏耗与燥热偏盛的关系 从因果关系来看，阴津亏耗是因，炽热偏盛是果，但燥热偏盛，能促使阴津更为亏耗。从标本关系来看，阴津亏耗是发病之本，燥热偏盛是发病之标。因此，也给临床定下，“急则治标，绶则治本”的基本法则，所以，在治疗消渴病时，必须审度因果，权衡轻重缓急，决定治疗方案，以阻止病情发展。
4.阴津亏耗与炽热产生的机制 素体阴虚产生的原因主要有以下几个方面：
（1）先天不足，《灵枢，五变》篇说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”这是由于在母体时胎养不足所致。
（2）后天损耗过度，如毒邪侵害，损耗阴津。
（3）化源不足，如生化阴津的脏腑受损，则阴精无从生化，如《外台秘要，消渴门》说：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜。”
（4）脏腑之间阴阳关系失调，终至阴损过多，阳必偏盛，阳太盛则致“消”，如《医门法律，水肿门》中谓：“肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门不阖，水直下则为消。”肾阳偏亢，使胃热盛而消谷善饥。
饮食不节，形体肥胖：
（1）长期过食甘美厚味，使脾的运化功能损伤，胃中积滞，蕴热化燥，伤阴耗津，更使胃中炽热，消谷善饥加重。如《素问，阴阳别论》谓：“二阳结谓之消。”二阳指的是足阳明胃与手阳明大肠，就是说胃中积滞化热，胃热则消谷善饥，热邪上薰于肺，使肺热津伤，出现烦渴多饮。大肠热结则大便秘结不畅。
（2）因为肥人多痰，痰阻化热，也能耗损阴津，阴津不足又能化生燥热，燥热复必伤阴，如此恶性循环而发生消渴病。
情志失调，肝气郁结：
由于长期情志不舒，郁滞生热，化燥伤阴，或因暴怒，导致肝失调达，气机阻滞，也可生热化燥，并能消灼肺胃的阴津，导致肺胃燥热，而发生口渴多饮，消谷善饥。
阴虚燥热日久，必然产生气阴两虚，消渴患者，始则阴虚燥热，多饮，多尿，善饥，时日既久，阴损及阳而产生气虚阳微现象，如全身困乏，精神倦怠，甚至形寒肢冷，语言无力，食少难化，大便偏溏，口干不欲多饮，夜尿多而白天反少，脉细无力，舌质淡，苔薄白或淡黄。这是由于肺，胃，肾三经阴气既虚，阳气被遏而出现的阴阳两虚病症。
益气养阴，随证施治，方能获救
章氏认为，历来治疗消渴，首先辨别上，中，下三消的主次，然后分别论治。实践证明，消渴患者有上消多饮，必然有下消多尿，三消往往同时存在或同时减弱，三消分治，是不符合实际情况的。因而临床只需辩清阴虚炽热或气阴两虚（阴阳两虚），若是阴虚炽热者，则以养阴润燥论治，消渴既久，气血阴阳均已亏损时，应当气血阴阳并补。另外，应注意并发症，未发现前，应早预防，一旦发现，应及时处理，要重视饮食治疗和适当体育运动的预防作用。目前有些患者已经使用胰岛素或口服降糖药，或胰岛素依赖型者不能马上停掉，因为，用中药治疗不足以代替胰岛素，也不足以代替某种降糖药，而是从整体出发进行辩证论治。通过调节整体机能，逐渐改善全身情况，从而使症状逐渐减轻，慢慢消除，以恢复健康。
1.糖尿病治疗原则
一般认为，消渴病就是“糖尿病”，虽言之有理，但不尽然。消渴病虽然多数为糖尿病，古人对消渴病也有尿甜的记载，但糖尿病人并不都具有三消症状，消渴病也并不都是糖尿病，例如“尿崩症”，大渴而多尿，属于中医所称的消渴，但不属于西医的糖尿病。因此，对于消渴一病的概念必须明确。不过，本节所讨论者，是属于西医所称之糖尿病之消渴病。古人将消渴分为上，中，下三消，上消属肺，口渴多饮；中消属胃，多食善饥；下消属肾，多尿如脂。因而，临证从肺，胃，肾辩证，并采用三消分治之法。但从临床看，有上消渴饮，就必然有下消多尿，治疗上也不宜截然分开。近代治疗糖尿病广泛使用降糖剂，许多患者的消渴症状不够明显，有的患者甚至无任何消渴症状，无形中给临床确诊造成困难。章氏近来设立糖尿病专病门诊，在总结前人辩证论治的基础上，结合自己的经验，制订出治疗本病的四项法则：既消又渴，法在养阴；不消不渴，法在益气；渴而不消，气阴兼治；消而不渴，重在补肾。现分述之：
既消又渴 法在养阴
既消又渴，包括口渴多饮，多尿，善食易饥且瘦，多见于病久失治者，暴病者间或有之，其人皮肤干燥，全身肢体肌肤有如针刺样疼痛或麻木，咽燥唇干，四肢困乏，甚则发生痈
疡，视力昏蒙，脉细数，舌暗赤，苔干黄，其病机为阳明热盛，蕴结化燥，消烁肺胃津液，或肾燥精虚所致。治宜养阴润燥，方用章氏自拟之养阴润燥汤：生地，熟地，天冬，麦冬，石斛，花粉，沙参，玉竹，地骨皮，山药，萸肉，黄精，枸杞。加减法：口渴甚者加生石膏；心烦，胃中灼热，失眠者加黄连；舌赤苔反白者，加苍术。
不消不渴 法当益气
按说不消不渴者不应诊断为消渴，但事实上许多消渴患者，由于病程日久，治疗时间较长，又长期服用各种降糖的中西药，特别是采用胰岛素治疗后，成为“胰岛素依赖型患者”，消渴症状以至全无，不消不渴，实际上阴伤气耗，出现精神困倦，肢体乏力，食纳不佳，面部虚浮，睡不安寐或嗜睡，少语懒言，脉沉弱无力，舌淡苔薄白。尽管形不消，口不渴，尿不长，食不多，但因病久耗气伤元，肺，脾，肾元气皆亏，机体失养。治以益气扶元汤：黄芪，党参，白术，茯苓，炙甘草，苍术，山药，黄精，枸杞，萸肉，白芍，何首乌。加减法：食纳不佳者，加鸡内金，沙仁；睡不安神者，加枣仁，夜交藤。
渴而不消 气阴兼治
渴而不消者，一般病程较长，在长期时断时续的治疗中，往往有渴而欲饮或不多饮，并不消瘦，小便偏多，饮食基本正常，精力较差，不能耐劳，午后疲乏较甚，控制饮食较严格，从表象上看病情不十分严重，血糖，尿糖接近正常或起伏不大，脉沉细或弦细，舌暗红，苔薄白。其病机为病久耗气伤阴，气阴两虚。治则为益气养阴，方用章氏自拟的气阴固本汤：黄芪，山药，花粉，生熟地，麦冬，地骨皮，生牡蛎，苍术，茯苓，五倍子，葛根，南北沙参。加减法：口渴多饮者加石斛；头昏神疲者，加党参。
消而不渴 重在治肾
消渴病久，病情变幻莫测，但万变不离其宗，正所谓“穷必归肾”。本病后期，以肾消方面表现特出，其证形寒畏冷，精神萎靡，形容枯槁，形体困乏，阳萎不举，语言无力，食少便溏，口干不欲饮，颜面及下肢浮肿，四肢末端麻木，视力锐减，脉沉细无力，舌淡苔薄白。其病机为肾精暗耗，损伤气津，阴阳俱亏。治则为补肾益元，方用加味金匮肾气丸：肉桂，附片，熟地，山药，蓃肉，泽泻，丹皮，茯苓，黄芪，苍术，枸杞，肉苁蓉。加减法：食滞纳呆加鸡内金，砂仁；大便稀溏去熟地，大云，加补骨脂，吴蓃，肉扣；下肢肿甚加牛膝，车前子。
2.谨守病机，随证分治
消渴这两个字的含义，形象地概括了患者体液消耗与体型消瘦的情况，及渴而多饮，多尿善饥的症候。消渴病是内科临床常见的疾病之一，但由于患者病程长短的不同和治疗方法的各异，病情表现很不一致，有消而不渴，有不消不渴，有渴而不消，有既消且渴，因此，必须辩证清晰，庶不致误。
阴虚燥热
其临床表现为口干，目涩，舌燥，烦渴多饮，尿频量多，多食易饥，大便秘结，疲乏，消瘦，也有肥胖者，或上述症状不甚典型者，舌质红或绛，苔黄或薄黄少津，脉弦滑或弦数。治宜滋阴清热，生津止渴，常用基本方：生地20---30克，天冬，麦冬，知母各10---15克，沙参，石斛，花粉各20---30克，黄芩，葛根各8---10克，黄连4---6克。方中生地滋阴生津，二冬养阴润燥，知母滋肾，黄芩清肺，花粉生津止渴兼清肺胃之热，葛根有升散之功，既能清热，又能使津液上升而止渴。沙参，石斛益气生津止渴。加减：口渴多饮加乌梅；尿频，尿量特多，质浊如脂加生牡蛎，五倍子，山萸肉；善食易饥者为胃火炽盛，黄连用至10克，加生石膏；饥饿并不明显者宜去黄连；大便燥结加麻仁，郁李仁，甚至加熟军。
气阴两虚
其临床表现多饮，善饥，多尿现象较明显，或并不明显，或间断出现，或渴不多饮，或夜尿多，或因病程久，经中西药治疗，燥热现象基本控制，但实验室检查尿糖，血糖仍高于正常；精神倦怠，四肢乏力，睡不安寐，小便混浊如脂膏，腰膝酸软，头昏耳呜，面容憔悴，耳轮干枯，面色黧黑，四肢欠温，形寒畏冷，食纳不香，语言无力，呼吸短气，阳痿，脉沉细无力，舌淡苔白而干。治法以益气养阴，补肾扶阳为主，常用基本方：黄芪20---30克，山药25---35克，党参，熟地，玄参，麦冬，地骨皮各15---20克，萸肉，苍术各10---15克，生牡蛎20---30克，五味子8---10克，葛根6---9克。方中黄芪，党参益气扶阳；山药，山萸肉，生牡蛎，五味子补肾固摄；熟地补肾养阴；玄参，麦冬，地骨皮养阴生津；苍术扶脾敛精；葛根升津益胃。现代研究证明，黄芪，山药，熟地，玄参，苍术等药合用，具有降低血糖，尿糖功能。加减：如有明显的形寒畏冷，四肢不温，下肢微浮，肢体异常困乏者，可去麦冬，地骨皮，玄参，葛根，加肉桂，附片，泽泻，丹皮，茯苓以补肾扶阳；小便混浊如脂加五倍子；腰膝无力，阳萎明显者加肉苁蓉，巴 * 天，甚者加鹿茸末1.5克；不思饮食者加鸡内金。
临床有不少隐性糖尿病患者，平日毫无消渴病所表现的症状，仅在体检时发现尿糖，血糖高于正常范围，可以本方为基础加以施治并参照饮食，生活，运动及其预防各条，以防止糖尿病的发展，控制糖尿病在萌芽时期，甚为重要。
下面介绍一些古今医学家对糖尿病辩证论治的经验：最早系统地记载治疗消渴病的是张仲景的《金匮要略》，云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”因此，肾气丸（桂枝，附片，熟地，萸肉，山药，泽泻，云苓，丹皮）为治疗消渴病的组方。后代有所发展，元，朱丹溪的《丹溪心法》载有消渴方（黄连末，天花粉末，人乳或牛乳，藕汁，生地汁，生姜汁，蜂蜜），搞拌成膏，多为后世所采用。清，程国彭的《医学心语》强调三消分治，指出：治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之（天冬，麦冬，花粉，黄芩，知母，甘草，人参，荷叶）；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之（生地，山药，知母，麦冬，黄芩，黄连，黄柏，丹皮，荷叶）；治下消者，宜滋其肾兼补其肺，地黄汤，生物散合主之（生地，萸肉，山药，泽泻，茯苓，丹皮，人参，麦冬，五味子）。近代医学家张锡纯的《医学衷中参西录》治消渴病用玉液汤（山药，黄芪，知母，内金，葛根，五味子，花粉）和滋 * 饮（黄芪，生地，山药，萸肉，猪胰子）。施今墨氏治疗糖尿病的经验是，有三消者，从肺脾肾入手，尤以脾肾为重点，认为黄芪配山药，健脾益气生津，补肾涩精止遗，苍术配玄参，滋阴降火，健脾敛精。其基本方是黄芪，山药，苍术，玄参，生地，熟地，麦冬，党参，五味子。祝谌予根据施今墨的经验，认为苍术配玄参可降血糖，黄芪配山药有降尿糖的作用。其基本方：玄参，生地，麦冬，党参，五味子、茯苓、牡蛎、黄芪、葛根、山药、丹参。这些均可供临床参考。
并发症（兼证）的治疗
糖尿病因病程长，阴虚燥热对人体危害，可出现许多并发症（兼证），如高血压病，动脉硬化，中风，冠心病，胆石症、胆囊炎、肺结核、痈疽、白内障、神经炎等。正确及时治疗并发症，对糖尿病康复有着重要意义。
心悸失眠：兼见心悸不宁，睡眠不安，多为以下两种情况所致：（1）心阴不足，心阳亢盛，出现心悸失眠，心烦意乱，胸中烦热，舌红苔薄黄，脉细数。治法以滋阴清火，方用三子养阴汤（女贞子、沙苑子、枸杞子、生地、杭菊、川连、枣仁、柏子仁）。（2）阴津亏耗、气血受伤，出现口干舌燥、常易生疮、大便秘结、舌红苔黄、脉细数无力。治以益气养阴、滋阴清热，方用天王补心丹（人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、枣仁、生地、朱砂）。
胸闷心痛：糖尿病患者发现胸闷心痛，可能为“冠心病”所致，应检查确认后按“冠心病”治疗。一般处理：选用活心丹，救心丸，冠心苏合丸等。
胁痛：糖尿病患者发生右胁痛或右上腹涨痛，应考虑并发肝炎或胆石症、胆囊炎，应进一步检查确认，辩证论治，多为肝阴不足或湿热蕴结症。（1）肝阴不足：胁部隐痛、口干咽燥、头昏目眩、舌红少苔、脉弦细数。治以滋阴养肝，方用加味一贯煎（生地、沙参、枸杞、麦冬、当归、郁金、白芍、川楝子）。（2）湿热蕴结：胁痛、口苦、饮食减少、厌油腻、舌暗红、苔黄腻、脉滑数。治以疏肝利胆、清热化湿，方用疏肝利胆汤（柴胡、枳壳、赤芍、甘草、木香、黄芩、黄连、熟军、内金、郁金、川朴、山楂）。
眩晕：多为高血压病或颈椎病所致，应检查确定。辩证论治，多见肝阳上亢、痰浊中阻症。（1）肝阳上亢：眩晕耳鸣，头痛且涨，每因情绪紧张时加重，急燥易怒，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦。治以平肝潜阳，方用天麻钩藤饮（天麻、钩藤、黄芩、牛膝、杜仲、草决明、桑寄生、山栀、益母草、夜交藤、茯神）。（2）痰浊中阻：眩晕、嗜睡、胸脘满闷、食少恶心、舌暗淡、苔灰腻、脉滑。治以化痰降逆。方用半夏白术天麻汤（法半厦、白术、天麻、陈皮、甘草、茯苓）。
便秘：阴虚燥热，肠道失润，大便排出困难，应常用滋阴润肠剂。方用麻仁丸（成药）或增液承气汤（生地、玄参、麦冬、熟军、枳壳、川朴）。
痈疽：痈疽疖肿，反复难愈，或牙龈脓肿，舌红苔黄，脉数，治以清热解毒，方用五味清毒饮（银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵）。
白内障（雀目）：糖尿病日久，必然出现白内障，视物模糊或耳鸣耳聋，脉沉细，舌暗红。治以滋养肝肾，方用明目地黄丸（熟地、萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、当归、白芍、枸杞、杭菊、白疾黎、石决明）。
肢体麻木：最常见是并发神经炎。患者肌肉瘦削，肢体乏力，肢端发麻或麻木不仁，行步不稳，舌暗淡，苔薄黄，脉沉细。治以补血通络，方用四物五藤汤（生地、当归、白芍、鸡血藤、络石藤，活血藤、忍冬藤、钩藤）。
痨咳：表现为干咳少痰、痰中带血、五心烦热、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数。治以养阴清热、润肺止咳，方用百合固金汤（生地、熟地、麦冬、川贝、百合、当时、白芍、玄参、桔梗、甘草）。
昏迷：糖尿病严重时出现酮中毒，烦燥不安，甚则神志昏迷，有的骤然昏厥，四肢逆冷，脉微欲绝，这是阴阳厥脱之象。辩证时有亡阴亡阳之分，亡阴者表现为高热，口渴引饮、呼吸气粗、汗出如珠，神昏谵语、舌红苔黄而干、脉象虚数，亡阳者表现为食欲不振、恶心呕吐或吐痰诞、冷汗如油、精神困倦、甚侧神志昏迷、四肢厥冷、舌淡苔白、脉微欲绝；亡阴者宜益气养阴固脱，急用独参护阴汤（西洋参10克水煎服）或三甲复脉汤（炙甘草、生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、生牡蛎、龟板、鳖甲），或用生脉针静脉注射；亡阳者宜扶阳救逆，急用独参扶阳汤（高丽参或吉林参10克水煎服）或参附汤（人参、附片）、四逆汤（附子、干姜、炙甘草）或用参附针注射。
