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朱章志教授治疗糖尿病的文章 糖尿病中医治疗——章真如

2012-11-16  初生之犊

糖尿病中医治疗——章真如

中国百年百名中医临床家丛书——章真如

摘自http://www.docin.com/p-48405870.html

 

 

 

糖尿病证治述要

 

糖尿病是一种代谢内分泌病。其特征为血糖过高,糖尿,葡萄糖耐量降低。临床上早期无症状,到了症状期才有多饮,多食,多尿,口渴,易饥饿,消瘦,疲乏无力等症状。久病者常伴发心血管,肾脏,眼部及神经系统病变。严重时可发生酮症酸中毒,高渗性昏迷等,从而危及生命。糖尿病患者常伴发化脓性感染,尿路感染,肺结核等,大多数患者死于心血管并发症。

 

糖尿病与中医学“消渴病”基本吻合,对其病因病机,文献中早有精辟的论述,如《素问,奇病论》指出:“此人必素食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢转为消渴。”说明高热量饮食与肥胖,均可导致消渴病发生。……

 

阴虚内燥 津液亏耗 消渴乃成

 

消渴分为上,中,下三消,上消多饮属肺,中消善饥属胃,下消多尿属肾。但临床很难截然分开。往往肺,胃,肾兼而有之。先天不足或后天失调,劳累过度,房事失节,七情过激,膏粱厚味,饮食所伤,或感受外邪,化热伤阴,使阴津亏耗,燥热偏盛,久之经脉,脏腑失养,而形成本病。

 

1.阴津亏损 阴津包括人体内各种“体液”,其作用是滋润,濡养人体的皮,肌,脉,筋,骨,以及五脏六腑,四肢百骸等,是人体进行正常生理活动不可缺少的物质基础。由于燥邪消烁或酒色劳伤过度,皆可使阴津耗损,而至消渴病发生。

 

2.炽热偏盛 炽热是指人体已有或新生的病邪,常分为外感燥邪,或外感风寒暑邪化热生燥和内生燥热,伤阴耗津,促使消渴病病情加重。

 

3.阴津亏耗与燥热偏盛的关系 从因果关系来看,阴津亏耗是因,炽热偏盛是果,但燥热偏盛,能促使阴津更为亏耗。从标本关系来看,阴津亏耗是发病之本,燥热偏盛是发病之标。因此,也给临床定下,“急则治标,绶则治本”的基本法则,所以,在治疗消渴病时,必须审度因果,权衡轻重缓急,决定治疗方案,以阻止病情发展。

 

4.阴津亏耗与炽热产生的机制 素体阴虚产生的原因主要有以下几个方面:

1)先天不足,《灵枢,五变》篇说:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”这是由于在母体时胎养不足所致。

2)后天损耗过度,如毒邪侵害,损耗阴津。

3)化源不足,如生化阴津的脏腑受损,则阴精无从生化,如《外台秘要,消渴门》说:“消渴者,原其发动,此则肾虚所致,每发即小便至甜。”

4)脏腑之间阴阳关系失调,终至阴损过多,阳必偏盛,阳太盛则致“消”,如《医门法律,水肿门》中谓:“肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门不阖,水直下则为消。”肾阳偏亢,使胃热盛而消谷善饥。

 

饮食不节,形体肥胖:

1)长期过食甘美厚味,使脾的运化功能损伤,胃中积滞,蕴热化燥,伤阴耗津,更使胃中炽热,消谷善饥加重。如《素问,阴阳别论》谓:“二阳结谓之消。”二阳指的是足阳明胃与手阳明大肠,就是说胃中积滞化热,胃热则消谷善饥,热邪上薰于肺,使肺热津伤,出现烦渴多饮。大肠热结则大便秘结不畅。

2)因为肥人多痰,痰阻化热,也能耗损阴津,阴津不足又能化生燥热,燥热复必伤阴,如此恶性循环而发生消渴病。

 

情志失调,肝气郁结:

由于长期情志不舒,郁滞生热,化燥伤阴,或因暴怒,导致肝失调达,气机阻滞,也可生热化燥,并能消灼肺胃的阴津,导致肺胃燥热,而发生口渴多饮,消谷善饥。

 

阴虚燥热日久,必然产生气阴两虚,消渴患者,始则阴虚燥热,多饮,多尿,善饥,时日既久,阴损及阳而产生气虚阳微现象,如全身困乏,精神倦怠,甚至形寒肢冷,语言无力,食少难化,大便偏溏,口干不欲多饮,夜尿多而白天反少,脉细无力,舌质淡,苔薄白或淡黄。这是由于肺,胃,肾三经阴气既虚,阳气被遏而出现的阴阳两虚病症。

 

益气养阴,随证施治,方能获救

 

章氏认为,历来治疗消渴,首先辨别上,中,下三消的主次,然后分别论治。实践证明,消渴患者有上消多饮,必然有下消多尿,三消往往同时存在或同时减弱,三消分治,是不符合实际情况的。因而临床只需辩清阴虚炽热或气阴两虚(阴阳两虚),若是阴虚炽热者,则以养阴润燥论治,消渴既久,气血阴阳均已亏损时,应当气血阴阳并补。另外,应注意并发症,未发现前,应早预防,一旦发现,应及时处理,要重视饮食治疗和适当体育运动的预防作用。目前有些患者已经使用胰岛素或口服降糖药,或胰岛素依赖型者不能马上停掉,因为,用中药治疗不足以代替胰岛素,也不足以代替某种降糖药,而是从整体出发进行辩证论治。通过调节整体机能,逐渐改善全身情况,从而使症状逐渐减轻,慢慢消除,以恢复健康。

 

1.糖尿病治疗原则

 

一般认为,消渴病就是“糖尿病”,虽言之有理,但不尽然。消渴病虽然多数为糖尿病,古人对消渴病也有尿甜的记载,但糖尿病人并不都具有三消症状,消渴病也并不都是糖尿病,例如“尿崩症”,大渴而多尿,属于中医所称的消渴,但不属于西医的糖尿病。因此,对于消渴一病的概念必须明确。不过,本节所讨论者,是属于西医所称之糖尿病之消渴病。古人将消渴分为上,中,下三消,上消属肺,口渴多饮;中消属胃,多食善饥;下消属肾,多尿如脂。因而,临证从肺,胃,肾辩证,并采用三消分治之法。但从临床看,有上消渴饮,就必然有下消多尿,治疗上也不宜截然分开。近代治疗糖尿病广泛使用降糖剂,许多患者的消渴症状不够明显,有的患者甚至无任何消渴症状,无形中给临床确诊造成困难。章氏近来设立糖尿病专病门诊,在总结前人辩证论治的基础上,结合自己的经验,制订出治疗本病的四项法则:既消又渴,法在养阴;不消不渴,法在益气;渴而不消,气阴兼治;消而不渴,重在补肾。现分述之:

 

既消又渴 法在养阴

既消又渴,包括口渴多饮,多尿,善食易饥且瘦,多见于病久失治者,暴病者间或有之,其人皮肤干燥,全身肢体肌肤有如针刺样疼痛或麻木,咽燥唇干,四肢困乏,甚则发生痈

疡,视力昏蒙,脉细数,舌暗赤,苔干黄,其病机为阳明热盛,蕴结化燥,消烁肺胃津液,或肾燥精虚所致。治宜养阴润燥,方用章氏自拟之养阴润燥汤:生地,熟地,天冬,麦冬,石斛,花粉,沙参,玉竹,地骨皮,山药,萸肉,黄精,枸杞。加减法:口渴甚者加生石膏;心烦,胃中灼热,失眠者加黄连;舌赤苔反白者,加苍术。

 

不消不渴 法当益气

按说不消不渴者不应诊断为消渴,但事实上许多消渴患者,由于病程日久,治疗时间较长,又长期服用各种降糖的中西药,特别是采用胰岛素治疗后,成为“胰岛素依赖型患者”,消渴症状以至全无,不消不渴,实际上阴伤气耗,出现精神困倦,肢体乏力,食纳不佳,面部虚浮,睡不安寐或嗜睡,少语懒言,脉沉弱无力,舌淡苔薄白。尽管形不消,口不渴,尿不长,食不多,但因病久耗气伤元,肺,脾,肾元气皆亏,机体失养。治以益气扶元汤:黄芪,党参,白术,茯苓,炙甘草,苍术,山药,黄精,枸杞,萸肉,白芍,何首乌。加减法:食纳不佳者,加鸡内金,沙仁;睡不安神者,加枣仁,夜交藤。

 

渴而不消 气阴兼治

渴而不消者,一般病程较长,在长期时断时续的治疗中,往往有渴而欲饮或不多饮,并不消瘦,小便偏多,饮食基本正常,精力较差,不能耐劳,午后疲乏较甚,控制饮食较严格,从表象上看病情不十分严重,血糖,尿糖接近正常或起伏不大,脉沉细或弦细,舌暗红,苔薄白。其病机为病久耗气伤阴,气阴两虚。治则为益气养阴,方用章氏自拟的气阴固本汤:黄芪,山药,花粉,生熟地,麦冬,地骨皮,生牡蛎,苍术,茯苓,五倍子,葛根,南北沙参。加减法:口渴多饮者加石斛;头昏神疲者,加党参。

 

消而不渴 重在治肾

消渴病久,病情变幻莫测,但万变不离其宗,正所谓“穷必归肾”。本病后期,以肾消方面表现特出,其证形寒畏冷,精神萎靡,形容枯槁,形体困乏,阳萎不举,语言无力,食少便溏,口干不欲饮,颜面及下肢浮肿,四肢末端麻木,视力锐减,脉沉细无力,舌淡苔薄白。其病机为肾精暗耗,损伤气津,阴阳俱亏。治则为补肾益元,方用加味金匮肾气丸:肉桂,附片,熟地,山药,蓃肉,泽泻,丹皮,茯苓,黄芪,苍术,枸杞,肉苁蓉。加减法:食滞纳呆加鸡内金,砂仁;大便稀溏去熟地,大云,加补骨脂,吴蓃,肉扣;下肢肿甚加牛膝,车前子。

 

2.谨守病机,随证分治

 

消渴这两个字的含义,形象地概括了患者体液消耗与体型消瘦的情况,及渴而多饮,多尿善饥的症候。消渴病是内科临床常见的疾病之一,但由于患者病程长短的不同和治疗方法的各异,病情表现很不一致,有消而不渴,有不消不渴,有渴而不消,有既消且渴,因此,必须辩证清晰,庶不致误。

 

阴虚燥热

其临床表现为口干,目涩,舌燥,烦渴多饮,尿频量多,多食易饥,大便秘结,疲乏,消瘦,也有肥胖者,或上述症状不甚典型者,舌质红或绛,苔黄或薄黄少津,脉弦滑或弦数。治宜滋阴清热,生津止渴,常用基本方:生地20---30克,天冬,麦冬,知母各10---15克,沙参,石斛,花粉各20---30克,黄芩,葛根各8---10克,黄连4---6克。方中生地滋阴生津,二冬养阴润燥,知母滋肾,黄芩清肺,花粉生津止渴兼清肺胃之热,葛根有升散之功,既能清热,又能使津液上升而止渴。沙参,石斛益气生津止渴。加减:口渴多饮加乌梅;尿频,尿量特多,质浊如脂加生牡蛎,五倍子,山萸肉;善食易饥者为胃火炽盛,黄连用至10克,加生石膏;饥饿并不明显者宜去黄连;大便燥结加麻仁,郁李仁,甚至加熟军。

 

气阴两虚

其临床表现多饮,善饥,多尿现象较明显,或并不明显,或间断出现,或渴不多饮,或夜尿多,或因病程久,经中西药治疗,燥热现象基本控制,但实验室检查尿糖,血糖仍高于正常;精神倦怠,四肢乏力,睡不安寐,小便混浊如脂膏,腰膝酸软,头昏耳呜,面容憔悴,耳轮干枯,面色黧黑,四肢欠温,形寒畏冷,食纳不香,语言无力,呼吸短气,阳痿,脉沉细无力,舌淡苔白而干。治法以益气养阴,补肾扶阳为主,常用基本方:黄芪20---30克,山药25---35克,党参,熟地,玄参,麦冬,地骨皮各15---20克,萸肉,苍术各10---15克,生牡蛎20---30克,五味子8---10克,葛根6---9克。方中黄芪,党参益气扶阳;山药,山萸肉,生牡蛎,五味子补肾固摄;熟地补肾养阴;玄参,麦冬,地骨皮养阴生津;苍术扶脾敛精;葛根升津益胃。现代研究证明,黄芪,山药,熟地,玄参,苍术等药合用,具有降低血糖,尿糖功能。加减:如有明显的形寒畏冷,四肢不温,下肢微浮,肢体异常困乏者,可去麦冬,地骨皮,玄参,葛根,加肉桂,附片,泽泻,丹皮,茯苓以补肾扶阳;小便混浊如脂加五倍子;腰膝无力,阳萎明显者加肉苁蓉,巴 * 天,甚者加鹿茸末1.5克;不思饮食者加鸡内金。

 

临床有不少隐性糖尿病患者,平日毫无消渴病所表现的症状,仅在体检时发现尿糖,血糖高于正常范围,可以本方为基础加以施治并参照饮食,生活,运动及其预防各条,以防止糖尿病的发展,控制糖尿病在萌芽时期,甚为重要。

 

下面介绍一些古今医学家对糖尿病辩证论治的经验:最早系统地记载治疗消渴病的是张仲景的《金匮要略》,云:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”因此,肾气丸(桂枝,附片,熟地,萸肉,山药,泽泻,云苓,丹皮)为治疗消渴病的组方。后代有所发展,元,朱丹溪的《丹溪心法》载有消渴方(黄连末,天花粉末,人乳或牛乳,藕汁,生地汁,生姜汁,蜂蜜),搞拌成膏,多为后世所采用。清,程国彭的《医学心语》强调三消分治,指出:治上消者,宜润其肺,兼清其胃,二冬汤主之(天冬,麦冬,花粉,黄芩,知母,甘草,人参,荷叶);治中消者,宜清其胃,兼滋其肾,生地八物汤主之(生地,山药,知母,麦冬,黄芩,黄连,黄柏,丹皮,荷叶);治下消者,宜滋其肾兼补其肺,地黄汤,生物散合主之(生地,萸肉,山药,泽泻,茯苓,丹皮,人参,麦冬,五味子)。近代医学家张锡纯的《医学衷中参西录》治消渴病用玉液汤(山药,黄芪,知母,内金,葛根,五味子,花粉)和滋 * 饮(黄芪,生地,山药,萸肉,猪胰子)。施今墨氏治疗糖尿病的经验是,有三消者,从肺脾肾入手,尤以脾肾为重点,认为黄芪配山药,健脾益气生津,补肾涩精止遗,苍术配玄参,滋阴降火,健脾敛精。其基本方是黄芪,山药,苍术,玄参,生地,熟地,麦冬,党参,五味子。祝谌予根据施今墨的经验,认为苍术配玄参可降血糖,黄芪配山药有降尿糖的作用。其基本方:玄参,生地,麦冬,党参,五味子、茯苓、牡蛎、黄芪、葛根、山药、丹参。这些均可供临床参考。

 

并发症(兼证)的治疗

糖尿病因病程长,阴虚燥热对人体危害,可出现许多并发症(兼证),如高血压病,动脉硬化,中风,冠心病,胆石症、胆囊炎、肺结核、痈疽、白内障、神经炎等。正确及时治疗并发症,对糖尿病康复有着重要意义。

 

心悸失眠:兼见心悸不宁,睡眠不安,多为以下两种情况所致:(1)心阴不足,心阳亢盛,出现心悸失眠,心烦意乱,胸中烦热,舌红苔薄黄,脉细数。治法以滋阴清火,方用三子养阴汤(女贞子、沙苑子、枸杞子、生地、杭菊、川连、枣仁、柏子仁)。(2)阴津亏耗、气血受伤,出现口干舌燥、常易生疮、大便秘结、舌红苔黄、脉细数无力。治以益气养阴、滋阴清热,方用天王补心丹(人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、枣仁、生地、朱砂)。

 

胸闷心痛:糖尿病患者发现胸闷心痛,可能为“冠心病”所致,应检查确认后按“冠心病”治疗。一般处理:选用活心丹,救心丸,冠心苏合丸等。

 

胁痛:糖尿病患者发生右胁痛或右上腹涨痛,应考虑并发肝炎或胆石症、胆囊炎,应进一步检查确认,辩证论治,多为肝阴不足或湿热蕴结症。(1)肝阴不足:胁部隐痛、口干咽燥、头昏目眩、舌红少苔、脉弦细数。治以滋阴养肝,方用加味一贯煎(生地、沙参、枸杞、麦冬、当归、郁金、白芍、川楝子)。(2)湿热蕴结:胁痛、口苦、饮食减少、厌油腻、舌暗红、苔黄腻、脉滑数。治以疏肝利胆、清热化湿,方用疏肝利胆汤(柴胡、枳壳、赤芍、甘草、木香、黄芩、黄连、熟军、内金、郁金、川朴、山楂)。

 

眩晕:多为高血压病或颈椎病所致,应检查确定。辩证论治,多见肝阳上亢、痰浊中阻症。(1)肝阳上亢:眩晕耳鸣,头痛且涨,每因情绪紧张时加重,急燥易怒,口苦咽干,舌红苔黄,脉弦。治以平肝潜阳,方用天麻钩藤饮(天麻、钩藤、黄芩、牛膝、杜仲、草决明、桑寄生、山栀、益母草、夜交藤、茯神)。(2)痰浊中阻:眩晕、嗜睡、胸脘满闷、食少恶心、舌暗淡、苔灰腻、脉滑。治以化痰降逆。方用半夏白术天麻汤(法半厦、白术、天麻、陈皮、甘草、茯苓)。

 

便秘:阴虚燥热,肠道失润,大便排出困难,应常用滋阴润肠剂。方用麻仁丸(成药)或增液承气汤(生地、玄参、麦冬、熟军、枳壳、川朴)。

 

痈疽:痈疽疖肿,反复难愈,或牙龈脓肿,舌红苔黄,脉数,治以清热解毒,方用五味清毒饮(银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵)。

 

白内障(雀目):糖尿病日久,必然出现白内障,视物模糊或耳鸣耳聋,脉沉细,舌暗红。治以滋养肝肾,方用明目地黄丸(熟地、萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、当归、白芍、枸杞、杭菊、白疾黎、石决明)。

 

肢体麻木:最常见是并发神经炎。患者肌肉瘦削,肢体乏力,肢端发麻或麻木不仁,行步不稳,舌暗淡,苔薄黄,脉沉细。治以补血通络,方用四物五藤汤(生地、当归、白芍、鸡血藤、络石藤,活血藤、忍冬藤、钩藤)。

 

痨咳:表现为干咳少痰、痰中带血、五心烦热、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数。治以养阴清热、润肺止咳,方用百合固金汤(生地、熟地、麦冬、川贝、百合、当时、白芍、玄参、桔梗、甘草)。

 

昏迷:糖尿病严重时出现酮中毒,烦燥不安,甚则神志昏迷,有的骤然昏厥,四肢逆冷,脉微欲绝,这是阴阳厥脱之象。辩证时有亡阴亡阳之分,亡阴者表现为高热,口渴引饮、呼吸气粗、汗出如珠,神昏谵语、舌红苔黄而干、脉象虚数,亡阳者表现为食欲不振、恶心呕吐或吐痰诞、冷汗如油、精神困倦、甚侧神志昏迷、四肢厥冷、舌淡苔白、脉微欲绝;亡阴者宜益气养阴固脱,急用独参护阴汤(西洋参10克水煎服)或三甲复脉汤(炙甘草、生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、生牡蛎、龟板、鳖甲),或用生脉针静脉注射;亡阳者宜扶阳救逆,急用独参扶阳汤(高丽参或吉林参10克水煎服)或参附汤(人参、附片)、四逆汤(附子、干姜、炙甘草)或用参附针注射。


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