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Amato MC, et al. Heart 2001;86(4):381-6. 目的：
确定无症状主动脉瓣狭窄病人的运动试验预后值、瓣口面积和最大逆行主动脉压力梯度。 ACC/AHA 2006 年瓣膜性心脏病病人管理指南：
美国心脏病学会/美国心脏协会工作组从业指南报告（编写委员会修改 1998 年瓣膜性心脏病病人管理指南）。 背景： 心脏专科三级咨询中心的门诊服务。 设计： 前瞻性临床研究。 病人： 在 58 个月时间内，选定 66 个单纯性重度主动脉瓣狭窄病人（主动脉瓣口面积 ≤1.0 平方厘米）。 平均（SD）随访时间为 14.77（11.93）个月。 介入措施： 在首次诊断时进行多普勒超声心动图和运动试验以评价 ST 段的压低与主动脉瓣狭窄发病症状、室性心律失常或运动时收缩压上升不足。其后每 3 个月作随访临床检查并记录发病症状。 主要观察指标： 猝死或发病症状。 结果： 八例病人在运动试验时感到头晕，但可迅速自行恢复。 没有发生其他运动试验并发症。生存曲线（有或没有发生用作变量研究的结束点事件）显示，阳性对阴性运动试验（P = 0.0001）和主动脉瓣面积 < 0.7平方厘米对 ≥ 0.7 平方厘米（P = 0.0021）具有显著差异 。结束点与逆行主动脉梯度之间没有关系（P = 0.6882）。 在多因素分析中，为阳性与阴性运动负荷试验病人计算出一个 7.43 的危险率。 虽然在日常生活中，有 6%（4 / 66）的无症状病人猝死，但所有这些病人的运动试验都呈阳性和主动脉瓣面积 ≤ 0.6 平方厘米。 结论： 运动试验是安全的，而且对无症状主动脉瓣狭窄病人具有预后价值。 PMID: 11559673 Bonow RO, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48(3):e1-148. 文件的范围：
该指南旨在处理心瓣膜疾病病人治疗的一般性问题，如评价心脏杂音、心内膜炎的预防和治疗、妊娠期瓣膜疾病管理、伴发冠状动脉疾病（CAD）病人的治疗以及与具体的瓣膜病变有关的更专业的问题。
该指南主要集中于成人瓣膜性心脏病，但另有一个章节为青少年和年轻人的瓣膜疾病提出具体建议。
先天性瓣膜畸形婴儿和儿童的诊断和管理与青少年或成人的方法有显著不同，因而不包括在该指南中。 哪些患有重度主动脉瓣狭窄的高龄病人可以从手术治疗中获益？
对临床决策的帮助。 该工作组的报告涵盖了几个以前出版的有关心脏成像和诊断试验的 ACC/AHA 指南，包括心脏核素显像临床使用（1）、超声心动图临床应用（2）、运动试验（ 3）以及经皮冠状动脉介入治疗（4）等方面的指南。 虽然这些指南无意包含前期指南中关于使用成像和诊断试验的详细资料，该报告的一个重要组成部分仍讨论了这些试验在瓣膜性心脏病的评估与治疗方面的适应症。 该委员会强调，特定社区中具体的瓣膜性心脏病病人的最适当的治疗方法最终是由许多因素决定的。 这些因素包括诊断设备和诊断专家、介入性心脏病专家和外科医生的专业知识，特别是还包括已充分知情的病人的意愿。因此，在某些情况下可稍微偏离这些指南。 编写这些指南的假定条件是：能使用与以前报告的 ACC 培训和能力声明相一致的技术水平、按照 ACC/AHA 指南进行诊断试验并加以解释，介入性心血管疾病的治疗和外科手术可以由训练有素的专业人员按照认可的安全标准来施行，而且进行这些诊断程序和提供这种护理所必需的资源易于取得。 但并非所有地区都具备这样的条件，这进一步强调了委员会的立场，即这些建议只能做为指南而非硬性规定。 PMID: 16875962 Bouma BJ, et al. J Heart Valve Dis 2004;13(3):374-81. 研究背景与目的： 对重度主动脉瓣狭窄（AS）的高龄病人进行临床决策是困难的。
预后分析受到高龄和各种心脏病发病率和合并症的影响，而且保守疗法的预后分析很少成文，因而难以确定手术的益处。
这项研究旨在确定能从手术治疗中获益的是哪些病人。 八旬老人接受主动脉瓣置换术后的疗效。方法： 分析一组经初步诊断患有重度主动脉瓣狭窄的高龄病人的长期生存状况。 采用多变量分析法，以四个主要变量即年龄、主动脉瓣狭窄的严重程度、心脏发病率和合并症为基础建立病人特征资料，以说明手术治疗对保守治疗的优势。 结果： 总计入选 280 例年龄 ≥ 70岁（平均年龄 78 岁）、在 1991 - 1993 年期间初次诊断为患单纯性主动脉瓣狭窄的病人。 在这些病人中有 120 例接受了手术治疗。 手术治疗病人的 7 年预测生存率介于 6.9％-83％ 之间，保守治疗病人的生存率则为 0.6％-48％。较之保守治疗，手术治疗中年龄小于 80 岁、有更严重的主动脉瓣狭窄和心脏病发病率、没有合并症（7 年生存率 78％ 对 14％）或有合并症（7 年生存率 56％ 对 1％）的病人的获益最大； 而年龄大于 80 岁、主动脉瓣狭窄较不严重和没有心脏病发病率的病人则获益最小。 CONCLUSION: 结论： 该模型以 16 例患重度主动脉瓣狭窄的高龄病人的不同特征资料为例说明了手术治疗相对于保守治疗的优势。 这些结果也可为该病人组中的具体病人提供临床决策支持。 PMID: 15222283 Chiappini B, et al. Ann Thorac Surg 2004;78(1):85-9. 背景：
西方世界的人口老龄化、外科技术和术后护理的改进使得越来越多的高龄病人接受心脏手术。 因此，本研究的目的是评估 115
例八旬老人接受主动脉瓣膜置换术治疗后的疗效。 对主动脉瓣狭窄风险进行分级的运动试验。方法： 我们回顾性地鉴别了 115 例（男 47 人，女 68 人）年龄 82.3 +/- 2.1 岁（平均 80 - 92 岁）、在 1992 年 1 月至 2003 年 4 月期间接受过单独的主动脉瓣置换术（71 例，62.1％）或合并冠状动脉旁路移植术（44 例，37.9％）的病人。 这些病人患有明显的重度主动脉瓣狭窄病变，平均瓣膜面积为 0.62 +/- 0.15 平方厘米，平均梯度为 88.62 +/- 24.06 毫米汞柱。 结果： 住院死亡率为 8.5％。晚期随访 100％ 完成。 1 年和 5 年的生存率分别为 86.4％ 和 69.4％。 晚期死亡率的预测因子是射血分数（p ＜ 0.01）、术前心脏衰竭（p ＜ 0.03）和修复术类型（p ＜ 0.03）。 结论： 八旬老人接受主动脉瓣置换术后的疗效非常好，其手术风险可以接受，晚期生存率良好。 因此，不应仅以年龄为根据而限制心脏手术。 PMID: 15223409 Das P, et al. Eur Heart J 2005;26(13):1309-13. 目的： 本研究的目的是评估运动试验在用于预测无症状主动脉瓣狭窄病人 12
个月内症状发作时的准确性，并制定阳性试验结果的定义标准。 钙化性主动脉瓣病变的范围：
发病机制、病变发展和治疗策略。方法和结果： 用特殊活动评分（SAS）分类法、经胸超声心动图及采用改良型布鲁斯方案的踏车运动试验，对共 125 例主动脉瓣狭窄病人 [有效瓣口面积（EOA）为0.9 +/- 0.2 平方厘米] 进行评估。 在随访期间，36 例病人 (29%) 在 12 个月内发生了自发性症状。 其中，26 例（72%）在运动试验中曾有症状发作，24 例（67%）为重度狭窄（EOA ≤ 0.8 平方厘米）。 限制运动症状是 12 个月内结果的唯一独立预测因素，而异常血压反应或 ST 段压低并未提高运动试验的准确性。 运动诱发症状的阳性预测准确性在整个人群中为 57%，在 SAS I 级且年龄 ＜ 70 岁的病人中为 79%。 阴性预测准确度在整个人群中为 87%，在小组中为 86％。 结论： 相当比例的无症状主动脉瓣狭窄病人在踏车运动试验中出现限制性症状。 自发性症状的随后发展与狭窄严重程度以及运动试验中的限制性症状显著相关，但是与异常血压反应或 ST 段压低的相关性较小。 PMID: 15820999 Freeman RV, et al. Circulation 2005;111(24):3316-26. 介绍：
钙化性主动脉瓣病变是一个缓慢渐进的、从没有血流阻塞的轻度瓣膜增厚（术语叫作动脉硬化）到损害瓣叶运动的重度钙化（或称主动脉瓣狭窄）的连续过程。
在过去，因为瓣叶日积月累的磨损、撕裂和被动积钙，这一过程被认为是“退化”。
现在，有令人信服的病理和临床数据表明，钙化性瓣膜病变是一个主动的病变过程，类似于脂蛋白沉积的动脉粥样硬化、慢性炎症和主动瓣叶钙化过程。
钙化性心脏瓣膜病变和动脉粥样硬化的共有临床因素以及冠状动脉与主动脉瓣钙化的严重程度之间的关系，为共有病变过程提供了进一步的支持。 对重度主动脉瓣狭窄高龄病人的决策：
为什么如此多人拒绝手术？PMID: 15967862 Iung B, et al. Eur Heart J 2005;26(24):2714-20. 目的： 分析对重度无症状主动脉瓣狭窄（AS）高龄病人的决策。 方法和结果：
在瓣膜性心脏病欧洲心脏调查中，216 例年龄 ≥ 75 岁的病人患有重度主动脉瓣狭窄（瓣膜面积 ≤ 0.6 平方厘米/平方米体表面积或平均梯度 ≥ 50
毫米汞柱）和心绞痛或纽约心脏协会 III 或 IV 类心脏病。 根据是否施行手术的决定对病人特征进行分析。 决定对 72 例病人（33％）不施行手术。
在多变量分析中，左心室（LV）射血分数 [OR = 2.27，95％ CI（1.32-3.97）射血分数 30-50；OR = 5.15，95％
CI（1.73-15.35）射血分数 ≤ 30 对 ＞ 50％，P = 0.003] 和年龄 [OR = 1.84，95％ CI（1.18-2.89）80-85
岁；OR = 3.38，95％ CI（1.38-8.27）≥ 85 岁对 75-80 岁，P = 0.008]
与不施行手术决定显著相关，而察尔森（Charlson）合并症指数则不是 [OR = 1.72，95％ CI（0.83-3.50），P = 0.14 指数 ≥ 2
对 ＜ 2]。 而神经功能障碍是唯一与不施行手术决定显著相关的合并症。 主动脉瓣手术的时机。结论： 对 33％ 患有重度无症状主动脉瓣狭窄的高龄病人不宜施行手术。 高龄和左室功能障碍是不宜施行手术的病人最显著的特点，而合并症在其中所起的作用并不大。 PMID: 16141261 Otto CM. Heart 2000;84(2):211-8. 瓣膜性主动脉瓣狭窄： 病变的严重程度和介入时机。 Otto CM. J Am Coll Cardiol 2006;47(11):2141-51. 研究背景与目的：
主动脉瓣狭窄（AS）严重程度的标准超声心动图评价包括主动脉速率、平均逆行主动脉压力梯度和连续方程瓣膜面积的测量。
尽管这些测量值对大多数病人都足以供决策之用，但没有一个单一的数值可定义重度狭窄病变。
主动脉瓣狭窄不仅影响瓣膜，而是影响整个血管系统，包括左心室（LV）和全身血管。更复杂的病变严重程度测量值或许可以解释有症状和无症状病人血液动力学严重程度的明显相同之处，并可能更好地预测瓣膜置换术的最佳时机。有多种方法评价狭窄病变的严重程度，其基础为瓣膜血液动力学、心室负荷后增反应、心室血管耦合或瓣膜阻塞后全身功能后果，如运动试验和血清脑钠肽水平。
当出现重度主动脉瓣狭窄症状时，即说明应该施行主动脉瓣置换术。
在大多数无症状病人中，手术风险大于观察等待的风险，因此管理还需包括病人教育、定期超声心动图检查和心脏危险因素的修改。
许多患有主动脉瓣狭窄的成人具有共病状况，这对瓣膜病变的诊断和管理有影响，包括主动脉瓣关闭不全、主动脉根部扩张、高血压、冠状动脉疾病、左心室功能不全和房颤。
尽管需要了解在存在瓣膜阻塞情况下治疗的潜在影响，仍应按照已制定的指南评价共病状况并进行治疗。 在延续的随访期间 622
例无症状和血液动力学显著的主动脉瓣狭窄的结果。PMID: 16750677 Pellikka PA, et al. Circulation 2005;111(24):3290-5. 背景：
此研究评价了大量的无症状和血液动力学显著的主动脉瓣狭窄（AS）人群的长期治疗结果。 重度但无症状主动脉瓣狭窄病人是否应尽早选择施行手术？方法和结果： 我们鉴定了 622 例单纯无症状主动脉瓣狭窄病人，其多普勒超声心动图收缩期峰值速率 ≥ 4 m/s，在初始评价阶段未做手术并且全部接受了随访（5.4 +/- 4.0 年）。 平均年龄（+/- SD）为 72 +/- 11 岁，其中男性 384 人（62％）。其余未施行手术而在 1 年、2 年和 5 年内没有心脏病症状的概率分别为 82％、67％ 和 33％。 主动脉瓣口面积和左心室肥厚预示了症状的发展。 在随访期间，352（57％）例病人需要施行主动脉瓣手术，265（43％）例病人死亡，其中包括 117 例心脏性猝死（19％）。 其余没有施行手术或没有发生心脏性猝死的 1 年、2 年和 5 年的概率分别为 80％、63％ 和 25％。 因各种原因死亡的多元预测因子是年龄（危险比[HR]，1.05；P＜0.0001）、慢性肾功能衰竭（HR，2.41；P = 0.004）、不活动（HR，2.00；P = 0.001）和主动脉瓣速率（HR，1.46；P = 0.03）。 在 270 例没有施行手术的病人中，无上述症状猝死 11 例（4.1％）。 峰值速率 ≥ 4.5 m/s 的病人具有较高的症状发生概率（相对风险为 1.34）或有较大的可能性施行手术或出现心脏性猝死（相对风险为 1.48）。 结论： 大多数无症状及血液动力学显著的主动脉瓣狭窄病人将在 5 年内出现症状。 猝死发生率约为 1％/年。年龄、慢性肾功能衰竭、不活动和主动脉瓣速率都是独立预测各种死亡原因的因子。 PMID: 15956131 Rosenhek R, et al. Eur Heart J 2002;23(18):1417-21. 介绍：
多年来广为人知的事实是，有症状重度主动脉瓣狭窄病人有非常差的结局。据报告，出现症状后的平均生存期低于 2 - 3 年。
在这种情况下，瓣膜置换不仅可使病情产生戏剧性的改善，也可以使病人良好地长期生存。
只要其功能障碍是由主动脉瓣狭窄所引起，即使对于左心室功能减退的病人而言也是如此。
目前普遍认为，如果没有重度合并症，则强烈建议在运动时出现充血性心力衰竭、劳力型心绞痛、头晕或晕厥症状的重度主动脉瓣狭窄病人施行手术。 主动脉瓣置换术极大地改善了患有重度主动脉瓣狭窄的高龄病人的生存率：
一组共 277 例年龄 ≥ 80 岁的高龄病人的结果。与此相反，无症状重度主动脉瓣狭窄病人的管理仍是一个有争议的问题。 许多心脏病专家都不愿要求无症状病人施行手术，有些则是对以下这些病例持保守观点。 由于多普勒超声心动图的广泛应用和可以不考虑年龄状况而施行主动脉瓣置换术，心脏病专家越来越难以决定是否要对这些病人施行手术。 PMID: 12208221 Varadarajan P, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006;30(5):722-7. 背景： 钙化性主动脉瓣狭窄（AS）是一种老年病。
然而，有些医生不愿意为患有重度主动脉瓣狭窄的高龄病人施行主动脉瓣置换术（AVR）。 我们研究了 AVR
是否能给患有重度主动脉瓣狭窄的高龄病人带来生存优势。
方法： 我们筛选了我们的超声心动图数据库中 1993 - 2003 年的重度主动脉瓣狭窄病人的资料（主动脉瓣口面积 ≤ 0.8 平方厘米）和年龄 ≥ 80 岁， 发现 277 例病人。 对临床数据进行了整体式审核。 死亡率数据取自国家死亡人口指数。将在随访期接受了 AVR 的病人的生存曲线与非手术管理的病人进行比较。 结果： 病人的特点如下： 年龄为 85 +/- 4 岁，53％ 为男性，主动脉瓣口面积为 0.68 +/- 0.16 平方厘米，射血分数 52 +/- 20％，冠状动脉疾病 47％，糖尿病 17％。 在平均 2.5 年的随访期间，55 例（20％）接受了 AVR 治疗，175 例死亡。 已接受 AVR 治疗的病人的 1 年、2 年和 5 年的生存率分别为 87%、78% 和 68％，而没有接受 AVR 治疗的分别为 52%、40% 及 22％（p ＜ 0.0001 ）。 接受过调整为 19 个协变量 AVR 治疗的死亡危险率为 0.38（95％ CI 0.26-0.66，p ＜ 0.0001），这些协变量包括年龄、射血分数、性别、合并症和药物治疗。 |
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