2012年ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南
中国医学科学院阜外心血管病医院颜红兵宋莉
欧洲心脏病学会（ESC）于2012年8月25日发表了《急性ST段抬高心肌梗死治疗指南》。新版指南基于本领域内近几年来新的循证医学证据，对2008年版指南做出了部分调整和更新，尤其在治疗时间延迟方面比旧版指南要求更高。本文就指南所推荐的一些新的及重要的观点总结如下。
1.更加强调及时再灌注治疗的重要性，对STEMI区域网络、院前急救系统和直接PCI医院提出了具体要求。
（1）强调需要建立STEMI区域性网络管理系统，治疗决策和方案不是由一个中心或一个部门协调，而是区域网络内不同单位之间的协作，并且通过高效的院前急救系统进行联系。要求院前急救人员将STEMI患者分流到能够实施直接PCI的医院；一旦到达相应医院，应当立即将患者送至导管室，绕过急诊室；如果救护车人员未做出STEMI的诊断，并且救护车到达非直接PCI医院，则应等待诊断结果，如果证实为STEMI，应将患者继续转运至直接PCI医院；到非PCI医院就诊的患者在等待转运至直接或补救性PCI医院时，应当在配备相应监测和医务人员的区域等待；将患者从非PCI医院转运到PCI医院的时间延迟不超过120min，理想目标是90min。
（2）再次强调首次医疗接触（院前急救系统或首诊医院）的概念，评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”。因此，对院前急救系统提出更高的要求。
（3）急诊处理的具体要求：①与患者首次医疗接触后立即启动诊断和治疗预案；②在医疗接触10min内尽快完成12导联ECG；③对所有拟诊STEMI的患者启动ECG监测，减少早期心源性猝死；④对有进行性心肌缺血症状和体征的患者，即使ECG表现不典型，也应当积极处理；⑤院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；⑥能够实施直接PCI的医院必须提供每天24小时/每周7天的服务，尽可能在接到通知后60min内开始实施直接PCI，要求比以前缩短；⑦所有医院和院前急救系统必须记录和监测时间延迟，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触至记录首份ECG时间≤10min；首次医疗接触至实施再灌注的时间：溶栓≤30min，直接PCI≤90min(如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60min)。
2.再灌注治疗指征同旧版指南基本一致，但是对发病>12小时仍有缺血证据的患者在处理上更加积极：①所有症状发作<12小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征（I-A）；②如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间>12小时或仍然有胸痛和ECG变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）（I-C，旧版指南IIa-C）。
（1）直接PCI指征和实施要点：①如果是有经验的团队在首次医疗接触后120min内实施，与溶栓治疗比较，建议优先实施直接PCI；②在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，建议实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊；③与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术；④在症状发作>24小时并且没有缺血表现的患者（无论是否溶栓），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI；⑤如果患者没有双联抗血小板治疗的禁忌症并且能够依从治疗，与金属裸支架比较，优选药物洗脱支架；⑥应用阿司匹林和下列1种ADP受体拮抗剂进行双联抗血小板治疗：没有使用过氯吡格雷的患者，如果无卒中/短暂脑缺血发作病史并且年龄<75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；没有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌应用时，应用氯吡格雷；⑦必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；没有比伐卢定或依诺肝素时，必须使用普通肝素。此外，应当考虑常规进行血栓抽吸（IIa-B）。对非休克患者不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支持采用经桡动脉入路而非经股动脉入路，但是仅限于有经验的术者。
（2）溶栓治疗指征和实施要点：①在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有经验丰富的团队在首次医疗接触后120min内实施直接PCI，建议溶栓治疗；②对于早期(症状发作后<2小时)就诊的大面积和出血低危患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间>90min，应当考虑溶栓治疗；③如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；④与非特异性纤维蛋白制剂比较，建议优选特异性纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶)；⑤必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷；⑥在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建或住院期间连续8天；⑦抗凝药物选择：依诺肝素静脉注射后皮下注射（优于普通肝素）；或给予普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；在应用链激酶的患者，静脉注射磺达肝癸钠，24小时后改为皮下注射；⑧对所有接受溶栓的患者，溶栓后需要转运到能够实施PCI的医院；⑨溶栓失败(60min时ST段回落<50％)的患者，有即刻实施补救PCI的指征；⑩对于反复缺血发作或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊PCI的指征；⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征实施急诊血管造影，必要时进行血运重建治疗；⑿溶栓成功后有指征实施急诊血管造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗；⒀溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是3～24小时。
3.抗栓治疗：
（1）推荐小剂量阿司匹林：以往指南推荐的阿司匹林剂量为300-325mg/d。根据近期大型随机对照临床试验（CURRENT/OASIS7）的结果，大剂量阿司匹林（300-325mg/d）与小剂量阿司匹林（75-100mg/d）相比并不能额外减少缺血终点事件，反而增加了消化道出血的风险。因此，对于普通STEMI患者，新指南推荐长期服用小剂量阿司匹林（70-100mg/d）。血小板在糖尿病患者体内更新迅速，对于合并糖尿病的STEMI患者，有研究显示需要更大剂量和更频繁地用药才能达到血小板的充分抑制，但目前证据还不充分。对阿司匹林不耐受的患者则建议长期服用氯吡咯雷（75mg/d）。
（2）新型抗血小板药物（普拉格雷和替格瑞洛）对血小板的抑制作用更显著，相比之下，氯吡格雷的地位有所下降（如前述）。
（3）双联抗血小板治疗时间仍存争议：阿司匹林联合ADP受体拮抗剂的双联抗血小板治疗是所有STEMI患者抗栓治疗的基石。旧版指南中，置入支架的患者建议双联抗血小板治疗持续12个月，而未行PCI的患者则建议9-12个月。对于双联抗血小板治疗是否应该持续更长时间，目前仍缺乏结论性建议。近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至6个月或12个月以上与相对短期的疗程相比并无获益。由于样本量偏小，这些研究难以得出确切结论。目前正在进行的几项大规模临床试验包括DAPT研究，正在检验置入支架后是否更长时间的双抗治疗能带来临床获益。在上述临床试验结果尚未揭晓之前，仍推荐9-12个月的双联抗血小板治疗策略，其中置入金属裸支架的患者至少1个月，置入药物洗脱支架的患者至少6个月。所有患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，避免提前停药。
（4）糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI中的作用仍不明确：在强化双联抗血小板治疗时代，常规使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂在直接PCI中的作用目前尚无明确的答案，特别是使用普拉格雷或替格瑞洛后，导管室前上游使用的价值还不清楚。当冠状动脉造影发现大量血栓、慢血流或无复流以及其他血栓性并发症时，可以补救性使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，但是尚无随机临床试验证实。总之，现有证据显示，如果选择比伐卢定作为抗凝药，常规额外使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂并不获益，单独使用比伐卢定（必要时补救性使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）策略的出血风险和死亡率更低。如果选择普通肝素或依诺肝素作为抗凝药，常规使用还是”补救性使用”糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，还存在争议。
（5）STEMI合并心房颤动患者的抗栓方案仍有待明确：新版指南建议，对于STEMI合并心房颤动的患者，应结合CHADS2或CHADS2-VASc评分系统选择抗栓方案。如CHADS2-VASc评分≥2分，建议联合阿司匹林、ADP受体拮抗剂和口服抗凝药物的“三联抗栓治疗”。然而，与之伴随的是出血风险增加，因此应尽可能缩短三联抗栓治疗的时间。目前有几个共识文件对此临床难题提供了指导性建议，但是均缺乏充足的循证学证据支持。指南建议，有抗凝指征并且有必要置入支架的STEMI患者，选择金属裸支架替代药物洗脱支架有可能最大程度缩短三联抗栓治疗时间，最大限度降低出血风险。但是应当权衡这些获益与置入药物洗脱支架预防支架内再狭窄的获益。
（6）PPI与氯吡格雷的相互作用证据不足：质子泵抑制剂与新型强力P2Y12受体拮抗剂之间并没有药代学相互作用，而且没有明确的证据显示氯吡格雷与某些质子泵抑制剂之间的相互作用可产生有意义的临床结果。因此，指南中建议，对于出血风险高的患者，如有消化道出血或胃溃疡病史、高龄、同时应用抗凝药物、甾体和非甾体类消炎药物以及幽门螺旋杆菌感染等，最好考虑应用质子泵抑制剂保护胃粘膜。
4.风险分层与影像学检查：
（1）在急性期，诊断不确定时，急诊超声心动图检查可以提供帮助。然而，如果结论不明确并且仍然有疑问，应当考虑进行急诊冠状动脉造影；（2）急性期后，所有患者均应当接受超声心动图检查，评估梗死面积和静息左心室功能，如果超声心动图检查不可行，MRI作为可供选择的方法；（3）对于多支病变的患者，或者考虑对其他血管实施血运重建治疗的患者，应当进行负荷试验或影像检查，评价缺血和存活心肌。
5.长期治疗：
（1）必须严格控制危险因素，尤其是吸烟；（2）有指征进行长期抗血小板治疗；（3）双联抗血小板治疗有指征使用12个月；（4）在有心力衰竭或左心室功能障碍的患者，有指征应用口服β-阻滞剂治疗；（5）在所有患者必须获得空腹血脂水平谱；（6）在所有患者，只要没有禁忌症或不能耐受史，入院后均应开始给予大剂量他汀；（7）对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死的患者，有指征应用血管紧张素转换酶抑制剂；而对于血压正常（8）血管紧张素受体阻断剂可以作为血管紧张素转换酶抑制剂的选择药物；（9）如果左心室射血分数≤40％心力衰竭或糖尿病，只要没有肾功能损害或高钾血症，就有指征应用醛固酮拮抗剂。
6.新版指南还指出了未来的研究重点：最大程度降低早期心脏骤停的策略；提高患者和公众对STEMI症状的认识和直接呼叫医疗急救系统的需要；进一步优化早期STEMI诊断和治疗的临床路径；尽可能减少STEMI之后的心肌损伤和左心室功能障碍；明确在直接PCI患者处理非罪犯血管的优化治疗策略；在置入支架并且有口服抗凝治疗指征的患者，确定长期优化抗栓治疗方案；确定早期就诊患者院前溶栓的价值；确定最佳的联合抗栓治疗和时间；在糖尿病或急性高糖血症患者，确定最佳的血糖处理目标和策略；开展处理室间隔穿孔的经皮治疗技术；明确细胞治疗修复心肌的疗效和安全性；最大程度减少STEMI时或之后发生室性心动过速或心室颤动患者猝死的风险；需要更多达到并且维持长期有效控制危险因素的有效策略的证据。
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