了解一些外科学发展简史（下）

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十六、现代外科(今日之外科)

尽管第一次世界大战带来了全球性的经济萧条，但美国的外科学还是在20世纪20年代至30年代出现了崛起迹象，如今已经成为世界外科的领头羊。美国外科的亮点在于医学院校的教育改革、 Halsted对外科住院医生培训规程的重新修订以及外科专科的分化发展，从而为科学外科时代的来临提供了良好的平台。外科医生-科学家这个定义已经被广为接受。确立了外科基础研究的地位，George Crile(1864-1943)、Alfred Blalock(1899-1964)(图1-11)、Dallas Phemister(1882-1951)和Charles Huggins(1901-1997)都是誉满全球的“外科医生-科学家”。

图1-11 Alfred Blalock(1899-1964)

就像外科医生-科学家的优势地位使得公众和同行对外科研究的看法发生改变一样，新欣高端技术的不断面世也给外科临床实践带来了巨大的冲击。纵观外科学的发展，外科临床实践在很大程度上取决于其采用的工具，起初是一门艺术、手艺活，最终变成了用手做工作的科学。从远古人用的原始打火石器械、19世纪的扁桃体刀和碎石钳，到20世纪越来越复杂、精细的外科器械。新的改进的器械往往会带来更好的手术效果。外科器械的发展还伴随着外科技术的改进。

随着时间的推移，外科技术一定会越来越成熟、精到，但是，在第二次世界大战时人们就得出结论：人体的所有器官和部位都已经被探查得差不多了。重要的是，人们仅仅花了短短半个世纪就完全确立了外科学的范畴，外科手术基本操作的基石已经奠定。几乎没有任何外科手术技巧方面的秘密可言。如今，外科学的发展方向就是如何早期诊断外科疾病、如何对小的恶性肿瘤进行定位以及如何做更有效的术后处理使得病人能顺利渡过复杂手术关。1924年Evarts Graham(1883-1957)和Warren Cole(1898-1990)首创的胆囊造影就是这种想法的例证。从这个例证人们可以发现一项新的科学技术会给外科临床实践引入新的机遇，这种新的科学技术并不一定是技巧的改进。对外科医生来说，胆囊造影的发明和应用最重要的不仅是提高了胆囊炎诊断的精确度，还增加了外科病人的数量，在此之前到外科来做手术的胆囊炎病人寥寥无几。如果外科学想发展，就需要有大量的外科病人。

那是一个令外科医生心动的年代，令人瞩目的临床进展不仅来自手术室，还从基础科学实验室里传出。其中最引人注目的亮点就是1935年Allen Oldfather Whipple(1881-1963)提出用胰十二指肠切除术来治疗胰腺癌，和1943年Lester Dragstedt(1893-1976)关于迷走神经切除术手术治疗消化性溃疡的报道。Frank Lahey(1880-1953)强调甲状腺手术中应该注意喉返神经的识别;1932年Owen Wangensteen (1898-1981)用一种新发明的吸引器为机械性肠梗阻成功地进行了解压;1921年George Vaughan(1859-1948)成功地对腹主动脉瘤进行了结扎手术;1935年Max Peet(1885-1949)发表了内脏神经切断术治疗高血压的论文;19世纪20年代Walter Dandy(1886-1946)做了各对颅神经的颅内断面研究;1936年Walter Freeman(1895-1972)介绍了额叶切除术治疗各种心理疾病的经验;1928年Harvey Cushing(1869-1939)介绍了电凝在神经外科的应用;1931年Marius Smith-Petersen(1886-1953)描述了用一种翼钉固定股骨颈骨折，1939年又提出了用杯形活合金进行关节成形术;Vilray Blair(1871-1955)和James Brown(1899-1971)积极倡导用断层皮片来覆盖大面积的肉芽创面;也是在1939年，Earl Padgett(1893-1946)发明了一种手术取皮刀，这种刀可以切取不同厚度的皮片;1923年Elliott Cutler(1888-1947)成功地做了一例二尖瓣切开术解除了二尖瓣狭窄;1933年Evarts Graham完成了首例成功的肺癌肺切除术;1935年Claude Beck(1894-1971)将胸肌植入心包，然后将带蒂网膜贴附在心脏表面为该器官提供侧支循环;1939年Robert Gross(1905-1988)报道了首例成功的动脉导管未闭结扎术，1945年他又报道了动脉缩窄切除加残端直接吻合术;1944年John Alexander(1891-1954)切除了胸主动脉囊状动脉瘤。

如今的外科手术种类繁多、技术复杂，显然任何一个外科医生来都不可能既掌握所有这些手术技艺，又具备为这些病例实施手术所不可或缺的病理生理知识。因此，在20世纪中叶，外科学这一实体从内部开始向专科化发展，许多医生把他们自己的临床实践限制在相当特定的领域，这可以说是20世纪外科学最具意义和影响的事件之一。颇具讽刺意味的是，美国医学界在认同外科医生是不同于内科医生的临床医生的问题上远远滞后于欧洲国家，但是，在外科学专业化的进程中却毫不含糊地充当了急先锋的角色。显然，随着第二次世界大战的阴霾在全球散去，外科学的专科化和亚专科化进程势如破竹。这场战争对社会经济和政治的影响使得外科医生对自己的看法，以及自己与所生活和工作这个社会之间的相互关系，发生了根本改变。

十七、20世纪后半叶

在第二次世界大战后的数十年中，经济迅速发展对外科学的规模形成了巨大影响，尤其在美国。战争的胜利使得医学仿佛在一夜间变成了一桩大买卖，随着人们对医疗保健的不懈索求，医学迅速成为社会上最大的增长产业。一幢幢宽敞的医院建筑拔地而起不仅标志着外科学的进步，也是美国战后社会经济腾飞期强盛国力的生动写照。社会乐于把外科学看作一项宝贵的国有资产，对外科学的认可程度是史无前例的。

第二次世界大战对外科学造成的影响犹如排山倒海——势不可挡，外科以迅雷不及掩耳之势蓬勃发展，外科医生开始在整个国家遍布。这些外科医生刚经历过复杂战伤手术的严格洗礼，其中许多回到了故乡，成为医院、多专科诊所和外科设施建造和改进的领导者。城市大医院和社区医院纷纷设立外科教学和培训项目，并且发现这是吸引实习医生和住院医生的有效手段。有史以来第一次，普通外科的住院医师培训项目脱颖而出，超过了外科其他各专科，这不仅体现在人数增长上，而且在教育的先进性上。这些变化又进一步吸引更多的学生加盟外科学，这不仅是因为外科医生拿着最高的薪酬，还有社会公众对手术室戏剧性场面的好奇心。电视连续剧、电影、小说以及网络上不时的心脏手术现场直播(实况转播)对那些门外汉都有难以抗拒的吸引了。

在生物医学科学领域，局外人的赞誉、满意度和认同有时很难说明问题，但是，近年来有一项被内行和外行公认的判断手段，那就是诺贝尔医学生理学奖的颁发。从9位外科医生获得诺贝尔医学生理学奖(表1-1)，可以洞见社会对外科成就一如既往的赞许。

表1-1 获得医学和生理学Nobel奖的外科大师

外科医生(生-卒年份)国籍领域

Theodor Kocher(1841-1917)瑞士甲状腺疾病(1909)

Allvar Gullstrand(1862-1930)瑞典视觉屈光学(1911)

Alexis Carrel(1873-1944)法国和美国血管外科(1912)

Robert Bárány(1876-1936)奥地利前庭疾病(1914)

Frederick Banting(1891-1941)加拿大胰岛素(1922)

Walter Hess(1881-1973)瑞士中脑生理(1949)

Werner Forssmann(1904-1979)德国心导管检查(1956)

Charles Huggins(1901-1997)美国肿瘤学(1966)

Joseph Murray(1919-)美国器官移植(1990)

十八、心脏外科与器官移植

能真正代表第二次世界大战后外科学的辉煌、同时也最使公众延颈举踵的两大临床标志是：作为一门新欣外科专科心脏外科的成熟和器官移植的面世。这两大进展共同构成了新时代外科高速公路的路标。心脏的魅力一直都不局限于临床医学领域。回顾艺术、习俗、文学、哲学、宗教和科学的历史，人们都把心脏视作灵魂所在和生命之源。由于这一器官在人们心目中的神圣地位，在很长一段时间内心脏一直都被看成是外科手术的禁区。然而，在19世纪末和20世纪，人体的体腔的壁垒逐个被成功的外科手术攻克，取得了外科学上的一个又一个胜利，最后一个等待人类用手术去攻克的堡垒就是胸腔。

这些科技成果的获得可以追溯到采用直接缝合法修补心脏戳伤以及最早对心瓣膜缺陷手术修复的尝试。最早在1902年，Luther Hill(1862-1946)就以成功地缝合了首例心腔穿入伤而闻名遐迩，但是，直到20世纪40年代，胸内手术才能安全地成为常规手术得以实行。在第二次世界大战中，Dwight Harken(1910-1993)从心脏和大血管中(或与心脏和大血管关系密切的部位)取子弹和弹片方面累积了大量战伤救治经验，并且没有一例死亡。凭借他在战时获得的经验，他与其他外科前驱[包括美国费城的Charles Bailey(1910-1993)和英国伦敦的Russell Brock(1903-1980)]着手开展心内手术，他们首先尝试了二尖瓣狭窄手术。二尖瓣狭窄手术经过逐步改进，最终形成了如今的直视下二尖瓣分离修复术。

虽然临床捷报频传，但是，做心脏手术的外科医生面临的麻烦是在高难度手术部位需要在血泊的泥潭中挣扎，另一个令人头疼的问题就是无休止的、周而复始的心脏跳动。这两个问题不解决，就根本谈不上技巧上的复杂心脏修复手术。Gibbon(1903-1973)(图1-12)针对这个难题设计了一台机器可以在病人麻醉状态下替代心脏和肺的工作，这台机器的基本原理是绕开心脏把富含氧的血液泵入循环系统，从而使外科医生从容地进行心脏手术。1953年，人类成功地利用心-肺机完成了第一台心脏直视手术，这是一项了不起的外科成就。本着不达目标誓不罢休的精神，Gibbon的研究为后来的一切心脏手术铺平了道路，包括先天性心脏缺损的矫治术、心瓣膜修复术和心脏移植术。

长久以来，外科学的重心基本就是切除和修补。然而，到20世纪初，这种外科学范畴的对立面(重建和移植)实实在在地出现了。19世纪的经验已经向人们显示皮肤和骨组织可以在同一个病人身上从一个部位移植到另一部位，又称自体移植。这使得人们开始对第一次世界大战中可怖的残缺断肢伤员果断地采取皮肤移植术成为可能，人们把这种外科理念称为重建术。随着英格兰的Harold Gillies(1882-1960)和美国的Vilray Blair创建战伤整形外科来处理复杂颌面伤，社会对外科存在的合理性的看法发生了华丽转身。如今，外科医生不仅能增强病人的天然愈合能力，还可以神奇地改变以往认为体型上难以改变的结局。例如，Hippolyte Morestin(1869-1919)在1902年描述了一种乳房成形术。美国巴尔的摩的John Staige Davis(1872-1946)首先推出断层皮片法，1919年他撰写了第一部综合性整形外科教科书《整形外科：原理与实践》。战争一结束，Blair 又马不停蹄地把精力投入到第一所专职整形外科部门的创建上，这是位于圣路易斯Barnes医院的一个民间机构。俄罗斯敖德萨的Vladimir Filatov(1875-1956)于1916年发明了管型带蒂皮瓣，翌年，Gillies也介绍了相同的手术方法。

接下来，如何替换那些受损的或病变的器官呢?毕竟，即便是在20世纪中叶，用成功的移植手术来取代衰竭的或不健全的人体器官几乎还是科学幻想。20世纪初，Alexis Carrel发明了新的缝合技巧来吻合最小的血管。凭借他对实验动物做外科手术的兴趣，他开始尝试对肾脏、心脏和脾脏进行移植。从技术上来看，他的手术是成功的，但是，总是由于一些未知的生物反应导致移植器官发生排斥，最终导致实验动物死亡。至20世纪中期，医学科研人员发现在排斥反应的背后是防御免疫反应在作祟，需要通过免疫抑制来让机体接纳这些外来的器官。凭借高效的免疫抑制药物和现代用药方案，肾移植立即是移植之路金光闪烁，不久前，其他一些脏器的移植，甚至全手移植也在如火如荼地进行着。

十九、政治和社会经济对外科的影响

在20世纪50年代和60年代，我们亲眼目睹了外科史上最灿烂辉煌的成就，但是，到20世纪70年代，政治和社会经济的变化开始给外科临床成蒙上了阴影。外科医生开始成了“双面人”，一方面，外科医生以复杂、神奇的救命手术赢得了无数的赞誉，另一方面，外界对医学经济的批评，特别是对高价外科医疗的诟病，把外科医生描绘成贪得无厌的、自私的、拜金主义者。这与外科分专科之前，与政府介入分娩保健之前，外界对外科医生的无私和神圣印象形成了鲜明对比。

尽管这从哲学上看有些矛盾，但是，正是因为外科具有神奇和戏剧式的特点，才使得外科医生从一方面看上去像英雄，而从另一个角度看上去又是腐败、虚伪和贪婪的代表，也是为什么社会对外科医生有如此高要求的重要原因。现实是，外科手术的特征是精确和了断，人们对手术充满着成功的期待，奇迹会在瞬间成为现实，大多数外科医生拿着厚厚的俸禄，以及外行关于知情同意书法案上过分的、永远无法满足的诸多要求。这些现象在如今的大众传媒和实况电讯传播时代成了更为敏感的话题，这使得外科医生似乎比其内科同行更容易被舆论推到风口浪尖上，他们既是医疗界最可爱的，又是最可恶的。外科学社会角色的巨大转变如今对个体开业医生的影响超过对外科医生的影响，因为个体开业医生的压力来自方方面面，每个专业都企图用自己职业的管理方式管理开业医生，这一切在以前都是难以想象的。

二十、20世纪外科的亮点

研究20世纪外科学的难点在于名人的姓名目不暇接，有文字记载的重要文献史料堆积如山——由于可供查阅的文献是如此浩瀚，以至于希望选择一些有代表性的人物和他们的重要学术论文和书籍，对他们的是非功过做一番恰如其分的评价都是一项艰巨的任务，令人望而却步。下文叙述的是外科进展，是按照年代例举上一个世纪外科学上令人刮目相看的临床成就，然而，挂一漏万，仍有不少名副其实的外科大家被遗漏当在意料之中。

1900年，德国外科医生Hermann Pfannenstiel(1862-1909)描述了耻骨上切口技术。同年，William Mayo(1861-1939)在美国外科学会(American Surgical Association)发表了他的部分胃切除结果。1901年，苏格兰格拉斯哥的外科教授George Beatson(1848-1933)提出用卵巢切除术和甲状腺提取物来治疗乳腺癌，使得乳腺癌的治疗发生了根本改变。1903年。约翰霍普金斯医院的John Finney(1863-1942)发表了一篇论文，介绍了一种新的胃十二指肠吻合法，即幽门成形术。在德国，Fedor Krause(1856-1937)写了全膀胱切除术和双侧输尿管-乙状结肠吻合术。1905年，美国巴尔的摩的Hugh Hampton Young(1870-1945)发表了他的前列腺根治性切除术治疗前列腺癌的早期结果。1906年，伦敦Middlesex 医院的外科医生William Handley(1872-1962)发表了题为“乳腺癌及其治疗”的论文，他在文中提出：乳腺癌的转移是沿淋巴管的蔓延，并非是血运播散。同年，马德里的José Goyanes(1876-1964)采用静脉移植来恢复动脉血流。1908年，英格兰的William Miles(1869-1947)首先发表了他的腹会阴联合切除术。同年，Friedrich Trendelenburg(1844-1924)尝试了肺动脉栓子取出术。三年后，德国医生Martin Kirschner (1879-1942)提出用钢针来做骨牵引、用于固定骨碎片和关节制动。1910年，Mayo诊所的Donald Balfour(1882-1963)发表了他的乙状结肠切除术的早期结果，手术方式与William Mayo做直肠癌根治术相同。

1911年，纽约城的Fred Albee(1876-1945)开始将活体骨移植用作内固定。1912年，德国外科医生Wilhelm Ramstedt(1867-1963)描述了幽门环肌切开术，同时Pierre Fredet(1870-1946)也报道了同样的手术。1913年，纽约城的Henry Janeway(1873-1921)发明了胃造瘘术，他用胃前壁包绕一根导管缝合固定，藉此建立一个永久性瘘。1918年，维也纳的外科教授Hans Finsterer(1877-1955)对Franz von Hofmeister(1867-1926)的部分胃切除方法进行了改进，将残胃的小弯侧缝闭，在结肠后将残胃与空肠进行吻合。1919年，伦敦的Thomas Dunhill(1876-1957)率先做了甲状腺手术，特别要提及的是他为突眼性甲状腺肿病人做了手术。1923年，加拿大的William Gallie(1882-1959)用阔筋膜来进行疝修补术。1924年，美国田纳西州Nashville市Vanderbilt大学的外科教授Barney Brooks(1884-1952)率先在临床上做了血管造影和股动脉造影。五年后，葡萄牙的泌尿科医生Reynaldo dos Santos(1880-1970)最先报道了经腰部主动脉造影。20世纪30年代，伦敦外科教授Cecil Joll(1885-1945)全面地描述了用甲状腺次全切除术治疗毒性甲状腺肿。

1931年，伦敦的外科教授George Cheatle(1865-1951)和纽约城的外科医生Max Cutler (1899-1984)发表了他们题为“乳房肿瘤”的重要论文。同年，Cutler详尽地描述了卵巢激素在慢性乳腺炎治疗中的全身用法。几乎在同时，德国的Ernst Sauerbruch(1875-1951)成功地完成了首例心脏室壁瘤的外科手术，他的同乡Rudolph Nissen(1896-1981)切除了支气管扩张的全肺。1932年，英格兰St. Bartholomew医院的Geoffrey Keynes(1887-1982)明确表示反对对乳腺癌行根治性乳房切除术，主张对乳腺癌行镭放疗。1936年，爱尔兰外科医生Arnold Henry(1886-1962)想出了股疝手术入路。20世纪30年代，多伦多的Earl Shouldice (1891-1965)开始尝试用金属线连续重叠缝合腹壁各层来修补腹股沟疝。1937年，René Leriche(1879-1955)提出动脉切除术治疗动脉血栓形成，后来又提出了动脉周围交感神经切除术改善动脉血流。1940年，Leriche还明确描述了主-髂动脉闭塞综合征。1939年，美国麻省总医院的Edward Churchill(1895-1972)对支气管扩张症实施了肺段切除术。Charles Huggins(1901-1997)(图1-13)是一位癌症内分泌治疗的先驱，他发现包括睾丸切除术在内的抗雄激素治疗或应用雌激素可以是晚期前列腺癌患者获得长期缓解。这些观察构成了当今前列腺癌和乳腺癌激素疗法的基础;Huggins医生因这些里程碑式的发现而获得1966年诺贝尔奖。1945 年，Clarence Crafoord(1899-1984)率先实施了主动脉缩窄手术。翌年，Willis Potts (1895-1968)为一些类型的先天性心脏病完成了主动脉与肺静脉的吻合。1948年，Chester McVay(1911-1987)提出了基于耻骨梳韧带的腹股沟疝修补术。1951年，在华盛顿特区Georgetown大学医学中心工作的 Charles Hufnagel(1916-1989)医生发明并为一个病人置入了世界上第一例能工作的人造心瓣膜。同年，巴黎的Charles Dubost(1914-1991)成功地实施了第一例腹主动脉瘤切除术，并置入了一段同种异体主动脉。1955年，Robert Zollinger(1903-1994)和Edwin Ellison(1918-1970)首先描述了以他们两人名字命名的多发性内分泌瘤。翌年，Donald Murray(1894-1976)成功地完成了第一例同种异体主动脉瓣置换术。同年，John Merrill(1917-1986)成功地在一对同卵双生兄弟之间做了世界上第一例人体同种肾移植术。Francis D. Moore(1913-2001)(图1-14)明确了外科病人的目标，并且在1959年出版了被人们广为引用的专著《外科病人的代谢治疗》。此外，Moore还致力于移植领域，并且率先采用放射性同位素对脓肿和肿瘤进行定位诊断。20世纪60年代，Jonathan E. Rhoads(1907-2002)(图1-15)与他的同仁Harry Vars和Stan Dudrick合作，对全胃肠外营养进行了叙述，如今，全肠外营养已经成了不能耐受正常肠内营养的重症病人的重要的、救命的治疗手段。美国 Mississippi大学的James D. Hardy(1918-2003)在人类做了第一例肺移植(1963年)和心脏移植(1964年)。

二十一、展望

纵观外科学的发展史，外科实践在很大程度上取决于手术工具和手工技艺。在20世纪最后一二十年，新的医疗器械和影像技术发生了史无前例的变化。这些变化是以巨大的社会和经济消耗为前提的。前进的步伐势不可挡，如果我们希望从外科发展史的研究中获取借鉴的话，那就是我们寄希望于发展，尤其是偏重技巧的发展。最终，有些外科医生手工操作的手术甚至可以通过自动化由机器人来完成。然而，外科学还会一如既往地保留它历史的本来面貌——根本上还是一项以手工为基础的艺术和手艺。

从多方面来看，外科医生今后面临的主要艰巨挑战并非来自临床，而是如何更好地了解对外科实践构成影响的社会经济力量，学会如何有效化解这些影响。如今，在每个工业化的大城市里都存在多个响当当的外科流派，但是没有哪个流派敢声称他在外科各领域中都是最棒的。同样，如今学科权威人士对外科学能起的导向作用也大不如前了。国家的目标和社会经济状态已经成为保障和引领全球外科今后走向的不可抗拒因素。从外科发展史的复杂过程我们不难看出，预测今后外科学的走行毫无意义，并且显然是不可能的。1874年，伦敦的John Erichsen(1818-1896)就曾断言：“一位明智的、人道的外科医生决不会去打开腹腔、胸腔和颅腔做手术”。数年后，Theodor Billroth又说：“企图缝合心脏的外科医生会使他的同道成为过街老鼠”。显然，外科学水晶球最好还是模糊一些为好。

学习令人回味无穷外科学的历史有助于我们了解在外科学上许多建树丰硕的大家以及杰出的科学和社会成就，但是，不一定能帮助我们预测今后的外科走向。然而，外科学发展史的确为当今外科临床实践带来了光明。在一定程度上，如果明天的外科医生不想被看成“不过是一个手艺人”的话，那么就应该更加深入地去探究外科学昨天经历的一切。外科学是一门传承性很强的学科，忘记历史是很可怖的。外科学是集艺术性、手艺性和科学性于一身的学科，尽管它今后的走向还是个未解之谜，但是，有一点是肯定的，它的将来一定会依赖它那辉煌的昨天。

(汤文浩 译)