经心尖部主动脉瓣替换术

 

 

 

 经心尖部主动脉瓣替换术

 

 微创、不停跳、非体外循环，治疗主动脉瓣狭窄

包括

左侧开胸小切口，微创，经心尖，直接顺行植入主动脉瓣

 

适应症：

外科手术高危人群，

造影  TEE引导

1.       病人的筛选

有症状，严重主动脉瓣狭窄，外科手术高风险的病人。

合并其它病症，外科手术困难：主动脉严重钙化，既往心脏手术，既往放疗史，肝硬化，免疫低下不能开胸手术。病人一般情况差，极度虚弱

 

术前评估：常规检查，超声检查，排除其它疾病。

           冠造，

           颈动脉超声

           禁忌症：MI严重返流

          术前必须评估主动脉根部几何学形态：主动脉根本直径，主动脉瓣瓣尖部钙化情况，主动脉瓣瓣环直径

 

 

瓣膜大小选择：大于10%

             主动脉瓣环《21mm，   植入23mm瓣膜

             主动脉瓣瓣环介于22-24mm，植入26mm瓣膜

              29mm瓣膜正在研制中，但对于主动脉根部钙化的病人，应当避免过大的主动脉瓣

主动脉根部直径的测量：TEE,CT,测量主动脉瓣环到冠状动脉开口处的距离。

             一般右侧冠状动脉高于左侧，不易被堵塞。

            左侧冠状动脉开口下缘应该距离主动脉瓣环至少10-12mm，若左冠瓣瓣叶严重钙化，释放瓣膜前可在左冠   内 放入引导钢丝。

 手术房间及设备：最好杂交手术室

              TEE

              CPB  standby

 股动静脉穿刺，SAFETY NET,以备必要时立刻体外循环。

切口：左前侧胸，第五或第六肋间小切口入胸、显露心尖部，切口宁低勿高，

      打开心包，悬吊心包，显露心尖部。注意前降支。

      2-0 prolene线心尖荷包缝合，深度3-5mm，不要缝透肌肉，也不能只缝在心包外脂肪上。

       手术过程中要保持血流动力学稳定，必要时应用血管活性药物

 

导丝轨道建立

主动脉瓣球囊扩张：心室表面临时起搏器快速起搏，170-220次每分，停止前向血流。注意血压保持80mmhg以上，以免血流动力学恶化。

扩张球囊，将瓣膜支架固定在瓣环上，退出球囊，释放瓣膜。

 

术后评价：

      造影

      TEE

中度以上的瓣周漏需要再次球囊扩张，快速心室起搏下，采用较前次大1－2ml的球囊再次扩张。

轻度中心性瓣膜返流，不用处理。

 注意事项及并发症：

 存在紧急情况下转体外循环的可能。

要注意避免损伤二尖瓣。

采用较大的心脏瓣膜后，减少了瓣周漏的发生。

冠状动脉阻塞也是很少发生的并发症。处理：CABG OR   PTCA+STENT

植入的瓣膜若失功，可以在植入瓣膜内再次植入瓣膜。（瓣中瓣）

心尖出血

主动脉根部撕裂

 

总结：

经心尖主动脉瓣替换是一种真正微创、不用体外循环，已成功应用于临床的新技术。

其优点：

1.       真正微创，不用体外循环

2.       顺行直接主动脉瓣植入，路径短，避免了升主动脉及主动脉弓的操作，与经股动脉路径相比，减少了脑卒中的可能性。

3.       简单易学，尤其对外科医生。

4.       瓣膜释放更准确，可植入更大尺寸的瓣膜

5.       适应于合并严重外周血管疾病的患者。

 

 

   缺点：

   需要一个小切口开胸。

 

     孙宏涛