珠江医院罗云峰教授：乳腺癌患者应争取“刀下留乳”核心提示：20世纪70年代，“保乳术”的概念孕育而生，其后在四十年的发展中，保乳手术逐渐成为外科手术的首要治疗方法，在欧美国家中一半以上的女性患者都接受了保乳术的治疗，在香港这个比例也高达30%，可惜的是在中国大陆比例却只有7%。 乳腺癌是现代女性的头号杀手，早在2006年世界卫生组织就有统计，大约有140万的妇女被确诊患有乳腺癌，其中的40万最终死于乳腺癌，而在我国的城市妇女中，发现大约每一万人中就有3-4人罹患乳腺癌，而且发病年龄越来越小，更让人遗憾的是，就算是从乳腺癌死亡威胁中“逃生”，可女性也要面对乳房全切后所导致的一系列社会和心理问题。如何让女性既能从乳腺癌治疗中得到治愈，又能保留乳房，已成为患者与医生之间共同面对的难题。 20世纪70年代，“保乳术”的概念孕育而生，其后在四十年的发展中，保乳手术逐渐成为外科手术的首要治疗方法，在欧美国家中一半以上的女性患者都接受了保乳术的治疗，在香港这个比例也高达30%，可惜的是在中国大陆比例却只有7%，南方医科大学珠江医院普外科乳腺专家罗云峰主任医师表示，“在规范化标准保乳手术治疗的前提下，让患者正确选择保乳是至关重要的。”
观念的改变直接导致乳腺癌手术方式的变革 对于早期肿瘤患者来说，手术切除一直是最为有效的方法，乳腺癌患者也不例外，但是随着观念的更新，乳腺癌手术方式也发生了巨大的变化，从之前的根治术到目前在中国开展最多的改良根治术再到保乳术，之所以变化如此之大，罗云峰主任医师表示，在乳腺癌手术发展初期，根据解剖及病理学规律，专家发现随着乳腺癌的发展，癌细胞局部浸润，并沿着淋巴道转移至淋巴结，最后出现血行播散，发生转移，因此，如果手术能将包括肿瘤在内的全部乳腺、相当数量的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大、小肌和腋窝淋巴结整块切除，就可能治愈肿瘤，即乳腺癌外科史上被誉为“经典”的乳腺癌根治术，在这一理论的支持下，根治手术使得乳腺癌的局部复发率也从80%降到20%。 “经历了上百年的应用，虽然乳腺癌根治术的治疗效果无需置疑，但是切除乳房和胸肌，对女性生活的影响，显而易见是巨大的，由于胸肌的缺失，导致术后患侧手臂的运动功能下降，肋骨直接暴露在皮下，女性的生活质量极为堪忧。为了提高生活质量，保留胸肌功能成为了潮流，改良根治术得到迅速的推广。”罗云峰主任医师说道，“直到70年代中期，随着生物学和免疫学的深入研究，人们逐渐意识到，乳腺癌是一种全身性的疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物免疫功能，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血液播散对乳腺癌患者的生存更具有重要意义，加上放射治疗技术的进步、辅助药物综合治疗概念的产生，临床预后指标和肿瘤标志物检测的提高等，乳腺癌的治疗模式从单一的手术向多学科治疗转变，外科手术变成了只是乳腺癌治疗的一部分，因此，乳腺癌的“缩小”手术没有就此停留在改良根治术上，一种仅通过局部扩大切除乳腺癌肿，如腺体象限切除、区段切除、甚至局部切除，加上腋窝淋巴结清扫的术式—保乳术，联合术后放、化疗，就可以获得和乳房全切相似的效果。保乳手术是乳腺癌外科治疗中的又一次重大革命，在欧美国家成为主流，但是，在国内仅有少部分患者愿意接受保乳手术。”
保乳手术是否安全？
保乳+辅助放、化疗效果其实等于乳房全切 目前有许多患者仍认为，手术切除乳腺组织越多越“安全”，甚至要求全乳切除，至于术后的生活质量、乳房缺失造成的影响常弃之一边，可等到真正治疗结束、回归社会之后，随着时间的推移，许多患者看到保乳手术后的病人照样生活得很好时，便开始后悔当初的例子不占少数，罗云峰主任医师表示，“若是因为担心局部肿瘤复发而盲目选择乳房全切是完全不必要的，只要严格掌握保乳手术的适应证，如经钼靶乳房X线检查或彩超检查原发灶肿瘤为单发灶， 最大直径<3cm或肿瘤体积/乳腺体积的比例小于1 /6， 肿瘤离乳晕的距离>3cm， 且不在乳头深部，术中保证切缘镜下阴性，并且有接受术后放疗及全身综合治疗的经济条件情况下，采取保乳手术是安全的，因此，肿瘤的彻底切除，并不是盲目的扩大切除乃至牺牲整个器官。据统计，再同期的患者中，接受保乳与接受全乳切除的乳腺癌患者相比，术后生存率和局部复发率并没有统计学差异，但生活质量和身心状态却存在着显著差别。” “但是，术前需要对保乳手术的精确评估，应用彩色超声、钼靶乳房X线、乳腺磁共震等影像学技术，准确判断肿瘤的大小及浸润范围，从而决定安全的手术切除范围，减少牺牲正常的乳腺组织，满足切除后腺体的整复，从而降低手术对乳房外观的影响，达到保乳手术的治疗要求。同时也必须科学地对待保乳手术，多中心性、浸润范围较广泛的乳腺癌以及手术中切缘持续阳性的病例则应放弃保乳的选择。”罗云峰主任医师着重强调道。 保乳术后最好“搭配”重建手术 让女性乳房真正做到无“缺损” 虽然名为“保乳术”，但是术后的乳房与之前相比依然有所区别，患侧乳房变形或缩小，易出现两侧乳房不对称，大小不一，形态不美观的问题，因此手术中“搭配“乳房重建就显得尤为重要了。尽管近年来开展了假体植入乳房再造、背阔肌皮瓣重新修复乳房及横向腹直肌肌皮瓣重建乳房等术式，成为乳房重建的主要方式，但这些重建方法仍然给患者带来较大的手术创伤、较多的切口瘢痕以及不太真实的乳房感觉。 珠江医院普外科乳腺专业，借鉴其它学科开腹获取大网膜填充面部缺损，已取得较好整形效果的经验，创新采用了腹腔镜下截取自体大网膜重建乳房，结合原来开展的腔镜乳腺癌改良根治手术，即全程腔镜乳腺癌改良根治同时大网膜乳房重建的微创术式，手术后患者胸、腹前只留有1-3cm不等的小疤痕，术后痛苦少、恢复快，住院时间缩短，能保持患侧乳房原有的形态及圆润的动感，大大提升了乳腺癌患者术后回归社会的生活质量，深受广大患者的推捧。 珠江医院普外科乳腺专业应用腹腔镜获取大网膜作为乳房填充物的手术，在国内尚属首家，罗云峰主任医师介绍，“全程腔镜乳腺癌改良根治同时大网膜乳房重建的微创术式之所以还没有得到推广，主要是因为手术医生必须在坚持规范化保乳原则基础上，借助腔镜进行腋窝清扫淋巴结、切除乳腺组织，再通过腔镜从腹部获取大网膜，最后乳房整复，集合了乳腺、腔镜、腹部及整形等多学科技术，最终病人获得满意的效果。而腔镜截取大网膜移植属于腹部胃肠新技术，尚未被许多乳腺专家所熟悉。”
术前 术后 全程腔镜乳腺癌改良根治同时大网膜乳房重建的微创手术 |
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