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医师实践技能考试辅导《临床执业医师实践技能》第三章 病例分析——胸部闭合性损伤
一、肋骨骨折
1.概述
肋骨骨折是由外力直接或间接作用在胸壁上，使肋骨折断。第4-7肋骨长而薄，最易折断。
临床上根据骨折肋骨的根数将肋骨骨折分为单根单处肋骨骨折、多根多处肋骨骨折等；根据是否同时伴有并发症分为单纯肋骨骨折、肋骨骨折合并血胸及气胸和浮动胸壁等。
2.病因
肋骨骨折可由车祸、跌倒、胸部撞击等胸部创伤引起。老年人骨质疏松，容易发生骨折。已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，也容易发生病理性骨折。
3.单纯肋骨骨折
指肋骨骨折不伴有呼吸运动异常、不伴血胸和气胸等并发症。
诊断要点
（1）临床表现：胸部疼痛，在咳嗽、打喷嚏、深呼吸、转动体位时加重，胸壁可有畸形，局部压痛明显，挤压胸部可使疼痛加重，可查及骨擦感，闻及骨擦音。
（2）影像学征象：主要依据X线胸片，有助于提示是否存在肋骨骨折及是否合并气胸，血胸。当第7肋以下肋骨骨折时，要特别注意有无腹腔脏器的损伤，如肝、脾破裂。
治疗原则
（1）止痛。
（2）清理呼吸道分泌物
（3）胸壁固定
4.多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸）
多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。
诊断要点
除单纯肋骨骨折的临床表现外，呼吸功能障碍是多根多处肋骨骨折病人的突出临床表现。患者呼吸运动受限，易合并气胸，血胸，血气胸，皮下气肿等，反常呼吸运动严重影响肺通气，导致缺氧和二氧化碳潴留，甚至发生呼吸和循环衰竭。连枷胸伴广泛肺挫伤，肺间质或肺泡水肿可导致氧弥散障碍，出现肺换气障碍所致的低氧血症。
查体可发现反常呼吸运动，病人呼吸困难，口唇发绀。血气分析可出现动脉氧分压降低、二氧化碳分压增高。
X线胸片可显示骨折的范围，是否合并气胸，血胸等。
进一步检查
X线胸片
血气分析
腹部B超
治疗原则
（1）镇痛
（2）保持呼吸道通畅
（3）胸壁外牵引固定术
（4）明显呼吸困难时，气管插管机械通气
（5）手术胸壁内固定
二、气胸
1.概述
胸膜腔内积气称为气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。
2.分类
闭合性气胸：胸壁已闭合，气体不能继续进出胸壁，胸内压仍低于大气压。
开放性气胸：外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔，呼吸困难程度与胸壁缺损大小密切相关，可出现纵隔扑动。
张力性气胸：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。易形成纵隔气肿或皮下气肿。
3.临床表现及诊断要点
闭合性气胸：轻者病人可无明显症状，重者有呼吸困难。查体可发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。胸部X线检查可见肺萎缩和胸膜腔积气。
开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸允样声音的伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
（3）张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎缩、纵隔移位、并有纵隔和皮下气肿征象。
4.治疗原则
（1）闭合性气胸：
发生时间较长且积气量少的病人，毋需特殊处理，胸腔内的积气一般1~2周自行吸收。中量或大量气胸需进行胸膜腔穿刺术，排除气体，促进肺尽早膨胀。
（2）开放性气胸：
急救处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸并迅速转运。
送达医院后的处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，做胸腔闭式引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸探查。
（3）张力性气胸
紧急救治：排气减压。
闭式胸腔引流
开胸探查：持续漏气而肺难以复张时
三、血胸
1.概述
各种原因造成的胸膜腔积血称为血胸，与气胸同时存在时称为血气胸。
2.诊断要点
（1）临床表现：血胸在临床上主要表现为失血，依失血量多少而临床症状不同，可以从无症状、心悸，到躁动不安、失血性休克。
体检时可见伤侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，患侧叩诊为实音，呼吸音减弱或消失。胸腔内大量积血可压迫肺脏使肺萎陷，纵隔、气管向健侧移位。
进行性血胸
凝固性血胸
感染性血胸
（2）放射学征象：X线胸像上，小量血胸可见到伤侧肋膈角变钝，液面不超过膈顶；中量血胸液面达到肺门水平；大量血胸液平面超过肺门水平。
3.治疗原则
排出积血，促进肺复张：胸腔穿刺，闭式胸腔引流。
抗生素预防感染。
进行性血胸时及时开胸探查。
凝固性血胸，感染性血胸：必要时行手术治疗。
（四）题例
病例1
病例摘要：男性，28岁，l0分钟前左上胸部被汽车撞伤，胸痛，憋气。
既往体健，无特殊可记载。
查体：BP 80／50mmHg，P 148次／分，R 40次／分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部压痛明显。皮下气肿，上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及啰音；右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛或肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及。下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据
初步诊断：
左侧第4、5、6肋骨骨折
张力性气胸
休克
其诊断依据是：
（1）青年男性，外伤后出现胸痛，憋气。
（2）外伤后左胸第4，5，6肋有骨擦音，局部明显压痛，提示肋骨骨折。
（3）患者胸部外伤后胸痛，憋气，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，气管右移。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱，左胸叩鼓，呼吸音消失，广泛皮下气肿。伴血压下降，脉搏细速等循环障碍征象，均支持张力性气胸诊断。
（4）患者血压下降仅80/50mmHg，心率增快达148次/分，口唇紫绀，考虑符合休克临床表现。
2.鉴别诊断主要需与其他胸部闭合性损伤相鉴别：
（1）闭合性气胸：症状相对较轻，多半无发绀或休克等，患者病情严重，呼吸困难，循环障碍明显，考虑可能性小。
（2）开放性气胸：可有明显呼吸困难，循环障碍等，但多为开放性损伤，可见开放性伤口，闻及气体进出胸膜的声音，该患者病史中未提及相关查体特征，考虑开放性气胸的可能性较小。
（3）血胸：患者胸部外伤后出现血压下降，脉搏细速等休克表现，应注意是否合并血胸，但血胸时伤侧胸部叩诊浊音，与该患者查体不符，建议查胸片，血常规等进一步除外。
（4）心包堵塞（心包积血）：患者胸部外伤，出现呼吸困难，休克表现，应注意有无心包填塞，但心包堵塞时有颈静脉怒张，舒张压上升，脉压缩小等体征，与患者不符，考虑可能性较小，可查胸片，超声心动等进一步除外。
3.进一步检查 因属急诊，检查与紧急处理要相结合：
（1）立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。
（2）摄胸部X线正、侧位片。
（3）ECG（心电图），BP持续监测，血常规，血气分析。
（4）超声心动。
4.治疗原则
（1）纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。
（2）胸腔穿刺，闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。
（3）抗生素防治感染，同时行对症处理，包括镇痛，局部阻滞麻醉和固定胸廓等。
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