儿童哮喘管理和预防的指南袖珍本（一）

POCKET GUIDE FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION IN CHILDREN

供医护人员使用的指南袖珍本

2002年修订

依据全球哮喘管理和预防策略的工作报告

BASED ON THE WORKSHOP REPORT：

GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION

REVISED（2002）

美国国立卫生研究院心肺血液研究所

NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH

NATIONAL HEART，LUNG，AND BLOOD INSTITUTE

首都儿科研究所哮喘防治与教育中心译

      全球哮喘防治创议             国家心肺血液研究所          国立卫生研究院

     GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA

执行委员会（2002）                         传播委员会（2002）

Tim Clark, M.D., U.K., Chair                   Martyn R. Partridge, M.D., U.K., Chair

William Busse, M.D., U.S.A.                   Gabriel Anabwani, M.D., Botswana

Jean Bousquet, M.D., Ph.D., France              Richard Beasley, M.D., New Zealand

Stephen T, Holgate, M.D., DSc., U.K.            Hisbello Campos, M.D., Brazil

Claude Lenfant, M.D., U.S.A.                  Yuzhi Chen, M.D., China  

Paul O’Byme, M.D., Canada                   Frode Gallefoss, M.D., Norway

Ken Ohta, M.D., Japan                        Michiko Haida, M.D., Japan

Martyn R. Partridge, M.D., U.K                 Javaid A. Khan, M.D., Pakistan

Soren Pedersen, M.D., Denmark.                Ron Neville, M.D., U.K.

Albert L. Sheffer, M.D., U.S.A.                 Albert L. Sheffer, M.D., U.S.A. 

Raj Singh，M.D., India                       Raj Singh, M.D., India                           

Wan Cheng Tan, M.D., Singapore               Jeyaindaran Sinnadurai, M.D., Malaysia

                                          Wan Cheng Tan, M.D., Singapore

                                           Ran Tomlins, M.D., Australia

                                           Onno van Schayck, M.D., Netherlands

                                           Heather Zar, M.D., South Africa

   再版依据美国国立心肺血液研究所和世界卫生组织（NHLBI/WHO）的工作报告

全球哮喘防治创议1995年1月第一次发行

NIH 出版号 02-3659

2002年的工作报告可在以下网址浏览：

翻译：沙  莉  刘传合 赵 京  马 煜

校对：陈育智  沈淑瑾

单位：首都儿科研究所哮喘防治与教育中心

地址：100020 北京市雅宝路2号

电话：[phone];  [phone]-5319

传真：[phone]

E-mail: 

互联网址：

哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，2002年我国儿童哮喘流行病学调查显示2年内患病率为0.5-3%，个别地区则高达5%。全国至少有2千万左右的患者，全世界有1亿5千万哮喘患者。近10多年来，美国、英国、澳大利亚等国家哮喘患病率（尤其是儿童）及死亡率有所上升，因此哮喘已成为严重的公众卫生问题而引起了世界各国的极大关注。

1994年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，并出版了一套名为《全球哮喘防治创议》——简称“创议”（Global Initiative for Asthma, GINA）的系列丛书。这套丛书包括《全球哮喘管理和预防的策略——美国国立心肺血液研究所/世界卫生组织工作会议报告》,它包含哮喘的技术性讨论，哮喘的管理，有关临床建议的科学理论和来自科学文献的专业引证；《哮喘的管理和预防》，是给公共卫生官员和卫生保健专业人员的实用指南；《哮喘管理和预防的指南袖珍本》，是给基层卫生保健专业人员的病人护理信息概括。

全球哮喘管理和预防专家小组以这套系列丛书为依据，与世界各国及中国医药卫生部门进行广泛的合作，在全球及中国推广全球哮喘防治的策略。

《哮喘管理和预防的指南袖珍本》继1998年后又于2002年再次修订，此修订本内容简明、扼要，进一步强调早期吸入糖皮质激素及联合应用吸入型长效β2激动剂的重要性和安全性。由于儿童处在生长发育阶段，哮喘对其产生的影响和哮喘药物治疗的效果和副作用与成人有所不同，这次修订中专门出版了《儿童哮喘管理和预防的指南袖珍本》，因此我们也将其译为中文，供国内儿科医生参考。全国儿童哮喘协作组也正在重新修订《儿童哮喘诊断治疗常规》。相信新的指南和常规对医生的知识更新会有很大帮助。

这套丛书的出版者鼓励对这套书的推广和使用，临床医生可以根据各地的不同情况，借鉴本书的有关章节，制定并发展适合本地区特殊情况的哮喘防治方案，为哮喘的防治做出自己的贡献。但是借鉴和引用这套丛书的时候，希望能注明其出处，以示对原书作者的尊重。

本书的刊出得到了阿斯利康、葛兰素史克、默沙东、勃林格殷格翰、吉纳、大冢、新谊等公司的大力支持，在此我们对他们给予的热情帮助表示衷心的感谢！

由于水平所限，在翻译过程中难免出现错误，请读者谅解并欢迎批评指正。

                                      陈育智

                                                           2003年2月

对哮喘的新认识

不幸的是···哮喘在全世界范围内是最常见的慢性疾病之一，并且发病率正在上升，尤其在儿童中。儿童哮喘患病率在不同人群介于0~30%，患病率最高的地区为澳大利亚、新西兰和英格兰。

幸运的是···哮喘可以治疗和控制，所以几乎所有患儿都能：

    ● 避免日夜困扰的症状

    ● 避免严重的哮喘发作

    ● 很少使用或不用缓解药物

● 进行富有成效、体力充沛的生活 

●  有正常或接近正常的肺功能

■    哮喘引起反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和清晨。

■    哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后的气道，其反应性增高；当接触于各种危险因素时，气道出现阻塞和气流受阻（由支气管收缩、粘液栓形成和炎症加重引起）。

■    哮喘的危险因素包括宿主因素和环境因素，前者使得个体易感或保护他们不发生哮喘（遗传倾向性，性别和种族），后者影响易感个体发生哮喘的敏感性，导致哮喘加重和/或症状持续。暴露于变应原、病毒及细菌感染、饮食、烟草烟雾、社会经济地位和家庭人口是影响易感个体哮喘发生的主要环境因素。暴露于变应原和病毒感染是导致儿童哮喘加重和/或哮喘症状持续的主要环境因素。

■    哮喘的严重程度可分为间歇性，持续轻度、中度和重度。有间歇症状但出现哮喘严重发作的患儿，应被归为轻度或中度持续哮喘。严重程度在不同个体间差异很大，不一定和症状的频率及持续性有关，并且同一个体在不同时间也有所变化。哮喘的治疗方案取决于其严重程度。

■    取得和维持哮喘控制的阶梯治疗方法必须考虑当前的治疗、药物的特性、抗哮喘药物治疗的可能性、以及经济因素。

■    哮喘发作（或加重）是发作性的，但气道炎症是长期存在的。很多病人必须每天用药才能控制症状，改善肺功能及预防发作。为缓解急性症状，如喘息、胸闷、咳嗽，还可能需要使用其它药物。

■    哮喘的治疗需要在患儿/父母和医疗工作者间建立良好的伙伴关系，这样可使患儿及其家庭在医务工作者的指导下学会控制哮喘。

■    患有哮喘不必自卑，很多奥林匹克运动员、著名的领导、知名人士和普通人患有哮喘，但都生活得很好。

哮喘的诊断

有喘息的儿童都是哮喘吗？

孩子年龄越小，选择其他诊断来解释反复喘息的可能性越大。

婴幼儿期喘息通常有两种类型：

l        无特应性家族史且自身为非特应性体质婴幼儿，其反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关。这些孩子通常在学龄前期症状消失，也没有随后发生哮喘的迹象。

l 其他患有哮喘的婴幼儿通常有与湿疹有关的特应性病史。这些患儿的症状常持续整个儿童期直至成年。这些儿童在婴幼儿期已出现气道特异性炎症。反复喘息的幼儿，其父母有哮喘病史且自己有其他特应性表现与6岁出现哮喘显著相关。 尽管这些儿童存在过度治疗的可能，有效使用抗变应性炎症药物及支气管扩张剂治疗比应用抗生素能更好地缩短或减少喘息发作。在描述儿童早期与病毒相关的反复喘息时，鼓励卫生专业人员使用“哮喘”而不是其他的术语。反复喘息的其他少见原因，尤其是婴幼儿早期，包括囊性纤维性变，反复牛奶吸入，先天性纤毛不动症，先天性免疫缺陷，先天性心脏病，先天性畸形导致胸腔内气道狭窄及异物吸入。胸部X线检查是排除上述喘息原因的一种重要诊断方法。

图1. 这是哮喘吗？

如果有以下任何症状或体征存在应考虑哮喘。 ■    喘息—呼气时高音调的哨笛声—尤其在儿童（胸部检查正常不能除外哮喘）。 ■    以下任何病史： ● 咳嗽、尤其在夜间加重 ● 反复喘息 ● 反复呼吸困难 ● 反复胸闷 （注：湿疹、枯草热、哮喘家族史和特应性病史经常与哮喘有关。） ■    症状在夜间发生或加重，扰醒病人。 ■    症状在接触以下物品或下列情况下出现或加重： ● 动物皮毛                         ● 运动 ● 化学气雾剂                       ● 花粉  ● 温度改变                         ● 呼吸道感染（病毒） ● 室尘螨                           ● 烟雾 ● 药物（阿司匹林、β受体阻断剂）   ● 剧烈情绪波动 ■    可逆性和多变的气流受阻—5岁以上儿童使用肺量仪（FEV1和FVC）或峰流速（PEF）仪测定。当使用峰流速仪测定时，如果存在以下任何一种情况则考虑哮喘： ● 吸入速效β2-激动剂后15~20分钟，PEF上升超过15%， ● 清晨起床时测量的PEF值与12小时后测量的PEF值，在使用支气管扩张剂的病人其差值超过20%（在不使用支气管扩张剂的病人超过10%）， ● 连续跑步或运动6分钟后，PEF下降超过15%。

通常根据症状即可诊断哮喘。但测定肺功能及肺功能异常时进行可逆性试验可大大提高5岁及5岁以上儿童诊断的可信度。

图2. 峰流速仪：用途和使用

■ 测定肺功能可确定气流受阻情况，帮助诊断和检测哮喘病程。 ■    确定气流受阻情况，有两种方法：峰流速仪可测量呼气峰流速（PEF），肺量仪可测定第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）。肺功能测定的准确性取决于病人的努力和正确的操作技术。 ■    当前有数种峰流速仪和肺功能仪供使用，其使用的技术都很相似。对于年龄小的儿童而言，使用“低流速”的峰流速仪是很重要的。适合使用的年龄由制造商标出。峰流速仪的使用如下： ● 站立拿着峰流速仪，不要妨碍游标的移动，使游标位于标尺的零刻度。 ● 深吸气，将峰流速仪放入口中，用嘴唇包紧口器，尽可能用力和快速地呼气，不要将舌头放在口器中。 ● 记录结果，将游标拨回零。 ● 再重复两次，选择三次测量的最高值。 ■    如果可能，2~3周内每日监测峰流速，对确定诊断和治疗很有帮助。如果在2~3周内一个病人不能达到PEF预计值的80%（所有峰流速仪均提供了预计值），则有必要确定患儿个人的最佳值，例如，使用一个疗程的口服糖皮质激素。 ■    长期监测峰流速的同时对症状进行复核，对于评价病人对药物治疗的反应很有用。监测PEF还可以在症状出现之前帮助发现病情加重的早期征象。 注：有关峰流速仪的说明及如何使用吸入器和雾化罐的方法可登录以下网址 查看：.

诊断儿童哮喘时需考虑的其他问题如下：

 ■    其他方面健康的儿童出现夜间反复咳嗽应考虑哮喘的可能。

■    试验性哮喘药物治疗可能是诊断儿童哮喘最为可靠的方法。

■    使用日记卡记录症状和PEF值（5岁以上儿童）是重要的儿童哮喘管理工具。

■    有些哮喘儿童仅在活动时出现喘息或咳嗽。如果在诊断上存在疑问，跑步6分钟后测量PEF下降15%或运动后出现喘息或咳嗽症状有助于确定哮喘诊断。

■    过敏原皮试或测定血浆特异性IgE有助于确定危险因素，从而采取适当的环境控制措施。

■    如果患儿的感冒反复地“发展到肺部”，或持续10天以上才恢复，或使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。

 哮喘严重度的分级

根据哮喘症状及肺功能综合评价，5岁以上儿童哮喘可分为间歇发作、轻度持续、中度持续及重度持续。哮喘的严重度决定哮喘的治疗类型。

对正在治疗的患儿，严重度的分级治疗要依据于目前的临床特征及目前患儿进行的每日治疗的级别来决定。

图3.哮喘严重度分级
	症状/日间	症状/夜间	PEF或FEV1 PEF变异率
一级间歇发作	<1次/周发作间歇无症状，  PEF正常	≤2次/月	≥80%      <20%
二级轻度持续	>1次/周但<1次/天，发作时可能影响活动	>2次/月	≥80%     20-30%
三级中度持续	每日有症状发作时影响活动	>1次/周	60-80%      >30%
四级重度持续	连续有症状体力活动受限	频繁	≤60%      >30%

·患儿出现某级严重度中的任何一种征象，就足够将病人归入该级内。

·间歇发作但出现严重加重的哮喘儿童应按中度持续哮喘治疗。

·哮喘患儿在任何一级严重度，甚至间歇发作，都可以发生严重哮喘发作。

管理和控制哮喘的六个部分

适当的哮喘治疗可以防止患儿绝大部分哮喘发作，避免烦扰的日夜间症状，保持体力活动。

六步管理法包括：

第一部分.在哮喘管理中教育患儿/家庭并与其建立伙伴关系。

第二部分.评估和监测哮喘的严重度。

第三部分.避免暴露于危险因素。

第四部分.制定婴幼儿、学龄前儿童、学龄儿童和青少年哮喘长期管理的个体化治疗方案。

第五部分.制定控制哮喘发作的个体化方案。

第六部分.规定定期的随访治疗

哮喘成功管理的目标是：

第一部分：在哮喘管理中教育患儿/家庭并与其建立伙伴关系

■在你和专业保健队伍中其他人员的帮助下，患儿及其家庭可以积极参与管理其哮喘，防止问题发生并过丰富的、体力充沛的生活。他们能学会：

● 避免危险因素

● 正确使用药物

● 知道“控制药”与“缓解药”的不同

● 根据症状和5岁以上儿童的PEF值（如果可行），监测其病情

● 认识哮喘加重的征象并采取行动

●  在适当的时候寻求医疗帮助

■   你和患儿及其家庭应该在一起共同制定一个医疗上恰当而可行的书面的个人哮喘管理计划。

■    一个哮喘管理计划应该包括： 

●  长期控制的预防步骤

—避免哮喘危险因素

—每日使用药物

●  终止发作的行动步骤

—怎样认识哮喘加重。列出病情加重的征象如咳嗽加重、胸闷、喘息、呼吸困难、睡眠受干扰，缓解药物的使用增多或者尽管增加了用药，PEF测定值仍低于个人最佳值。

—如何治疗哮喘加重。列出备用的缓解药物和口服糖皮质激素片剂的药名和剂量以及什么时候服用这些药物。

—如何和何时寻求医疗帮助。列出指标比如突然发作、休息时呼吸短促或只能说单字，感觉恐慌、PEF读数低于一个特定的水平，或者有严重发作史。列出医生姓名、地址和医生办公室或诊所的电话号码。

■教育方法应该考虑患儿年龄。用多种不同的方法——如讨论（与医生、护士、慈善事业工作者、顾问或教育工作者）、示范、书面材料、小班组、录像或录音带、戏剧和病人支持小组——帮助强化你的教育。

■在每个患儿就诊时进行教育，是哮喘管理各方面成功的关键。

有几家网站能查到哮喘自我管理计划的示例，见

http://www.;

http://www./asthma/index.html;

.

第二部分：评估和监测哮喘的严重度

■哮喘的控制需要持续的长期治疗和监测。

■监测包括复核症状和尽量多次测量5岁以上儿童的肺功能。

● 在每次就诊时测量PEF，（用肺量仪更好，但不一定有此仪器），同时复核症状，可以帮助评估患儿对治疗的反应以及调整治疗。PEF持续保持在个人最佳值的80%以上，提示哮喘控制得较好。

● 在家中长期监测PEF，可以帮助患儿及其家庭在症状出现之前，认识哮喘恶化的早期征象（即PEF小于个人最佳值的80%），患儿和/或其父母可以根据其哮喘管理计划迅速行动避免严重发作。在家里监测PEF并不总是很实用，但是对那些不能自己察觉症状和曾经住院的患儿，在家里监测 PEF是非常重要的。

■定期就诊（适当的间隔为1-6个月）是必不可少的，即使在哮喘已经控制以后，在每

次就诊时均应复核图4中的问题。

■当患儿及其父母有机会谈论他们对哮喘的忧虑、恐惧和期望时，哮喘管理计划的依从性的维持就得到了改善。

图4.  监测哮喘管理中的一些问题
哮喘管理计划达到预期的目标了吗？
询问患儿/家庭： 你有没有过在夜间因为哮喘而醒来？ 你曾需要比平时更多的缓解药物吗？ 你曾需要任何紧急的医疗吗？ 你的峰流速是否有过低于你的个人最佳值？ 你现在仍参加你平时的体力活动吗？	需考虑的行动： 当需要时调整用药和管理计划（升级或降级治疗）。但首先应：评估病人的顺从性。
患儿是否正确地使用吸入器，储雾罐或峰流速仪？
询问患儿/家庭： 请给我演示一下你如何用药？	需考虑的行动： 演示正确的用药技术，要求病人跟着演示一遍。
患儿是否根据哮喘管理计划来用药和避免危险因素？
询问患儿/家庭，例如： 请告诉我，你实际上多久用一次药，这样我们可以制定治疗计划。 你遵循管理计划或用药时出现过什么问题？ 在上个月中，你有没有因为觉得好一些而停止用药？	需考虑的行动： 调整计划，使它更实际一些。和病人一起解决问题以克服计划执行中的障碍。
患儿/家庭有没有任何担忧？
询问患儿/家庭： 对于你的哮喘、用药及管理计划你有什么担心的问题吗？	需考虑的行动： 提供更多的教育以解除病人的疑惑，并且讨论如何克服问题。

第三部分：避免暴露于危险因素

■    为了改善哮喘的控制及减少药物的应用，患儿应该避免暴露于危险因素（使其哮喘加重的过敏原和刺激物）。

图5.常见的哮喘危险因素及减少暴露的措施
危险因素	措施
屋尘螨变应原 （它们非常之小以至肉眼无法看见）	每周用热水洗涤床单和毛毯，并用烘干器或在太阳下晒干。枕头和褥垫用不透气的外罩包起来。取走地毯，尤其是在卧室中的地毯，代之以仿亚麻油地毯或木地板。使用塑料、皮革或简单的木质家具以替代纤维填充的家具。如可能，用带滤网的吸尘器。
烟草烟雾（不论病人本人吸烟或被动吸烟）	远离烟草烟雾。患儿及其家庭都不应吸烟。
来自有皮毛动物的变应原	从家中移走动物，或至少应使它们离开卧室区域。
蟑螂变应原	经常彻底地清扫房屋，使用喷雾杀虫剂，但应确保患儿在喷洒过程中不在室内。
室外花粉和霉菌	在花粉和霉菌数量高峰期，应关好门窗呆在室内。
室内霉菌	降低室内湿度，经常打扫所有潮湿区域。
体育活动	无需避免体力活动，在剧烈运动前先使用速效β2激动剂或色甘酸钠，则哮喘症状可预防或消失。而且，持续的吸入皮质激素治疗能显著减少运动后哮喘的发生。
药物	如果服用阿司匹林或β受体阻滞剂或非甾体类抗炎药，能导致哮喘症状发生，则不要使用此类药物。

 ■    早期预防哮喘还不可能，但令人鼓舞的方法正在积极的研究中。已经证明，不管是产前还是生后，暴露于烟草的烟雾环境中对喘息性疾病的发生均产生不利影响。