阿司匹林6大谜团

自1897年，29岁德国化学家费利克斯·霍夫曼发明阿司匹林以来，阿司匹林除了应用于退热止痛外，还被广泛应用于心血管病患者。2003年第5期，本刊曾以《阿司匹林：百年老药又立新功》为题，介绍过阿司匹林的新用途。3年过去，阿司匹林在预防血栓、缺血性中风、缺血性心脏病等方面又有新的进展，同时也出现了一些怀疑阿司匹林作用的声音。

　　为了让大家更安全地应用阿司匹林，使之在预防心脑血管疾病中发挥更好的作用，本刊特请专家为您解开——

阿司匹林6大谜团

□　指导专家：中国高血压联盟副秘书长、主任医师　葛洪
　　复旦大学中山医院心导管室教授　葛钧波
　　北京大学第一医院心内科教授　　霍勇

　　最近出版的《英国医学杂志》上的一份研究报告称，心脏病高危人群（中老年男性和绝经后女性，有肥胖、吸烟、少运动等特征，患有高血压、血脂异常、糖尿病等疾病，10年内发生心脑血管病的风险高于30％）每天服用低剂量阿司匹林来预防心脏病发作的建议可能并不适用于老年人，肠胃出血或脑出血的危险可能会抵消服用少量阿司匹林所带来的益处。

　　葛洪主任医师：《2003年欧洲高血压防治指南》指出，服用小剂量阿司匹林，对以前发生过心血管事件（如心肌梗死、脑卒中或曾经接受冠状动脉介入治疗或搭桥手术等）、或有高度危险发生心血管事件的患者，可以起到降低脑卒中和心肌梗死危险的作用。我国进行的大型高血压临床试验——在降压的同时给予小剂量阿司匹林，也显示能使总的心血管事件和脑卒中的发生率明显降低。最近的一项临床试验还证实，已经发生过脑卒中的高血压患者，在服用降压药的同时给予小剂量阿司匹林，能预防缺血性脑卒中再发。接受这项临床实验的人群，年龄平均在50岁以上，大部分是65岁以上，在服用降压药的同时给予小剂量阿司匹林，时间在4年左右，脑卒中再发率下降了近1／3。以上的一系列大型临床试验均说明，老年人能用阿司匹林预防心脑血管意外和血栓形成。在应用过程中，应注意以下几点：

　　◆　原有脑出血（即出血性脑卒中）的患者，最好不用阿司匹林做预防用；
　　◆　高血压患者血压控制达到满意水平时，每日服用100毫克阿司匹林方能显出效果；
　　◆　血肌酐水平低于1．3毫克／分升时，每日服用100毫克阿司匹林才能减少心血管事件和心肌梗死。

　　葛钧波教授：《英国医学杂志》的研究结果，仍需得到更多研究进一步证实。目前已经有大量足够的证据证明，在心血管疾病中危和高危人群中（包括男性、原发性高血压、慢性稳定型心绞痛、以往发生过心肌梗死和不稳定型心绞痛患者等），服用阿司匹林的益处远远大于其可能带来的出血危险（尤其是胃肠道）。但在低危人群（即非上述中危和高危人群）中，这种治疗的益处是否大于出血危险仍不是非常明确。

　　所以，对于心脏病高危患者，包括老年患者，仍应坚持每天服用小剂量阿司匹林（每日100毫克）。

　　所谓出血危险，是因为阿司匹林有抗血小板凝集作用，剂量越大，出血危险越大。由于老年人可能由于各种原因而发生各种类型的出血，故需要对使用阿司匹林的老年人进行更仔细观察。

　　霍勇教授：上述研究提醒我们，生活中并不存在“有病治病，无病强身”的药物。应用阿司匹林，必须综合考虑具体患者发生血栓事件的风险，以及由于阿司匹林导致出血的风险，“两害相权取其轻”。

　　在长期服用阿司匹林时，老年人确实更容易发生出血事件，但也应该看到老年人同时也往往是高血压、血脂异常、糖尿病等高发人群，不能顾此失彼。

　　从目前资料来看，心脑血管事件高危的老年人还是应该长期服用阿司匹林，只是应该用有效的最小剂量，必要时预防性应用保护胃黏膜的药物，并且避免联合应用其他增加出血风险的药物。

　　《家庭医药》提示：综合专家的意见，小剂量阿司匹林在预防老年人心脑血管意外和血栓形成中的作用是可以肯定的。

专家简介

　　葛洪　主任医师，中国高血压联盟副秘书长，高血压杂志编委。参加了中国高血压联盟组织的各项高血压防治工作，及多项高血压联盟组织的大型临床试验工作。发表论文40余篇。在国内率先开展经皮穿刺导管法心包积液持续引流术，首先报告了冠状动脉内溶栓疗法治疗急性心肌梗死，以及对顽固性心力衰竭患者血液透析疗法治疗的效果。

　　葛钧波　教授，博士生导师，现为复旦大学附属中山医院心内科副主任，心导管室主任，上海市心血管病研究所副所长。擅长冠心病治疗，为国际血管内超声在冠心病诊疗中的应用作出了杰出贡献，尤其是对心肌肌桥、冠状动脉综合征等方面的研究引起了国际学术界的高度重视。

　　霍勇　　教授，主任医师，博士生导师，现任北京大学第一医院心内科及心脏中心主任，北京大学第一临床医学院学位分会委员、《中国介入心脏病学杂志》主编、中华医学会心血管介入治疗培训中心主任等。曾赴美国、法国和德国学习进修，擅长经皮腔内冠状动脉介入治疗。

新加坡《联合早报》称，新加坡视障人士协会从1985至1995年的资料显示，每年有超过50％的失明新病例是因为视网膜病情恶化所造成的，这之中大多数是糖尿病患者。而这些患者服用阿司匹林，可预防失明。　 　　葛洪主任医师：糖尿病患者失明是因为糖尿病引起眼底改变和糖尿病性白内障所致。糖尿病眼底有微血管瘤，进一步发展可以引起出血及渗出物。服用小剂量阿司匹林可以防止眼底血管内微血栓形成，避免出血。然而，服用阿司匹林的同时，也必须控制糖尿病以及可能合并存在的高血压。 　　建议：一旦患者确诊患有糖尿病，就应立即使用小剂量阿司匹林，每日1次，每次75～100毫克，需长期服用。 　　葛钧波教授：视网膜病变是导致失明的主要眼部病变，也是糖尿病患者常患的疾病。研究显示，视网膜病变是一种微血管病变，并伴有微小血凝块的形成，最终造成视网膜缺血，以至逐渐失明。 　　霍勇教授：阿司匹林能预防糖尿病微血管病变以及相关的血栓形成，从而减少与血管相关的糖尿病视网膜病变的发生。诊断糖尿病后如无禁忌症，应早期应用阿司匹林。推荐每日100毫克，长期服用。 　　《家庭医药》提示：糖尿病确诊后，患者服小剂量阿司匹林预防失明是明智之举。 专家简介 　　葛洪　主任医师，中国高血压联盟副秘书长，高血压杂志编委。参加了中国高血压联盟组织的各项高血压防治工作，及多项高血压联盟组织的大型临床试验工作。发表论文40余篇。在国内率先开展经皮穿刺导管法心包积液持续引流术，首先报告了冠状动脉内溶栓疗法治疗急性心肌梗死，以及对顽固性心力衰竭患者血液透析疗法治疗的效果。 　　葛钧波　教授，博士生导师，现为复旦大学附属中山医院心内科副主任，心导管室主任，上海市心血管病研究所副所长。擅长冠心病治疗，为国际血管内超声在冠心病诊疗中的应用作出了杰出贡献，尤其是对心肌肌桥、冠状动脉综合征等方面的研究引起了国际学术界的高度重视。 　　霍勇　　教授，主任医师，博士生导师，现任北京大学第一医院心内科及心脏中心主任，北京大学第一临床医学院学位分会委员、《中国介入心脏病学杂志》主编、中华医学会心血管介入治疗培训中心主任等。曾赴美国、法国和德国学习进修，擅长经皮腔内冠状动脉介入治疗。

不少报道称，阿司匹林可预防肺癌、胃癌、乳腺癌、皮肤癌、大肠癌等多种癌症，但美国波士顿卡尔瓦尔特医学院的科学家们经研究得出结论，长时间服用阿司匹林将有可能导致胰腺癌。 　　葛洪主任医师：目前的医学水平，对于癌症特别是胰腺癌的发生知之甚少，而阿司匹林可以导致癌症特别是胰腺癌增加，则更缺乏科学依据。而且，在一组观察病例中，如果患肺癌、胃癌、乳腺癌、皮肤癌的减少了，胰腺癌的相对患病率必然增加了，其实胰腺癌患病的绝对数并未增加。 　　由此看来，美国波士顿卡尔瓦尔特医学院的资料结果尚待商榷。 　　葛钧波教授：关于阿司匹林和肿瘤的关系，目前并没有定论，只有一些动物研究和少数临床研究数据，而且各个研究的结果并不一致。以阿司匹林和胰腺癌为例，除了上述研究显示阿司匹林会增加患胰腺癌危险性以外，2002年美国明尼苏达大学的结果显示，应用阿司匹林的绝经期妇女，胰腺癌发生率比未用阿司匹林的妇女下降43％，服用阿司匹林越多，发生胰腺癌的危险越小；而根据美国科学家新近完成的一项大规模研究的结果显示，服用阿司匹林，即使每个月的用药次数超过30次，也不会对胰腺癌的发病危险产生影响，不管受试者是男性，还是女性，也不管他是否吸烟。 　　因此，阿司匹林到底是防癌还是致癌，还是对不同肿瘤有不同的作用，仍需要进行更多的研究。 　　霍勇教授：目前对于阿司匹林防癌或致癌方面的研究较少，尚不能根据这些结果得出较为一致的结论。以往的大规模研究中未发现阿司匹林增加死亡率（包括恶性肿瘤导致的死亡），其降低心脑血管事件的结论倒是肯定的，特别是在二级预防（预防卒中复发，称为二级预防）人群中。 　　如今，阿司匹林的应用仅限于预防心脑血管疾病的领域，至于防癌或致癌尚须进一步研究证实。 　　《家庭医药》提示：阿司匹林和肿瘤的关系还没有一致的定论。 专家简介 　　葛洪　主任医师，中国高血压联盟副秘书长，高血压杂志编委。参加了中国高血压联盟组织的各项高血压防治工作，及多项高血压联盟组织的大型临床试验工作。发表论文40余篇。在国内率先开展经皮穿刺导管法心包积液持续引流术，首先报告了冠状动脉内溶栓疗法治疗急性心肌梗死，以及对顽固性心力衰竭患者血液透析疗法治疗的效果。 　有份研究报告称，经常服用阿司匹林的老年人患老年性痴呆和认知障碍的危险性明显降低。 　　葛洪主任医师：老年性痴呆的真正患病原因目前还不清楚。但有些危险因素必须注意到，如高血压、糖尿病，反复多次发作脑梗死等。如这些危险因素得到有效控制，则痴呆的发生可以延缓。因此，在上述危险因素得到满意控制后，服用阿司匹林防止血栓形成，可以达到预防老年性痴呆的目的。预防老年性痴呆的阿司匹林用量：每日100毫克。 　　葛钧波教授：这一说法仍需要更多研究进一步证实。有一项对美国5000名65岁以上居民长达5年的研究发现，小剂量阿司匹林对老年性痴呆病变发展有很好的保护效果。研究显示，长期服用小剂量阿司匹林是有益的，但不主张患者服用高剂量阿司匹林。 　　霍勇教授：确实有流行病学研究发现，长期服用阿司匹林可能减少老年性痴呆的发病，或改善老年性痴呆的进展。研究认为，可能是通过抗炎或者防止小血管血栓形成起作用的。但是也有研究得出了不同结果，即包括阿司匹林在内的非甾体抗炎药，不能降低老年性痴呆的发病风险。 　　目前，阿司匹林在老年性痴呆发病中的作用和机制均不清楚，有待进一步研究，不推荐为防治老年性痴呆而服用阿司匹林。 　　《家庭医药》提示：阿司匹林能否预防老年性痴呆，仍有待进一步研究。 专家简介 　　葛洪　主任医师，中国高血压联盟副秘书长，高血压杂志编委。参加了中国高血压联盟组织的各项高血压防治工作，及多项高血压联盟组织的大型临床试验工作。发表论文40余篇。在国内率先开展经皮穿刺导管法心包积液持续引流术，首先报告了冠状动脉内溶栓疗法治疗急性心肌梗死，以及对顽固性心力衰竭患者血液透析疗法治疗的效果。 《不列颠医学杂志》刊登英国研究者的报告称：血压高于145毫米汞柱的男性，每天服用小剂量阿司匹林（75毫克）不会降低心脏病和中风危险，而且造成出血并发症的危险较高。　 　　葛洪主任医师：高血压会增加心脏病发生率和脑卒中发病危险。血压高于145毫米汞柱的男性，其心脏病和中风的危险因血压增高而增加，在血压增高未能得到有效控制时，单用小剂量阿司匹林当然不会降低心脏病和中风的危险，再加上阿司匹林固有的出血并发症的危险，就会因血压未降低而显现出来。 　　因此，必须降压措施与阿司匹林同时应用，在血压得到有效控制时，阿司匹林的效果才能显现。 　　葛钧波教授：这只是一项研究的结果，需要更多的研究去证实其可靠性。已有大量证据支持，对有心脑血管疾病病史、50岁以上、有心血管事件高危因素的高血压患者给予低剂量阿司匹林是有益的，可以减少中风和心肌梗死的发生率。需要指出的是，阿司匹林的这种益处是在血压得到良好控制情况下获得的。 　　对于血压高于145毫米汞柱的患者，无论男性或女性，如有需要，应在积极控制血压的情况下使用小剂量阿司匹林。 　　霍勇教授：流行病学研究表明，高危男性患者应用阿司匹林作为一级预防（指预防发生严重心脑血管事件），当收缩压高于145毫米汞柱时，患者获益减少。但是另一项研究表明，平均血压142毫米汞柱的人群，应用阿司匹林仍能减少冠心病事件的发生，但不减少脑卒中的发生。因此是否不同血压水平的患者对阿司匹林一级预防的反应不同，仍需进一步研究。 　　值得强调的是，高危患者的危险因素需要综合控制，包括运动、膳食调整、控制血压血脂，在此基础上，应用阿司匹林方能获得理想的效果。另外，对于已诊断为冠心病的患者，无论性别年龄或血压水平，服用阿司匹林均能获益。 　　《家庭医药》提示：积极控制血压，才是降低心脏病和卒中危险的第一关。 　有报道称，听觉正常的人每日口服阿司匹林4克，连服2天，其听力丧失的程度比不服用阿司匹林者严重程度几乎加倍。关节炎患者要服用较大剂量阿司匹林（每日6～8克），这些人对强噪音所造成听觉丧失的危险性就更为严重，有人甚至会发生永久性的听力损失。　 　　霍勇教授：阿司匹林的化学名称是乙酰水杨酸。大剂量服用阿司匹林时，血浆中水杨酸水平升高可影响听力。主要表现为耳鸣，严重者可表现为听力受损甚至耳聋。这种副作用主要与剂量有关。 　　然而，阿司匹林用于预防心脑血管事件的剂量一般在每日100毫克左右，这一剂量极少引起听力受损。如出现相关副作用，早期停药多可好转，不致造成严重后果。　　 　　葛洪主任医师：出现这种情况，多在大剂量使用阿司匹林时，属于轻度水杨酸中毒，又称之为“水杨酸效应”，主要有头痛、眩晕、耳鸣、听力减退、视力模糊、意识混乱、疲乏、发呆瞌睡、出汗、口渴、恶心、呕吐、偶或腹泻等症状。听觉和视觉扰乱可能是因为血管的因素和神经的组织结核受损有关。一般停药后，听力减退，耳鸣等症状可自行恢复，但个别病例可致永久性损害。 　　在使用大剂量阿司匹林抗风湿治疗时，如出现上述某几个症状就应该引起注意，如果症状越来越明显，则应考虑停用阿司匹林，换用其他抗风湿药物。 　　葛钧波教授：这主要见于长时间较大剂量用药，血中药物浓度达200～300微克／毫升后。属于一种慢性的水杨酸盐中毒，听力下降是由于中枢神经系统受损而致，可伴发头晕、头痛、耳鸣等。长期小剂量服用，几乎不会发生这种情况。 　　《家庭医药》提示：这种情况是可能存在的，但不必恐慌。 　　编后：拨开围绕在阿司匹林上的谜团后，编者有一种“如释重负”的感觉。不过，阿司匹林虽是“老药”，但仍需进一步研究，正如中国高血压联盟副秘书长葛洪教授所说“在不同年龄、性别和种族的人群中，阿司匹林的疗效仍然需要更多的研究来加以阐明。”本刊将继续关注阿司匹林使用的研究进展。