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败血症

 悬壶佳 2012-12-27
败血症
寒颤、高热、脉搏快速、头痛、全身痛、神志障碍、皮肤瘀斑、肝脾肿大、黄疸

    败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环而发生的全身性感染,病原菌在血循环中可生长繁殖,产生内毒素、外毒素等。


一、临床特点
(一)本病多发于原有严重影响机体防御功能的疾病(如:严重灼伤、急性白血病、再生障碍性贫血、糖尿病、肝硬化、重型肝炎、肾病综合征、恶性肿瘤等)者,或应用肾上腺皮质激素,抗肿瘤药物、放疗或广谱抗菌药物者,或进行各种插管检查、透析术或手术者。病前常有皮肤、粘膜、中耳、呼吸道、尿路、肠道、胆道、生殖道等感染,或有挤压疮疖,切开未熟脓肿等病史。
(二)发病急骤,有发冷或寒颤,高热及出汗,脉搏快速,体温波动幅度大,头痛,全身痛等中毒症状明显,严重者可出现神志障碍、谵妄、昏迷及休克。皮肤及粘膜可出现瘀点、瘀斑或其他皮疹,肝、脾常肿大,部分患者可发生黄疸。
二、实验室检查
(一)血白细胞及中性粒细胞明显增加,常有明显核分叶左移及白细胞内中毒颗粒,酸性粒细胞减少或消失。年老体弱或机体反应低下以及部分革兰阴性细菌感染者白细胞总数可正常或减少。
(二)血及骨髓培养阳性。如与局部病灶分泌物(脓液、尿液、胸水、脑脊液等)培养所得细菌一致,则更可确诊。
三、鉴别诊断
    本病应与粟粒性结核、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、深部淋巴瘤、变应性亚败血病、布鲁菌病、伤寒、流行性出血热、恶性疟疾、风湿病等鉴别。


治疗原则:败血症系全身性感染,损害全身各组织和脏器,病情发展快,变化多,因此除积极控制感染和治疗原发病外,还要针对每一阶段的主要矛盾,如感染性休克、弥散性血管内凝血、心肾功能和肺功能不全等采取有效的措施。
(一)基础治疗与对症治疗  卧床休息,给予富于营养且易于消化的饮食。妥善护理,防止褥疮和腮腺炎等的发生。保持水、电解质和酸碱平衡。如有化脓性病灶存在,在适当时期应予切开排脓。化脓性心包炎,脓胸、关节脓肿等可在穿刺引流后局部注入适宜的抗菌药物。对病情严重或营养较差的患者,按需要补液、输血、血浆或白蛋白。有严重毒血症者可予3-5日激素治疗。
(二)病原治疗
1、对败血症诊断相当肯定,病原菌基本测知者,应根据药敏试验结果,选用具有杀菌作用的药物,强调早期治疗,药物剂量要用足,使血清中与组织中的药物浓度形成较高的差别,便于药物渗入组织,更好地发挥作用。疗程要足够,最短须持续至败血症的临床表现完全消失,白细胞计数及分类恢复正常,血培养反复检查均呈阴性后,再继续用1周或更长时间,以免复发。
2、对败血症诊断确立,但病原菌无法在短时间内查出,而病情又较危急需迅速加以处理者。应根据患者的年龄、原发病性质、免疫缺损情况、入侵途径等,选用适当的抗菌药物,如白血病患者而有中性粒细胞减少,致病菌可能为绿脓杆菌者,宜选用庆大霉素(或妥布霉素)加羧苄青霉素或氧哌嗪青霉素;原发病为胆道感染者,选用氨苄青霉素加氨基糖甙类抗菌素;病原菌可能从盆腔或下段结肠入侵者,有厌氧菌和兼性菌(或需氧菌)混合感染可能,则选用甲硝哒唑,氯林可霉素或氯霉素加氨基糖甙类为宜。长期应用静脉导管者可能发生葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌以及白色念珠菌败血症,宜补选耐青霉素酶半合成青霉素或头孢菌素类与氨基糖甙类的联合。
3、一般败血症的抗菌药物治疗采用二联即可,不必采用三联或四联。开始时剂量宜大些,如庆大霉素成人每日量24-32万单,,分次静脉滴注;氨苄青霉素成人每日8-12g,分次静脉滴注或静脉注射。肌肉注射或口服(尤其在严重毒血症或感染性休克的情况下)因吸收不良而影响血药浓度。

败血症和脓血症
长 期 医 嘱
普通外科护理常规
一级护理
半流质饮食
病危
吸氧(必要时)
测体温、脉搏、呼吸、血压
   1次/6小时

抗菌治疗:
1、病原菌未明确前:可先按临床经验判断选择,一般可先选用青霉素及庆大霉素(或阿米卡星),作静脉滴注,青霉素G钠600万-1200万U/d,庆大霉素16万-24万U/d,若5-7d仍未见好转,病原菌仍未明确时,可改用头孢菌素类及氨基苷类药物:
10%葡萄糖注射液    500ml
头孢唑林钠针    5g
  静脉滴注,qd
10%葡萄糖注射液    500ml
阿米卡星针    0.6g
  静脉滴注.qd  

2、如病原体已明确并有药敏试验指导:可按药敏结果选用合适的抗生素。

(1)绿脓杆菌败血症:一般选用庆大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、妥布霉索及哌拉西林(氧哌嗪青霉素)治疗,如疗效不显者改用第三代头孢菌素与阿米卡星(或妥布霉素)联合应用。
 1)10%葡萄糖注射液    500ml   
   头孢他啶针    2g
     静脉滴注,q12h
 2)10%葡萄糖注射液    500ml
   阿米卡星针    0.6g
     静脉滴注,qd

(2)对需氧性革兰阴性杆菌败血症:首选为庆大霉素24万-32万U/d,静脉滴注,严密注意肾功能和尿常规,可用氨苄西林6-12g/d或羧苄西林30g/d,静脉滴注。
   如疗效欠佳时改用第二代、第三代头孢菌素与阿米卡星或妥布霉素或奈替米星联合用药。
   重症者可选用头孢噻肟钠与阿米卡星联合用药。
 1)10%葡萄糖注射液  500ml
   头孢噻肟钠针    2g
     静脉滴注,q12h
 2)10%葡萄糖注射液    500ml
   阿米卡星针    0.6g
     静脉滴注,qd

(3)厌氧性败血症:常见致病菌为脆弱拟杆菌,较少见的有各种厌氧球菌、产气荚膜杆菌等。
 1)对脆弱拟杆菌:可用氯霉素、甲硝唑、羧苄西林及克林霉素等。
 ①10%葡萄糖注射液  500ml
   氯霉素针       1.5g
     静脉滴注,qd
 ②0.2%甲硝唑注射液   200ml
     静脉滴注,qd
 2)对脆弱拟杆菌以外的厌氧菌败血症:以青霉素G钠为主,如为耐药的菌株可改用β-内酰胺酶类抗生素,如头孢美唑。

(4)金黄色葡萄球菌败血症
 1)0.9%氯化钠注射液    500ml
   苯唑西林针    4g(皮试)
     静脉滴注.q12h
 2)10%葡萄糖注射液    500ml
   奈替米星针   0.1g
     静脉滴注,q8h
   上述治疗疗效不显,改用头孢菌素。
 3)10%葡萄糖注射液    250ml
   头孢美唑针    1.5g
     静脉滴注,q8h
   如头孢美唑不能应用,可改用万古霉素或头孢呋辛。
 4)10%葡萄糖注射液      500ml
   万古霉素针    2g
     静脉滴注,qd
 5)10%葡萄糖注射液    500ml
   头孢呋辛针    2.25g
     静脉滴注,q8h

(5)肺炎球菌败血症:先采用青霉素640万-1200万U/d.可加用氯霉素1-2g/d,或加用卡那霉素或庆大霉素等。如青霉素过敏者可改用红霉素、头孢噻吩、头孢唑林钠或头孢呋辛。以头孢呋辛疗效最佳。

(6)真菌性败血症:以两性霉素B与氟胞嘧啶联合对念珠菌及隐球菌有显效。
   10%葡萄糖注射液    500ml
   两性霉素B针    1mg
   氢化可的松针    0.1g
     静脉滴注,缓慢维持6h,qd
    
临 时 医 嘱 
查:血、尿、粪常规;出凝血时间;
血型;肝、肾功能;电解质;
乙型肝炎两对半
血细菌培养及药敏试验
脓液细菌培养及药敏试验
青霉素皮试
脓肿切开引流或病灶清除术

说明:
1.积极查明引起败血症的原发病灶,并及早治疗。
2 根据原发感染灶的部位.性质,选用估计有效的抗生素,待细菌培养及药敏试验后,再合理调整。
3.给药方法,应根据病情而定。感染严重者以静脉给药为宜。  
4.提高全身抵抗力,严重者应反复多次输新鲜血。必要时用静脉营养。
 

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