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小儿支气管哮喘

2012-12-28  悬壶佳
小儿支气管哮喘
  小儿支气管哮喘简称哮喘,是由多种炎性细胞参与气道慢性炎症。属多基因遗传性疾病,并与后天环境因素密切相关。呼吸道病毒,特别是呼吸道合胞病毒感染为其早期发病的主要原因。
喘息反复发作、呼气相哮鸣、呼气延长


小儿支气管哮喘
诊断依据

1、凡年龄<3岁,喘息反复发作≥3次,发作时两肺闻及呼气相哮鸣、呼气延长、除外其他原因引起的喘息者,即可诊断为幼儿哮喘。喘息发作2次,则诊断为疑似哮喘或喘息性支气管炎;如经支气管舒张试验,喘息明显缓解者,可诊断婴幼儿哮喘。
2、年龄>3岁,喘息反复发作,发作时两肺闻及以呼气相为主的哮鸣音,呼气延长,支气管舒张剂明显有效,除外其他原因引起喘息的疾病,可诊断为儿童哮喘。
3、不论年龄大小,持续或反复咳嗽1个月以上,常于清晨或夜间发作,运动后加重,痰少,临床无感染征象,或经较长期抗感染治疗无效,除外其他原因引起的慢性咳嗽者,可诊断为咳嗽变应性哮喘(即过敏性咳嗽)。有个人及家族过敏史、支气管激发试验阳性可作辅助诊断。
4、辅助检查。
(1)外周血嗜酸性粒细胞。常>300×10^9/L。
(2)胸部X线检查。常显示肺过度通气,透明度增高,肺纹理可增多,或有肺炎、肺不张征象。
(3)血气检查。初PaCO2可降低,严重时PaCO2增高,后期血pH值降低。呼气峰流速值(PEF)变异率>20%。
5、各型哮喘宜依据临床表现进行分期,并对病情严重程度进行评定,具体请看下表:

                    非急性发作期哮喘病情的评价
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   病情                    临 床 特 点

   重度   症状频繁发作,体力活动受限,严重影响睡眠,PEF或PEV1≤60%预计值,PEF变异率>30%。

   中度   每天有症状,影响活动和睡眠,夜间哮喘症状>每周1次,PEF或FEV1>60—<80%预计值,
          PEF变异率>30%。

   轻度   症状≥每周1次,但<每天1次,发作可能影响活动和睡眠,夜间哮喘症状>每月2次,PEF
          或PEV1≥80%预计值,PEF变异率20%-30%。

   间歇   间歇出现症状,<每周1次短期发作(数小时至数天),夜间哮喘症状≤每月2次,发作间期
   发作   无症状,肺功能正常,PEF或FEV1≥80%预计值,PEF变异率<20%。
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注:1、一个患儿只要具备某级严重度的一个特点,则可将其列入该级之中。
    2、PEF变异率测定方法:每天清晨、傍晚定时测定PEF,至少连续监测1周,然后计算每天PEF变异率,计算方法:
                    日内最高PEF—日内最低PEF
       PEF变异率=-------------------------------×100%
                  1/2(日内最高PEF+日内最低PEF)



                         哮喘急性发作期分度
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临床特点          轻度              中度              重度            急性呼吸暂停
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呼吸急促         走路时          稍事活动时          休息时                

体位             可平卧          喜坐位              前弓位

谈话             能成句          单字                不能讲话

激惹状态         可能出现激惹    经常出现激惹        经常出现激惹     嗜睡、意识模糊

出汗             无              有                  大汗淋漓

呼吸频率         轻度增加        增加                明显增加         呼吸可暂停

辅助呼吸肌活     一般没有        通常有              通常有           呼吸运动矛盾
动及三凹症

哮鸣音           散在、呼吸末期  响亮、弥漫          响亮、弥漫       减弱乃至无

脉率(次/分)    <100           100-120             >120            >120或脉率变慢、不规则
(>12岁)

使用β-受体兴    >80%           约60%-80%           <60%或β2受体         
奋剂后PEF占正                                        兴奋剂作用持续
常预计值或本人                                       时间<2小时
最佳值百分比

PaO2(非吸氧状   正常,通常不    8-10.5              <8,可能有紫绀
态)(kPa)      需要检查

PaCO2(kPa)       <6             ≤6                 >6,可能出现呼
                                                     吸衰竭

SaO2(非吸氧     >95            91-95               90≤
状态)(%)

pH值                                                 降低
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注:1kPa=7.5mmHg


小儿支气管哮喘
治疗原则

1、治疗原则为祛除病因,控制发作,预防复发。定坚持长期、规范、个体化治疗。
2、哮喘的长期治疗(见下表)

                        婴幼儿(<3岁)哮喘长期治疗方案
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   分级                  长期控制药物                             快速缓解药物
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  第四级    每天用药                                   ·吸入短效支气管舒张剂
  严重发作  ·吸入糖皮质激素                             根据症状按需要吸入β2受体兴奋剂或溴化
              辅以储雾器和面罩的MDI,每天600ug-800ug     异丙托品,或口服β2受体兴奋剂片或糖浆
              或雾化吸入曲安西龙>0.5mg,每天2次,或     每天不超过3-4次。
            ·吸入色甘酸钠                             ·口服茶碱类
              雾化吸入色甘酸钠溶液20mg,每天4次    
            ·口服小剂量茶碱类
            ·很少需要长期加用口服糖皮质激素,如必须
              则以最可能小的剂量,隔天1次,清晨服用

  第三级    每天用药                                   ·吸入短效支气管舒张剂
  中度发作  ·吸入糖皮质激素                             根据症状按需要吸入β2受体兴奋剂或溴化
              辅以储雾器和面罩的MDI,每天400ug-600ug     异丙托品,或口服β2受体兴奋剂或糖浆,
              或雾化吸入曲安西龙≤0.5mg,每天1次,或     按需使用,每天不超过3-4次。
            ·吸入色甘酸钠                             ·口服茶碱类
              雾化吸入色甘酸钠溶液20mg,每天3次或辅以
              储雾器和面罩的MDI,10mg,每天3次

  第二级    每天用药                                   ·吸入短效支气管舒张剂
  轻度发作  ·吸入糖皮质激素                             根据症状按需要吸入β2受体兴奋剂或溴化
              辅以储雾器和面罩的MDI,每天200ug-400ug     异丙托品,或口服β2受体兴奋剂片或糖浆
            ·吸入色甘酸钠                               按需使用,每天不超过3-4次。
              雾化吸入色甘酸钠溶液20mg,每天3次;辅以   ·口服茶碱类
              储雾器和面罩的MDI,10mg,每天3次

  第一级      部分患儿不需用药                         ·吸入短效支气管舒张剂
  间歇发作    部分患儿可辅以储雾器和面罩吸入小剂量的     根据症状按需要吸入β2受体兴奋剂或溴化
              糖皮质激素MDI,每天200ug,或色甘酸钠       异丙托品,按需使用,每天不超过3-4次                                     MDI,每天20mg                                          ·治疗的强度依据发作的严重度而定     
              服用酮替芬
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                  儿童(≥3岁)哮喘长期治疗方案
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   分级                  长期控制药物                          快速缓解药物
-----------------------------------------------------------------------------------------------
  第四级    每天用药                                    ·吸入短效支气管舒张剂
  严重发作  ·吸入糖皮质激素                              根据症状按需吸入β2受体兴奋剂,1-2揿/
              每天300ug-600ug;可同时加用                  次,3-4次/日,或
            ·吸入长效支气管舒张剂,或                  ·口服β2受体兴奋剂片剂或糖浆,每天不超  
            ·吸取缓释茶碱或长效支气管舒张剂              过3-4次
            ·很少需要长期加用口服糖皮质激素,如必需    ·口服茶碱类                                              
              则以最可能小的剂量,隔天1次,清晨服用     ·口服泼尼松,每天1mg-2mg/kg,1-7天,最
                                                          大量,每天<40mg
 
 第三级    每天用药                                     ·吸入短效支气管舒张剂                
 中度发作  ·吸入糖皮质激素,每天200ug-400ug;为控制      根据症状按需吸入β2受体兴奋剂,1-2揿/
             夜间症状,可同时加用                         次,3-4次/日,或
           ·吸入长效支气管舒张剂,或                   ·口服β2受体兴奋剂片剂或糖浆,每天不超
           ·口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂               过3-4次
                                                        ·口服茶碱类
                                                        ·口服泼尼松,每天1mg-2mg/kg,1-3天,最
                                                          大量,每天<40mg  

 第二级     每天用药                                   ·吸入短效支气管舒张剂  
轻度发作    ·吸入糖皮质激素,每天200ug-300ug,或        根据症状按需吸入β2受体兴奋剂,1-2揿/
            ·吸入色甘酸钠                               次,3-4次/日,或
              色甘酸钠MDI10mg,每天3-4次,如有夜间     ·口服β2受体兴奋剂片剂或糖浆,每天不超
              症状,可加用                               过3-4次
            ·吸入长效支气管舒张剂,或                 ·口服茶碱类
            ·口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂

 第一级     ·部分患儿不需用药                         ·吸入短效支气管舒张剂
间歇发作    ·部分患儿可吸入小剂量的糖皮质激素,每天     根据症状按需吸入β2受体兴奋剂,1-2揿/
              100ug-200ug;或色甘酸钠MDI5mg,每天2-3     但每周不超过3次
              次预防                                   ·在运动或暴露于抗原前,吸入β2受体兴奋剂
            ·服用酮替芬                                 或色甘酸钠
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严重哮喘发作,出现呼吸困难时,应予吸氧、纠正酸碱紊乱,维持水、电解质平衡。


【附】常用治疗哮喘药物
1、糖皮质激素。为最有效的抗炎药物,丙酸倍氯米松和曲安西龙吸入,可用于哮喘发作的预防,安全剂量200ug-400ug/日,年长儿或病重者,短期可用600ug-800ug/日,加用储雾器吸药后清水漱口,可减轻局部不良反应和胃肠吸收。泼尼松(强的松)每天1mg-2mg/kg(每天总量≤30mg)分2-3次服,1-7天。用于急性发作,病情较重者。琥珀酸氢化可的松,或氢化可的松,每次5mg-10mg/kg,或甲泼尼松龙(甲基强的松龙)每次1mg-2mg/kg,静脉滴注,用于严重哮喘发作者,病情缓解后逐渐减量,改为口服。
2、β-肾上腺素能受体兴奋剂,可通过激活腺苷酸环化酶,增加细胞合成cAMP,使支气管平滑肌松弛和肥大细胞膜稳定。沙丁胺醇(舒喘灵)和特布他林(叔丁喘宁)气雾或干粉吸入,见效快,口服此类药物的缓释及控释剂型,疗效维持时间较长,用于防治反复发作性哮喘及夜间哮喘,长期应用疗效下降。色甘酸钠每次5mg-10mg,每天3-4次,采用气雾吸入器或雾化溶液方式吸入,也可预防运动、冷气等引起的急性发作及季节性发作。
3、茶碱:具有解痉、抗炎作用,还有抑制肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒及刺激儿茶酚胺释放等作用。氨茶碱每次3mg-4mg/kg,6-8小时1次;控释型茶碱每次6mg-10mg/kg,12小时1次,其作用持久,更适宜控制夜间哮喘发作。茶碱与糖皮质激素有协同作用,可减少用量。24小时内未用茶碱的急性哮喘发作患者,氨茶碱3mg-5mg/kg,加入5%葡萄糖溶液30ml中,于20-30分钟内静脉滴注,必要时,6小时后可重复应用。有条件者,应用茶碱类药物宜作血药浓度监测,使之维持在5ug-15ug/ml。

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