功能性子宫出血

功能性子宫出血

阴道出血

    功能失调性子宫出血是一种妇科常见病，简称功血。功血是由于机体内外因素干扰了调节生殖的神经内分泌系统的完整性所导致的异常子宫出血，而全身内外生殖器官无器质性病变存在。

 诊断要点

（一）病史

1.详细询问发病年龄、月经周期、经期变化、出血持续时间、失血量、出血性质、病程长短及伴随症状，并与发病前月经周期比较。

2.出血前有无停经，有无早孕反应。

3.了解有无慢性病如肝病、高血压、血友病等。

4.了解孕产史、避孕情况，有无不良精神刺激。

5.就诊前是否接受过内分泌治疗。

6.出血时间过长或出血量过多，应询问有无贫血症状。

（二）体格检查    病程长者或有贫血貌，须全面体检，除外周身器质性疾病。

  妇科检查一般无特殊发现，有时子宫略有增大，或可触及胀大的卵巢。

（三）辅助检查

1.诊断性刮宫术   用于已婚妇女，可了解宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，软硬度是否一致，刮出物性质及量。刮取组织送病理检查可明确诊断。应选择适当的刮宫时间，若了解有否排卵及黄体功能是否健全，应在经前期刮取内膜；怀疑子宫内膜不规则剥脱，要在行经第5-6天刮取，观察是否有分泌物反应的内膜残留。对不规则出血，任何时候都可刮宫。本病子宫内膜病理表现详见下表：

                  

                                 功能性子宫出血类型特征

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                           无排卵型                              排卵型

                                                     

                                               黄体发育不全           黄体萎缩不全

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    年     龄        多见于更年期及青春期                   多见于育龄期妇女

    周     期        周期紊乱，无规律          缩短，一般短于21天，     正常

                                              但有规律

    经     期        长短不一                  尚正常                  经期延长，一般在8天以上

    经     量        时多时少，甚至大量出血     正常或过多              血量不等，经 前后淋漓不尽 

    孕育 关系        不孕                      不孕或易早期流产        多发生于流产后或足月产后 

    基础 体温        单相型                     双相型，黄体期短       双相型，但不典型

    阴道细胞学       见不到孕酮的作用           孕酮作用提前消退        无特殊变化

    宫颈粘液结晶     可呈不同程度的羊齿状       无特殊变化

                    结晶或不典型结晶

    子宫内膜病理     多呈增生期变化，或呈       经前子宫内膜可呈分      月经第5天，内膜呈增

                    腺囊型增生、腺瘤型增       泌型，但时有分泌不良    生期与分泌期混合的

                    生过长。无分泌期变化       现象                   改变，呈不规则剥脱型

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2.基础体温测定    无排卵型呈单相型曲线；排卵型呈双相型曲线，表现有二：一种是黄体期短（一般在10天左右，正常12-14天），示黄体发育不全；另一种呈不典型表现，体温下降延迟或逐渐下降，表示黄体萎缩不全。

3.宫颈粘液结晶检查   经前出现羊齿状结晶提示无排卵。

4.阴道脱落细胞涂片   无排卵型功血时反映有雌激素作用。黄体功能不全时反映孕激素作用不足，缺乏典型的细胞堆集和皱褶。

5.激素测定   若需确定排卵功能和黄体是否健全，可测孕二醇。如疑有卵巢功能失调，可测雌激素、睾酮、孕二醇、17-羟、酮或HCG等水平。

6.子宫输卵管造影可了解宫腔病变，除外器质性病变。

7.查血常规、出凝血时间、血小板计数，可了解贫血程度及除外血液病。

治疗原则：青春期以调整月经促排卵为主，生育期以调整月经辅佐黄体功能为主，更年期以减少出血量诱导绝经为主。

（一）一般治疗   解除病人思想顾虑，注意营养，纠正贫血，出血期间应避免精神紧张、过度劳累。防止感染。

（二）止血

 1.刮宫术为已婚妇女最好的止血法，刮宫后可使流血减少或停止，刮宫力求彻底干净。刮宫后第一次月经可能增加，应予注意。

 2.性激素止血

（1）青春期功能性子宫出血：多为无排卵型，以雌激素止血为主，已烯雌酚（乙菧酚）2mg，每6-8小时一次，肌肉注射，止血后改口服并逐渐减量至每日1mg，维持至20日。减量原则，每3天减一次，每次减药量不超过原用量的1/3。为减少雌激素用量致出血时间较长及适应子宫内膜的病理改变，一般多于应用雌激素最后5天每日加用黄体酮20mg，肌肉注射（或甲孕酮10mg/d口服）连续5天，使内膜变为分泌型易于剥脱。因多数患者对已烯雌酚常有反应，故在应用同时，加服Vit·B1、Vit·B2，反应重者加灭吐灵。或一开始就用苯甲酸雌二醇。

   苯甲酸雌二醇2mg，肌肉注射，6-8小时一次，递减方法同上。止血后逐渐减量至1mg/d，维持20天。但仍需撤退性出血。为减少撤退出血过多，可加用3天丙酸睾丸酮50-100mg/d。

   撤退出血第5天开始促排卵及雌孕激素人工周期治疗，连续三个周期后停药观察。

   对于持续少量出血又无明显贫血者，体内有一定雌激素水平，可采用“药物性刮宫”：即用孕激素3-5天（如黄体酮20mg或其他甲孕酮、甲地孕酮等）后，子宫内膜彻底剥脱而止血。撤退性出血可减少血红蛋白2-3g，故应同时加用丙酸睾丸酮。注意①血红蛋白低于60g/L者，不用药物性刮宫法；②血红蛋白低于40g/L者，应尽快止血，并积极输血、抗休克治疗。

（2）育龄妇女功能性子宫出血

　①无排卵型功血  炔诺酮（妇康片）5-7.5mg（甲地孕酮（妇宁片）8mg，甲孕酮（安宫黄体酮）8-10mg）口服，6-8小时一次，血止以后逐渐减量至2.5mg（妇宁片4mg/天，甲孕酮4-6mg/d，维持至20天。在应用孕激素同时，加用少量雌激素（如已烯雌酚0.25-0.5mg/d），止血效果更好。选择短效口服避孕药，3-4片/d，止血后渐减至1片/d，维持至20天。

   育龄期常见的为黄体功能不全致持续少量出血。无明显贫血者，可采用药物性刮宫。黄体酮20mg/d，肌注，连用5天，停药2-5天后，可有撤退性出血。伴贫血者不用此法。

   后期治疗：黄体功能不健全者，在预计下次月经前8-12天，开始应用黄体酮10-20mg，每日一次，共5次。或口服甲孕酮8-12mg/d，5天。以延长月经周期。也可采用口服避孕药调整周期。对有生育要求者，则使用克罗米芬促排卵，排卵后用绒毛膜素1000-2000IU，每日或隔日一次，共5-6次，以维持黄体功能。黄体萎缩不全的治疗，给复方黄体酮1支/d，肌注，用5-6天。

  ②排卵期出血者，于月经周期第10天开始，每日口服炔雌醇0.005-0.01mg，连用10天。

（3）更年期功能性子宫出血：在刮宫排除子宫内膜恶变后，先采用妇康片2.5mg/d合并已烯雌酚0.125-0.25mg/d（防止突破性出血），口服20-22天，连服3个周期后，可定期应用孕、雄激素5-7天。（如妇康片5mg/d，丙酸睾丸酮50mg，隔日肌注，甲基睾丸素5mg,3次/d，舌下含化。） 

  或三合激素1支，肌注，4-6小时内流血明显减少，6-8小时后，可重复注射。24小时血量仍未控制，应考虑有器质性病变。

 3.抗纤溶治疗   6-氨基乙酸（EACA）2-4g；止血芳酸（PAMBA）200-300mg；或用止血环酸（AMCA），200-400mg，加Vit·C500-1000mg，加入25%-50%葡萄糖液40ml中，静脉注射，一次/天，连续3天。其他止血药，如止血敏、安络血、Vit·K、立止血等，均可选用。亦可同时给予口服止血药，如三七片、妇血宁、云南白药等。

 4.棉酚20mg，每日一次，连服60天，即达1,200mg为起效剂量。以后改为20mg，每周2次，服至总量达2,000mg时停药。停药后其作用维持6个月左右。注意肝功能、心电图变化及低血钾症。

（三）调整月经周期

1.雌、孕激素人工周期疗法   适于青春期及生育年龄妇女。已烯雌酚0.5-1mg，每晚一次，于出血第6天开始连服20天。服药的最后5天，每日加用黄体酮10-20mg，肌肉注射。或甲孕酮8-10mg/d，口服。一般不超过3个周期。

2.雌、孕激素伍用   适于各年龄组功能性子宫出血。已烯雌酚0.5mg和甲孕酮4mg(或炔诺酮2.5mg）同服，每晚一次，于月经第6天开始，连服20天。亦可用口服避孕药Ⅰ号和Ⅱ号治疗。

3.孕、雄激素合并法   用于更年期病人。黄体酮10mg和丙酸睾丸酮10-25mg，每日一次，肌肉注射，连用5天，预计下一次月经来前8天开始应用。对于更年期病人，更多考虑诱导闭经，用甲基睾丸素10mg，每日一次，含化，连用3个月以上。

4.口服Ⅰ或Ⅱ号避孕药    适用于青春期功能性子宫出血或子宫内膜增生过长者。剂量用法同避孕。

5.甲状腺片   0.03-0.06g，每日一次，口服，每月连用15-20天。

6.中医中药   根据辨证分型施治。

（四）促排卵治疗

1.氯菧酚胺（克罗米芬，CC）50-100mg，于月经的第5天开始，每日一次，口服，共5天。服药后观察基础体温，通常于停药后3-8天排卵，如无双相基础体温，可于下次月经后重复应用，剂量增加不大于200mg，可重复3-6个月。

2.绒毛膜促性腺激素（HCG）    适用于卵泡发育尚佳，有一定雌激素水平者。于月经周期第10-14天，肌注HCH 1000-2000IU/d，连续5天。或于月经周期第16-18天仍无排卵者，肌注HCG5000-10000IU/d，1-2天。可试用3个周期。

3.CC与HCG联合使用，诱发排卵疗效较好。用法同前。

4.CC与HMG（人绝经期促性腺激素）/HCG    适用于雌激素水平低者。CC用法同前。月经周期第5天，肌注HMG1-2支/天（每支含LH 75IU， FSH 75IU），周期第7-8天阴道探头B超监测，优势卵泡≥18mm者，或2个卵泡以上≥15mm，停止HMG注射，有条件者测雌二醇（E2）≥500pg/ml,停止HMG注射。停HMG24-48小时后，一次肌注HCG10000IU。

5.促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）促排卵   用GnRHa之制剂Buserelin滴鼻，每8小时一次，每日0.9mg，用至HCG注射前。HMG用法同前，当B超监测优势卵泡≥18mm时停HMG，12-36h后注射HCG10000IU。

（五）手术治疗   对年龄较大、贫血严重、药物或刮宫治疗无效，或经病理证明子宫内膜呈非典型增生者，可行子宫切除术。

功能性子宫出血

长 期 医 嘱

妇科护理常规

二级护理

普食

测基础体温

注意阴道出血

中医治法：滋肾养阴止血。方用左归丸加减

   水煎，1剂/日，分2次服

维生素K1 10mg    1次/日    肌注

青霉素   80万U   3次/日    肌注  皮试阴性后用

临 时 医 嘱

青霉素皮试验  立即

血常规、血小板、出凝血时间

尿常规、尿糖、妊娠试验

B超探查子宫及双侧附件

诊断性刮宫  立即

抽血查FSH、LH

肝、肾功能检查

注（1）因本病出血较多，严重影响健康，故患者应及时治疗。

  （2）忌服辛辣刺激、生冷之品。

  （3）出血多时宜卧床休息。对住院病人应说明记录出血日期、量、色、质、及伴随症状。

  （4）使用性激素止血时应注意，孕激素与睾丸酮均非止血药，只有在停药后内膜全部脱落方能止血，另外在同一次出血中不能重复用孕激素，如在发生撤药性出血时再用孕激素止血会再次发生撤药性出血，从而加重贫血症状。

[输液组方]

 1．抗贫血

    输同型新鲜血    400ml

    氟美松针    10mg

      静脉滴注．sos

    0.9％氯化钠注射液(输血冲管用)500ml

 2．预防感染

 (1)0.9％氯化钠注射液    300ml

    氨苄青霉素    6g(皮试)

      静脉滴注．qd

 (2)0.2％乳酸环丙沙星注射液    100ml

      静脉滴注，q12h

 3．支持疗法

    10%葡萄糖注射液      500ml  

    维生素C针    3g

    维生素B6针    0.2g

    10％氯化钾针    10ml

      静脉滴注，qd