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女性不孕症 不孕 女性不孕症，育龄夫妇婚后同居2年，未采用避孕措施而未妊娠者，为不育症。有原发、继发二种。原因在女方者，为女性不孕症。 诊断要点： （一）病史 1.重点询问月经史，初潮情况，有无月经紊乱。 2.询问饮食、营养状况，有无精神焦虑、紧张等。 3.询问有无慢性疾病，如结核病、甲状腺功能低下或亢进、糖尿病、肾上腺功能紊乱等，以及有无腹部手术史，家庭中有无发育异常及遗传疾病。 4.询问结婚年龄，夫妇是否两地分居，是否再婚，性生活如何，是否避孕及所用避孕方法。男方有无结核、腮腺炎，尤其精液是否检查过及其正常与否。 5.询问是原发性不孕还是继发性不孕，过去分娩和流产史，有无生殖器感染史，末次妊娠及分娩日期。 （二）体格检查 注意发育及营养状况，第二性征发育情况。消瘦者可有慢性疾病，肥胖者常伴有内分泌紊乱。妇科检查注意生殖器发育，有无畸形、炎症、肿瘤，宫颈的位置、形状及子宫位置，双侧卵巢有无均匀性增大等。检查乳腺有无泌乳。 （三）辅助检查 1.常规检查阴道分泌物中有无滴虫、霉菌。 2.卵巢功能检查 了解有无排卵及黄体功能。 （1）基础体温测定：单相型表明无排卵无黄体；双相型表明有周期性排卵，有黄体形成。注意双相型体温上升的幅度和持续时间，如上升幅度＜0.4-0.5℃，表示孕激素分泌不足；时间持续不到11-12天，表示黄体早衰。 （2）宫颈粘液（CM）检查：量、拉丝度，涂片查羊齿状结晶。宜与基础体温结合，准确性高。 （3）阴道细胞学内分泌涂片检查。 （4）作诊断性刮宫和子宫内膜活组织检查，了解有无排卵和黄体功能状态；子宫内膜有无器质性病变，如内膜结核。刮取子宫内膜的时间为月经来潮前1天或来后12小时内。刮宫的同时还可了解宫颈管长度与宫腔大小及两者比例，了解宫腔有无器质性病变等。 （5）作血RIA测定FSH、LH、PRL、E2、P、T。 3.输卵管通畅试验 有输卵管通气术、通液术以及子宫输卵管碘油造影术等。除诊断输卵管有无梗阻、梗阻的部位、子宫有无畸形、粘膜下肌瘤及生殖器官结核外，尚有分离输卵管轻度粘连及伸直扭曲的输卵管的治疗作用。 4.性交后试验 在经上述检查未发现异常者进行本试验，以了解精子对宫颈粘液的穿透能力。最好选择排卵期进行。先禁止性交5-7天，试验前2天不做阴道冲洗及用药。性交后平卧20分钟，于2小时内作检查。取后穹窿液查有无活动精子。然后取宫颈粘液，在高倍镜下检查，正常者在2小时内每个视野至少应有10-20个活动精子。如宫颈粘液内仅见不活动的死精子或精子活动力较弱，而后穹窿部精子活跃，说明精子与宫颈粘液不相容而不能通过宫颈粘液。两处都是不活动的精子，说明精子不正常。 5.精子和CM接触试验 禁欲3-7天，收集精液，待液化后取一滴，置于玻片上，与妻子的排卵期CM一滴充分混合，置37℃温育30分钟镜下观察精子活动情况，若CM出现纤维网状或细丝状排列，且精子不做前向运动，或仅原地摆动，此种形态精子，超过50%为异常，说明精子与CM不相容；若少于25%则为正常；在25%-50%之间为可疑。 6.精子CM穿透试验 按前项取精液及CM各一滴,置于玻片上,两者相距2-3mm,轻轻摇动,使其刚好接触,镜下观察,如有精子穿入CM并在其中活动,说明相容性好.否则为不相容.对精子和CM不相容者,尚需证实异常是出自丈夫还是妻子,故再用已知正常的精液、CM与妻子的CM、丈夫的精液做交叉试验. 7.免疫学检查 （1）精子凝集试验：将不孕女方和正常对照者的血清，同样加适当稀释的精子，观察两者的精子凝集情况。有凝集为阳性，表示精液作为抗原，被阴道、宫颈上皮吸收后女方血液中产生抗体，使精子凝集或使精子失去活动能力而致不孕。 （2）自身免疫试验：不孕男方血清中有自己精子的抗体，用自身血清和精子作上项试验可显示阳性结果。 8.腹腔镜或陷凹镜检查 适用于婚后2年以上不孕、盆腔检查疑有子宫内膜异位症、子宫输卵管造影异常、有腹腔手术史或不孕原因不明者。 9.合并原发性闭经者行性染色质、性染色体检查，及其他有关检查等详见闭经检查部分。 10.疑有甲状腺功能异常、肾上腺疾病或垂体病变者，可参阅闭经检查部分。 （一）增强体质，增加营养，治疗慢性病，戒烟酒，消除一切可能致病的精神因素；进行性生活及受孕知识的指导，如选择排卵期性交，性交后抬高臀部，性交次数适当等。 （二）治疗内分泌失调 1.黄体功能不全 （1）自月经周期的第16天，每日肌肉注射黄体酮10-20mg，共10天。 （2）自月经周期的第16天开始，隔日肌肉注射HCG2,000-3,000单位，共5次。 2.无排卵的治疗 参见月经失调节。 3.甲状腺功能低下或过度肥胖者，给予甲状腺素片0.03g,1-2次/d,口服。 4.肾上腺皮质激素，用于有男性化表现者。强的松每日25mg，递减至每天5mg，共25天。 （三）发育异常的处理 1.无孔处女膜、处女膜肥厚、阴道横隔等，需手术矫治。 2.轻度子宫发育不全，可给予： （1）小剂量雌激素治疗，常用炔雌醇0.01mg/d。 （2）人工周期治疗3个月。 （3）假孕冶法：自周期第5天开始，每日给炔雌醇0.05mg，口服，共10天；后改炔雌醇0.05mg加炔诺酮5mg/d，共10天；再后改炔雌醇0.1mg加炔诺酮10mg/d,共10天；最后10天，炔雌醇0.15mg加炔诺酮15mg/d。总共40天，使子宫发育至6-8周妊娠大小。停药后，子宫恢复后较先前增大。亦可用复合避孕片，每日1片，共20天，后每天2片，再20天；再后每天3片，又20天，共60天。 （四）生殖器局部病变的处理 1.炎症的处理 参考生殖器炎症。经全面检查确系输卵管阻塞所致不孕，保守治疗无效者，可施行输卵管手术。根据输卵管阻塞情况，可行输卵管粘连分离术、输卵管造口术、输卵管手插管疏通术、输卵管吻合术和子宫输卵管植入术等。后者，术后输卵管内留（或不留）置聚乙烯细管（可用硬膜外麻醉插管），每隔3日一次，注入以0.25%普鲁卡因20ml（分两侧用）稀释的青霉素40万IU、链霉素0.5g及醋酸氢化可的松12.5mg。术后一个月可拔管。无异常情况，还可适当延长时间。 2.子宫肌瘤 妨碍受孕者，可行肌瘤摘除术。 3.子宫内膜异位症 参阅该节。 4.其他 若有宫腔粘连，分离粘连后放宫内避孕器。若子宫后位，性交后垫高臀部。子宫极度前屈者，行宫颈扩张术。 （五）性交后试验证实宫颈粘液不适精子通过时，可应用： 1.炔雌醇0.05mg，自月经周期的第1-12天，每日1次，口服。 2.于排卵期性交之前，用硷性溶液冲洗阴道，增加精子活动力。 （六）免疫性不孕的治疗 精子凝集试验阳性者应用阴茎套避孕半年；自身免疫试验有凝集抗体者可注射睾丸素抑制精子产生，停药后可有部分病人恢复正常。人工授精、体外授精与胚胎移植有助受孕成功。
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