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急性胆囊炎 发热、恶心、呕吐、腹痛、右上腹肿块、肝肿大 急性胆囊炎系胆囊管梗阻和细菌感染引起的胆囊急性炎症。中年女性多见。主要病因是胆汁滞留和细菌感染。90%以上为结石所致。大肠杆菌（70%）、葡萄球菌、链球菌、伤寒杆菌、产气杆菌和厌氧菌等为主要致病菌。 （一）临床表现：右上腹疼痛，多在餐后30-90分钟发作，钝痛或剧烈绞痛。炎症刺激可通过第7肋间神经，疼痛可放射至右肩胛下方，或因刺激横膈放射右肩痛。常恶心、呕吐和低热，病情加重或胆囊有化脓性病变时则出现寒颤、高热、如炎症累及总胆管以及胆石嵌顿于总胆管时可出现黄疸。局部体征：右上腹肌紧张、压痛、叩击痛明显。30%-50%可触及肿大胆囊。用手轻按右肋缘下，患者深吸气有触痛而突然停止，称为Murphy征阳性，如有胆囊壁坏死、穿孔则全腹紧张。 （二）实验室检查：血白细胞计数增加，中性粒细胞左移。如总胆管结石则血清胆红素增高。继发胆道感染，肝细胞继发性损害，血清ALT、AST亦轻度升高，但ALT多＜400U。AKP、血清淀粉酶亦可升高。 （三）特殊检查 1、X线检查：约10%-15%患者腹部平片可见右上腹有结石影。口服胆囊造影如胆囊不显影，可支持本病诊断。 2、B超：可了解胆囊大小、结石、胆囊壁厚度。当胆囊横径＞5cm、囊壁厚度≥3.5mm，有重要参考价值。 3、CT：对胆囊增大、囊壁增厚、毛糙及结石存在有诊断价值。 鉴别诊断： 1、急性胰腺炎：腹痛位于上中腹部或左上腹，血、尿淀粉酶明显升高，B超、CT显示胰腺肿大、包膜水肿、边界模糊不清。 2、冠心病心绞痛型：老年多见，心电图有特异改变。 3、消化性溃疡穿孔：病初无发热、上腹痛剧烈且迅速蔓延至全腹、腹膜刺激征明显、肝浊音界消失、膈下游离气体，有助于鉴别。 （一）一般治疗：禁食或限制饮食。胃肠减压、纠正水盐电解质失调、适当解痉镇痛，以不掩盖临床症状为宜。 （二）抗菌治疗：抗生素宜早、静脉应用。常用氨苄西林或哌拉西林（氧哌嗪青霉素）加氨基糖甙类，也可用头孢哌酮、环丙沙星，由于常有厌氧菌感染，故宜加用甲硝唑静滴。抗菌治疗应待发热退尽、腹痛及压痛消失、全身状况显著改善后停用。 （三）手术治疗：经保守治疗无效，或急性化脓性坏疽性胆囊炎，有可疑穿孔者均需急诊手术处理，多数患者应在抗生素治疗及全身情况改善后进行手术。 （四）内镜治疗 1、乳头肌切开取石：总胆管或复发结石及乳头狭窄者，切开乳头肌扩张网篮取石。 2、腹腔镜下胆囊摘除：适用于单纯胆囊结石并发炎症控制后、慢性胆囊炎而与周围组织无粘连者，对胆囊息肉、胆囊腺肌瘤等亦可摘除。 长 期 医 嘱 内科护理常规 一级护理 病重 低脂流质饮食 或禁食 胃肠减压(必要时) 盐酸屈他维林 80毫克 3次/日 或枸橼酸阿尔维林 120毫克 3次/日 或阿托品 0.3毫克 3次/日 50%硫酸镁 5-10毫升 3次/日 去氢胆酸 0.25克 3次/日 或胆酸钠 0.2克 3次/日 或苯丙醇 0.1克 3次/日 或消炎利胆片 6片 3次/日 或熊去氧胆酸 50毫克 3次/日 或曲匹布通 40毫克 3次/日 或非布丙醇 0.2克 3次/日 或羟甲香豆素 0.4克 3次/日 葡萄糖氯化钠注射液500毫升 10%葡萄糖液 1000毫升 10%氯化钾 20毫升 静滴 1次/日 氨苄西林 1.5克 或哌拉西林 2.0克 或克林霉素 0.3克 或甲硝唑 0.5克 5%葡萄糖液 100毫升 静滴 1次/6小时 或环丙沙星 400毫克 静滴 2次/日 庆大霉素 6万单位 或头孢唑啉 1.0克 或头孢噻肟钠 1.0克 10%葡萄溏液 100毫升 静滴 1次/6小时 或头孢哌酮 1-2克 10%葡萄糖液 100毫升 静滴 1次/12小时 临 时 医 嘱 尿二胆 肝功能(总胆红素、直接胆红素、 ALT、AST、ALP、GGT) 血淀粉酶、钾、钠、氯 B型超声肝、胆、胰 腹部X线平片 静脉胆道造影 或胆囊核素闪烁扫描 腹部CT(必要时) 硝酸甘油 0.6毫克 舌下含服 或维生素K3 8毫克 肌注 或阿托品 0.5毫克 肌注 或山莨菪碱 10毫克 肌注 或丁溴东莨菪碱 20毫克 肌注 或阿托品 0.5毫克 异丙嗪 25毫克 肌注 或阿托品 0.5毫克 哌替啶 50毫克 肌注 或氨茶碱 0.25克 25%葡萄糖液 40毫升 静注 缓慢 或针刺曲池、胆俞、胆囊穴(阳陵泉下1寸) 青霉素皮试 外科会诊 注 (1)轻症病人可单用环丙沙星、氨苄西林或头孢唑林即可,但临床表现严重,因急性胆囊炎多属数种细菌混合感染,应提倡联合用药以提高疗效。 (2)上述各种抗生素,除庆大霉素在胆汁中浓度较血浓度略低外,其余在胆汁中浓度多为血浓度的8-10倍.列举的联合治疗方案均具有广谱抗菌活性,其中甲硝唑、克林霉素、 哌拉西林对厌氧菌具有抗菌作用,头孢噻肟钠除对某些厌氧菌也有效外,且能对抗多种细菌产生的β内酰胺酶,更具有强大的广谱杀菌和抑菌作用。可根据病情、药源及经济条件选用。 (3)如内科治疗无效,病情仍在继续发展,或怀疑胆囊化脓坏疽,或有弥漫性腹膜炎征象者,应尽快施行手术。 (4)如血清胆红素总量＞51.3微摩/升(3毫克/分升),不宜作静脉胆道造影。 ★[输液组方] 1．抗感染 (1)10％葡萄糖注射液 100ml 氨苄青霉素针 6.0g(皮试) 静脉滴注，qd (2)0.2％甲硝唑注射液 250ml 静脉滴注，qd 2．支持疗法 (1)10％葡萄糖注射液 500ml 西咪替丁针 0.8g 静脉滴注，sos (2)5％葡萄糖注射液 500ml 维生素C针 3.0g 维生素B6针 200mg 10％氧化钾针 10ml 静脉滴注，qd 中医治疗： 1、急性水肿型：（肝胆湿热阻滞）右胁下剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩胛部或背部，胆囊区有压痛及轻度肌紧张，莫氏征阳性，伴有口苦咽干，心烦喜呕，恶心，寒颤，发热或见黄疸，大便秘结，小便色黄，舌质红，苔薄腻或薄黄，脉弦滑数。 方剂：大柴胡肠加减。 2、急性化脓型；（肝胆热毒炽盛）持续性上腹部或右上腹部剧痛，伴寒颤高热，烦燥或谵妄，尿色如茶且量少，大便燥结，右上腹或全腹肌紧张，拒按或可触及包块，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。 方剂：龙胆泻肝肠合复方大承气汤加减。
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