当女人异常出血时
邵丽娜主任医师，北京妇产医院妇科微创中心主任医师，在妇科领域从医二十六年，擅长对子宫肌瘤、卵巢肿物、子宫内膜异位、月经失调、异常出血等疾病的诊治，在腹腔镜、宫腔镜、阴式手术方面技术娴熟。
问：刚才咱们看到短片当中四位女性出现了月经不规律，出血量非常大的情况，你们两位接触的病人当中，这样的情况是否多见？
答：这种情况在我们妇科门诊是很常见的，大概占门诊量1/3左右。这样各类出血的情况，刚才我们看到这几位女性都是我们科室的住院病人，我们看到虽然他们的年龄不一样，但是她们都是一个共同的特点，就是出血，都是因为出血来住院，我们在临床上把这样一类出血的病人，我们统称为异常子宫出血。
问：什么样才是异常的出血呢？
答：说到异常，首先先要了解一下什么是正常的子宫出血。在女人的一生当中，月经伴随我们大部分的时间，月经是人体的一个自然的规律，它有它本身的特点。正常的情况下，它具有比较规律、恒定的特点，一般来讲经期都是3-7天。那么周期呢？也就是从第一天出血到下一次出血，这个我们称之为周期，一般是21-35天。这个都是正常的子宫出血，出血的量一般小于80毫升，也就是平常用一包卫生巾左右，如果大于80毫升了，有大血块，或者持续的时间很长，超过了7天，有的人出血量虽然不多，但是时间比较长，能有10多天，像这些情况都是我们认为不正常的了。异常的子宫出血，就是出血的量和时间都是超过了正常的范围，有些人可能出血量很多，从这次月经来潮，一直到下次月经都连在一起了，有些是出血量非常多的，如果得不到及时的治疗，那就会造成贫血，贫血以后病人会感觉明显的面色苍白、乏力、头晕、记忆力下降，再加上抵抗能力明显下降，这样就很容易合并其他系统的疾病，另外从我们妇科的角度来说，长期出血因为子宫口经常是开放状态，也很容易造成盆腹腔的感染。感染以后就会引起像盆腔的粘连性的病变，输卵管的堵塞等等，就会影响到生育。
问：像刚才那四位女性，她们出血异常的原因都是一样的吗？
答：子宫异常出血的原因有很多，总的来讲有两大类。一类是子宫本身有问题了，比如说子宫上长东西，像长肌瘤或者长息肉等等，就是子宫本身出问题引起的出血。还有一大类子宫本身是正常的，去检查或者去做一些相关的化验没有什么太大的异常，是由于子宫本身以外，比如说全身系统得了别的病，最明显的就是得了甲亢，有的人就不正常了，还有就是神经内分泌引起的，还有的就是因为吃了一些药物等等，都可以引起异常出血。
问：为什么有些年纪轻轻的小女孩，，刚来月经可能没几年的时间，就会出现出血异常的问题呢？
答：在青春期这个年龄段像这样一类出血的原因是很常见的，象刚才这两位共同的特点都是出血，因为贫血不能够继续生活和学习，才来救治，经过我们检查以后，尤其是刚才那位18岁的女孩，经过检查没有发现子宫上长瘤子，因为我们说出血首先考虑是不是子宫上长东西了，后来我们没有发现长东西，她也排除了其他系统的疾病，像这种没有器质性的病变的出血，我们统称为就是功能失调性出血，就是调节月经的这个神经内分泌发生了紊乱。
实际上功能性子宫出血，它就是调节月经的神经内分泌系统功能发生紊乱了，女性的月经出血是一种表现，是谁导致它出血呢，是神经内分泌来调节的，是这个调节的功能乱了。
功能性子宫出血，有70％-80％是在青春期和绝经过度期，这两个人群比较多，还有一种就是生育期的，这种稍微少一些，占到20％-30％。
问：对于这种功能性子宫出血的女性，有什么样的办法帮助她们解决问题呢？
答：那就牵扯到了一个治疗的问题，我们说对于比较年轻的病人，没有生育的，还是要靠内分泌药物来治疗。因为本身她的病因就是因为神经内分泌紊乱了，所以我们还是药物治疗为主。那么对于已经有过生育的，比较年长的，已经没有生育要求了，再加上曾经用过药物无效的，不愿意接受激素治疗的患者都可以做手术治疗。
得了功血怎么办？
1、药物治疗：适用于年轻患者、有生育要求的患者。
2、手术治疗：适用于年长、无生育要求，药物治疗无效，不愿意接受激素治疗患者。
问：像手术治疗这样的方式，对于女性的正常生理其他功能，会不会有什么影响？
答：这种治疗应该不会有什么影响。因为本身子宫没有病变，我们不需要切除子宫，只需要把子宫内膜破坏掉就可以了。所以这种手术最大的优势就是不影响卵巢内分泌功能，不破坏器官的完整性，尤其是不破坏女性盆底的完整，而且能够保留子宫。所以对于女性保持心态的稳定起到非常重要的作用。
问：经过治疗以后还会来月经吗？
答：那就要看年龄了，比如是比较年轻的人以后还愿意来月经，那我们就可以做一个部分的破坏，还留下一部分有功能的内膜，还让她有月经来潮。对于年长的，出血量很多的，不愿意来月经，就可以全部子宫内膜破坏掉。
问：为什么子宫里长瘤会引起出血呢？
答：正常的子宫就像个大的核桃，比拳头要小，里面有一个宫腔，通过神经内分泌作用在宫腔内膜上脱落出血了，就来月经了。有瘤子以后，宫腔内膜的面积就增大了，子宫的整个体积就增大了，每次的出血就要多。还有一点，子宫的出血是靠着收缩，一收缩把血管给挤住了，有瘤子时，收缩没有力量了，也会出血量多；还有一点瘤子生长也是要靠营养的，血液供应要丰富，所以就会影响子宫的血液循环，也会导致出血量增多。
子宫的瘤子也会长在不同的部位，子宫像一个小小的梨一样的，中间有一个小小的腔，腔里面有内膜，我们说长在腔里的瘤子，叫黏膜下的肌瘤，还有长在子宫肌壁间的瘤子，还有长在子宫腔以外的瘤子。
子宫肌瘤是妇女最常见多发的一个病，除了长瘤子以外，比如说长息肉了，也会引起出血，另外还有子宫内膜的恶性病变这样的情况，还有一些炎症，都会引起出血的症状。
问：一旦面临着子宫长了一些东西的话，应该用什么样的办法来解决呢？
答：像子宫上长的这种实性的肿瘤，我们说吃药是没有效果的。治疗的唯一就是通过手术。为什么好多病人得了子宫肌瘤以后不愿意去医院治疗，就是因为害怕手术，很恐惧，宁愿吃药，实际上吃药只能延误你的病情，时间越久，可能症状越重，贫血越严重。
有好多人就是害怕手术，过去比较传统的手术方法就是开腹把子宫切掉，或者说把瘤子拿掉，这样子的手术对人体的创伤比较大，而且术后恢复的也比较慢，随着医学的进展，现在有许多的微创手术发展起来，是治疗子宫肌瘤的一个特别好的办法。
问：都有什么样的微创办法呢，有什么优势呢？
答：以前传统的方法是开腹手术。现在这种微创的就是不打开腹腔了，比如说通过宫腔镜。大家来看一个示意图，这是一个女性的盆腔的示意图，子宫肌瘤可以长在子宫的任何部位，那么如果是长在外边的瘤子，可以通过腹腔镜来做这个手术，不用开肚子了，就是在腹壁上打几个孔，一个是在脐孔这个地方打开一个孔，另外是在盆壁的下方再打一个孔，通过很细的器械来做这个手术，而且我们在肚脐眼的这个地方放了一个带有光源了放大镜，我们可以把腹腔里的图象直接打到电视屏幕上，这样医生就可以看着屏幕来做腹腔里的手术。
问：阴式手术是什么意思呢？
答：原来咱们传统的方法就是在肚子上切口，把子宫摘除掉，或者把子宫肌瘤剔除掉。那么现在这个手术是通过人天然解剖的部位从阴道进去，肚子上没有任何损伤，这种手术实际上是比开腹手术恢复的要快。这样可以帮助女性解决很多术后的一些生活的问题，还可以保住子宫。所以这就是微创手术的特点，以最小的创伤治疗疾病，手术以后恢复都是非常快的。
问：50多岁的白女士，本来都已经绝经了，结果又来了，她特别担心是癌，有可能会是这么严重的情况吗？
答：我觉得白女士的担心不是一点道理都没有，对于这个年龄段的妇女，如果你的月经还是不规律了，还是能来，可能就属于更年期，属于月经紊乱了，还有一种情况是绝经以后的出血，那什么是绝经，病人也问我们，我都半年不来月经了，又出血了，问题大不大，实际上这个应该引起重视，但是真正的绝经，从我们医学上来讲，是从你最后一次月经以后一年之中都没有月经，才称之为绝经。比如说月经停了两三个月又来了，或者是停了半年了又有点出血，这个还不是彻底的绝经了，真正绝经以后的出血，我们也提醒这种朋友，一定要引起重视，因为你50多岁了，卵巢的功能就要逐渐衰退了，衰退到一定程度就要不来月经了，你出血了，就属于异常的情况了，比如说是不是长东西了，尤其应该注意子宫内膜有没有什么问题，还有就是宫颈上有没有病变，还有就是卵巢会不会长一些瘤子，有一些卵巢上的瘤子也会引起子宫出血，还有一种绝经比较长的时间，会引起老年性阴道炎，也会有一些出血，总的来讲绝经以后的出血，一定要引起重视，它往往是一个疾病的信号。
问：中年妇女性生活之后出血，这是为什么呢？
答：这有是宫颈癌的一个表现，当然宫颈癌往往在早期是没有表现的，所以很容易被病人忽略，性生活以后出血只是表现之一，但不是所有的人都会出现，而且接触性出血，实际上也是很常见的，往往容易被病人忽略，因为这种出血量都比较少，另外时间也比较短，更主要的是没有疼痛，所以为什么我们要求要定期到医院去检查，尤其是已婚的女性，35岁以上，要求每年要做定期的妇科检查。
问：是不是接触性的出血都有发生宫颈癌的可能呢？
答：不一定，接触性出血也有很多原因。比如说宫颈有炎症，宫颈有糜烂，还有宫颈上有息肉，这种情况都会发生接触性出血，但是只要有这个现象了，就应该到医院来查一下，还有一点现在由于大家对癌的认识警惕高了，有一点点问题就非常的恐惧，刚才这位女士就是觉得这一辈子就完了，其实不是的，尤其像这种早期的原位癌，你及时的得到治疗以后，以后在再定期复查，会有一个好的结果的，只要你早期发现，早期治疗。
危险的妊娠
孟旭北京安贞医院心脏外科主任医师，中华医学会胸心血管外科的专业委员
孙凌波北京安贞医院心外科副主任医师
病人情况介绍：
这是一个很重的病人，她叫王成琼，35岁，有心脏病，同时怀孕了，现在已经37周，面临孩子要降生了，可是她现在心脏的功能是很差的，所以她生孩子过程当中，会有很大的风险，所以各个科室的大夫在一起，讨论怎么保证她安全生产。
她是一个孕妇，但是她有心脏病，这就存在一个问题。因为她有心脏病，妊娠的过程当中，就可能增加心脏的问题，这个病人是一个有瓣膜病的孕妇，大家可以看一下这个示意图，心脏在运动的过程中，这边有一个蓝色的血液活动，这是属于右侧的心脏，还有这边有红色充盈的地方是左侧的心脏，瓣膜病就是相当于在我们心脏这几个房间之间的一个门，这个门是一个活瓣的作用，使血液通过这个门从一个房间进入到另一个房间，血液进去以后这个门就很好的关上。
问：对于王成琼来说，她这个瓣膜出的问题是什么？
答：王成琼这个病人的瓣膜是打不开了。她主要还是风湿的原因使这个本来是很柔软的瓣膜增厚变硬，所以就开放不好了。开放不好了以后，就引起心脏的一些改变，包括她的一些咳嗽、喘、心慌这些，而这个病人又要分娩，这个过程对于心脏功能它能不能承受，怎么能够保证她分娩的安全，这是一个非常重要的问题。
问：35岁的王成琼决心要把孩子生下来，她这个意愿能不能实现取决于什么？
答：她也给我们出了一个难题，实际上在怀孕三个月的时候就发现了她患有严重的心脏病，很多医生都建议她做流产，但是她最后5个月的时候来找到我们，想要这个孩子，让我们来判断，这个也是要一个科学的评价，是否真的能够留住孩子。
这个病人的特点有这么几方面：
她是在不知情的情况下怀孕。怀孕以后发现自己心慌、心悸的症状，跟以前有很大的变化，经过检查发现有心脏病，而且这个心脏病已经到了一定的严重程度。她的条件能不能继续怀孕，心脏能不能承受。作为医生来讲，我们很理解她的心情，因为她是个高龄的妇女，而且第一次妊娠。家里对于这个孩子的诞生，夫妇俩都寄予非常大的希望，而且他们认为我们只有这一次机会，以后因为心脏病可能不会再有机会怀孕了，现在有了这个孩子到底能不能生下来，从这个角度来讲，我们做了几方面的工作。首先就是要科学去评价她的心脏功能怎么样。当然还有另外一个方面条件，我想给了我一定信心的是，作为我们医院来讲，我们在心脏的治疗技术或者理念上来讲，我们有自己一些很扎实的基础，我们是一个很综合的医院，我们的妇产科我们的麻醉科，我们抢救的科室，对这样的病人，我们是有一定的经验的，这样的话给了我们一个信心，我觉得我们有可能使这个病人在观察的过程中，使她实现她的意愿。
问：怎么去保证妊娠是安全的，你们采取了什么样的措施？
答：主观的愿望是一方面，但更重要的是要有科学的态度。首先我们要建立一个特殊病例，在产前检查里边，要比别人更多的检查，要密切监护她的病情。因为随着怀孕年龄的增长，心脏负担会加重，随着胎儿的增大会越来越重，所以一定要密切观察。同时还要注意观察胎儿，胎儿的营养都是从母体血液中供给的。所以妇产科和心外科要很好的配合，一个是要信息的互通，所谓的特殊的病人就是任何的病情的变化，包括胎儿，包括心脏，包括引起一些其他症状的改变，都应该是两个科室来进行信息的互通，大家一块商议治疗的方案，这样才能保证很好的监护。
问：尽管有多科室保驾护航，但是王成琼的身体状况似乎并不理想，开始突然咳嗽，这个咳嗽说明什么问题？
答：一般人觉得咳嗽是肺的问题，实际上我们刚才看到她的心脏二尖瓣狭窄，血从肺里交换以后，到心脏过不去，全都瘀在心脏里边了。说明首先她现在症状在加重。有两方面原因，一个是因为孩子大了，羊水也多，这样心脏的舒张会受限，本身会使心脏负担增加。当然有一条，心脏本身有一个二尖瓣的狭窄，引起咳嗽的主要原因是什么呢，因为瓣膜的狭窄，使心房的血进心室就会有障碍，而心房的血是接受肺里面的血来的，如果心房的血进入心室受障碍以后，那么心房里的压力就会增加，肺里的血进入心房了，也会受阻碍，肺里的血进入心房受阻碍以后，肺就会产生充血、瘀血，而造成肺的血肿，这个病人就会产生咳嗽的症状，心脏和肺是有一个连带关系的。
问：血液待在肺里，肺会出现什么问题呢？
答：会引起肺部水肿，实际上是她血液循环了不好以后，血管张力比较高，会有一些渗出。
问：当咳嗽出现以后，还是心脏病引起的问题，你们知道了以后，决定治咳嗽还是治心脏病的问题呢？
答：咳嗽以后表示她心功能很差了，因为她有胎儿了，所以很多药物又怕影响胎儿，就给她首先用利尿的一些药，让她把水排出去一些，减少肺的水肿。
问：很多人都知道孕妇是不能用药的，用利尿剂的话，会不会对孩子有影响呢？
答：利尿剂本身来讲对孩子没有什么影响。所以通过利尿剂就不要用其他的药物，包括一些强心的，血管扩张的，我们只是简单用利尿药，把体内的水分减轻，使心脏的负荷减轻，这样就能缓解她心脏的功能。
问：接下来她的病情似乎有点波动，你们接下来打算怎么办呢？
答：这种风险和希望都是共存的，我们还是在争取希望，我们原则上和妇产科讨论以后，只要孩子足月，因为平常孩子一般到39周40周分娩，从成熟期来讲，37周以上就属于足月了，只要还是足月的状态下，能够达到足月，我们就会尽快的结束她妊娠的过程，也说把孩子取出来，最后的方法就是要做剖腹产。
问：剖腹产不是有伤口吗，对她来说不更是个打击吗？
答：因为她生产的过程是一个体力劳动，宫缩时候的这种疼痛对病人的负担也是很大的，同时时间还很长，这样对她的体力消耗，对她心脏的负担是很严重的，确实手术是一个打击，但是手术有一个好处，就是可以缩短时间，减少她体力的消耗。
还有因为正常分娩子宫是要收缩的，这个收缩的过程就是一个病人会疼痛，负担会增加，各种情况改变就比较快，剖腹产不需要子宫的收缩，这样的话缩短产程，既保住胎儿，又可以避免心脏衰竭的发生，这样对病人是有好处的。
问：确定进行剖腹产手术后，各科室的医生在各自准备着，这时候你们在担心着什么？
答：其实我们这时候都是很紧张的，第一紧张的就是这个病人如果要做剖腹产，首先要麻醉，而麻醉本身来讲不是大家所想象的给了麻醉就睡觉了，麻醉药物可以引起血管的扩张，血液的重新分布，可以有血压的下降，会有整个生命体征的变化，这个是我们很紧张，如果能够度过的麻醉关，妇产科才能够顺利的去做手术，所以麻醉关是第一关。因为麻醉药有一个放松的作用，这时候全身的血液，回到心脏的血液就会很少，这样病人的血压就会降低，血压降低对胎儿来说，给胎儿供氧会少，可以说这个剖腹产风险还是存在的，我们也很担心。
问：刚才我们看到，王成琼碰到了难关，她开始剧烈的咳嗽，而且还有点烦燥不安，这是什么问题呢？
答：大家可以看到她刚开始的心率还是110多，后来心率就变成140多，咳嗽开始加剧，血压也下降，这个从我们来讲，大家紧张是要从两个方面考虑，第一个这个病人还是一个局麻的手术，手术的一些刺激，比如说切口，对组织的牵拉，都会引起生命体征的改变，当然了另一方面来讲，在手术刺激的同时，心率的加快，也可以使心脏功能处于更危险的状态，就会使肺水肿，肺瘀血会增加，所以这个病人咳嗽会更加厉害，这个时候我们要加快手术的过程，保证病人心脏的稳定和生命体征的稳定。
再一个血压低了以后对胎儿影响是很大的，所以要赶紧把胎儿取出来，同时取出来以后有很多药物就可以用了，因为这时候面临大人和孩子两方面都要保的问题。
问：孩子快速取出来了，接下来母子的状况怎么样？
答：我们现在是在给孩子清理呼吸道，因为孩子这时候还没有呼吸，还没有哭，而且脸色也发紫，这就说明孩子缺氧，孩子出来以后首先要让他的肺开始工作。我们在刺激他，现在孩子开始哭了，这样肺就能够张开了，孩子就能够获得氧了。现在孩子的脸色变得红润一些了。这样就可以将产妇转回重症监护室，一般的孕妇生产完了应该送回妇产科，这个病人很特殊，她在手术中已经出现了心功能不全的表现，这时候我们要给她做一个特殊的处理。
问：把王成琼送到ICU以后，你们观察她的身体状况是什么样子的？
答：实际上已经产生了心衰了，心率已经非常快，而且有肺水肿加重的表现，所有这些体征都是说明她在分娩以后，已经出现了心衰的症状。这时候我们要送回监护室，对这样的病人，我们要增加心脏的收缩力了，这时候我们不怕了，孩子已经出生了，我们可以用很多的药物帮助心脏功能的恢复，使水肿减轻，逐渐症状减轻，心脏功能区域正常。
问：王成琼出院以后母子的状况怎么样？
答：孩子还是很好的，但是母亲的状况比她怀孕以前还是要差了很多，因为她毕竟经过这个打击，而且心脏病比以前还是要加重了。在整个的过程，我们解决了她妊娠、分娩，能够得到孩子，满足了她这个意愿，但是现在她自己本身的心脏病，二尖瓣狭窄的问题是没有解决的，而且由于妊娠的十月怀胎，对心脏功能的这种负担的加重，使心脏病会成为她以后的重大健康问题，这是肯定的。
问：她的心脏二尖瓣的问题，能够用什么办法解决？
答：这个瓣膜病的疾病，从临床医学来讲，治疗主要有四方面的方法，一个是药物治疗，就是在病人比较轻的情况下，通过药物来维持心脏功能，但是不能解决狭窄的问题；如果到严重的程度，这时候临床上可以通过介入治疗，把狭窄的地方撑开；再严重的状态下，就必须要通过心脏外科来解决了，对于这种瓣膜问题通常就是两种方法，一个是置换人工瓣膜，使它恢复功能，像王成琼这种状态，现在只能通过瓣膜置换来解决了。
问：刚才您提到对于药物和介入不能解决瓣膜问题的患者，除了有置换的方法，还有一种方法是什么呢？
答：还有一种方法叫做修复的方法，从原则上来讲，这个门是坏了，但是我通过这个门还有一定可取之处，我们就尽量的通过一些手术方法修复好，还让它能够开放开得好，关闭也很好，这样就是说还用患者自己的瓣膜，而不用人工的瓣膜了。从远期效果来讲，修复的瓣膜会更好，比如像王成琼这样的病人，如果早期知道自己有心脏病，早期诊断，早期治疗的时候，我们有可能就修复它，这样修复完了以后再去妊娠，可能就不会有这么大的风险了。
问：刚做完心脏瓣膜修补手术，在服药治疗期间能给孩子母乳喂养吗？
答：这个时候是不能够母乳喂养的，因为刚做完修复手术，这个病人是要服用一些药物的，这个药物有些是能够通过母乳影响孩子的，所以建议还是暂时不要母乳喂养，一般如果是修复手术的话，两三个月以后就可以了。
问：婚检时做什么检查能查出心脏有问题？
答：心脏问题往往是两方面的问题，一方面是结构方面的问题，像刚才我们说到的瓣膜有狭窄，这个做超声心电图检查，是完全能够看出来的；还有一方面会有心跳的不规律的问题，这类需要做心电图，严重的可能还要做一些24小时的心电图的检查。
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