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——安全保障义务篇

2013-01-02  竹影清风J...

人民法院报报道案例精选笔记之保险纠纷类(二)

                           辽宁正合律师事务所   陈宁

 

目录:

(十一)保险标的转让未经批改,保险公司不能一概拒赔

(十二)一人名下的两辆车发生追尾事故,保险公司在三者险范围内赔偿

(十三)保险单据无原件,诉求有据照样赢

(十四)肇事司机虽不明,保险公司也要赔

(十五)下车方便出车祸,司机属于第三者

(十六)豁免条款太专业,法院判决不支持

(十七)司机撞死无名氏,保险公司拒理赔,法院认定保险公司应承担赔偿责任

(十八)认为驾照有瑕疵,保险公司拒赔偿,法院:保险公司无权自行认定驾照无效

(十九)实习司机酿事故,保险公司判赔付

(二十)免责条款未详解,法院判决不免责


(十一)保险标的转让未经批改,保险公司不能一概拒赔

原告王某于200710月从李某处购得运输型拖拉机一台,李某为该车投保了责任限额为6万元的机动车交通事故责任强制保险及赔偿限额为5万元的商业第三者责任险。而王某在购买该车后,未办理车辆过户手续,也未通知保险公司办理保险批改手续。200712月,王某驾驶该车发生交通事故。交警部门因主要事实无法查清未作责任认定。事发后,栾某提起损害赔偿民事诉讼,法院判决由保险公司在交强险理赔限额内赔偿59200元,由王某赔偿 59397.39元并承担诉讼费用1030元。后王某向保险公司要求理赔责任限额为50000元的商业第三者责任险时,保险公司以其未进行保险单批改手续为由拒绝赔偿。王某遂起诉到法院,要求保险公司支付理赔款。   

本案最大的争议焦点在于:保险标的转让后未通知保险公司进行批改手续,发生交通事故后,购买人对该车的商业第三者责任险是否享有保险利益,即保险公司应不应当赔偿。

我国保险法第三十四条规定“保险标的转让应当通知保险人,经保险人同意继续承保后,依法变更合同”,但并未就未通知保险人的法律后果作出规定。

根据合同法的规定,确认合同无效的事由之一是违反法律、法规的强制性规定,而保险法第三十四条并不属于效力性规范,不应当对合同效力产生影响,保险法之所以规定机动车转让需办理批改手续,其目的是为了便于保险人对保险车辆的规范管理,防止冒领保险金或骗保,而不在于免除保险人的赔偿责任。

法院认为,本案涉及保险车辆在转让前与转让后相比并未显著增加危险,坚持保险合同对保险标的受让人继续有效并不违背保险原有的精算基础,也不会增加保险人的经营风险,而在实践中,保险标的转让后,转让人或受让人通知保险人的,只要转让行为没有导致风险显著增加的,保险公司一般都会同意变更保险合同,以使保险合同对受让人继续有效。即将于2009101日施行的新修订保险法第四十九条第一款明确规定:“保险标的转让的,保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。”虽然根据法无溯及力的原则,该规定不能直接适用本案,但保险法作如此修改,体现了法律的价值导向,即肯定原合同继续有效,并为保险标的受让人继受。

综上,江苏省江阴市人民法院主持原、被告双方依法达成调解协议,由被告保险公司赔偿原告王某经济损失共计46030元。(2009.3.20

(十二)一人名下的两辆车发生追尾事故,保险公司在三者险范围内赔偿

20071010,任先生为自己新买的一辆现代酷派汽车投缴了保险,包括机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责任保险等险种,并支付了相应的保费。保险公司没有当场将以上保险单交给任先生。20071012日,任先生的妻子范某驾驶该车与任先生驾驶的一辆奔驰汽车发生追尾事故,两车均不同程度受损。这辆奔驰汽车是任先生在事故发生前两个多月购买的。经交管部门认定,范某负事故的全部责任。任先生在汽车维修公司维修奔驰汽车花费修理费 7.8元,及车辆损失鉴定评估费1800余元。

保险公司则认为,原告作为肇事车辆的被保险人,对其本人所有的奔驰车在交通事故中所遭受的财产损失,不属于机动车第三者责任保险及机动车交通事故责任强制保险中关于第三者的规定范围,被告不应对被保险人自己的财产承担第三者责任险的赔偿责任。

天津市开发区法院一审认为,原、被告之间为保险合同关系,原告支付保险费用后,在保险金额的范围内,被告作为保险人对于因保险事故产生的损失应当承担赔偿保险金的责任,因此作出上述判决。保险公司不服提出上诉。

该案有两个争议焦点,一是该起事故是否属于机动车交通事故责任强制保险赔偿范围,二是该起事故是否属于第三者责任保险赔偿范围。

关于是否属于机动车交通事故责任强制保险赔偿范围问题。《机动车交通事故责任强制保险条例》第三条规定:“本条例所称机动车交通事故责任强制保险,是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失,在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。”本案中,奔驰汽车为原告所有财产,原告作为机动车交通事故责任强制保险的被保险人,因事故而致其自有财产的损失,不属于上述行政法规规定的机动车交通事故责任强制保险赔偿范围。

关于是否属于第三者责任保险赔偿范围问题。结合原告所有奔驰汽车购置于事故发生前两个多月、现代汽车购置于事故发生前两天的实际情况,及其他相关证据可以认定,本案事故是真实发生的,原告对于事故的发生并不存在故意甚至恶意,因此本案中并无道德风险的存在。另外,对于保险法中第三者的概念,虽然原、被告之间机动车责任保险条款第三条规定,第三者不包括投保人、被保险人和保险人,但结合本案,发生事故时,现代汽车由经原告允许的合法驾驶人范某驾驶,原告并不能采取任何措施防止事故的发生,其应当认定为对保险标的现代汽车属于失去实际控制的第三者。此种情况将对机动车控制情况作为对第三者判断基准的方法,符合保险法的立法精神。同时,保险法要求保险人应当依法履行说明义务,即保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。本案事故发生前,被告并没有将保险单交予原告,也无证据证明其已经向原告就第三者责任保险的合同条款内容进行了说明,原告无法根据其常识判断其与被告订立的保险合同中第三者的明确含义,因此因保险人未尽到说明义务而产生的不利后果应当由保险人自行承担。

综上,天津市第二中级人民法院终审维持一审判决,保险公司在第三者责任保险范围内赔偿原告保险金近8万元。(2009.5.4

(十三)保险单据无原件,诉求有据照样赢

冯某诉称,2006年,冯某在被告保险公司为其车辆投保商业三者责任保险等财产保险。保险期间该车辆发生保险事故,冯某为此支付车辆修理费5350元。保险公司辩称,原告未能提供保险单原件,不能证明与保险公司存在保险合同关系。

庭审中,原告向法院提交了机动车辆保险单(正本)复印件,并载明经办人为姜某。姜某出庭作证称,冯某提交的保险单复印件所载内容与原件一致,该保险单原件是姜某经办,而姜某是保险公司认可的业务员。另外,法院通过查询得知,在该保险公司确有该保单号的、被保险人为冯某的记载。

据此,法院认为,冯某与保险公司之间保险合同关系存在,保险事故发生后,保险公司应当依约承担赔偿责任。北京市顺义区人民法院判决被告保险公司赔偿原告冯某保险金5350元。(2009.6.16

(十四)肇事司机虽不明,保险公司也要赔

2007628,白某所有的轿车在一盘山公路发生翻车,车辆损坏严重。交警部门和为该车承保的保险公司对现场进行了查勘。事后,对事故车辆进行了定损,该车维修等费用共计190067元。交警部门认定事故发生的事实,同时认为事故车辆驾驶员无法确定。保险公司认为无法查明驾驶员身份,保险公司不承担赔偿责任。

法院审理认为,保险公司未能提交在该起交通事故中存在法定或合同约定的免责事由的相关证据,应对交通事故造成损失的投保车辆予以赔付。据此,浙江省平阳县人民法院一审判决被告保险公司支付白某赔偿金190067元(2009.6.17

(十五)下车方便出车祸,司机属于第三者

2007724,无锡市顺兴运输有限公司的司机陈文华遭遇一起离奇车祸:他在高速公路的应急车道停车小便时,一辆货车因避让其他车辆而撞到他的车上,站在车右前方的陈文华竟然被自己的车撞死。事后,由于车辆已经购买了第三者责任保险,所以陈文华的家属与顺兴公司要求保险公司理赔,但保险公司拒赔。陈文华的家属与顺兴公司遂将保险公司告上法庭。

庭审中,双方争议焦点主要集中在死者是否属于机动车第三者责任保险的“第三者”问题上。法院认为,死者发生意外事故时处在被保险机动车外,符合第三者的条件。据此,江苏省无锡市滨湖区人民法院对此案作出判决,判决保险公司支付司机家属11.6万余元。(2009.7.9

(十六)豁免条款太专业,法院判决不支持

20001028,胡萍萍经保险公司业务员的介绍和推销,参加了康宁定期保险,并缴纳保险费480元。双方于同年1031日签订了个人保险投保单,约定保险金额为壹万元。保险合同中,康宁定期保险条款约定了责任免除,并通过“释义”、“注释”对免除范围进行了解释。2008529日至69日,胡萍萍因患风湿性心脏病等疾病入院治疗,之后申请理赔遭拒。

法院审理后认为,保险公司用格式注释形式作出的专业性解释,缩小了“心脏病”范围,免除或减轻了理赔责任。鉴于该条款过于专业,普通人难以理解,法院因此不予支持保险公司以此为由拒绝理赔的行为。据此,浙江省嘉善县人民法院判决中国人寿保险股份有限公司嘉兴分公司给付原告胡萍萍重大疾病保险金1万元。(2009.7.9

(十七)司机撞死无名氏,保险公司拒理赔,法院认定保险公司应承担赔偿责任

李某是泰安某纤维公司法定代表人,2006107日,某纤维公司在某保险公司为一辆奇瑞轿车投保了机动车交通事故责任强制保险,被保险人为李某。保险期限自2006108日至2007107日,死亡伤残赔偿限额为5万元。2007221日,李某驾驶轿车由西向东行驶至泰莱路时,在非机动车道内将同向骑自行车的无名氏撞倒,致无名氏当场死亡。交警部门认定,李某负事故全部责任,无名氏无责任。后李某向交警部门缴纳损害赔偿金13万元。20084月,法院以李某犯交通肇事罪,判处其有期徒刑一年零六个月,缓刑两年。当李某向保险公司理赔时,保险公司认为死亡赔偿金是支付给死者近亲属的,而本案死者身份不明,不能确认赔偿权利人,交警部门收取原告缴纳的赔偿金没有法律依据,因此,保险公司不应赔付。

法院经审理认为,原告所在公司与被告保险公司之间的保险合同合法有效,保险条款中没有交通事故死亡人员身份无法确认情况下保险公司不负赔偿责任的约定,原告作为被保险人在保险期限内使用被保险车辆过程中发生交通事故致无名氏死亡,被告应当按照保险合同的约定,承担保险赔偿责任。原告向交警部门支付无名氏赔偿款的行为,应认定为其在责任范围内对第三者承担了赔偿责任,且超过了交强险5万元的限额,根据保险的损失填补原则、功能,被告应当按照保险合同的约定向被保险人承担保险责任。据此,山东省泰安市泰山区人民法院一审判决被告某保险公司支付原告李某保险赔偿金5万元。判决后,双方当事人在法定期限内均未提起上诉,现判决已经生效。(2009.8.31)

(十八)认为驾照有瑕疵,保险公司拒赔偿,法院:保险公司无权自行认定驾照无效

200511月,原告曾某对其轿车在被告某保险公司投保,其中对第三者责任险原告方投保20万元。2006321日中午,曾某驾车在一公路上发生交通事故,期间保险公司垫付8万万元用于救治伤员,后经当地交警部门认定,曾某对该次事故负全责,并因曾某的行为构成违法犯罪,其驾驶证也被公安机关吊销。之后,龙泉驿法院对曾某与交通事故的受害人作出刑事附带民事调解书。次月12日,曾某向保险公司提出索赔要求,而保险公司在当年底以依照相关规定曾某的驾驶证应属无效为由拒绝赔偿。

法院经审理查明,曾某出生于1979624日,其在1997124日办理机动车驾驶证,申报出生时间却为1970630日。

法院认为,认定驾驶证是否有效,应由公安交管部门作出认定。该案中曾某的驾驶证是行政机关颁发的,且在有效期内,应当是有效的。在事故发生后,公安交通管理部门吊销其驾驶证是因为其行为已构成违法犯罪,而曾某在该次事故之前并未受到吊销或注销驾驶资格的处罚。而且,曾某虽在1997年申领驾驶执照时有年龄上的瑕疵,但期间其驾驶证经过年审合格,其他条件也符合驾驶条件,应认定其仍有驾驶资质。

法院同时认为,双方当事人签订保险合同所限定的拒赔条件是驾驶员无有效驾驶证,而曾某的驾驶证是否无效应属有关部门行政处理范畴,并不符合双方当事人事先约定的保险公司拒赔条件,被告也未提供公安交管部门确认原告的驾驶证为无效驾驶证的证据。故依照约定,保险公司应承担赔付责任。

该案争议的实质是保险公司能否以公安交管部门颁发的驾驶证有瑕疵为由认定驾驶证无效并从而免责。而颁发驾照属行政许可,且行政行为又具有公定力,即指行政行为一经做出,未经法定机关依法定程序认定及宣告,均属合法行政行为,具有约束力。现实中,即使行政机关的具体行政行为具有某种瑕疵,相关当事人也不能以自己的判断自行否认其效力,如果任何人都可以自行认定行政行为的效力,国家行政管理秩序将无法得到保障。曾某在初次申领驾驶执照时虽有年龄上的瑕疵,但已通过合法的申请审批程序取得了驾照,该驾照在未经合法的行政许可撤销程序被撤销或出现违法事由被公安交管部门依法吊销的,仍然具有法定的效力。且曾某的驾驶证经过年审合格,其他条件也符合驾驶条件,应认定其仍有驾驶资质。而且,根据民事诉讼的性质,人民法院在民事案件的审理过程中也不能审查行政许可行为的效力。当然,如果有证据证明具体行政行为违法或明显失当,人民法院可向当事人释明,当事人可以向有关行政机关提出撤销申请,如果行政机关受理了相关申请,那么人民法院应该中止民事诉讼,等行政行为的效力经由行政机关确定后,再继续审理。

本案中,保险公司虽然对原告的驾照合法性有异议,却没有通过法定的途径向公安交管部门申请启动行政许可撤销程序,亦未提供发证部门确认驾驶证为无效驾驶证的证据,也无其他证据证明原告的机动车驾驶证是无效的,因此其关于该驾驶证的颁发有瑕疵系无效驾驶证的主张无相应的证据予以支持,应由其承担举证不能的后果。

综上,四川省成都市龙泉驿区人民法院一审判决某保险公司赔偿原告曾某11万元。(2009.9.2

(十九)实习司机酿事故,保险公司判赔付

20071125,济源小汽车出租公司与平安财险公司签订保险合同,保险期限自20071126日零时至2008112524时止。杨某所有的出租车挂靠在济源小汽车出租公司经营。2008131日,杨某在实习期驾车与他人发生交通事故并致人死亡,经调解达成一次性赔偿对方9.2 万元的赔偿协议。济源小汽车出租公司向平安财险公司申请理赔时,保险公司以杨某在实习期驾驶营运车辆不属合法驾驶人为由,予以拒赔。

法院认为,双方当事人在保险合同中未明确约定实习期间驾驶员驾驶营运车辆造成事故平安财险公司免责,现平安财险公司以此拒赔,不符合法律规定,法院不予支持。据此,河南省济源市中级人民法院终审判令中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司给付被保险人济源小汽车出租公司5万元。(2009.9.2

(二十)免责条款未详解,法院判决不免责

    20092月,某公司司机驾驶轻型卡车运货,将一女子撞伤,后经抢救无效死亡。事发后,该公司先行赔付给死者家属17万余元,然后向投保的保险公司申请赔付。然而,保险公司却认为,事故原因在于卡车超载,根据合同条款,不在保险公司赔偿之列,从而拒不赔偿。该公司认为,在签订合同时被告方并没有向自己告知这条免责条款,因此不具备法律效力,遂起诉至法院。

    法院审理认为,保险合同作为一种典型的格式合同,保险公司对其中的特殊条款,如免责条款等,应向投保人作出特殊说明。否则,免责条款对合同当事人不产生法律效力,而该保险公司不能证明对投保人作出此项义务。据此,山东省五莲县人民法院依法认定某保险公司的免责条款无效,判令其支付10万余元保险赔偿款给投保人。(2009.11.05
人民法院报报道案例精选笔记之保险纠纷类(三)
辽宁正合律师事务所   陈宁


目录

(二十一)游客不明原因坠楼身亡,保险公司拒绝赔偿败诉
(二十二)免责条款不合法,保险公司应埋单
(二十三)醉驾肇事后逃逸引发交强险纠纷,法院判决免除保险公司赔偿责任
(二十四)无证驾驶致伤人,保险公司也要赔
(二十五)保险合同起纷争,近因原则来断案
(二十六)农合医保已报销 商业保险照赔偿
(二十七)超出医保范围用药起纠纷,交通事故伤者起诉保险公司获支持
(二十八)母亲精神异常服毒身亡,子女获得巨额保险赔偿
(二十九)非医保用药,伤者自费还是保险买单,佛山南海法院判定车险免责条款无效
(三十)拒绝理赔套牌车事故的保险,保险公司因未明确告知免责条款败诉


(二十一)游客不明原因坠楼身亡,保险公司拒绝赔偿败诉
2008年4月28日,浙江游客李某夫妇等七人与旅行社签订一份北京、天津七日游合同。同年5月19日,旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单,承保险种及保险金额为主险旅游意外伤害保险25万元、附加险旅游安全意外医疗险5万元。
5月20日,李某夫妻跟随旅行团到京被安排入住丰台区一商务酒店4层。当日凌晨5点左右,李某家人发现李某从酒店4层跌落,将其送到医院后抢救无效死亡。公安部门调查认为,李某系高坠致颅脑损伤死亡,其死亡不属于刑事案件。
保险公司认为,李某亲属未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据,因此保险公司不应当承担保险责任。
法院认为,保险合同条款约定被保险人遭受意外伤害,保险人则应承担保险金给付责任。保险法规定:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧,根据上述法律规定,应作出有利于被保险人和受益人的解释,并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致,故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。因此,北京市第一中级人民法院终审判令保险公司赔偿投保人李某的亲属25万元。(2009.10.27)

(二十二)免责条款不合法,保险公司应埋单
原告王某于2001年10月20日起在被告某保险公司投保了康宁终身险,并投了附加意外伤害医疗保险,保险金额为5000元,保险期限一年。后王某每年缴费续保,最后一次交费时间为2008年10月20日。2008年5月18日,原告乘车发生交通事故受伤住院,花去医药费14607.47元。据认定,驾驶员张某负事故全部责任,原告王某不承担事故责任。事故车辆所投保的保险公司向原告赔付医药费1万元。后原告向被告申请理赔,遭被告拒绝。被告辩称,根据保险合同“免责条款”约定,原告在事故中无责任,因此被告不应承担赔偿责任,法院认为,保险合同“免责条款”约定与《保险法》第六十八条相抵触无效,法律明确规定被保险人对保险赔偿和第三者侵权赔偿可以兼得,只要发生了约定的事实,保险人就应当给予赔偿,保险人不能因第三人侵权而免除自己的责任,同时认为20%免赔率条款成立,符合惯例。据此,安徽省全椒县人民法院判决被告某保险公司全椒支公司给付原告王某保险金4000元。(2009.10.19)

(二十三)醉驾肇事后逃逸引发交强险纠纷,法院判决免除保险公司赔偿责任
2008年6月1日,原告任霞结婚,其姐夫黄某参加完婚礼后负责驾驶原告所有的小型越野汽车帮助送客人回家。当日21时35分,黄某因酒后驾驶导致车辆失控与前方同向行驶由何某驾驶的二轮摩托车发生剧烈碰撞。事故导致摩托车上3人受伤及车辆损坏的后果。后黄某驾车逃离现场。次日,受伤的何某之妻及小孩经抢救无效死亡。
交警大队出具《交通事故认定书》,认定黄某属醉后驾驶且肇事逃逸,应负事故全部责任。后原告赔付了受害方各项损失74万余元。而黄某则因交通肇事罪被判处有期徒刑二年零六个月,缓刑四年。
事后,原告任霞多次向其交强险投保公司理赔未果,遂向法院起诉,请求判令保险公司按交强险的标准向其支付赔偿款12.2万元。
庭审中,原告诉称,交强险具有强制性和法定性特点,其中法定性是指保险公司的保险责任范围与责任免除范围均是由法律法规作出明确统一的规定。交强险条款对保险公司的责任免除范围作了明确约定,但不包含本案所涉及的“肇事逃逸”情形。
被告辩称,据交通事故认定书的内容,黄某属于酒后驾驶和肇事逃逸的情形,该行为社会危害性很大,不应属于理赔范围。
法院终审认为,虽然交强险保险条款和《机动车交通事故责任强制保险条例》均未把“肇事逃逸”列入保险公司免赔条款,但机动车驾驶人在发生交通事故后应尽的法定义务及其逃逸后应对事故的后果承担的全部责任,道路交通安全法等法律和行政法规都是有强制性规定的。
肇事逃逸行为是一种违反社会公共道德、损害公共秩序的严重违法行为,如果双方在保险合同中约定将其纳入保险人理赔的范围或者人民法院支持了对这种行为的赔付,不仅与我国合同法第五十二条“违反法律、行政法规的强制性规定”合同无效的规定不符,也是变相助长了这种行为的存在,会严重危害道路交通安全和人民群众生命和财产安全,于法不符,于理相悖,对我国社会公序良俗的倡导和发扬起着消极的影响。故投保人仅以双方的保险合同及有关条款未将“肇事逃逸”作为保险人的免责事由就主张保险公司应承担理赔之责是不能得到法院支持的。但对于受害人而言,保险公司的法定垫付义务是不能免除的。
综上,广东省中山市中级人民法院终审判决驳回原告要求被告保险公司承担机动车交通事故强制保险责任的诉讼要求。(2009.9.23)

(二十四)无证驾驶致伤人,保险公司也要赔
2008年9月28日,原告朱某驾驶无号牌二轮摩托车与被告许某驾驶的三轮车发生交通事故,致朱某受伤。该起交通事故,朱某负主要责任,许某负次要责任。许某的驾驶证未审验,已失效。朱某受伤后在医院治疗支付医疗费9000余元。许某驾驶的三轮车的车主为陈某,在保险公司为该车投保交强险。被告保险公司认为,许某属于无证驾驶,因此拒绝承担责任。
法院审理后认为,在驾驶人未取得驾驶资格的情况下发生道路交通事故,造成受害人财产损失的,保险公司不承担赔偿责任,但对受害人人身伤亡损失,并未规定保险公司免责。据此,山东省临沭县人民法院判决保险公司赔偿原告各项损失共计3万余元。(2009.9.22)

(二十五)保险合同起纷争,近因原则来断案
2006 年11月,李先生向某财产保险公司投保了一份“国内货物运输定期定额保险”,投保金额3万元,期限为1年。2007年6月李某承运葡萄种子30吨沿京珠高速公路向北行驶,由于大雾造成连环追尾事故,共计损失29754元。事故发生后,李先生向该财保公司理赔时遭到拒绝,该公司以李某违章装载致使车辆超载因此造成事故为由拒不支付赔偿金,李某起诉至法院。
法院审理后认为:根据保险法的近因原则,本案造成保险事故的原因是驾驶员雾天超速行使及驾驶员未按操作规范安全驾驶,并非由违章装载货物造成的。根据该保险公司合同约定,由于运输工具发生碰撞造成的损失,属于保险责任范围。据此,河南省鹤壁市山城区人民法院判令保险公司赔原告各项损失共计29754元。(2009.9.15)

(二十六)农合医保已报销 商业保险照赔偿
2002年4月28日,原告杨某与被告某保险公司签订平安鸿盛终身寿险及附加医疗保险合同。今年3月9日,杨某因病住院治疗9天,花去医疗费2777元。原告向该县新型农村合作医疗保险机构报销1386元,随后要求被告理赔。保险公司认为,原、被告签订的属费用补偿型医疗保险,故对原告已通过新农合医疗报销的1386元不再赔偿,只在原告杨某个人实际支出的1391元中,扣除25元自费项目,向原告赔付1366元。
法院审理认为,被告某保险公司向原告进行理赔时扣除了原告通过新农合医疗保险报销的1386元,与《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》第二条的规定相悖,且保险公司不能举证证明自己对投保人已经明确说明新农合医疗保险报销是其免责事由,故对抗辩理由不予支持。
据此,安徽省黄山市屯溪区人民法院判决被告某保险公司应当给付原告杨某保险金2180元,扣除已经给付的1366元,还应实际给付原告杨某保险金814元。(2009.12.10)

(二十七)超出医保范围用药起纠纷,交通事故伤者起诉保险公司获支持
2009年1月19日,德兴一家客运公司的司机邹某驾驶客车在南昌市高新区麻丘镇行驶时将路人魏某撞伤,构成九级伤残。事后,魏某将客运公司及涉案车辆所投保的保险公司告到法院。
案件审理中,法院通过司法鉴定查明,魏某治疗用药基本合理,但共计2.6万余元的治疗用药未列入基本医疗保险。保险公司为此以涉案交强险、三责险合同均约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额为由,拒绝赔偿魏某上述未列入医保的费用。
法院审理认为,鉴于交强险属强制险,且交强险条例并未规定保险人须按照医保标准核定医疗费用,故法院不支持被告保险公司的拒赔抗辩。三责险属商业险,赔偿责任来自保险人与投保人的合同约定,故被告保险公司在交强险中未足额赔付的非医保费用,可以不在三责险中承担赔偿责任。
为此,江西省南昌高新技术产业开发区人民法院认定在交强险部分驳回了保险公司的抗辩,同时在三责险部分则支持了保险公司的抗辩,最终判决保险公司在交强险范围内赔偿魏某7.2万余元,在三责险范围内赔偿魏某4.6万余元;判决客运公司赔偿魏某6.7万余元。(2009.11.25)

(二十八)母亲精神异常服毒身亡,子女获得巨额保险赔偿
孙某先后于2007年1月30日、3月23日向某保险公司购买终身保险合同、意外综合保险合同各一份。同年8月16日,孙某不慎从梯子上摔下伤到头部而住院6天,出院10天后因精神出现异常,在厕所误喝农药死亡。2009年初,其子女因向保险公司索赔遭拒而诉至温县人民法院。在审理中,对孙某生前精神状况进行了司法鉴定,结论为颅脑外伤所致精神障碍。
一审法院审理后认为,孙某的死亡属意外死亡,且保险公司不能证明其对保险合同中“二年内自杀免责”的条款向孙某履行了明确的说明义务,故判决保险公司共赔偿孙某子女各项保险金24万元。最终,河南省焦作市中级人民法院作出终审判决维持一审法院原判。(2010.6.12)

(二十九)非医保用药,伤者自费还是保险买单,佛山南海法院判定车险免责条款无效
2009年4月21日9时30分,被告吴明伟驾驶轿车行经南海大道与海六路交叉路口时,与原告肖志华发生碰撞,造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。后交警部门作出《道路交通事故认定书》,认定被告吴明伟承担此事故的全部责任。经法医鉴定,肖志华伤情程度为十级伤残。事故发生后,原告因治疗共用去医疗费、住院伙食补助费、营养费等合计89545.63元。被告吴明伟先行垫付了医疗费用36702.2元。
肇事车辆在被告保险公司参投了责任强制保险和保险金额为30万元的第三者责任保险(包括不计免赔特约险),事故发生在保险期间内。
庭审中,双方对事故责任认定没有异议,但对原告住院期间使用的非医保用药是否属于保险赔偿范围展开了激烈论辩。
被告吴明伟辩称:原告主张的住院医疗费中包含了相当一部分不符合佛山市社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准的药品,属不合理用药,该部分药品的费用不应由本人赔偿,应由原告自行承担。
被告保险公司也以商业第三者险条款中有约定“非医保用药不予赔付”为由坚持按医保标准赔付医疗费。
佛山市南海区人民法院经审理认为,在商业保险合同关系中,保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限,其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围内的药品而不用,明显不利于伤者的治疗,违反以人为本、救死扶伤的理念,不利于伤者的健康权益,亦不利于交通事故纠纷的及时化解。因此,根据合同法第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效”的规定,保险公司在商业第三者险条款中约定“非医保用药不予赔付”的格式条款应当认定为无效。对于交强险,虽然不属于商业保险范畴,但其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的,其理赔显然没有区分是否自费用药的必要。虽然伤者在某些情况下可向医生提出用药的建议,但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定,并非伤者及被保险人所能控制,因此保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔难以成立。据此,法院判决两被告在交强险和商业险责任规定限额内赔付原告包括非医保用药在内的各项费用共计52843.43元。(2010.6.15)

(三十)拒绝理赔套牌车事故的保险,保险公司因未明确告知免责条款败诉
2007年10月26日,郑某驾驶一辆牌号为粤M31118的货车由梅县雁洋往白渡方向行驶,途中因会车,货车靠左行驶,致使一辆相对方向行驶的摩托车紧急躲闪。乘坐摩托车的10岁儿童谢某跌落,并被货车左后轮碾压受重伤,经抢救无效死亡。后经交警大队认定,该辆货车为套牌车,在靠右通行时未减速且该货车超载,是导致此事故的主要过错;摩托车驾驶员未取得机动车驾驶证是导致此事故的另一方面过错,依照有关规定,货车司机承担此事故的主要责任,两轮摩托车驾驶员承担该事故的次要责任。经交警部门调解,郑某一次性补偿给车祸中死亡儿童的监护人11.3万元。随后,郑某向承保的某保险公司申请理赔时,遭到该公司拒绝。
郑某诉称,这辆货车虽是套牌车,但是在2007年4月12日,他与保险公司签订了机动车交通事故责任强制险合同和机动车商业保险合同,其中约定第三者责任险保险金额为20万元,并在合同中约定了第三者责任险不计免赔特约条款,保险期为一年。
保险公司认为,因为郑某的货车是“套牌车”,没有公安机关交管部门核发的行驶证和号牌,根据双方签订的机动车商业保险合同中的责任免除约定,因为郑某投保的不是“正牌车”,所以保险公司在商业险范围内不承担赔偿责任。又由于交强险没有明确“套牌车”不能买保险,所以保险公司可在交强险范围内赔付郑某的损失。
针对保险公司的说法,郑某称,自己在购买保险的时候,已经向保险业务员口头说明货车是“套牌车”,业务员也没说“套牌车”不能获得赔偿,而且自己是一车一保,绝不存在“套保”、“骗保”的行为,保险公司在承保之前对车辆进行了勘验,事后也承认肇事车就是承保车辆,何况自己已经是连续第二年在该公司投保了。所以,无论是交强险还是商业险,保险公司都应该赔。
法院认为,保险法规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”因为保险公司在法庭上未能提交证据证明其在订立合同时已经特别向郑某明确说明了该免责条款,故该条款对郑某不产生效力,所以保险公司关于郑某用“套牌车”投保而拒赔的理由不应得到支持,商业险部分也应赔付。
最终,广东省梅州市中级人民法院终审维持梅县法院作出的保险公司支付郑某保险赔偿款10.5万元的一审判决。(2010.6.30)

人民法院报案例精选笔记之保险合同纠纷类(四)

辽宁正合律师事务所    陈宁

(三十一)汽车在洗车店被盗,保险公司主张免责未被支持

(三十二)乘车人摔下后被轧身亡,法院认定死者身份已变应按交强险赔偿

(三十三)套牌的代价

(三十四)免责条款未说明,保险事故不免责

(三十五)保险合同附加险的理赔不应排除在主险外——河南平顶山中院判决王某诉太平人寿保险公司保险理赔案

(三十六)未明确说明免责情形保险公司要付保险金

(三十七)被代理人的民责不因代理人担刑责而免除——李娜诉中国人寿保险公司新乡分公司保险合同纠纷案

(三十八)超分后仍然上路,酿事故致人死亡,保险公司拒赔有理

(三十九)单方声明保单作废保险合同依然有效

(四十)持B证开大客撞人,保险公司可不担责

 

(三十一)汽车在洗车店被盗,保险公司主张免责未被支持

20081223中午,原告潘某将单位的一辆广本汽车停放在成都市双流县一汽车美容洗车店洗车,45分钟后,潘某前去取车时发现该车被盗。之后,潘某先后两次与洗车店达成协议,洗车店一次性给付原告公司3个月的交通费1.8万元,除保险赔偿金外,洗车店自愿再另外给予一次性补偿3万元。

而上述被盗车辆已由其公司在某财产保险公司青羊支公司投保了盗抢险,保险期限是从2008112日零时起至200911124时止,保险金额为190175元。

保险公司在车辆出险后提出,汽车是在养护期间被盗属免责情形,且原告方已放弃对第三者的请求赔偿权,保险公司可不再承担赔偿保险金的责任。

该案争议的焦点问题有两个。首先,就是洗车是否属于养护,保险人能否据此免责的问题。从一般意义上理解,汽车养护通常是指为保证汽车的正常使用而进行的经常性的保养、维修,以及为提高汽车的使用质量、使用寿命和服务水平而进行的加固、改善等处理维护行为,最基本的包括检查机油、轮胎气压、还有如电瓶、空滤、皮带线路、灯表、配置等按要求养护检查。可洗车应仅是对汽车外观进行清洁处理,尚未进行一般意义上的汽车养护处理程序。且从含义上理解,养护期间的损失,一般应指养护方造成的损失,被盗应不在其中。故洗车与汽车养护应属不同概念,该案应适用疑义利益解释原则,法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释,保险公司主张免责不能成立。其次,某公司与洗车店所签协议是否导致保险公司丧失保险代位求偿权。该案所涉两份协议清楚表明,协议双方对于涉案车辆被盗的损失确认为保险赔偿金3万元,而并非某公司要求洗车店对于损失只赔付3万元,洗车店也未通过该协议排斥保险人可对其行使的代位求偿权。实际上,保险公司向某公司赔偿保险金之日起,可在赔偿金额范围内代位行使某公司对第三者请求赔偿的权利。故保险公司称其代位求偿权丧失可不再承担赔偿保险金的理由也不能成立。

成都市青羊法院一审认为,洗车不应当属于保险公司可以免责的情形,且原告方与第三者协议是除保险赔偿金外另外支付3万元,这并不影响保险公司支付保险取得代位求偿权后,可依法主张相关权利。而1.8万元已明确是交通费,该项费用不应包含在保险标的物的灭失的直接损失中。按折旧、免赔率计算,全损时保险赔偿金为152140元,扣除原告方已获得的赔偿3万元,遂依法作出了上述判决。

一审宣判后,原被告双方均不服分别提起上诉。四川省成都市中级人民法院依法驳回原、被告双方的上诉,维持原判,即对保险公司提出免责的主张不予支持,判决保险公司支付原告保险金122140元,而对原告其余诉求则依法予以驳回。(2010.10.13

(三十二)乘车人摔下后被轧身亡,法院认定死者身份已变应按交强险赔偿

原告战某在被告某保险公司处投保了机动车交通事故责任强制保险。在保险期间内,战某驾驶该车时发生事故,致乘车人孙某从车上摔落地面后被该车碾轧,经抢救无效死亡。事故发生后,战某赔偿受害人损失6万元,又向法院起诉要求被告在交强险范围内理赔,被告以受害人是车上人员、不属交强险理赔范围为由拒绝赔偿。

法院审理认为,原、被告签订的机动车交强险合同第五条约定:“交强险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人,但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。”受害人孙某原本不是该保险合同的被保险人,在事故发生前,孙某是该涉案车辆的车上人员,但当其从车上掉落地面后又被该车碾轧发生事故时,其身份已由原来的“车上人员”变为“第三者”,属于因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡的受害人,自然属于交强险的赔偿范围。据此,山东省五莲县人民法院认定在交通事故中从车上摔下又被该车碾轧致死的乘车人属于交强险中的受害人,保险公司被判赔保险金58000元。(2010.10.19

(三十三)套牌的代价

2009 9月,南通市通州区的吴某从他人处购得一辆二手变型拖拉机,从事个体运输。今年328650分左右,吴某拉着满满一车货,前往客户处送货。当车行至南通市通州区金沙镇某地段时,前方出现一辆人力三轮车,吴某在未对路面情况仔细观察的情况下超车。由于未保持足够的横向距离,在遇有情况时未能采取确保安全的避让措施,吴某所驾车辆与人力三轮车发生碰撞,致人力三轮车上乘坐人季某倒地后被变型拖拉机右后轮碾轧,当场死亡。

事故发生后,吴某主动报警投案,并如实供述了交通肇事事实。经交警现场勘察及检验,吴某所驾农用车制动系统不符合机动车运行安全技术条件规定要求,农用车核载 1495kg,而吴某所载货物重量达13395kg,超载达八倍。交警部门作出事故认定,吴某承担事故的全部责任。

20106月,吴某因涉嫌交通肇事罪,被检察机关提起公诉。南通市通州区法院判决吴某有期徒刑一年零六个月,缓刑一年零六个月。

在事故发生后,吴某即向承保其农用车强制保险的某财产保险股份有限公司青海分公司报案,青海分公司接到报案后,委托通州支公司查勘了肇事车辆,发现发动机号、车架号与承保信息不符,同时查得肇事车辆与车辆登记部门登记同一号牌的变型拖拉机的档案资料不符,故认为肇事车辆为套牌车,非保险公司承保车辆,不同意承担保险责任。

吴某在事故发生后支付了季某亲属丧葬费用9650元。交警部门对事故进行调解中,吴某认为其购买的农用车办理了过户手续,有农机监理部门核发的行驶证,并缴纳了交强险,有保险公司的保险凭证,并非保险公司认为的套牌车辆。201055日,经交警大队调解,季某亲属徐某等人与吴某达成调解协议。鉴于吴某所驾车辆缴纳了强制保险,双方约定,扣除交强险可以赔偿的11万元另行通过诉讼解决外,吴某共赔偿徐某等亲属因季某死亡造成的损失8.2万元。

201078,徐某等原告将吴某及某财产保险股份有限公司青海分公司告上南通市通州区法院,要求两被告赔偿交强险损失11万元。

吴某陈述,肇事车辆是20099月他向南通市通州区一男子购买的二手车,没有登记证书,购买时对方给了所有人为汤某的北京牌照的行驶证,行驶证上的发动机号和车架号与车辆相吻合。因在本地无法办理过户登记,吴某遂将自己的身份证和所有人为汤某的行驶证委托他人办证、办牌、办交强险。办好的牌照为安徽的,行驶证上所有人为安徽省霍山县某运输有限公司,车架号、发动机号均与车辆相符。办好的强制保险单上记载被保险人为霍山县某运输有限公司。

为查明吴某的车辆是否为套牌车辆,法院调取了霍山县农机监理站的车辆登记资料,发现吴某所用号牌所登记的车辆信息,在汽车生产厂家、发动机号、车辆底盘号等方面与吴某的车辆不符。因此,可以认定吴某的牌照系套牌。

法院审理认为,从调查的证据可以看出,吴某的肇事车辆系套用他人牌照,故以霍山县某运输有限公司为被保险人的变型拖拉机强制险保单亦非是对吴某的变型拖拉机的强制保险,故对本案交通事故造成的交强险范围内的损失不应由被告保险公司承担,而应由肇事者吴某承担。由于超出交强险的损失,被告吴某已与原告达成赔偿协议,并履行完毕。现原告主张交强险限额的11万元,应扣除被告吴某另行支付的9650元丧葬费。据此,江苏省南通市通州区人民法院判决吴某赔偿给受害人亲属10万余元。(2010.10.19

(三十四)免责条款未说明,保险事故不免责

2008522,原告在被告处为其所有的江淮牌货车投保了第三者责任险、不计免赔险等险种,保险期间为20085230时至200952324时。

2009424,原告司机驾驶被保险机动车在原告位于北京市朝阳区的货场内行驶时,将放置于货场内的民国年间匾碾压致损。

交管部门作出交通事故认定书,认定司机有过错行为,货主没有过错行为。事故发生后,原告赔偿货主的代理人闫某牌匾损失3.6万元。原告向被告索赔时,被告因认为保险事故真实性存疑而拒赔。

法院经审理认为,被告单方委托鉴定机构所做鉴定结论系以保险机动车轮距与裂痕间距不符为前提,即以不同侧双轮碾压为前提,得出不能形成牌匾上裂痕的结论。而在被告出险的询问笔录中明确载明牌匾受损系被保险机动车单轮碾压所致。故上述鉴定结论所依据的前提与事实不符。而交通事故认定书中描述了事故过程,能够证明保险事故真实发生。

根据保险法的规定,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。本案被告没有证据证明对保险条款尽到明确说明的义务,故该免责条款不产生效力。原告所受损失应属保险责任范围内。据此,北京市东城区人民法院判决被告中华联合财产保险股份有限公司北京分公司赔偿原告北京江川时达快运有限公司保险金3万元。(2010.9.28

(三十五)保险合同附加险的理赔不应排除在主险外——河南平顶山中院判决王某诉太平人寿保险公司保险理赔案

2006 619日,黄某作为投保人与太平人寿保险有限公司平顶山中心支公司(以下简称保险公司)签订保险合同,购买了“太平福禄双至终身寿险”、“太平附加真爱重大疾病险”、“太平一世终身寿险”3个保险险种。合同约定被保险人为黄某,受益人为法定。黄某交纳了三个险种当年的保费后,又续保到2008年。

2008 925日,黄某突发脑出血,经送医院抢救无效于27日死亡。115,黄某之妻王某到保险公司进行理赔,并于14日领取了其中两个险种的理赔金及分红共计40076.46元。对“太平附加真爱重大疾病险”,保险公司以此险种为主险种“太平福禄双至终身寿险”的附加险种,且保险条款第四条规定在支付主险种的理赔金后主合同效力终止,另黄某所患脑出血不属双方在“太平附加真爱重大疾病险”保险条款第十三条规定的重大疾病为由,不予赔付。

王某诉到河南省平顶山市湛河区人民法院,要求保险公司赔付“太平附加真爱重大疾病险”规定的保险金2万元及利息。

平顶山市湛河区法院审理后认为,本案中,保险合同签订后,黄某依约交纳三个险种的保费,全面履行了自己的合同义务。在理赔时,被告保险公司仅向原告王某支付两个险种保险金的义务,未全面履行自己的合同义务。“太平附加真爱重大疾病保险”条款第四条的规定排除了投保人在履行交纳三份保险费的义务后享有得到相应保险金的合同权利,且该合同条款为被告保险公司提供的格式条款。依据保险法相关规定,上述格式条款无效。被告保险公司提供的格式保险条款将脑出血疾病排除在重大疾病之外,原被告对此产生争议。应当按通常理解作出有利于被保险人和受益人的解释,黄某所患疾病为合同约定的重大疾病范围。

湛河区法院判决如下:被告太平人寿保险有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起三日内向原告王某支付保险金2万元及利息。

宣判后,被告保险公司不服,提起上诉。平顶山市中级法院审理后判决驳回上诉,维持原判。

主险和附加险是从能否单独投保的角度对保险险种进行的基本划分。主险是条款内容完备、要素齐全、能够单独投保的险种,主险条款内容和要素一般包括保险法规定的应当具备的内容。附加险条款内容相对简单,与主险条款相同的内容一般都予以省略,而直接适用主险条款的相应规定。如果撇开主险条款中可供附加险援引的内容,附加险条款将因内容不完备、要素不齐全而无法单独投保。由此可知,主险和附加险其实是一般和特殊的关系,因此附加险条款的规定应当优先适用,附加险条款与主险条款就同一内容规定相抵触的,适用附加险条款的规定,这正是附加险特殊性所在。附加险条款没有规定而主险条款有相应规定的,适用主险条款的规定,即主险条款补充附加险条款规定的不足。

本案中,黄某购买了3个保险险种,并分别缴纳了保费。太平附加真爱重大疾病保险条款第四条规定 “自本附加合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)起90天后被保险人首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十三条所定义的重大疾病,按照本附加合同的保险金额给付重大疾病保险金,同时本附加合同的效力终止,主合同的基本保险金额随之扣除本附加合同的基本保险金额”。此格式条款故意忽略太平附加真爱重大疾病保险是需要另行支付保险费用而承保的险种,排除了投保人在履行交纳三份保险费的义务后享有得到相应保险金的合同权利。保险法第十九条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”本条沿用了合同法关于格式条款的解释原则的规定。据此,上述格式条款无效。

本案涉及到的另一焦点是不利解释原则的适用。保险合同是格式合同,条款由保险人事先拟定,极少反映投保人、被保险人或受益人的意思。且保险合同内容复杂,有许多被保险人不易理解的专业术语。保险法从平衡投保人、被保险人或者受益人的利益或者受益人与保险人双方的利益出发,规定了不利于保险人解释的原则,以避免保险人拟定的保险条款含义模糊,损害投保人、被保险人或者受益人的利益。保险法第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中,黄某患脑出血死亡,但被告保险公司依据保险合同条款第十三条中所列重大疾病的规定,将已经医院确诊的脑出血疾病排除在重大疾病之外。根据不利解释原则的主旨以及保险法的具体规定,应当做出对有利于被保险人和受益人的解释。而且,人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险,人身保险合同的签订和履行都要遵守最大诚信原则,否则,人身保险也将失去它本来的意义。因此,本案中被保险人所患疾病为合同约定的重大疾病范围。(2010.10.28

该案案号:(2010)湛民初字第249号,(2010)平民二终字第352

案例编写人:河南省平顶山市湛河区法院 张 颖张春阳

(三十六)未明确说明免责情形保险公司要付保险金

2002 726日,被保险人陈某在某人寿保险公司金堂县支公司投保一份寿险,保险期限从当年81日至2007731日,保险金额为10万元。保险合同约定,在合同有效期内陈某身故,保险公司按保险单载明的保险金额给付保险金,但在免责条款中未对宣告死亡情形进行明确说明。当年99日,陈某离家出走,至今下落不明。

20074月,陈某的女儿作为唯一的法定继承人,向保险公司提出理赔咨询,511日进行了报案登记。后经陈某的女儿申请,当地法院于当年6月发出公告,9月作出判决宣告陈某失踪,次年1225日判决宣告陈某死亡。

去年3月,陈的女儿向保险公司提出理赔申请,之后保险公司出具函件指出,依照合同约定,保险合同有效期内被保险人身故,保险公司按保险单载明的保险金额给付保险金,合同终止。而被宣告死亡的人,判决宣告之日为其死亡的日期。因此,陈某出险时间不在保险合同有效期间内,故公司对此不承担保险责任。收到函件后,陈的女儿将保险公司告上法庭。

金堂县法院一审认为,保险合同中保险公司免责的范围并无因被保险人下落不明宣告死亡免除或者限制其责任的内容,也没有约定因下落不明这种拟制的身故不予赔付的范围。因此,按照格式合同相关约定的理解,此时应作出对受益人有利的解释,即只要受益人在合同有效期间内向保险人进行了报案并经法律程序向法院申请了宣告死亡的,应视为被保险人在保险合同有效期间内身故,保险公司应当按照合同约定向受益人进行赔付。法院判决被告向原告给付保险金10万元。

宣判后,被告不服提出上诉。

按照保险法的相关规定,保险人的明确说明义务仅限于合同条款,而对条款之外的保险人事实免责情形,保险人是否应尽说明义务,现行保险法却并未明确规定。尽管该案所涉寿险合同约定的免责条款并不包含被保险人被宣告死亡的情形,但综合分析有关宣告死亡的法律规定后可以发现,被保险人下落不明一旦被法院宣告死亡必然超过保险合同的5年有效期,保险人事实上不可能承担保险责任。因此,被告应以善意和诚实守信的态度对前述事实免责情形向投保人履行明确说明义务;未明确说明的,不能免除其给付保险金的保险责任。

首先,寿险合同中的“身故”应包括宣告死亡。当前,尽管多数寿险合同并未对其所称的“身故”含义进行明确界定,保险法及相关法规也未对“身故”是仅指生理死亡还是同时包括宣告死亡进行明确规定,但从传统民法理论和我国民法通则的相关规定来看,死亡包括生理死亡和宣告死亡。再结合对长期失踪人的相关利害关系人权益的有效保护之考虑,法院认为,以死亡为给付保险金条件的寿险合同所称的“身故”应包括生理死亡和宣告死亡两种情形。而在司法实务中此观点已成为通说,在庭审中保险公司对此亦不持异议。由于自然人被宣告死亡会产生与生理死亡相同的法律后果,因此,具体到以死亡为给付保险金条件的寿险合同,被保险人被宣告死亡可以发生保险人根据寿险合同之约定给付保险金的法律后果。

其次,该案中的宣告死亡属于以死亡为赔付条件的不超过五年期的寿险合同中保险人的事实免责情形。事实免责情形是指虽未通过明示或默示的保险免责条款进行规定,但从相关法律规定并结合保险合同的相关约定可以推知保险人能够事实上免除或限制其责任的情形。该案中陈某因下落不明被法院宣告死亡必须经过的法定期间为五年,而在一般情形下,被保险人通常在投保人投保后的保险有效期内失踪,此时经相关利害人申请并经法院依法宣告死亡的期间必然远超过五年。因此,在投保人投保的以死亡给付保险金条件的寿险合同保险期间为五年以内(含五年)的情形下,尽管寿险合同没有相关明确的免责条款约定,但保险公司对于被保险人被宣告死亡的情形事实上不可能赔付。

再者,保险人应对事实免责情形履行明确说明义务。由于现代保险活动的高度专业性、技术性和保险合同条款的复杂性,保险人在经济实力、信息占有和专业知识等方面具有绝对优势,而投保人作为普通民众专业知识有限,对保险条款的理解可能存在偏差。因此,基于诚实信用和公平原则,保险人理应在订立保险合同时向投保人履行说明义务,就涉及双方权利义务的保险条款,特别是免除或限制保险人保险责任的条款向投保人予以必要的解释和说明,让投保人获得必要的信息并准确理解相关条款的真实内涵,确保保险合同基于双方意思表示一致而成立,避免投保人权利的无谓丧失。

成都中院终审认为,保险公司一方面承认对生理死亡和宣告死亡同样承担保险责任,一方面实际将被保险人因下落不明被宣告死亡的情形排除在外,使得其在事实上不可能赔付。这种矛盾的出现是因为保险公司所设计的保险条款不周延所造成,其在拟定保险条款时并未将上述宣告死亡情形作为责任免除条款在保险合同中明确载明,亦未对合同中的“身故”含义作出周延、准确的界定。因此,按照诚实信用原则,在签约时保险公司应对保险合同条款的不周延以及前述情形下的宣告死亡事实上不予赔付的后果应以善意、诚实、守信的态度履行说明义务,以避免投保人权利的无谓丧失。按照我国保险法的规定,对于保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不发生效力,保险人不能依据该条款免除其应承担的保险责任。故保险公司应当承担给付保险金的民事责任。

成都中院作出终审判决,驳回上诉,维持原判。(2010.11.1

(三十七)被代理人的民责不因代理人担刑责而免除——李娜诉中国人寿保险公司新乡分公司保险合同纠纷案

原告李娜通过被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司(以下简称人寿保险公司新乡分公司)的营销代理人祁大海,分别于2006911日向被告方营销代理人祁大海交纳国寿福馨两全保险费49万元,2007126日向被告方营销代理人祁大海交纳国寿个人养老金保险费13万元,2007428日向被告方营销代理人祁大海交纳国寿个人养老金保险费26万元,共计88万元。后祁大海因涉嫌犯罪,由新乡市中级人民法院(2008)新刑二初字第 57号刑事判决书和河南省高级人民法院(2009)豫刑三终字第00026号刑事裁定书确定为诈骗罪,判处无期徒刑,原告所交保费88万元及分红未退还。 20079月,李娜欲支取到期的保险金时,被保险公司拒绝。李娜向新乡市红旗区人民法院起诉,要被告立即退还其所交保险费88万元及红利。

河南省新乡市红旗区人民法院经审理认为:原告向被告单位营销代理人祁大海交纳88万元保费属实。祁大海给原告所出具的有关合同及票据,及合同、票据上的公章是被告单位的真实合同票据、公章属实。根据已发生法律效力的省高级人民法院(2009)豫刑三终字第00026号刑事裁定书中所确定,祁大海与人寿保险公司新乡分公司签订有个人代理保险代理合同,并未签订劳动合同,其与保险公司之间是基于委托代理合同的民事合同关系,而不是基于劳动合同的身份隶属关系,其犯罪行为不能看作保险公司职工的职务行为,而是其个人行为。但依照民法通则第六十三条第二款:代理人在代理权限内,以被代理人的名义实施民事法律行为。被代理人对代理人的代理行为,承担民事责任。依照《最高人民法院关于在审理经济纠纷案件中涉及经济犯罪嫌疑若干问题的规定》第三条:单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员,以该单位的名义对外签订经济合同,将取得的财物部分或全部占为己有构成犯罪的,除依法追究行为人的刑事责任外,该单位对行为人因签订、履行该经济合同造成的后果,依法应当承担民事责任。保险公司应承担相应的民事责任。

新乡市红旗区人民法院判决:中国人寿保险股份有限公司新乡分公司退还李娜所交保险费88万元及分配红利。如果被告未按本判决指定的期间履行给付义务,应当依照民事诉讼法第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审宣判后,被告人寿保险公司新乡分公司不服,向河南省新乡市中级人民法院提起上诉。

新乡市中级人民法院经审理认为:本案中祁大海已构成合同诈骗罪,保险合同不具有法律效力。然而,代理人在对外行使代理权过程中构成犯罪并因此承担刑事责任的,并不必然导致该代理行为在民事法律关系中无效,也并非产生委托人可对该代理行为的民事法律责任当然免责的法律后果。在祁大海构成合同诈骗罪的刑事判决书中所认定的“虚假的保险合同”,系李娜向人寿保险公司新乡分公司投保后,祁大海在人寿保险公司新乡分公司办理保险手续过程中,采取隐瞒保单和保险合同真实内容、编造客户信息、私自篡改保险合同和保单投保金额、挂失收据等方式,提交给人寿保险公司新乡分公司的“保险合同”。因该行为发生在保险人和保险代理人之间,应属保险人人寿保险公司新乡分公司的内部管理事务范围,与人寿保险公司新乡分公司对外和李娜之间形成的保险合同关系不属同一法律关系。人寿保险公司新乡分公司在内部管理中存在过错。另一方面,李娜作为投保人,没有义务和能力审查保险代理人的代理权限和保险公司的内部审核手续。根据《中华人民共和国保险法》第一百二十七条的规定,保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为,由保险人承担责任;保险代理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同,使投保人有理由相信其有代理权的,该代理行为有效;保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。故本案中祁大海与李娜所签订的保险合同为有效合同。据此,一审判决认定由人寿保险公司新乡分公司承担民事责任正确。案发后,祁大海退还了李娜现金1200元,李娜对此事实也予以认可,该部分款项是对李娜实际损失进行的弥补,应当从其所得红利中予以扣除。

201092,新乡中院判决:一、维持新乡市红旗区人民法院(2008)红民一初字第325号民事判决的诉讼费负担部分;二、变更新乡市红旗区人民法院(2008)红民一初字第325号民事判决主文为:中国人寿保险股份有限公司新乡分公司于判决生效之日起十五日内退还李娜所交保险费88万元及应分配的红利(红利的计算标准为:根据双方保险合同所约定的保险期间,按照李娜所投保险种的实际标准进行计算,另扣除1200元)。如果未按本判决指定的期间履行给付义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延期间的债务利息。二审案件受理费12600元,由上诉人中国人寿保险股份有限公司新乡分公司负担。(2010.11.11

该案案号:(2008)红民一初字第325号;(2010)新中民二终字第195

案例编写人:河南省新乡市中级人民法院 赵文超;河南省辉县市人民法院王文信

(三十八)超分后仍然上路,酿事故致人死亡,保险公司拒赔有理

2008 826日,张某开着挂靠在虹宝公司名下,并由虹宝公司在太平洋保险上海分公司投保了机动车交强险和100万元第三者商业险的重型自卸货车在昆山市开发区发生交通事故,造成被撞的非机动车骑车人当场死亡,两车不同程度损坏。后经交警认定,张某的驾驶证记分已达14分,车辆严重超载且机件不符合技术标准。张某对道路情况疏于观察是造成交通事故的直接原因,张某负事故的全部责任。

20081024,昆山法院以交通肇事罪判处张某有期徒刑一年零六个月。后又判令太平洋保险公司在交强险的限额范围内赔偿死者的家属11万元,车辆的所有人柴某赔偿死者家属各项损失共计49万余元,虹宝公司对车主负担的赔偿款承担连带责任。

因理赔的请求遭到保险公司的拒绝,虹宝公司将保险公司告上了法庭。而保险公司则认为,保险合同里已明确了对被保险人或其允许的驾驶人的故意行为、犯罪行为及法律法规规定的其他属于无有效驾驶资格、保险机动车被作为犯罪工具等情况,不论任何原因造成的人身伤亡、财产损失和费用,保险人均不负责赔偿。

由于一审法院在扣除了因车辆超载而增加的10%绝对免赔率后支持了虹宝公司的诉请,保险公司向上海二中院提起了上诉。

法院认为,虹宝公司驾驶员张某驾驶证记分已经达到14 分。依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条规定,机动车驾驶人在机动车驾驶证丢失、损毁、超过有效期或者被依法扣留、暂扣期间以及记分达到12分的,不得驾驶机动车。

据此,张某事发时基于驾驶证超分已经不具备有效驾驶资格。依据法律法规的相关规定,涉案驾驶员被扣分达 12分时,就不得再驾驶机动车上路,应认定其已经丧失有效驾驶资格。故虹宝公司已经具备涉案保险合同条款责任免除第七条第一款所约定的“法律法规规定的其他属于无有效驾驶资格”情形,保险公司可以据此免责。

法院最终改判对虹宝公司的诉请不予支持。此外,保险公司当庭表示愿意向受害者家属一方补偿人民币5万元,法院对此予以准许。(2010.11.19

(三十九)单方声明保单作废保险合同依然有效

200811月,杨先生在某保险公司投保两份全家福保险,保费每份100元,意外身故保险金额每份4万元,期限为1年。杨先生支付保费后,保险公司业务员出具经办人签字为刘某的保单及收据。20094月,杨先生因交通事故死亡,因其在两份保单中均未指定身故受益人,根据户籍所在地派出所、村委会出具的证明,杨某的父母已先于其去世,第一顺序继承人为妻子张女士、儿子杨红、女儿杨青。当杨先生的上述继承人向保险公司申请理赔保险金时,保险公司却对两份保单的真实性提出质疑,称据公司向业务员刘某核实,刘某从来没有出过这两份保单,保单是被另一个业务员秦某从公司领出,但回单及保险费一直没有交给公司。秦某已于200812月被公司开除,保险公司曾登报声明这两份保单挂失、作废。因怀疑杨先生与保险公司不存在真实的保险合同关系,保险公司作出拒赔决定。杨先生的妻子及儿女遂将保险公司诉至法院。

保险法第十三条第一款规定:投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。被告对于原告提交的两份投保人为杨先生的全家福保险单正本及收据的真实性没有异议,该保险单的主要内容为被告统一制作的格式条款、并套红印刷被告的业务专用章,经投保人填写基本情况、签字确认后,保险合同即成立。被告称这两份保险单上经办人刘某的签字不是本人填写,但该业务员未到庭作证,仅为被告单方陈述,法院不予采信。被告称这两份保险单系由另一业务员秦某从公司领取,回单和保费没有交回公司,秦某因违纪已被开除,被告已就这两份保险单登报声明挂失,属于被告内部管理问题,与投保人无关。即使存在有人冒用被告工作人员名义,以加盖被告业务专用章的空白保险单与投保人签订保险合同,投保人有理由相信行为人有代理权的,该代理行为有效,被告仍应承担相应的法律责任,而不得通过单方声明挂失、作废的方式解除业已成立的保险合同。法院经审理认为,投保人杨先生与被告签订的保险合同应认定有效。杨先生在保险期间发生保险事故死亡,且未指定受益人,被告应当根据保险合同的规定,向杨先生的法定继承人支付保险金。

最终,河北省石家庄市桥西区人民法院判决被告某保险公司支付杨先生三位继承人保险金8万元。(2010.11.21

(四十)持B证开大客撞人,保险公司可不担责

2010115,翔宇公司为其所有的苏NM2602大型普通客车在被告处投保第三者责任险,保险期间为2010116日零时起至201111524时止,保险金额为50万元。后原告桂海东租赁该车经营使用。2010612日,原告驾驶该车与相对方向由江峰所骑的自行车相撞,造成江峰受伤,两车损坏。该事故经交警认定,桂海东、江峰分别承担该起事故的同等责任。该责任认定书载明:桂海东驾驶与驾驶证载明准驾车型不符且机件不符合技术标准的机动车上路行驶时,对路面情况疏忽观察,是该事故发生的部分原因。2010822日,桂海东赔偿江峰各种损失52321.38元。后原告向保险公司理赔未果,因而成讼。

法院审理认为,翔宇公司将被保险车辆租赁给原告经营使用,原告在发生交通事故后已对第三者江峰实际履行了赔偿,原告对该车辆享有保险利益,原告向被告要求理赔,主体适格。根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》的规定,驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符,被保险机动车造成人身伤亡或财产损失,不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任,保险人均不负责赔偿。本案中,原告驾驶该大型普通客车发生交通事故时,仅持有B1驾驶证,未取得A1驾驶证,属于保险公司的法定免赔范围。

最终,江苏省泗洪县人民法院一审判决驳回原告桂海东对中国人民保险股份有限公司泗洪支公司的诉讼请求。(2011.3.26

人民法院报案例精选之保险合同纠纷类(五)

辽宁正合律师事务所    陈宁

(四十一)投保车辆被撞报废,保险公司理当先赔

(四十二)肇事者无证驾驶致人死亡,保险公司应按机动车强制责任保险条例赔偿

(四十三)客车送货遇车祸,改变用途难获赔

(四十四)保险合同中隐性免责条款及效力的认定——北京西城法院判决刘宇诉保险公司财产保险合同纠纷案

(四十五)交强险索赔诉讼时效的起算——浙江安吉法院判决范连法诉大众保险湖州公司索赔案

(四十六)车辆不当维修,费用未获支持

(四十七)被保车辆全损,理赔不应双重标准

(四十八)发生交通事故,车主无责遭拒赔,法院认定车险霸王条款无效

(四十九)驾照过期十天后出车祸,保险公司不能以此拒赔

(五十)患尿毒症未透析被拒赔,重病程度单方说了不算

 

(四十一)投保车辆被撞报废,保险公司理当先赔

20104月,K公司为其所有的一辆越野汽车购买了《机动车辆保险》,车辆损失险保险金额为225800元,附加(机动车损失)不计免赔率特约险等险别,保险期间从20104月开始一年。201010月,K公司驾驶员驾驶该车行驶时,因王某驾驶的大货车采取措施不当导致多车相撞,致使K公司的越野汽车和多辆汽车燃烧报废。经高速公路支队《道路交通事故认定书》认定,此次事故由王某承担全部责任。事故发生后,K公司要求保险公司赔偿车辆损失,保险公司未予赔偿,K公司将保险公司起诉至锦江法院。

原告K公司认为,被告应依照保险合同约定对原告车辆损失承担赔偿责任。被告赔偿原告车辆损失后,原告将会积极向被告提供相关资料和信息,以便被告向该次事故的直接责任人追偿。

被告保险公司认为,自己不应直接承担损失,该损失应由事故责任人赔偿,不足部分再由被告承担。

K公司为其所有的车辆在保险公司购买了不计免赔机动车损失险,双方形成保险合同关系。K公司驾驶员驾驶该车辆在保险期间发生交通事故,造成被保险车辆燃烧全损。虽然事故发生后,《交通事故认定书》认定K公司不承担事故责任,但根据保险法规定,投保人、被保险人和受益人有权要求保险人承担赔偿责任,故K公司在未取得事故责任人及保险人的赔偿情况下,依据与保险公司建立的保险合同关系,要求保险公司承担保险赔偿责任符合法律规定。现K公司请求保险公司在机动车损失险责任范围内赔偿已折旧金额216666元,因K公司购买的不计免赔机动车损失险的金额为225800元,该主张赔偿的折旧金额未超过保险范围,且保险公司也对其金额予以确认,故应予以支持。

最终,四川省成都市锦江区人民法院一审判决被告保险公司向原告K公司给付车辆损失费216666元。(2011.3.31

(四十二)肇事者无证驾驶致人死亡,保险公司应按机动车强制责任保险条例赔偿

2011121,柳江县男子阿扣驾驶两轮摩托车沿国道322线行驶时,碰撞横过道路的行人阿海,造成车辆损坏,阿海受伤送医院抢救无效于当晚死亡。218日,柳江县公安局交通管理大队作出《道路交通事故责任认定书》,认定阿扣承担此次交通事故的主要责任,阿海承担次要责任。两轮摩托车所有人为阿扣,该车在中国人民财产保险股份有限公司投保有机动车交通事故责任强制保险(简称交强险)。阿扣未取得驾驶资格,无机动车驾驶证,事故发生时属无证驾驶。

事故发生后,阿扣支付了死者家属赔偿款1万余元。因余下赔偿,双方未能达成协议。死者阿海的妻子、儿子、女儿等6人为原告,于今年314日诉至法院,请求判令被告保险公司在交强险责任限额内赔偿死亡赔偿金、丧葬费等共计14.7万余元;判令被告阿扣在交强险责任限额外,按其在此次交通事故中承担的责任赔偿原告的损失。

被告保险公司辩称,被告阿扣未取得驾驶证,根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条的规定,不应由保险公司承担赔偿责任。死者在本次事故中也有过错,故请求法院驳回原告要求保险公司赔偿的请求。

被告阿扣表示,被告保险公司在交强险责任限额内赔偿后,愿意赔偿超过部分的合理损失。

法院审理后认为,交通事故发生时,肇事两轮摩托车在人保公司投保有交强险,事故发生在保险期限内,故应先由该公司在交强险应当赔偿的项目及限额内对6原告承担赔偿责任,不足部分根据被告阿扣在事故中承担的主要责任,应由被告阿扣承担80%的赔偿责任。

对于6原告的各项损失,法院依法确定为115336元,均属交强险规定赔偿的项目,限额为11万元,余下限额外的5336元。按被告阿扣承担80%份额计算,为4268.8元,则6原告应得赔偿款为114268.8元,减去被告阿扣已付的10600元,6原告尚得赔偿款为103668.8元,该赔偿款在赔偿限额内,故由被告保险公司全部承担。

针对被告保险公司称被告阿扣系无证驾驶造成交通事故,故依照《机动车交通事故责任强制保险条款》第九条,保险公司不应承担赔偿责任的主张,审理此案的法官认为,交强险是指由保险公司对被保险机动车造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失在责任限额内予以赔偿的强制性保险。交强险是基于公共政策的需要,为了维护社会大众的利益,以法律法规的形式强制推行的保险,其主要目的在于保障车祸受害人能够获得基本保障,具有社会公益性。驾驶人未取得驾驶资格造成交通事故,保险公司亦应在赔偿限额内对受害人的人身伤亡损失进行赔偿,这更符合交强险对社会公众利益的保护原则及交强险的公益性质。

《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条亦均规定了机动车发生交通事故造成他人损失的,由保险公司在保险责任限额范围内予以赔偿。《机动车交通事故责任强制保险条款》系中国保险监督管理委员会制定,法律位阶较低,不能对抗《中华人民共和国道路交通安全法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》的相关规定。

最终,广西壮族自治区柳江县人民法院一审判决被告保险公司在交强险赔偿限额内赔偿10.3万余元。(2011.6.25

(四十三)客车送货遇车祸,改变用途难获赔

李先生诉称,20111317时左右,他驾驶金杯牌面包车在朝阳区双桥路上行驶,为躲避自行车与迎面开来的大货车相撞。李先生在发生交通事故后立即致电某保险公司,请求按照保险合同的约定进行赔付。此次事故经交警认定,李先生承担事故全部责任。328日,保险公司向李先生出具拒赔通知书,理由是:客运机动车不得违反规定载货,而李先生当天车里装满了货物,违反了法律规定,故根据保险条款的约定,该次事故属于免责范围,保险公司不予赔付。

保险公司辩称,李先生所称当天只是用汽车为自家运了一点货物,这一情况并不属实。经保险公司勘察,李先生驾驶的金杯小面包车后排坐椅已被全部拆除,撞坏的熟食等物品散落在车厢和地上,车上发现几张送货单。在询问笔录中,李先生称车辆平常就用做给超市送货,且每天早上都送,事发时正载着货物给双桥的永辉超市送货,车上载着9种产品共计871.5斤。

法院审理后认为,双方在商业保险合同中约定车辆的使用性质为家庭自用,且双方亦在保险合同相关条款中约定被保险人对保险标的危险程度显著增加负有通知义务。现李先生擅自变更车辆用途,将自用客车用于运货之用,且由此获得利益回报,故公司有权拒绝对李先生进行赔付。

审理该案的法官说,因车辆用途的擅自改变引发保险标的危险程度显著增加,将导致保险事故发生的概率及保险金覆盖率超过保险人订立合同所能合理预计的概率,对于保险公司而言,这种行为既不可预测,又不可控制,打破了保险合同项下权利义务的平衡,此时,如继续按原合同的约定维持其法律效力,则对于保险人而言将显失公平。因此,保险法明确规定,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人负有通知的义务,如被保险人未履行规定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的交通事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。

因此,对于广大机动车保险的被保险人而言,在行车驾驶过程中,除需遵守相关道路交通安全法规外,还应严格按照保险合同约定的用途使用机动车辆,避免因图一时便利或心存侥幸,改变约定用途,最终落得付出保费却又无法得到保险公司理赔的尴尬境遇。

最终,北京市海淀区人民法院审结此案,一审驳回李先生的诉讼请求。(2011.6.24

(四十四)保险合同中隐性免责条款及效力的认定——北京西城法院判决刘宇诉保险公司财产保险合同纠纷案

 刘宇于20091116日为自有轿车(以下简称保险车辆)向中国平安财产保险股份有限公司北京分公司(以下简称保险公司)投保了车辆损失险等保险,保险期间为20091118日至20101117日。保险合同条款在“赔偿处理”部分约定:保险车辆发生道路交通事故,保险人根据驾驶人在交通事故中所负责任比例相应承担赔偿责任。被保险人或者保险车辆驾驶人根据有关法律规定自行协商或由公安交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的,保险车辆方负全部事故责任的、主要事故责任的、同等事故责任的、次要事故责任的,事故责任比例分别不超过100%、70%、50%、30%。

201021,刘宇驾驶保险车辆行驶至北京市西城区复兴路与南礼士路路口时,车的前部与陶建平驾驶的车辆相撞。陶建平负事故全部责任,刘宇无责任。刘宇为修理保险车辆花费修理费16.7万元。

保险公司认为,保险合同条款约定,保险车辆发生道路交通事故,保险人根据驾驶人在交通事故中所负责任比例相应承担赔偿责任。保险车辆一方在交通事故中无责任,故保险公司对此次事故中刘宇的损失不承担赔偿责任。刘宇遂向法院起诉,要求判令保险公司赔偿车辆损失16.7万元。 

北京市西城区人民法院经审理认为,保险合同条款在“赔偿处理”部分约定的“保险人依据保险机动车一方在事故中所负责任比例,承担相应的赔偿责任”,实质上减轻或免除了保险公司的赔偿责任,符合免责条款的本质特征。保险公司未对上述条款履行提示及明确说明义务,故上述内容不生效,保险公司不能援引上述内容拒绝承担赔偿保险金的责任。刘宇车辆损失中的2000元由交强险负责赔偿,余额16.5万元保险公司应在机动车损失险项下予以赔偿。2010820日,法院判决:保险公司赔偿刘宇16.5万元。该判决现已生效。

保险合同条款中包含保险责任、责任免除(或除外责任)、赔偿处理、释义等组成部分。相当多的保险合同条款设计不合理,在“赔偿处理”、“释义”等合同其他部分也包含有免责性质的条款,本文将该类条款称为隐性免责条款。大多数保险公司认为,“责任免除”部分之外的条款,纵使包括免除或减轻保险公司责任的内容,也不属于免责条款,保险公司对该部分条款不具有提示说明义务。

所谓保险合同中的免责条款,是指保险公司对于本属于保险责任范围内的保险事故所造成的保险标的的损失,因某种原因不承担或者少承担保险责任的情形。免责条款的本质在于,保险责任范围内的保险事故发生之后,属于保险责任范围内的、保险公司本应当赔付的保险金,由于某种特定事由出现,保险公司赔付保险金的责任完全或者部分免除。判断一个合同条款是否属于免责条款,既不能仅依据其是否被置于保险合同条款中的“责任免除”这一部分,也不能仅依据其是否被冠以“责任免除”的名称,而要依据该条款所约定的权利义务具体内容来判断该合同条款是否具有免责条款的特征。如果该条款符合免责条款的本质,则属于保险法所规定的免责条款,如果不具有免责条款的特征,则不属于免责条款。

由上述分析可知,隐性免责条款符合免责条款的本质,属于免责条款。通过新旧保险法关于免责条款内容的规定也可以得出这一结论。旧保险法关于免责条款使用的词语是“责任免除条款”,新保险法使用的是“免除保险人责任的条款”。立法者在词句上所进行的修订表明,“免除保险人责任的条款”不仅包括合同中“责任免除”条款,也包括合同其他部分免除或减轻保险人责任的条款。

如果合同条款在“责任免除”部分之下,则必然属于免责条款;如果合同条款在“责任免除”部分之外,只要在性质上属于减轻或者免除保险公司保险责任的条款,没有该条款,保险公司就应当承担保险责任,则该条款即属于免责条款。

本案中,保险合同条款在“赔偿处理”部分约定:保险车辆发生道路交通事故,保险人根据驾驶人在交通事故中所负责任比例相应承担赔偿责任。根据该条款的约定,保险责任范围内的道路交通事故发生之后,如果保险车辆一方无责任或者承担次要责任,保险公司就可以根据该条款免除或者减轻赔偿责任。根据免责条款的本质,该条款属于免责条款。

保险法第十七条第二款规定了保险公司对格式条款的提示说明义务。保险事故发生后,保险公司如果以免责条款进行抗辩,应证明对免责条款履行了提示说明义务,否则免责条款不产生效力。在实践中,保险公司通常提交投保书证明履行了提示说明义务。但是,几乎所有保险公司的投保书仅写明保险公司履行了对“责任免除”部分的提示说明义务,由于合同中确实有“责任免除”部分,据此不能得出保险公司对“赔偿处理”、“释义”等部分的隐性免责条款履行了说明义务。另外,新保险法还规定了保险人对免责条款的提示义务,在实践中可以发现,多数保险公司采用对免责条款加粗、加黑的方式履行提示义务,但是这仅限于对合同中的“责任免除”部分,对“赔偿处理”、“释义”等部分的隐性免责条款保险公司并没有履行提示义务。因此,如果保险公司以隐性免责条款抗辩原告方的诉讼请求,在其不能证明对该条款履行了提示、明确说明义务的情况下,其抗辩理由一般不能获得支持。

本案中,保险公司对合同条款“赔偿处理”部分并没有作出诸如加粗、加黑等足以引起投保人注意的提示,保险公司不能证明其对隐形免责条款履行了提示和明确说明义务,因此,不能以此抗辩刘宇的诉讼请求。(2011.6.16

本案案号:(2010)西民初字第7227

案例编写人:北京市西城区人民法院黄冠猛

(四十五)交强险索赔诉讼时效的起算——浙江安吉法院判决范连法诉大众保险湖州公司索赔案

2007317,范连法驾驶一台变型拖拉机在安吉县递铺镇东山垓村道上与案外人吴作友发生碰撞,造成吴作友受伤及两车损坏的交通事故。范连法在大众保险股份有限公司湖州中心支公司(简称大众保险湖州公司)投保了交强险,保险期间为2006410日至200749日。200889月份,县交警大队认定范连法负事故全责,吴作友无责。经交警队调解,范连法与吴作友达成协议,由范连法向吴作友赔偿医疗费、误工费等共计7346.08元。200810月底,范连法支付了所有赔偿款。此后,范连法向大众保险湖州公司要求理赔,并于2009623日填写出险通知书交给大众保险湖州公司,大众保险湖州公司则于20101020日向范连法填发拒赔通知书。范连法诉请判令大众保险湖州公司支付保险理赔款7346.08元。大众保险湖州公司辩称,事故发生在2007317日,出险后原告于2009623日向公司索赔,已超过了二年的诉讼时效,被告有理由拒赔。

安吉县人民法院审理认为,《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款规定:“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”其中“保险事故发生之日”,对应本案交强险保险事故,应指原告向第三人吴作友承担的赔偿责任具体确定之日,而非指交通事故发生之日,被告将“保险事故发生之日”理解为交通事故发生之日过于机械,故被告抗辩理由不能成立,原告诉请合理。

20101215,安吉县人民法院判决:被告大众保险湖州公司于本判决生效之日起十日内支付原告范连法交强险理赔款7346.08元。

判决后,当事人未上诉,被告已履行赔偿义务。

在被保险人依法需要对第三人承担赔偿责任的情形下,第三人一旦提出请求,保险事故即确定发生。但在实际操作层面上,是否需要承担责任依赖于事后的认定,只有事后认定被保险人依法应对第三人承担赔偿责任,才能推知保险事故先前即已发生。

一般情形下,也只有在被保险人依法需对第三人承担赔偿责任这一事实得到确认的情形下,才有可能去认定被保险人“知道或者应当知道保险事故已经发生”。所以交强险被保险人的索赔诉讼时效应在需向第三人负赔偿责任的事实得到确认之后才能起算。而对被保险人来说,即便在需向第三人承担赔偿责任的事实得到确认之后,仍不足以使其对保险人的赔偿请求权处于可以行使的状态,而必须待被保险人对第三人需支付的具体赔偿数额确定之后,才可行使。因为在具体赔偿数额确定之前,被保险人向保险人行使赔偿请求权并无具体的内容,保险人不可能也无法依该请求支付保险赔偿金。因此,被保险人向保险人行使赔偿请求权必须具备以下两个条件:一是已经确定在道路交通事故中被保险人需要向第三人承担赔偿责任;二是已经确定被保险人需要支付的具体赔偿数额。

根据保险法的规定,被保险人的索赔时效从被保险人知道或者应当知道保险事故发生之日起开始计算,但如前所述,在具体赔偿数额确定之前,被保险人事实上无法向保险人行使保险赔偿请求权。如此,必须对保险法所规定的“知道或者应当知道保险事故发生之日起两年”作出解释,而不能只是拘泥于文字表述。众所周知,设立诉讼时效制度是为了通过惩罚权利上的睡眠者,督促权利人尽快行使权利,以维护权利秩序的安定,其规制的是权利能行使而怠于行使的现象。因此,在起算诉讼时效时,必然要满足一个条件,那就是权利人的权利已经处于可以行使的状态,我国保险法对被保险人索赔时效起算点的规定也必然暗含了这样一个前提,那就是“被保险人对保险人的赔偿请求权已经可以行使”,否则,在被保险人还不具备行使请求权的现实条件时就计算诉讼时效,显与时效制度的本旨相违背。所以,保险法规定的“知道或者应当知道保险事故发生之日起两年”应理解为“知道或者应当知道保险事故发生,且保险赔偿请求权可以行使之日起两年”。据此,交强险中被保险人向保险人的索赔时效应从被保险人对第三人应承担的赔偿数额具体确定之日起开始计算。(2011.6.9

本案案号:(2010)湖安商初字第770

案例编写人:浙江省安吉县人民法院 余文尧孙国华

(四十六)车辆不当维修,费用未获支持

2010622,邓某驾驶车辆时不慎撞上停靠在路边的肖某驾驶的桑塔纳2000型轿车,造成两车受损的交通事故,经交警部门事故责任认定:邓某负事故全部责任,肖某无责任。邓某所投保的保险公司对邓某车辆定损为1万元,对于对方桑塔纳轿车推定为全损,同意赔偿2.8万元。但是数月之后,邓某却手持一张5万元的修理费发票向其保险公司索赔,声称其已实际支付了肖某车辆的维修费用5万元,要求保险公司在第三者责任险限额内进行理赔。

在肖某及其桑塔纳2000型轿车均下落不明的情况下,法院调查查明:20088月,肖某以26550元的价格购买了这辆桑塔纳2000型轿车,该车初始登记为19987月,是一辆经过数次转让的二手车,事发时已符合保险合同对于全损的约定。

法院审理后认为,车辆的维修费用已远远超过实际价值且在保险公司已告知推定全损的情况下,仍然坚持维修,不符合保险条款的相关约定,违背了合同的经济性原则,不能获得支持,保险公司愿意赔偿2.8万元,应予支持。最终,江苏省吴江市人民法院判决保险公司不用承担对车辆不当维修产生的超过定损部分的费用。(2011.5.21

(四十七)被保车辆全损,理赔不应双重标准

原告曲先生诉称,200910月曲先生与保险公司签订了财产保险合同,为其所有的轿车购买了机动车保险,购买保险时保险公司对该车价值评估为9.7万元,并要求曲先生以此作为依据购买机动车损失险、第三者责任险和不计免赔险,曲先生缴纳保费后,保险公司向其出具了保单。20104月,曲先生驾驶被保险车辆发生交通事故,经定损员核损,保险公司认为修复已无必要,应当按全损报废,但保险公司不同意按保险单确定的车辆价值9.7万元核算保险赔偿金。曲先生请求法院判令保险公司支付保险赔偿金9万余元。

被告保险公司辩称,因被保险车辆推定全损,保险公司愿意按照保险合同约定以被保险车辆2000年新车购置价9.7万元为基价赔偿,按全损计算,至20104月被保险车辆的实际价值为3万余元,故请求以此金额予以赔付。

庭审中,双方对被保险车辆按全损理赔没有异议,但在计算方式上,相差很大。

曲先生认为既然保险合同中确定的保险金额为9.7万元,就应当以该金额为理赔基价,从投保之日200910月起计算至出险之日20104月止共计5个月,按照0.6%/月折旧,保险公司应当赔付9万余元。

保险公司认为,保险金额9.7万元为保险公司确定的2009年投保时的新车购置价,根据保险条款的规定应当以被保险机动车已使用月数即从被保险车辆200010月初始购买登记使用时起计算至出险之日20104月止共计114个月,按照0.6%/月折旧,保险公司应当赔付3万余元。

经查明,被保险车辆2000年的原始新车购置价为16万元。法院认为,保险公司在确定保险金额时明知保险金额大于该车的实际价值,依然以此金额签订保险合同并据此收取多余的保费,其行为违背了公平原则,按新车计价、旧车理赔的“双重标准”造成双方的权利义务不对等,保险公司应该承担相应的理赔风险。

最终,四川省成都市锦江区人民法院认定被保险车辆出险时的实际价值等于新车购置价16万元减去折旧所得,为50560元,一审判令被告保险公司赔偿原告曲先生被保险车辆的损失50560元。(2011.5.18

(四十八)发生交通事故,车主无责遭拒赔,法院认定车险霸王条款无效

2010918凌晨,金辉公司的业务员李先生开着公司的小客车,在顺德105国道由大良往中山方向行驶至顺德容桂鹿茵路口时,与唐某驾驶的泥头车发生碰撞,造成两车受损及唐某受伤的交通事故。经交警认定唐某负全责,李先生无责任。

由于肇事司机唐某受伤住院,肇事的泥头车也没有购买保险。想着自己的车已经购买了包括车辆损失赔偿的“全保”,李先生所在的企业金辉公司(化名)就自掏腰包维修了小客车,但是当金辉公司手持车辆全保保单向被告保险公司索赔汽车损失险赔偿金时,保险公司却拒绝赔偿。协商不成,金辉公司只好将保险公司告上了法庭,要求保险公司承担车辆损坏的保险赔偿责任,赔偿已付出的拆检维修费350元、维修费74124元、拖车费440元、评估费3265元,诉讼费877.24元,合计79056.24元。

庭审中保险公司拿出双方签订的《保险合同》,认为其中的第26条规定,“保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例,承担相应的赔偿责任”。本次事故中金辉公司投保车辆的驾驶员李先生在事故中不负责任,因此保险公司不需要承担赔偿责任。

顺德法院经审理后认为,保险公司的抗辩理由不能成立,双方签订的保险条款第26条属于格式条款,且与保险法的规定相矛盾,应认定为无效。被告保险公司应当承担事故车辆的损失赔偿责任,向金辉公司赔偿车辆损失78179元。

本案主审法官彭彬认为,首先从合同形式上来看,被告所提的“无责免赔”依据即合同条款的第26条,处于合同非明显位置,被告也没有尽到提示及明确说明的义务。其次,从内容上来看,该合同条款第26条属于免除己方责任的格式条款。根据《中华人民共和国合同法》的相关规定,该条款应认定为无效条款。最后,被告车损险条款第26条的约定与《中华人民共和国保险法》规定的保险人应当向被保险人先行赔付的原则相矛盾。将应由被告保险公司承担的风险责任转嫁给了被保险人。该约定不符合保险法的立法目的,更不利于防止道德危险的产生。

彭彬认为,按照我国民法及保险法的相关规定,投保车辆发生交通事故后,无责一方的车主既可以依据侵权责任法律关系要求对方车辆车主赔偿损失,同时也可以依据保险合同关系向自己投保的保险公司索赔。当车主选择向投保的保险公司索赔时,保险公司应当依法承担保险赔偿责任。因此被告以原告投保车辆的驾驶人员在交通事故中不负责任为由而拒绝承担赔偿责任的理由不成立。发生交通事故,车主无责任,可车辆损失却遭遇保险公司拒赔。(2011.5.17

(四十九)驾照过期十天后出车祸,保险公司不能以此拒赔

 2010年5月21下午2时,轿车司机周某驾车从同安区安溪路口加油站内驶出,进入机动车道撞上靠着机动车道右侧正常行驶的摩托车驾驶员老庄。老庄倒在了血泊中,经医院抢救无效身亡。事后,经交警部门认定,肇事车司机周某未让车道内的直行车辆先行,应负主要责任。

不久后,老庄的家人一纸诉状将周某和承保交强险的保险公司告上法院,要求他们承担事故损失的70%,即49万余元。

保险公司认为,事故发生时周某所持驾照没有年检资料,属于无证驾驶,依法不予理赔。

法院审理后认为,驾照过期未年审或未换证的,超过一年才会被吊销,而周某的驾照仅超过10天未年检,因此不是无证驾驶。所以周某所持驾照在有效期内,尽管超过了年审日期,但逾期不足一年,未被吊销,仍然合法有效。据此,法院判决,保险公司要在交强险赔偿额度内,向原告支付12万元;而肇事司机周某应承担41万余元的赔偿责任。

判决后,又出现了新的争端。原来,周某的肇事车不仅投保了交强险,还在一家保险公司投保了商业第三者险。所以周某在被法院判决支付41万余元赔偿后,向这家保险公司申请赔偿。可商业保险公司同样认为,周某属无证驾驶,不予赔偿。

保险公司不赔,周某又说没钱赔。无奈之下,受害者老庄的家属再次来到同安区法院,向该院执行局申请强制执行,希望法院能让保险公司支付这笔赔偿。

由于一审判决中已经确定了周某驾照未年审并不属于无证驾驶,若因为同样的理由,让周某再一次将保险公司告上法庭,不仅手续烦琐,还得耗费大量时间及人力、物力。因此,执行局对这家商业保险公司下达了民事裁定书,冻结该公司账户48万余元,请保险公司协助周某执行法院判决,赔付受害人经济损失。经调解,保险公司同意履行赔付义务。

同安区法院执行局局长许瑞敏说,驾驶证超过规定期限未年检与无证驾驶不能画上等号。

“无证驾驶”是指驾驶人从来都没有取得过驾驶资格和取得后被注销两种情况,也就是说,在取得驾驶证后到被注销前的这段时间,都不属于无证驾驶。所以,如果在年检到期后到被注销前的这段时间发生交通事故,保险公司也应按保险合同的约定进行理赔。

许瑞敏说,驾驶员只要通过了公安机关车辆管理部门组织的驾驶证资格考试,便具有了驾驶资格,只要未被依法取消驾照,就一直具有合法的驾驶资格。机动车驾驶证审验换证属于行政管理范畴,驾照过期未按期换证应由交管部门依法进行处理,道路交通安全法只规定:未随车携带驾驶证、未取得机动车驾驶证、机动车驾驶证被吊销或者机动车驾驶证被暂扣期间驾驶机动车的,可以依照本法给予处罚;《中华人民共和国机动车驾驶证管理办法》规定:持证人未申请并超过有效期换证的,依法处罚后予以换证。也就是说,在接受公安交管部门处罚后仍可办理换证手续。在其证件被吊销前不能认定其为无驾驶资格,周某自初次领取驾驶证时起,至保险事故发生时止,并不存在驾驶证被吊销或者驾驶许可被撤销的情况。显然,保险公司以“肇事司机的驾驶证超过有效期”为由拒绝给予保险赔偿,是没有法律依据的。(2011.5.11

(五十)患尿毒症未透析被拒赔,重病程度单方说了不算

原告宋某在被告某保险公司投保了一份医疗保险,约定重大疾病范围有“慢性肾衰竭(尿毒症)”,保险金额为5万元。该保险条款还规定“慢性肾衰竭(尿毒症):是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”在保险期内,宋某被诊断为肾功能不全(尿毒症),且两肾功能不可逆转衰竭,医院建议透析治疗,但宋某并未进行透析治疗。宋某向保险公司理赔时,保险公司认为,宋某所患疾病不属于理赔范围,宋某对保险公司提起诉讼。

法院经审理认为:被告拒赔的主要理由是该保险条款中对“重大疾病”的解释:“慢性肾衰竭(尿毒症)是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”该解释中对进行透析治疗的限制是被告的一个单方解释,其解释内容明显违背了保险条款设立的目的,使双方给付代价相对等的利益关系失衡,将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外,使得投保人获得理赔权利变小。

保险合同是一个权利义务对等合同,保险人单方界定的重大疾病范围不符合常人所理解的重大疾病范围。被保险人如要得到保险人的赔偿,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,缩小了投保人获得理赔的范围,违背了保险条款设立之目的,使双方给付代价相对等的利益关系失衡,让投保重疾病险的目的失去了价值和意义,故该解释对投保人不产生法律效力。据此,法院判决被告于判决生效后十日内支付原告宋某赔偿款5万元。一审宣判后,双方当事人均未提出上诉,判决已发生法律效力。

本案保险合同比较明确的条款,法院为何没支持保险公司的主张?

该案承办法官解释说,保险公司往往在保险合同中不但规定了重大疾病的种类,而且对应赔偿的重大疾病作出了释义,释义中规定被保险人如要得到保险人的赔偿,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,这一方面是保险人从降低理赔率、争取更大利润的角度出发考虑的结果,另一方面,也证明了这些条款明显地对得了重大疾病的被保险人而言是不利的。仅仅因为所作手术方式与合同约定不符,保险公司就认定原告所患疾病不属于约定的重大疾病范围,这显然不符合人们的通常理解和被保险人的合理期待。

重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。但是各大公司的重疾险产品对疾病种类、疾病状态甚至疾病本身的定义都没有基本的标准,导致索赔时总是保险公司说了算,消费者的利益严重受损。而消费者买了重疾险,总觉得如果被医院诊断为所保障的疾病,就肯定可以得到保险金赔偿,这在一般的消费者看来是合情合理的。但在保险公司却不然,因为客观情况要求保险公司在重疾本身之外设定或多或少的保险金给付条件,如果被保险人没有满足这些条件,即使在医院得到确诊,亦无法得到赔付。也就是说,保险条款上的重疾责任跟消费者普遍信任的临床医学上的重疾定义存在着差别,而正是这一差别,造成了消费者购买重疾险的预期与实际情况的差距。

在通常理解中,重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系。对于被保险人来说,其在患有重大疾病时,期望采用风险更小的手术方式得到有效治疗,而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。所谓的透析无非是印证肾衰已经到了服药不能解决问题的地步,如果肾衰到了这一地步,说明已经具备理赔条件。还有,透析费用很高,一般家庭支付不了。

以名称确定的具体手术方式限定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果,使重疾险徒具形式。重疾险的保险期往往为终身,在如此长的时间内,医学必定发展变化很大,以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术,不符合医学的发展规律。(2011.5.11

 

人民法院报案例精选之保险合同纠纷类(六)

辽宁正合律师事务所    陈宁

 

(五十一)“车上人员”与“第三者”的身份认定

(五十二)车主在交强险投保后约定保险期间前发生交通事故,保险公司因未明确提示保单何时生效败诉

(五十三)“自家车”撞“自家车”,依法判保险公司赔付

(五十四)醉驾肇事致一死一伤,足额赔偿后提起诉讼,保险公司依法可以不再赔偿

(五十五)保险公司对未修理的受损车辆应赔付保险金——常州天宁法院判决施荣军诉人保常州公司保险合同纠纷案

(五十六)车损险不考虑事故原因及事故责任比例——河北沧州中院判决韩磊诉太平洋保险公司保险理赔案

(五十七)事故大火烧毁车上货物,保险公司未及时勘验须担责

(五十八)投保公积金贷款后身亡,保险公司拒赔被判败诉

(五十九)老人生前投保未隐瞒病情,亡故后保险公司拒赔败诉

(六十)上海首例买保险送原始股案宣判,受骗客户怒告保险公司一审获胜

 

(五十一)“车上人员”与“第三者”的身份认定——浙江宁波中院判决王建伟诉周口市通顺汽车运输公司等交通事故责任案

20104152050分左右,被告钟银海驾驶豫PC9718号重型半挂牵引车带豫PS195挂号重型普通半挂车从宁波北仑回镇海,原告王建伟坐在该车副驾驶位置上。在上招宝山大桥时,钟银海发觉车子有问题,曾在大桥中间停车检查,因未查出问题而继续往前开。当车开到招宝山大桥镇海段下坡的地方时,钟银海发觉车子有声响并且有点刹不住了,就对王建伟说:“好像要出事了”。王建伟回答:“我要跳下去。”钟银海没有回答,王建伟便打开车门跳下去并因此受伤。该车在开到招宝山大桥收费站时才停住。原告受伤后被送往宁波市镇海龙赛医院治疗,共住院167天。出院后,经鉴定原告伤势构成两个十级伤残。该起事故交警部门因无法查清事故成因,故未对事故责任作出认定。经检验,该车辆左右前轮刹车不符合技术要求。该车系挂靠在被告周口市通顺汽车运输有限公司,实际车主是被告王财根,被告钟银海系王财根雇佣的驾驶员。该车辆在被告安邦财产保险股份有限公司绍兴中心支公司投保有两份交强险。事故发生后被告王财根已支付原告医疗费60000元、护理费1875元。

王建伟诉至宁波市镇海区人民法院,请求判令:因涉案交通事故造成原告共计30.57651万元的损失,扣除被告王财根已支付的6万元,尚应赔偿24.57651万元,由被告安邦财产保险股份有限公司绍兴中心支公司在交强险范围内承担赔偿责任,超过限额部分的损失由被告周口市通顺汽车运输有限公司、钟银海、王财根承担赔偿责任。后,在庭审中原告放弃对误工费2.5万元的诉请。

宁波市镇海区人民法院经审理认为,被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。雇员在从事雇佣活动中造成他人损害的,由雇主承担侵权责任。被告钟银海在发现肇事车辆发生故障后,本应停车让专业维修人员进行维修,待车辆修理好后再驾驶车辆,但其却在没有经专业人员维修的情况下直接驾车继续行驶,导致肇事车辆刹车失灵,原告跳车受伤的交通事故。原告在车辆刹车发生故障,生命安全受威胁的情况下跳车自救并无不当,被告钟银海应当对该事故承担全部责任。原告在事故发生时已由车内人员转化为车外人员,被告钟银海系在履行职务中造成他人损害,故原告损失应由被告安邦财产保险股份有限公司绍兴中心支公司在两份交强险责任限额范围内先行赔偿,不足部分由肇事车辆实际车主和钟银海的雇主王财根承担赔偿责任,被告周口市通顺汽车运输有限公司作为挂靠单位应对被告王财根之赔偿义务承担连带责任。据此判决:一、原告王建伟的损失合计264480.1元。被告安邦财产保险股份有限公司绍兴中心支公司在两份交强险责任限额范围内赔偿原告医疗费等106473.4元。被告王财根赔偿原告剩余损失158006.7元,扣除其已支付的61875元,尚应支付96131.7元。被告周口市通顺汽车运输有限公司对被告王财根应履行之赔偿义务承担连带责任。

宣判后,被告安邦财产保险股份有限公司绍兴中心支公司不服,向宁波市中级人民法院提起上诉。

20111118,宁波市中级人民法院经审理认为,原判认定事实清楚,程序合法。遂判决:驳回上诉,维持原判。

根据《机动车交通事故责任强制保险条款》第五条规定:交强险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人,但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。因此,所谓交强险就是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失的,在责任限额范围内予以赔偿的强制性责任保险。对“车上人员”及“第三人”的认定,在通常情况下不会发生歧义,但因人时刻处于运动之中,而非静物,当受害人由车上人员向第三人发生转化时,如何作出其身份认定,审判实践中对此存有争议。笔者认为,对该问题的考虑应立足于交强险的立法目的进行妥当解释,即最大限度地保障受害人的合法权益,这也符合保险学理基础。“车上人员”与“车外人员”仅仅是临时的、相对的身份,可因特定时空条件的变化而发生转化。因保险车辆发生意外事故而受害的人是否属于“车上人员”,必须以该人在事故发生当时这一特定的时间是否身处保险车辆之内为依据,在车内即为“车上人员”,在车外即为“车外人员”即所谓的“第三者”。

具体到本案,因原告系从车上跳出跌落地上而受伤,其受伤时的空间位置相对于车辆而言是在车外而非车内,与正在行驶中的被保险车辆形成相对第三者的关系,其受伤虽系人体与地面撞击所致,但亦与乘坐的车辆有直接关系,故原告王建伟应当作为交强险的赔付对象。

需要注意的是:如车辆搭乘人在下车过程中,手尚扶在车门上,而脚已落地,车门夹住受害人的手,致其跌倒受伤,则仍应属于“车上人员”范畴。

本案案号:(2011)甬镇民初字第793号;(2011)浙甬民二终字第789

案例编写人:浙江省宁波市中级人民法院莫爱萍

(五十二)车主在交强险投保后约定保险期间前发生交通事故,保险公司因未明确提示保单何时生效败诉

郑某驾驶轿车与骑二轮电动车的原告解某发生碰撞,造成原告受伤、二车不同程度损坏的交通事故。解某将郑某、肇事车辆所有人何某以及肇事车辆投保的保险公司等诉至溧水县人民法院,要求赔偿各项费用10多万元。

经审理查明,事故发生当天,被告何某向保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险并依约交纳了保费,保单约定的保险生效时间为次日零时起。案件的争议焦点是:交强险投保后、约定的保险期间前发生的交通事故,保险公司应否承担赔偿责任。

被告保险公司辩称,交通事故发生在交强险投保后、约定的保险期间前,该合同尚未生效,保险公司不应承担赔偿责任。

一审法院经审理,判令保险公司在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿原告12万元。一审判决后,保险公司不服,提起上诉。江苏省南京市中级人民法院对这起交通事故作出终审判决,维持一审判决。

本案中的交通事故发生在交强险投保后、约定的保险期间前,保险公司为何要承担赔偿责任?二审法官崔民对此作了释明。

由于交强险保单中对保险期间有关投保后次日零时生效的规定,使部分投保人在投保后、保单未正式生效前的时段内得不到交强险的保障。2009315日,中国保险监督管理委员会保监厅函(200991号《关于加强机动车交强险承保的通知》规定,各中资保险公司可在保单“特别约定”栏中,写明或加盖“即时生效”等字样,使保单自出单时立即生效。也可打印时间覆盖原保单中的“×年×月×日零时起”字样。

201033,保监会作出保监厅函(201079号复函,明确投保人有权提出交强险保单出单时即时生效。该保险公司在何某投保交强险时,应告知其可选择保单即时生效,但未作出提示或明确说明。

保险法第十七条规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。故本案所涉及的交强险合同应自投保之时即时生效。(2012.2.24

(五十三)“自家车”撞“自家车”,依法判保险公司赔付

201112月底,为了方便爱人接送小孩,身为有车一族的周先生家里添置了第二辆车。由于操作不熟练,一次妻子在倒车出库的时候,错将油门当刹车,方向也没把握好,一下就撞上了停在旁边的家里的另一辆车。造成新车左后大灯毁损、保险杠移位,旧车的右后侧车门凹陷。夫妻俩立即通过电话向保险公司报了事故,并在第二天一早就来到保险公司的快速处理中心办理理赔。但是保险公司的工作人员却告知周先生,由于两辆车同在周先生名下,所以这种“自家车”撞“自家车”的事故,保险公司只能就负全责的新车损失部分进行理赔,而无责的旧车的损失则属于保险公司的免责范围,同一个事故造成的两辆车的损失,为什么部分能赔、部分不能赔,周先生百思不得其解,故一纸诉状将保险公司告到了法院,要求保险公司赔偿旧车的损失。

庭审中,双方就第三者责任保险中“第三者”的界定问题展开了激烈争辩。

周先生认为,他名下的两辆机动车均投保了机动车损失保险、第三者责任保险,在发生事故时,保险公司就应当根据保险合同的约定,承担相应的赔偿责任,不能因为两辆机动车都登记在自己名下,就可以免除保险公司的赔付责任。根据第三者责任险的约定,保险公司应当对“第三者”(即旧车)的损失进行赔付。

保险公司则认为,根据第三者责任保险合同中对于第三者责任免责条款的规定,被保险车辆造成被保险人的所有损失,包括人身伤亡或者财产损失的,不论法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任,保险人均不负责赔偿。保险合同中的第三者,是指被保险人和保险人以外的其他人。该起事故中的旧车,就属于被保险人的财物损失,不属于“第三者”的范围,因此保险公司无需对旧车进行赔偿。

法院经审理后认为,机动车第三者责任险是指被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁,依法应当由被保险人承担的经济责任,保险公司负责赔偿。同一人名下在同一公司保险的车辆相互之间发生了事故,此时的“被保险人”与“第三者”应当是相对而言的,本案中,是新车作为被保险车辆,周先生作为被保险人,而此时旧车相对而言成了受损害的第三者。保险公司对于旧车的损失应当依据第三者责任险予以赔付。

随着经济的不断发展,人们的生活水平日益提升,一个家庭拥有一辆以上家用轿车的情况已经越来越普遍,向这种“自家车”撞“自家车”的现象也时有发生。机动车第三者责任险保险条款中确有规定,被保险车辆造成的被保险人财物损失不属于赔偿的范围。第三者责任险其保险范围都强调是“本车人员及被保险人以外的受害人”或“投保人、被保险人、保险人以外的受害者”。但当同一投保人的两辆被保险车辆之间发生交通事故时,此时的“被保险人”与“第三者”是相对而言的,后一辆车的损失是其作为“第三者”的损失,而非其作为“被保险人”的损失。所以保险公司应当对无责的旧车进行赔偿。(2012.2.18

(五十四)醉驾肇事致一死一伤,足额赔偿后提起诉讼,保险公司依法可以不再赔偿

20081022深夜,曾某饮酒后驾驶轿车在一交叉路口,与一相对方向行驶并正在转弯的载人普通二轮摩托车相撞,结果造成两车受损,一死一伤。后交管部门经体检发现,曾某体内乙醇浓度为153.4mg/ml,系醉酒后驾驶机动车,认定其承担事故全部责任。

之后,死者的法定继承人向事故发生地法院起诉,要求曾某承担赔偿责任。之后,保险公司也参与并达成曾某赔偿27.1万元、保险公司不承担赔偿责任的调解协议。之后,曾某又与伤者达成一次性赔偿18547.6元的协议。曾某足额支付了上述两笔费用。次年3月,曾某因交通肇事罪也被判处刑罚。

此后,曾某起诉称,根据机动车交通事故责任强制保险条例的规定,被保险人发生保险事故后,保险人应当按照保险合同的约定履行赔付保险金的义务,请求判令被告保险公司支付保险理赔金12.2万元。

法院一审认为,依照交强险保险条例的规定,被保机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在交强险范围内予以赔偿。损失是由受害人故意造成的,保险公司不予赔偿。醉酒驾车的,保险公司在交强险范围内垫付抢救费用,并有权向致害人追偿,对受害人遭受的财产损失免除赔偿责任。依照此规定,保险公司虽未被免除醉驾造成的受害人人身损害赔偿责任,但根据相关司法解释精神,保险公司在交强险道路交通事故人身损害赔偿案中应作为第三人参加诉讼,并承担在交强险限额范围内对受害人予以直接赔偿的责任。而且,设立交强险的立法本意是让受害人的合法权益能及时获得基本的社会性救济和保障,而曾某醉驾显然属违法行为,因此相关损失后果最终应由其承担,这才符合立法本意。据此,成都市武侯区人民法院认为曾某的诉请不成立,一审判决驳回其诉讼请求。一审宣判后原、被告双方均未提出上诉,现该判决已发生法律效力。

本案的争议焦点是被保险人醉酒驾车发生道路交通事故并已向受害人足额赔偿后,能否依约定向保险公司要求赔付保险金。答案显然是否定的,原因有三。

首先,交强险的立法目的是最大限度保护受害人。交强险主要目的在于保障道路交通事故受害人合法权益能够获得基本的社会性救济保障,具有社会公益属性和稳定社会的特殊功能。交通事故发生后,只要不是受害人故意制造交通事故,保险公司均在责任限额内赔偿受害人的人身伤亡损失,而不论机动车方是否有过错及过错大小,将本该由肇事个体承担的赔偿责任扩大到社会保险机制中去分担,使受害人能够得到及时、最大限度的救济。本案中,曾某已对受害人予以了足额赔偿,受害人已经得到了及时的救济和保障,交强险的立法目的已经实现。

其次,被保险人醉驾发生交通事故的,保险公司实际上最终承担的是垫付责任。在醉驾发生交通事故中,保险公司并非责任的最终承担者,致害人才是责任的最终承担者,无论是垫付抢救费用,还是直接向受害人赔偿,保险公司都有权进行追偿。在醉驾致害人、保险公司和受害人的关系中,责任的最终承担者为有违法行为的致害人,其已足额赔偿,保险公司就不用再承担垫付、赔偿责任。

第三,被保险人不得因醉驾的违法行为取得保险赔偿。道路交通事故的发生存在两种情形,即是因道路交通安全违法行为和道路交通事故行为所致。曾某醉驾显然是违法行为,相关损失后果也应由其自行承担。否则,其因醉驾违法行为遭受的损失却要保险公司承担,因违法行为而取得利益,这无异于鼓励违法、犯罪行为,也明显与设立交强险的立法本意相悖。(2012.2.14

(五十五)保险公司对未修理的受损车辆应赔付保险金——常州天宁法院判决施荣军诉人保常州公司保险合同纠纷案

20105月,原告施荣军购买了一辆价值40余万元的奥迪新车,车牌号为苏DZ0858,在被告中国人民财产保险股份有限公司常州市分公司(简称人保常州公司)投了交强险和最高限额分别为40万元、50万元的机动车损失保险、第三者责任保险,并不计免赔,保险期限均自2010618日起至2011617日止。

20101030,仇建借用该轿车驾驶,沿江苏省常州市怀德中路由东向西行驶至谭墅段时,轿车前部与路边的护栏、大树相撞,致栏杆撞坏路边的民房,车辆损坏。经交警部门认定,仇建负该事故的全部责任。经被告定损,轿车损失22万元。同时,本次交通事故造成拆检费、拖车费等其他损失2万余元。考虑到车辆损失太大,施荣军决定对受损车辆放弃维修。

原告至被告理赔遭拒,遂诉至法院,请求赔偿损失。被告认为,车辆没有修理,未支付修理费,请求驳回原告的诉讼请求。

江苏省常州市天宁区法院经审理认为,施荣军与人保常州公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示,合法有效,双方均应按合同约定全面履行自己的义务。就本案而言,被告已经确认苏DZ0858号轿车的损失为22万元,双方对此均无异议。根据保险法的规定和保险条款的约定,保险人赔偿的是被保险标的实际遭受的损失,只要保险事故给被保险人造成客观损失,不管维修与否,保险人就负有按照损失大小赔偿保险金的责任,故被告的抗辩理由不能成立,不予采信。人保常州公司应对其已经确认的涉案车辆的损失承担赔偿责任。拆检费、拖车费等其他费用2万余元,是与保险事故密切关联的、为了评估确认受损车辆具体损失、救助损失车辆而支出的必要合理费用,人保常州公司应该予以承担。

据此,201159日,依照保险法第二十二条、第二十三条、第六十六条的规定,法院作出一审判决:人保常州公司向施荣军支付保险理赔款247318元。

宣判后,双方当事人均未提出上诉,一审判决已发生法律效力。

本案的争议焦点是,被保险人未对受损车辆进行修理,保险公司应否给予赔偿?

第一种意见认为不予赔偿,被保险人因未对车辆修理而没有支付修理费用,实际损失并未产生;第二种意见认为应该赔偿,车辆损失客观存在,有损失就应该赔偿。

法院判决采纳了第二种意见,具体分析如下:

首先,车辆损失是保险公司赔偿保险金的基础条件。保险法规定,对于因保险合同约定事故的发生而造成的财产损失,保险人承担赔偿保险金责任。因此,保险人赔偿保险金的条件之一是,被保险人的财产因保险事故的发生而遭受损失,即只要保险事故给被保险人造成实际损失,保险人就负有按照损失大小赔偿保险金的责任。本案中,涉案交通事故的发生就是双方保险合同约定的保险事故,该事故的发生给被保险人施荣军所有的财产——苏DZ0858号轿车造成了损失,交警部门出具的道路交通事故认定书及保险公司出具的保险车辆损失情况确认书均证明了该损失的存在。该损失不以修理或不修理车辆而发生转移,修理仅仅是为恢复车辆原状或使用价值而采取的一种救济手段。受损是车辆修理的前提,车辆未遭损害也就没有修理的必要。从这一意义上说,受损是因,修理是果。车辆没有进行修理就没有损失的观点混淆了原因与手段的关系。不管修理与否,损失就在那里,客观存在。

其次,当事人可以自行决定维修与否。至于是否修理,被保险人完全有权依据车辆受损情况的大小而自行决定。当事人权衡之下,认为车辆所受损失较大,与其花费大额费用修理一辆受损的车,还不如用修理费用买一辆新车,完全可以放弃修理。修理仅仅是恢复受损车辆价值或使用价值的一种手段,是车辆受损后采取的一种补救措施,即只有存在车辆受损的事实才有对之进行修理的必要,受损是修理的前提条件,而并非修理产生车辆的损失。因此,即使被保险人未对车辆进行修理,车辆价值受损也是客观存在的事实,保险公司应对保险事故造成的财产损失承担赔偿保险金责任。正如保险房屋被大火烧毁后,保险公司在房屋所受损失数额确认的情况下就应当予以赔偿,而不需要等待房屋建造好后才予以赔偿。保险公司出具的车辆损失情况确认书上记载的数额,就是被保险车辆实际受到的损失;该损失数额是保险公司依据受损车辆的具体情况,参照相应的标准而核定的,可以作为具体赔偿数额的依据。所以,修理与否并不是保险人赔偿的条件。保险人赔偿的是被保险标的实际遭受的损失,应当对其已确认涉案车辆的损失承担保险赔偿责任。(2012.2.9

本案案号:(2011)天商初字第270

案例编写人:江苏省常州市天宁区人民法院 吴光前常州市中级人民法院朱 帅

(五十六)车损险不考虑事故原因及事故责任比例——河北沧州中院判决韩磊诉太平洋保险公司保险理赔案

2010925,韩磊为自己所有的京L38719号别克轿车在中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司西城支公司(以下简称保险公司)投保了机动车损失保险,保险金额为17.58万元,保险期间自2010928日至2011927日。保险合同第十三条约定:保险机动车因保险事故受损,应以修复为原则,尽量修复,修复前不论是否经公安交通管理部门或其他国家机关核定进行检验或损失评估,被保险人均应会同保险人检验,确定修理项目、方式和费用,否则,保险人有权重新核定。因被保险人原因导致损失无法确定的,保险人有权拒绝赔偿。第十五条约定:除本保险合同另有约定,保险人依据保险机动车一方在事故中所负责任比例,承担相应的赔偿责任;公安交通管理部门处理事故时未确定事故责任比例且出险地的相关法律法规对事故责任比例没有明确规定的,保险人按照下列规定承担赔偿责任:保险机动车一方负全部事故责任的,保险人按100%事故责任比例计算赔偿;保险机动车一方负主要事故责任的,保险人按70%事故责任比例计算赔偿;保险机动车一方负同等责任的,保险人按50%事故责任比例计算赔偿;保险机动车负次要事故责任的,保险人按30%事故责任比例计算赔偿。投保人韩磊在投保单投保人声明栏中签了名,投保人声明系格式条款,主要内容内容为:本人已经收到了条款并仔细阅读了保险条款,尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。对保险人就保险条款内容的说明和明确说明完全理解,同意并接受本投保单所载各项内容。

201012231430分许,周延明无证驾驶无牌照二轮摩托车在河北省海兴县城沿正港线由东向西行驶至与兴融街交叉路口左转弯时,与沿正港线由西向东韩鹏驾驶的京L38719号轿车相撞,造成周延明、韩鹏、周华倩、韩磊受伤,车辆损坏。2011118日,海兴县公安交通警察大队作出第1号交通事故认定书,认定:周延明无证驾驶无牌照机动车未按规定让行,承担此事故的主要责任;韩鹏超速驾驶机动车未确保行车安全,承担此事故的次要责任。经鉴定被保险车辆损失为68487元,韩磊支付鉴定费1000元、现场施救费1350元。

事故发生后,韩磊要求保险公司支付上述费用,保险公司拒绝。韩磊诉至河北省海兴县人民法院,要求判决保险公司支付全部上述费用。

海兴县人民法院认为:双方签订的保险合同中涉及保险公司免责条款部分无效,保险公司应当承担保险责任,应赔偿投保人韩磊车辆损失费、鉴定费、施救费。海兴县人民法院判决:中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司西城支公司于判决生效后十日内赔付韩磊车辆损失费68487元、鉴定费1000元、施救费1350元。

保险公司不服,向沧州市中级人民法院提起上诉,其主要上诉理由为:1.按双方签订的保险合同,鉴于被上诉人在交通事故中负次要责任,上诉人应按保险合同约定承担30%的赔偿责任;2.按保险合同约定被上诉人没有提交出险车辆京L38719号轿车的维修票据,上诉人不应予以赔偿,但一审法院仍判决保险公司承担赔偿义务,明显与合同约定不符。

沧州中院二审认为:保险条款约定的“保险机动车一方不负事故责任,保险人不承担赔偿责任,……保险机动车负次要事故责任的,保险人按30%事故责任比例计算赔偿”,上述约定属于第三者责任险的内容,而非车辆损失险的应有之义,该条款显属免除保险人保险责任,排斥投保人主要权利的格式条款,该条款应认定为无效;虽然韩磊未提交修车发票,但保险车辆的事故损失确已实际发生,损失金额也已确定。至于被保险人韩磊是否按鉴定结论中确定的损坏项目进行维修,是被保险人以车辆性能好坏为代价做出的选择,即更换比原车性能好的零部件就多花维修费,更换比原车性能差的零部件就少花维修费。无论被保险人选择如何维修,均不影响保险人的赔偿数额,保险人均应按车辆实际损失予以理赔。

沧州中院判决:驳回上诉,维持原判。(2012.2.19

案件编号:(2011)海民初字第513号;(2011)沧民终字第3091

案例编写人:河北省沧州市中级人民法院郭淑仙

(五十七)事故大火烧毁车上货物,保险公司未及时勘验须担责

2010731凌晨,安徽某运输公司的送货车满载化纤丝行驶到104国道的一个十字路口,突然与迎面驶来的隶属于某建材公司的面包车撞上。高强度的碰撞引发两辆车子着火,虽然经过消防人员后来抢救,还是导致两车大面积损坏,运输公司车上的化纤丝也被烧毁。事后,由于现场经过大火,痕迹难辨,交警部门经勘验也无法确定事故是由谁的过错引发。

201110月,运输公司将建材公司及其面包车的投保公司告上法院,要求其对货车的车体损毁和车上化纤丝的损失作出赔偿。

庭审中,双方当事人对化纤丝的损失范围及金额争议巨大,各执一词。运输公司主张化纤丝已全部烧毁,应按照其承运的货物金额作出全额赔偿,其向法院提供了从交警部门处调取的现场照片和对驾驶员的询问笔录以证明化纤丝全部烧毁的事实,并提供了供货买卖单存根证明化纤丝的数量和单价。而保险公司则称化纤丝并未全部烧毁,尚有部分化纤丝完好,对化纤丝型号也有异议,并向法院提供了其拍摄的现场照片。

同一起交通事故,同样是事故现场拍摄的照片,但照片上反映的内容却完全不一样。从交警拍摄的照片看,化纤丝的确已全部烧毁,只剩余一辆烧得漆黑的半挂车空荡荡地停在路边;而在保险公司拍摄的照片上,半挂车上确实还剩余相当一部分纸箱。双方当事人对对方提供的照片互不认可,在法庭上你来我往,吵得不可开交。

经过缜密地调查审理,法官认为,保险公司作为承保人在接受报案后,有义务在第一时间到达现场,对事故原因、财产损失进行及时、有效、细致的现场勘验、调查核实,对有可能灭失的事实、证据应及时固定或证据保全,以减少纷争。本案事故发生后,交警部门、消防部门、保险公司及双方当事人均在场,完全具备对争议事实进行确认的条件,但保险公司却未能有效履行勘验义务,错失了确认损失的最佳时机。如今事故现场不可能还原,也没人能确认是不是还有“幸免于难”的化纤丝,不论化纤丝究竟价值几何,保险公司都难辞其咎。

最终,法院根据交警部门的材料和运输公司提供的供货买卖单对化纤丝的损失作出认定,判决由保险公司在交强险财产损失范围内赔偿运输公司2000元,超出部分由建材公司承担50%的赔偿责任。(2012.1.12

(五十八)投保公积金贷款后身亡,保险公司拒赔被判败诉

200774,黄女士的丈夫何先生向当地住房公积金管理中心贷款时,与保险公司签订了《个人贷款人身意外伤害保险投保单》,双方约定:何先生贷款8万元,贷款期限及保险期限均自200774日零时起至20117324时止;保险金额8万元整。同时,何先生指定第一受益人为曲靖市住房公积金管理中心,第二受益人为妻子黄女士。2009620日晚,何先生不幸坠楼身亡。同年71日,黄女士进行保险索赔,保险公司出具书面拒赔通知书。黄女士诉至法院,要求保险公司支付保险赔偿金人民币8万元。另查,黄女士夫妻有未偿还的贷款41666.76元。

法庭审理认为,何先生与保险公司自愿签订《个人贷款人身意外伤害保险投保单》,合同签订后,何先生依合同约定交纳了保险费用,双方已形成保险合同关系。现何先生因意外死亡,除有生效的免责条款规定的免责事由外,保险公司应依合同约定的保险金额予以赔偿。保险合同中虽约定第一受益人为住房公积金管理中心,但其已取得利益,该保险合同转为第二受益人。因保险公司未提交合同原件,其作为证据使用的《个人贷款人身意外伤害保险投保单》背面没有内容,更未提供证据证明已将免责条款向投保人作出明确说明,故该免责条款不产生效力。黄女士主张赔付金额8万元的请求与保险合同约定不符,保险公司应赔付金额为何先生未偿还的贷款部分。最终,云南省曲靖市麒麟区人民法院一审判决保险公司赔付原告保险款41666.76元。(2012.1.13

(五十九)老人生前投保未隐瞒病情,亡故后保险公司拒赔败诉

200811月,阿锋在厦门平保为父亲投保了平安智盈人生终身寿险万能型险种,约定身故保险金受益人为阿锋兄弟二人,基本保险金额12万元。在签约前填写的投保书中,阿锋注明了父亲有饮酒的习惯且有8年饮酒史及每天吸烟15支且有8年烟史,还注明未曾患过肝炎等信息。签约后,阿锋依约向厦门平保缴纳每月5000元的保费。

20103月,阿锋的父亲去世。之后,阿锋向厦门平保提出理赔申请,厦门平保以“被保险人投保前存在有影响公司承保决定的健康状况而在投保时未告知”为由,作出了解除合同、拒付保险金、退还部分保费的决定。阿锋遂向法院诉请判令厦门平保支付保险赔偿金12万元。

厦门平保认为,被保险人在投保前,已确诊酒精肝、HBV携带而住院治疗,投保人在投保时没有履行告知义务,被告有权拒赔。

法院经审理认为,阿锋投保日在200811月,但其父因酒精肝、HBV携带等病住院治疗是20028月,与投保时间相隔六年之久,且阿锋投保时已对父亲饮酒吸烟史进行了详细说明,并非故意隐瞒病情,厦门平保也未能举证告知事项与投保人死亡之间的因果关。据此,福建省厦门市中级人民法院判令保险公司向投保人家属支付保险金12万元。

本案双方当事人对阿锋未告知厦门平保被保险人曾因酒精性肝炎、HBV携带等病住院治疗,是否属于未履行如实告知义务的问题存有争议。

承办法官尤冰宁说,对于投保人未履行如实告知义务与保险人享有合同解除权之间的关系,新旧保险法均明确,只有在投保人故意不履行如实告知义务的情况下,保险公司才可以直接解除保险合同。如果投保人是过失未履行如实告知义务的,该告知义务还应当对保险事故的发生有严重影响。新旧保险法的差异在于,在告知事项对保险事故的发生有严重影响的情况下,新保险法对过失未履行告知义务的保险公司是否当然享有合同解除权,区别为一般过失和重大过失。根据旧的保险法,只要是一般过失足以影响保险人承保的,保险公司就有权解除合同。但根据新的保险法,必须要重大过失保险公司才有权解除合同。一般过失的情况下,保险公司无权解除合同。

本案被保险人因酒精肝、HBV携带等病住院治疗发生在投保六年之前,且阿锋投保时已详细说明父亲有饮酒和吸烟史,说明其并非故意隐瞒父亲病情,可以排除阿锋故意不告知的行为。在阿锋过失不告知的情况下,保险公司以投保人因重大过失未履行如实告知义务为由主张免除保险责任的,应当证明投保人未如实告知的事项与保险事故的发生具有明显的因果关系。因此,厦门平保应当证实阿峰未如实告知父亲病情与父亲死亡是否具有明显的因果关系。但本案正如厦门平保所述,被保险人死因可能和喝酒有关,具体原因无法确认,可见厦门平保未能举证告知事项与被保险人死亡之间的因果关系,因此,阿锋出于过失未告知父亲病史,并不能作为厦门平保免除保险责任和解除合同的事由。(2011.12.23

(六十)上海首例买保险送原始股案宣判,受骗客户怒告保险公司一审获胜

20089月,镇江某代理公司的保险代理人张某向王先生推销一份来自上海某保险公司的高额人寿保险,每期保险费10万元,缴费期间20年。令王先生心动的是,张某表示,只要购买这一保险产品,王先生即可获赠等额的代理公司原始股,该股票一年后将在美国上市,预期利润不菲。王先生听后深信不已,立即于当天交纳了第一期保险费10万元。

不久,王先生以张某转让公司员工激励股份的方式获得了价值10万多元的原始股。然而,当王先生拿着《激励股份认购权授予通知书》前去办理正式持股手续时,代理公司却以种种理由拖延搪塞,并很快注销了公司。这时,王先生方知上当受骗,所谓公司原始股上市纯属子虚乌有,无奈,王先生只得将保险公司告上法庭,请求法院判令撤销保险合同,退还剩余的保险费7万余元;承担欺诈责任即增加赔偿原告经济损失10万元。

法院经审理后认为,原告举证足以证明代理公司推销保险时对原告存在欺诈性的误导;代理公司的欺诈行为导致原告在违背真实意思表示的情况下与被告保险公司订立合同,保险合同违背原告的真实意思;因股票上市存在不确定状态,原告是基于等待股票上市的期待一直与被告进行交涉,所以原告主张在2010年未上市并经交涉未果后才知道权利受到侵害的理由成立,故原告行使撤销权没有超过期限,依法有权行使合同撤销权;被告保险公司是涉案保险合同的保险人,应对其代理公司在合同订立过程中的过错行为承担责任。最终,上海市浦东新区人民法院一审判决撤销原告王先生与保险公司之间签订的保险合同;保险公司应返还王先生7万余元。(2011.12.23

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