阴囊潮湿的治疗

阴囊潮湿的治疗-西安中医赵红军

(2012-04-14 17:06:41)

                                  答taofan445 网友阴囊潮湿的治疗
                                        —兼谈有关辨证论治的几个问题

赵红军

近期，论坛有taofan445 网友发帖“阴囊潮湿治疗无效案”，请教阴囊潮湿病的治疗（原帖见：http://www./bbs/thread-58334-1-1.html），在帖子里网友不解地问：阴囊潮湿服用龙胆泻肝汤为什么无效呢？后面跟帖的较多，可见有为数不少的同仁在临床上就这个病的治疗存在着不同程度的疑惑。用了龙胆泻肝汤为什么没有效果呢？是辨证不准还是用方不对呢？

金谷子问我：“敬请赵医师讲讲您的道理和实际病例，朋友们洗耳恭听。大家说好不好？”。很遗憾的是，在下面的跟帖中，鲜有探讨医理的发言出现，大多数是说这个病应该用某某方、某某药治疗。经验我谈不上，行医18年倒是有一些粗浅的看法，今不揣浅陋，就正于各位同仁大家。

单纯谈阴囊潮湿病的治疗，可能对大家不会有更大的启发。会治疗某一个病证其实并不算得高明，更重要的是，我们应该勤思索、举一反三，通过对这个病的探讨，反思我们平素临证时出现的一些误区。因此，我觉得应该先谈谈辨证论治的问题。

 

一、中医临证之误区

要解答这个病的治疗，要解疑龙胆泻肝汤治疗阴囊潮湿为什么无效，首先需要反问：阴囊潮湿为什么就非得用龙胆泻肝汤治疗呢？如果不深入思考这个问题，即使把病人治好了，也是糊里糊涂治好的，要做一辈子糊涂医生的！

孙老师一再要求我们重视五种医案的学习，其中的《寓意草》因为其倡导“先议病后用药”更是应该引起我们足够的重视。用龙胆泻肝汤为什么没有治好阴囊潮湿？那是因为我们的思维已经走进了一个严重的误区：经验主义、先入为主，这是中医临证之大忌！这样的治法是放弃了辩证论证，变成了“辨病论治”，甚至会堕落为西医的“对症用药”了。

不独阴囊潮湿病的治疗是这样，“窥一发而知全貌”，辨证论治精神的缺失是今天中医临床普遍存在的严重问题！中医教材的讲述和编排方式，已经将辨证论治的主旨引入误区了，后学看着这样的教材学习下去，其临证能力是可想而知的。为什么相当一部分人都给出了龙胆泻肝汤这个处方呢？在教材上“阴囊潮湿”是龙胆泻肝汤所治的一个主症；而论述阴囊潮湿的辩证治疗时，也是以肝经湿热为主，主方正是龙胆泻肝汤。这样子不对吗？那么问题出在了哪儿呢？

 

二、辩证论治与方证对应 中医的辩证论治是整体的、宏观的辩证，疾病的发展是一个动态和连续的过程。我们的教材把病和人割裂了开来，把局部的病症和全身的症状孤立起来，把病的前后演变视而不见；就好像做CT一样，只看到了一个个的断面，而没有把这些断面有机的贯串起来，因此得不到疾病整体和本质的认知。这样的辩证说的好了是“小辩证”、“辨病论治”，说的不好了就是一种“机械辩证”。（我习惯把宏观整体的辩证称作“大辩证”） 中医与西医最大的不同，就在于思维方式的差异，中医是一门宏观医学，只有整体辩证才是中医辨证论治的真正精髓。“大辩证”也就是“整体辩证”。整体辩证和局部辩证（或者叫做小辩证、辨病论治）不同，整体辩证立足于人的全部，从人身整体的各个方面寻求所有的“阳性”体征，它治疗的是患病的“人”；局部辩证就是教材的那种模式，它先入为主，比如先把阴囊潮湿的病位先局限于肝、或者是脾，然后再在罗列中的几个证型之间去挑选认为比较近似的证型，它针对的是患者的“症”。   说到这个问题，不由得想起了论坛上争论较多的“方证对应”的问题。方证对应和辨证论治不是一回事情，方证对应对于临证亦有着很大的危害，这个问题比较复杂，孙曼之老师曾就此问题专门写过文章，大家可以参看（关于方证对应的再思考： http://www./bbs/viewthre ... 9曼之；再谈方证对应与辨证论治的关系：http://www./bbs/viewthre ... 9曼之 ），我在这里只是再补充一下自己的认识： 方证对应着眼于疾病的证，这是没有错的，但是它要求寻求与这样的病证对应着的方，这样问题就不可避免地出现了。一见阴囊潮湿就认为是肝经湿热，用龙胆泻肝汤；一见两胁胀痛就认为是少阳不解，用小柴胡汤，犯的都是同样的错误。（今天探讨这个问题很有意思，我想起了去年在论坛上和大家探讨过的一个医案，是有关小柴胡汤的，大家可以参看这个帖子：“一个并不难的病例，却可以考验你的伤寒功底”http://www./bbs/thread-49621-1-2.html）这样以方寻证的弊端是：它使医生的用心始终在于要把一个个方剂所治的具体病证要和患者出现的症候群统一起来，重视了外在的表象，忽视了疾病的病机本质，以点带面，以方套病，希冀偶中，也难免有机械主义之嫌疑。 如果把方证对应的理解等同于辨证论治，有辨证论治就已经完全可以说明问题，什么还要多出来一个方证对应呢？如果方证对应不同于辩证论治，那么他们的区别到底在什么地方呢？这是竭力提倡方证对应的人始终解释不了的问题。 三、阴囊潮湿的辨证论治 把阴囊潮湿归结于肝经的病变，这没有错，因为阴器为肝经经脉所环绕； 既然是肝经有湿热，龙胆泻肝汤治的就是肝经湿热，这有错吗？这也没有大错。 但是，把所有的阴囊潮湿都归结于肝经湿热，只要是肝经湿热就都用龙胆泻肝汤治疗，眼光只局限于肝，而忽视了整个人体是一个有机的整体，忽视了其它脏器的存在，这就是谬误之源。 中医藏象学说的五脏是一个有机的整体，这个整体中的各个脏器既有分工，又相互协同。联系它们功能活动的内在纽带是五行之间的生克制化，离开了五行，五脏之间的关系就说不清、道不明。 阴器为肝经所环绕，但能生湿，首先要考虑脾的问题。脾在五行属土，土能克水，故而脾主湿，谈湿不能离开脾来空谈。木能克土，肝木疏泄太过，乘克脾土，脾之气机下陷，水谷不化，留聚为湿；有来则有往，反过来脾聚湿浊，也可以反侮肝木，导致肝的疏泄不及，湿邪又聚于肝。如此看来，湿热的问题，其实关乎肝脾二脏最为常见，中医有谚云：“见肝之病，当先实脾”，说出了其中一部分的道理。 阴囊潮湿最基本、最直接的病机为脾虚生湿、肝经湿热，然而还要做更深层次的探求：阴囊潮湿就一定是肝经湿热吗？除此而外还有可能是哪些原因引起的呢？这就要求用我前面提到的“大辩证”来探讨这个问题，不要盯着患者阴囊潮湿这个症状不放，要着眼于他的体质情况、舌苔、脉象、大小便情况等等全身的阳性体征，要从全身五脏六腑整体地来探讨这个问题。就比如它是肝经湿热吧，除了脾虚生湿对肝的影响而外，其它心、肺、肾也对它发生着密切的联系。比如：肺气不宣，金来克木；心火旺盛，子盗母气；肾精亏虚，阳不敛阴等等，这些都是最为简单的几种情况了。 我现在所说的并不是什么高深的学问，大家不是不知道这些，可问题是一旦临证就把这些最朴素的道理都抛到九霄云外去了，可见还是思路有问题。思路既然解决，其次才能谈治疗的问题。病因找出来了，还要讲究治疗技巧，理法方药要丝丝入扣。   下面是几个病例： 2007年治疗一阴囊潮湿患者，身体较胖，肤色发白，当时的第一印象就是阳虚，后来再仔细分辨，患者除了有舌淡胖、脉沉弱这些征象而外，平素一直畏寒怕冷，小便清贫，一问大便情况，患者多年都是黎明即起，腹痛则泄，因此就不加思索，给处以李东垣的升阳益胃汤治疗，药用：党参、黄芪、炙甘草、半夏、陈皮、白术、生姜、红枣、羌活、独活、防风、柴胡、白芍、云苓、泽泻、黄连。用后效果很好，患者不但阴囊潮湿很快痊愈，而且食欲大增，整个人的精神日渐好转，以前是便溏虚胖，后来还瘦了许多。 治湿的方法很多，参苓白术散可以健脾渗湿，药性比较平稳；二妙、五妙清热利湿，引湿下行；本例则用升阳益胃汤升阳除湿，风能盛湿。因此治湿不能只盯着清、利二字往下走，我的经验是更多的时候要升提发散，因为清利过度反致脾气受伤，如果脾虚气陷，湿亦随之内陷，正虚与邪实胶缠不清，病愈则遥遥无期。这种情况，龙胆泻肝汤是禁忌的，用此方必查其脾胃虚实，这在先贤著作里早有提及。   再发几个病例： 今年治疗一阴囊潮湿患者，体虚多汗，纳差不食，身体消瘦，患者平日里手心尤其多汗，诊脉时触其手心，湿漉漉如洗，患者自诉已经十数多年，自小如此，先处以补中益气汤有效，后处以半陈六君子打粉冲服善后。后来见到患者时，看其手心干干的，再也不出汗了。 另一患者阴囊潮湿数日，适逢外感，头痛鼻塞，咳嗽多痰，肢体困倦，舌淡苔薄白，给处以荆防败毒散感冒愈后阴囊潮湿亦随之痊愈。 记得十数年前，给老家本村赵某看病，阴囊潮湿发痒，疮水淋淋腥臭，其人面红目赤，频繁口疮，性急如火，小便黄赤，大便闭结，给处以导赤散加减治疗。