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<黄帝内经1000问>(2)

2013-01-05  乐熙

<黄帝内经1000问>(2)  

 

木克土。火生土的本意是心阳能温煦脾阳,神志,有助于脾的运化和统血,但后世医家又发现,肾阳也能温脾阳,而且更为重要。二者并不矛盾,只是火生土的“火”,包括了心阳和肾阳而已。正常人饱食之后,血液往往集中于胃肠道,以利消化吸收,所以心跳加快,甚至轻微发热,现代医学叫做食物的特殊动力作用,这就是心火生脾土的表现。反之,心功能不全的患者,往往有肢冷、水肿等心阳不振甚至肾阳不足的表现,同时也出现纳呆、腹胀、便溏等脾阳不足的表现,这是火不生土的缘故。正常的火克金,是心阳可以制约肺的清肃,不使太过。若心阳不振,则肺气清寒,不能温化水饮,以致痰浊内阻,发为咳喘气短。常见肺心病、肺气肿患者,多为心阳不振以致咳喘气短。土生金是指脾主运化水谷精微,肺气之化源,又能化水湿,以防痰涎壅肺,有碍肃降。土克水是说脾的运化可以制止肾水泛滥的水肿。金生水是肺气清肃下行,阴而助肾水,实际上是金水互生的,临床上常以滋肾阴而养肺阴。金克木是肺气清肃下降,可以抑制肝阳上亢。气功疗法通过调整呼吸,使肺气清肃下降,既可治疗肝阳上亢的头痛眩晕,又可治疗肾水不足的口燥咽干。水生木是肾藏精,可以养肝阴助肝血,也制约肝阳上亢,所以临床上有“滋水涵木”的说法,而滋肾阴的药物也确可养肝阴。水克火是指肾藏精,可以防止心火上炎,而临床上滋肾水往往可以治疗心火亢盛的心悸、失眠。应该指出,五行学说所能说明的脏腑关系是不够全面的,现代临床上发现五脏之间的生克关系往往是双向的,即互生互克。从脏腑功能上来理解其间的联系,可概括如下图所示。

 

 怎样用五行学说解释五脏在病理上的相互影响?

 

    五行学说能说明脏腑的生理联系,因而也能解释其病理关系及五脏疾病传变规律。概括起来不外相乘、反悔、母病及子、子病累母四个方面。(1)相乘:例如肝病传脾,叫木乘土,是由于肝强脾弱,克制太过,出现腹痛、泄泻、急躁、胁痛等症。这在肝炎患者中是常见的现象。(2)反侮:例如肝病传肺,叫木侮金,是由于肝火太旺,反侮肺金,使其宣降失职,出现咳嗽、气逆、两胁掣痛等症,甚则咯血。这在临床上叫木火刑金,或曰肝火犯肺,常见于某些胸膜炎患者或慢性支气管炎、支气管扩张等患者。(3)母病及子:如肝的升发太过,肝火引动心火,出现头晕、烦躁易怒、失眠心悸等症,就叫母病及子。有些甲状腺功能亢进或神经衰弱的患者,常见这一类症状。(4)子病累母:如脾虚而致心血不足,出现心悸不寐、怔忡健忘、饮食减少、大便稀溏、倦怠无力等症,这叫“子病累母”或曰“子盗母气”。在神经衰弱患者中,也常见这类症状。总之,按五行学说推论,一脏有病,对其他四脏都会有影响的,不过不一定都发病。这里有两点值得注意:(1)脏气有强弱的不同,故“虚者受邪,实者不受邪”,不一定都发病,只有脏气弱的虚者才会受到影响而发病。(2)传变有时间顺序问题,即程序问题,可按一定顺序,在一个时期内,逐次传变,好像连锁反应,故不一定同时几个脏器都发病。内伤杂病的传变规律是以五行学说来概括的,是否反映了客观规律,还有待今后临床研究进一步证实。

 

 什么叫“水火既济”?水火失济临床常见哪些病证?

 

    “既济”一词出于《易经》,即坎上离下相济之意。坎是水,离是火。既济,则水火相交为用。中医学中所谈“水火既济”,是借用五行学说中关于水与火相生相克关系来比喻心火与肾水,相互关系。二者相互协调,维持生理功能的相对平衡,故称“水火既济”。五脏配属五行,心属火,肾属水,心居于上焦,为“五脏六腑之大主”,“主明则下安,主不明则十二官危”,故心气当下通于肾,即心火下交于肾,以资助肾阳温煦肾阴,使肾水不寒,维持肾阴肾阳平衡协调。肾居于下焦,藏精主水,故曰“水脏”,肾水当上济于心火,即肾水上承于心,使心火不亢。心火与肾水上下交通,水火互济的关系,称“水火互济”、“心肾相交”或“心肾相通”等。“心藏脉,脉舍神”,“肾藏精,精生髓”,“脑为髓海”,称“元神之府”。精血为神的物质基础,故人的精神思维活动不仅为心所主,同时也与肾相关。所以当心与肾(即水与火)关系失调时,多表现于神志方面的异常。例如,心火不足(心阳虚)不能下资肾阳温煦肾阴,则肾水不化,反上凌于心,而见心悸、心慌、水肿等,叫“水气凌心”。此证颇似慢性心功能不全的充血性心力衰竭。若肾水不足(肾阴虚),不能上济于心阴,则心阳独亢,神不守舍,而见心悸、心烦、失眠、多梦等,叫“心肾不交”,或称“水亏火旺”证,颇似神经官能症的“神经衰弱”。

 

 什么是脏象?

 

    “脏象”之名,首见于《素问·六节脏象论》。“脏”,是指居脏于体内的具有一定形态结构的脏腑组织器官;“象”,是指内脏功能活动反映于外的征象及脏腑实质形象。“脏”是“象”的内在本质,是“脏”的外在反映。因而,脏象是对人体生命的本质与现象诸种联系的高度概括。“脏象学说”,是研究脏腑经脉形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系,以及人体脏腑组织与四时阴阳变化等关系的学说。

 

 脏象所显示的内容及部位是什么?

 

    显示的内容与部位:在经文中主要体现两个方面,包括“华”,即色彩,也就是颜色的光泽;“充”,即饱满度。前者为神采,后者为形态。五脏之气“华、充”显示部位不同,因脏而异。心,其华在面,其充在血脉;肺,其华在毛,其充在皮;肾,其华在发,其充在骨;肝,其华在爪,其充在筋;脾,其华在唇四白,其充在肌。临床意义:为内在脏腑疾病提供了外部现象,通过外在现象判定内在疾病,即“(各)视其外应,以知其内脏,则知气所胜病矣”。

 

 脏象学说有什么特点?

 

    脏象学说所论述脏象含义与现代解剖学中的脏器的含义不同,剖学立足于微观的脏器实体解剖与描记,脏象侧重于脏腑生理功能的宏观概括。从“象”把握“脏”的本质的方法,是中医脏象学说的特点。

 

 脏象学说是怎样形成的?

 

    脏象学说的形成条件可以归纳为三个方面:(1)古代解剖学知识。最早始见于《内经》,如《灵枢·经水》篇说:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之。其脏之坚脆,腑之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊……皆有大数。”《灵枢·肠胃》篇说:“胃纡曲屈,伸之,长二尺六寸,大一尺五寸,径五寸……小肠……其注于回肠者……”在《灵枢·平人绝谷》篇又对胃的体积、小肠、回肠、广肠等体积做了具体的记载,对“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满”等生理关系也做了论述。可以说早在《内经》成书以前,我国的解剖学便有了相当的成就。后来《难经·四十四难》把整个消化道的七个要冲,命名曰“七冲门”,即唇为飞门,齿为户门,会厌为吸门,胃上口为贲门,太仓下口为幽门,大小肠之会为阑门,下极(即肛门)为魄门。到明代张景岳在《类经图翼》中,对内脏的描绘更近于实际,如“心象尖圆、形如莲蕊,其中有窍……共有四丝以通四脏”等等。此外,如宋代《欧希范·五脏图》、杨介《存真图》、清代王清任《医林改错》等著作,所载人体脏腑的位置、形状、大小、长短、轻重、容积等,都是古代解剖观察的记录,许多数字和部位、形态,与现代解剖记载是相近的。(2)长期生活观察,例如体表皮肤感受风寒,出现鼻塞、流涕、咳嗽等症状,认识到皮毛和鼻与肺有联系。在同样条件下,醒着活动不易受凉,入睡则易受凉。认识到卫气能“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖”,“日行于阳,夜行于阴”。人在悲哀哭泣时泪涕俱下,伴有咳嗽、呼吸频率改变等,因而认识到肺主悲,在液为涕,其变动为咳。人发热汗出过多,常见心慌,因而认识到热气通于心。心,“在液为汗”。又饮食不节,饥饱过甚,则口流涎水,而认识到脾有消化水谷作用,其“在液为涎”等等。通过长期反复观察,点滴知识的积累,逐渐认识了人体的某些生理功能。(3)通过大量的临床实践,从病理现象中推论出生理功能。例如,失血过多,可有心慌、心烦、面色?白等,因而推论出心主血、藏神、“其华在面”,辨其证候为血不养心。若时常腹胀、肠鸣、大便稀溏、食欲不振、四肢乏力不温等,可推论出脾居腹中,主四肢、运化水谷精微津液而主湿,辨其证候为脾虚湿困。再如头晕、腰腿酸软、滑精、头发枯槁脱落等,则认为肾位居腰部,藏精、生髓充骨,脑为髓之海,其华在发,辨其证候为肾不藏精。总之,脏象学说是古人从长期生活、临床实践以及对人体解剖知识粗浅认识基础上,通过分析综合、比类取象、推理而总结出来的。

 

 十二脏相使说主要内容是什么?

 

    用十二脏与帝王体制的官职作比喻,是《内经》论证和揭示脏象理论所采用的方法之一,很多篇章均采用了以君臣作比喻来说明脏腑间的相互关系及各自的功能特点这一方法,其中以《素问·灵兰秘典论》最具代表性。对它的理解应从三方面入手:(1)心的主导地位。经文曰:“心者,君主之官,神明出焉。”由于神明是人体中最重要的一种支配能力,并为心所主,心的功能是主藏神,主血脉,故心为君主之官,其他脏腑为其将、相等等,体现了心的主导地位。如经文所说“主明则下安,以此养生则寿”,“主不明则十二官危……以此养生则殃”。(2)十二脏不分贵贱。各脏腑虽有主从的关系存在,但是其各自的独立作用也是不能忽视的,它们都有自己的特殊功能,在人体这一整体中,都发挥着不可或缺的作用。所以从整体上讲,十二脏不分贵贱。(3)十二脏相互为用。用十二脏相使作比喻,不仅可以说明人体是一个相对独立的整体,同时也形象地解释了各脏腑之间相互协调的主从关系,并具体地体现了《内经》从整体角度认识生命规律的学术特点。诸脏腑之间相互为用、相互协调,形成统一的有机体,这也是脏象理论能够成立的前提之一。正如经文所说“十二官不得相失”。十二脏相使说不仅强调了十二脏腑的整体协调性,还概括地提出了各个脏腑的主要功能,在脏象理论中占有重要地位,对后世影响很深。

 

 中医脏象学说与现代医学对比具有什么特点?

 

    (1)在中医学论述脏腑时一般生理和病理是紧密结合在一起的,没有各自形成独立的学科,而是常用生理来推断病理,用病理来反证生理。(2)每一个脏腑的含义,不单纯是一个解剖学的概念,而主要是一个生理学和病理学的概念。例如,脏象学说中的“心”,与现代医学的心脏并不完全等同。它除解剖上代表心脏外,还包括循环系统和神经系统部分功能。如“心主神明”,实际上是大脑的功能。(3)中医脏象学说除强调内在脏腑关系密切外,还在整体思想的指导下,十分强调脏象与外界环境(社会环境与自然环境)的密切联系。比如,自然界一年有春温、夏热、秋凉、冬寒的四季气候变化,人体受它的影响,也随之以不同的生理活动来适应。另外在病理上由于季节不同,发病也常有别,如“长夏善病洞泄寒中,秋善病风疟”等。(4)以五脏为中心,通过经络将人体的六腑、五官、形体等组织器官进行联系,形成五个系统,分别论述其生理和病理。这五个系统不仅在纵的方面有着内在联系,而且它们之间还有横的联系,这种联系即具体表现在相互促进和相互制约两个方面。如《素问·阴阳应象大论》中论述相互促进关系时说:“筋(肝)生心”、“血(心)生脾”、“肉(脾)生肺”、“皮毛(肺)生肾”、“髓(肾)生肝”。《素问·五脏生成》篇中在论述相互制约的关系时说“心……其主肾也,……其主心也,肝……其主肺也,脾……其主肝也,肾……其主脾也”。可见五个体系的相互促进关系和相互制约关系,的相生与相克的关系在脏象学说中的体现。

 

 如何理解“心为君主之官”?

 

    这个问题应该从两个角度去分析:从生理角度,心的功能为心藏神、心主血脉。神指生命的物质如正气、气血均属神的范畴,生命现象如注意力、思维、情感等精神活动。神在人体生命活动中具有主宰或统领的作用。这说明人体中无论物质方面还是精神方面的神均藏于心,并由心所主宰。这正突出了心的重要生理作用,心与神的关系在很多经文中都有记载,如《素问·六节脏象论》曰:“心者,生之本,神之变(处)也。”《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”等等。另外,“心主身之血脉”,血是营养精神与形体最为重要的物质,脉是血运行的环境,心主血脉的功能也是其主藏神功能的基础。从病理角度,“主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃”。心的功能出现问题,就会引起各个脏腑功能的失调,也说明了其重要性、主宰作用。近年来,由于现代医学的发展,很多人对这一观点产生了疑问。在现代医学中脑是人体一切功能的总指挥部,而心脏只是血液的一个中转站,其功能与脑相比还是脑的功能最重要。但是中医学中的心与现代医学的心脏是不同的。现代医学的心仅仅是一个器官,中的心是一类功能的总称,并未单指哪一个器官,这从中医的五脏六腑的功能上均能够得到体现与证明。传统中医的脑仅是奇恒之腑之一,这也是由于当时的医疗水平与科技水平的局限所造成的。但是从传统医学对心的功能的论述,可以看出心为君主之官这一理论还是具有科学性的,应该正确认识这个问题。

 

 为什么说肾为“封藏之本”?

 

    因肾主藏精,宜闭藏而不妄泄,即肾主藏精的功能,所以肾为“封藏之本”。又因肾能约束二便,因为肾者,胃之关也,肾开窍于二阴而司约束,故主蛰,封藏之本。

 

 为什么说“脏腑不仅是一个解剖学的概念,而更重要的是一个生理学和病理学概念”?

 

    脏象学说的形成,除对人体进行解剖粗略了解其概况外,对活着机体的生理病理现象的细微观察,更为重要。体腔内脏器的功能活动,是不能直接看到和触到的。但人体是一个统一的有机体,活动必定会从体表组织器官的功能活动与形态变化等方面表现出来。中医学认为“有诸内必形诸外”,根据“脏居于内,形见于外”的理论,对人体在正常生理活动和病理变化情况下的内脏活动异常而表现于外的现象,长期不断观察,逐渐积累有关脏腑功能活动的知识,并逐步充实和完善,形成了理论体系。认为以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心,通过经络分别将其他有关脏器加以联系,形成了五个大的系统,每个系统都受着所属脏的影响和支配。所以每一脏的生理活动、病理变化都涉及到多个方面,而绝不只局限于脏腑的解剖学概念。如心脏,除心本脏为血液循环重要器官“主血脉”功能活动外,神志”,包括了大脑的主要功能,思维意识活动,即李?所说的“神明之心”。另外,心与小肠互为表里,“其华在面”,“舌为心之苗”等都有着密切的生理联系。所以心、小肠、面、舌、脉等形成一个相对独立的活动体系。又如肾,除了肾本脏关系水液代谢、泌尿功能外,肾还有藏精、主人体的生殖发育。肾精化为肾气有纳气和司二便的功能,肾“主骨生髓通于脑”,“齿为骨之余”,“开窍于耳”,“其华在发”,与膀胱互为表里等,都有着密切的生理联系。所以肾、膀胱、脑、骨、齿、发、耳、前后阴等形成一个相对独立的体系。正因脏象学说的形成不是单纯建立在大体解剖学的基础上,而是从外部进行生理与病理的动态研究、归纳综合与推理产生的。因此,剖学的概念来理解,而更主要的应从生理学病理学的概念来理解。

 

 神的生成与神的含义是什么?

 

    经文指出“天食人以五气……地食人以五味……气和而生,相成,神乃自生”。又“心者生之本,神之处也”。从中可以认为,天阳之气与水谷之津液结合而化生者为神。就神的生成及本源物质而言,神是物质的概念。另外“心者神之处……其充在血脉”,脉中之神,由血来体现,亦说明“神”即是神气,其含义就是气血。《素问·八正神明论》:“血气者,人之神,不可不谨养。”《灵枢·营卫生会》:“营卫者,精气也;血者,神气也。”

 

 五脏的功能及外部现象有哪些?

 

    五脏的功能作用,经文中指出“心者,生之本,神之处……”。即心藏神(气)。“肺者,气之本,魄之处也。”即肺主气,主魄。“肾者,……封藏之本,精之处也。”说明肾主封藏,主藏精。“肝者,罢极之本,……魂之居也……以生血气。”说明肝主“罢极”,肝主魂,肝主疏泄血气。“脾……仓廪之本,营之居也,……转味而入出者也。”说明脾对营气有收纳与输出两方面作用。五脏及其所主的气血的功能活动在外部有不同的显现内容及表现部位。“华”,色彩;“充”,充实、饱满度。“华”、“充”是显现的内容,而面、五体或五体之余则是在外部表现的部位。从经文中“其华”、“其充”的所在来看,主要是五脏驱动它们所主的物质产生的。因此对脏的认识不独着眼于五脏本身,也要包括五脏之气。另外《灵枢·本脏》、《灵枢·外揣》亦有六腑大小、长短、曲直、厚薄的外部表现。所以对脏象的认识应该是这样,即脏腑及脏腑之气的生理功能、病理变化反映于外的征象。脏象理论是中医诊病的依据,正如《灵枢·本脏》所说:“(各)视其外应,以知其内脏,则知其所病矣。”

 

 《素问·六节脏象论》所述脏象理论有什么临床意义?

 

    《素问·六节脏象论》所述脏象学说的内容,以生理活动规律为其重点,有一定的形体官窍的形态结构的内容。故而文中以五脏为人体之本,即心为生之本,肺为气之本,肾为封藏之本,肝为罢极之本,脾为仓禀之本。以五脏之本为中心,联系诸腑、经脉、体表五华、五体,形成以肝、心、脾、肺、肾五个系统的生理活动。这五个系统不仅与天地四时相通应,同时又相互之间紧密联系,并与自然界内外相连成一个整体,形成以五脏为中心的脏象学说。《素问·六节脏象论》所述脏象内容对临床有重要指导意义,主要根据人体内在脏腑的生理活动及病理变化的征象,了解脏腑的病变情况,作为辨证论治中定位定性的依据。如以肾“其华在发”、“其充在骨”的理论,说明头发和骨骼在生理上与肾密切相关,当骨发生病变,即小儿出现五迟(立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟)、鸡胸、龟背、解颅等症,可以肾虚论治,以地黄丸为主,酌加鹿茸、龟板等药。成人出现腰膝酸软、头发花白,亦可从肾虚治疗。

 

 为什么说肺在谷食精气输布过程中具有重要的作用?

 

    在谷食精气输布过程中,虽然是在肝、心、肺相互作用下完成的,但肺的功能更为重要,即“肺朝百脉”的功用。因为谷食精微物质,必须通过肺气化合,化生为气血,才能起到营养作用。同时,在肺气调节下,才能使气血在经脉循行正常,达于脏腑四肢,起到营养功用。所以说肺在谷食精气的输布中起到重要的作用。

 

 什么是奇恒之腑?

 

    奇,是异的意思。奇恒是言异于常腑。由于奇恒之腑功能上象于地属阴,主藏阴精,与五脏功能相似;形态中空与六腑相似,但没有脏腑之间的表里配偶关系,异于一般的脏腑,故称“奇恒之腑”。包括脑、髓、骨、脉、胆、女子胞六个器官。奇恒之腑生理功能特点是:“皆藏于阴而象于地,故藏而不泻。”如脑藏脑髓,骨藏骨髓,脉藏血液,胆藏胆汁,女子胞藏有精血,孕育胎儿。

 

 《素问·经脉别论》中阐述的谷食精气输布过程如何?

 

    《素问·经脉别论》认为谷食精气输布过程,主要有两个方面:一是“散精于肝”,经肝气的疏泄,滋养全身筋脉。二是“浊气归心”,注之于脉,再经过“肺朝百脉”,宣发与肃降相互配合,把精气输布到全身,外达皮毛,经气血相合,交汇后再回还于经脉中流于四肢,滋养全身。

 

 为什么说“肝者,罢极之本”?

 

    肝者,罢极之本,是概括肝主疏泄的生理功能。(1)经文中其他四脏分别用“生之本”、“气之本”、“封藏之本”、“仓廪之本”概括它们的生理功能。“罢极之本”必然也是概括肝的生理功能。(2)就字义而言,罢,遣有罪也;极,犹放也。罢极,即发配、放逐之义,用中医学术语表述即疏泄。(3)肝又有“以生血气”的功能,生,出也,亦是疏泄之义。(4)肝的特性与治疗用药,“肝苦急,急食甘以缓之”,“肝欲散,急食辛以散之,以辛补之,以酸泻之”。所以,“肝者,罢极之本”,是概括肝主疏泄的生理功能。

 

 为什么肾主“作强”和“伎巧”?

 

    因肾具有藏精的功能,精能生髓充骨,肾精充足,则精力充沛,动作强劲精巧;精能生髓充脑,肾精充足,则神强聪慧,多能技巧。从而说明肾的主要生理功能是主“作强”和“伎巧”。

 

 五脏的阴阳太少命名的依据是什么?

 

    校勘后经文是:(心)为阳中之太阳;(肺)为阳中之少阴;(肾)为阴中之太阴;(肝)为阴中之少阳;(脾)当为(阴中)之至阴。其命名的依据是什么?《灵枢·阴阳系日月》指出:“腰以上者为阳,腰以下者为阴。”又据《素问·金匮真言论》“背为阳”,“腹为阴”,可以认为经句中前面的阴阳是以五脏在人体所居部位的阴阳属性确定的。至于后面的阴阳太少,只能认为是依据五脏相应季节的阴阳属性及程度差异命名。经文中明确提出“心者……通于夏气”、“肝者……通于春气”、“肺者……通于秋气”、“肾者……通于冬气”、“脾者……通于土气(长夏之气)”。春夏为阳,秋冬为阴,春温夏热,秋凉冬寒。寒暑是阴阳之气,水火是阴阳之象,如此可将春夏秋冬和与之通应的肝心肺肾之气分别名之少阳、太阳、少阴、太阴。长夏为阴之至,故长夏之气与脾气称之为至阴。据此分析,经文中五脏的阴阳及阴阳太少名称是以五脏所在人体部位(膈之上下)的阴阳属性和五脏与其相通应季节的阴阳属性及阴阳的多少综合命名的。

 

 如何理解“十一脏取决于胆”?

 

    十一脏取决于胆,是指十一脏(心、肝、脾、肺、肾、胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱)取决于春气。李东垣注:“胆者,少阳春生之气,春气升则万物化安。故胆气春升,则余脏从之,所以十一脏皆取决于胆。”十一脏取决于春气,是以四时五脏阴阳、天人相应理论为依据的。(1)五脏与四时(五时)之气相通应,并被五时所主。《素问·六节脏象论》提出:“心者……通于夏气;肺者……通于秋气;肾者……通于冬气;肝者……通于春气;脾者……通于(长夏)土气。”《素问·脏气法时论》:“肝主春……心主夏……脾主长夏……肺主秋……肾主冬。”(2)五脏可以用相应季节名称称代。《素问·六节脏象论》曰:“春胜长夏,长夏胜冬,冬胜夏,夏胜秋,秋胜春,所谓得五行时之胜,各以气命其脏。”(3)春气太过、不及及平气,决定于一年四季气候的正常与否,进而影响五脏病与不病。《素问·六节脏象论》曰:“求其至也,皆归始春,未至而至,此谓太过……至而不至,此谓不及。……失时反候,五治不分,邪僻内生,工不能禁也。”综上,肝胆之气通于春气,春气决定于一年四时气候正常与否,进而影响五脏及其相应的六腑病与不病。因此十一脏取决于胆所通应的季节之气———春气。

 

 《素问·经脉别论》认为水液代谢的过程如何?

 

    《素问·经脉别论》认为水液代谢的过程,当饮料由胃纳入,经过腐熟消化,变成津液,由脾转输上归于肺,通过肺之宣发布散作用,使津液得以布散全身,即“水精四布,五经并行”。其中布散到体表的部分变为汗液排出体外。全身代谢后,变为尿液排出体外。

 

 “阳道实,阴道虚”的含义是什么?

 

    张介宾认为,外邪所伤多有余,故阳道实;内邪所伤多不足,故阴道虚。《素问·太阴阳明论》以“阳道实,阴道虚”的重要观点,高度地概括了脾胃病理特点。认为阳明胃经之病,津液易伤,病多从燥化、热化,故以热证、实证多见;而太阴脾经之病,阳气易伤,病多从湿化、寒化,故以寒证、虚证多见。所以后世有“实则阳明,虚则太阴”的说法。

 

 阴经五脏和阳经六腑的发病规律有什么不同?

 

    阴经五脏和阳经六腑的发病规律有三个方面的不同:邪外感六淫阳邪,侵犯人体从外而入,传及六腑,多为阳热有余之证,而有身热、不得卧、喘呼诸证;饮食起居不慎之阴邪,病从内生,伤及五脏,多为里阴不足之证,而见?胀、飧泄、肠澼诸疾。二是疾病的发展趋向,病随气转,故阳经之病上行日久转趋于下;阴经之病,下行日久转趋于上。三是邪气伤人,同类相聚,故风为阳邪易伤上、伤阳、伤胃;湿为阴邪而易伤下、伤阴、伤脾。

 

 五脏、六腑、奇恒之腑是怎样划分的?

 

    脏象学说的主要内容应包括三个方面:一是五脏、六腑、奇恒之腑、全身组织器官的生理、病理,以及它们相互之间的联系。二是组成人体的基本物质:精、气、血、津液等的生理、病理,及其相互之间的关系,以及与脏腑的联系。三是遍布全身,联络五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋脉等组织器官的经络系统,理、病理与脏腑的联系。中医学将内在脏器划分为五脏、六腑、奇恒之腑,主要是根据形态与功能的不同而划分的。五脏(心、肝、脾、肺、肾)性器官,主持人体的意识思维活动和贮藏精气。人体的精气虽然在生命活动中不断消耗,又不断补充和产生,但五脏仍以藏为主。《素问·五脏别论》说:“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。”即五脏藏精气而不能泻于体外,精气是组成人体的基本物质,应当丰盛,但又不能壅实留滞。又《灵枢·本脏》篇说:“五脏者,所以藏精神血气魂魄者也。”即精神意识活动也分属五脏;肠、胃、胆、膀胱、三焦)其形态类似管腔性器官,主持饮食物消化、吸收和排泄,所以必须保持经常疏通,以通为顺。《素问·五脏别论》说:“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。”六腑主传化饮食和糟粕,不能久藏,藏则满塞不通而发生病变。五脏能藏精气,六腑则主要是消化和吸收,而六腑功能活动又赖五脏所藏精气。因此,五脏与六腑是相互为用的,这种生理上的关系叫做“脏腑表里相合”。奇恒之腑,《素问·五脏别论》说:“脑髓骨脉胆女子胞,此六者地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之腑。”奇恒之腑藏精气以供养人体,象地气生长万物。精气是神(精神思维活动)的物质基础,所以奇恒之腑亦多与神志有关。如:“脑为元神之府”、“脉舍神”、“胆为中正之官、主决断”等,功能同五脏。又因其形态亦多似管腔器官,与六腑相似。故曰奇恒之腑“功同脏、形似腑”,但又似腑非腑似脏非脏,所以名曰“奇恒”。

 

 为什么说脾不主时?

 

    因为脾运化水谷,化生气血,滋养四肢百骸、五脏六腑,如同自然界土能生长、滋养万物一样。在一年四季之中,任何脏腑组织器官在任何时令中,都离不开脾胃所运化的水谷精气滋养,所以脾不单独主一季节,而分旺于四时,即《素问·太阴阳明论》所说:“脾者土也,治中央,常以四时长四藏,各十八日寄治,不得独主于时也。”

 

 为什么说心为五脏六腑之大主,邪不能容?

 

    因为心主血脉,全身脏腑组织赖心血濡养而维持其正常机能。心又主神明,即精神、意识、思维活动和对全身各种生命活动进行自我调控的能力,这些功能虽然由五脏所主,但心是最高主宰。只有在心神的作用下,才能统摄精神,调节情志,使机体适应内外环境的变化,对生命发挥重要的协调和保护作用。故原文曰“心为五脏六腑之大主,精神之所舍也”。又因心有心包络护卫于外,因而邪不能伤害,否则心神耗散,人即死亡。一旦邪气侵犯心脏,由心包络代为受邪。

 

 如何理解心主血脉和主神志?

 

    心与脉管相连,脉管为血液循行的隧道。《素问·脉要精微论》说:“夫脉者,血之腑也。”《素问·六节脏象论》、《素问·痿论》也分别说心“其充在血脉”、“心主身之血脉”。可见“心主血脉”是指心能推动血液在脉管中循行的作用,即心气的作用。《素问·平人气象论》说:“心藏血脉之气。”藏之于心的这种“气”,就是推动血液循行的动力。现代医学亦认为心脏是血液循行的动力器官,整个生命活动期间,心脏都在不停地跳动,不断地将静脉流入心脏的血液以一定的压力射入动脉血管中,推动血液循环,这与中医学的“心主血脉”、“诸血皆归入心”的认识有一致之处,同样深刻地说明了心脏在血液循环中的动力作用。心与脉管相通,心气推动血液在脉管中循行,所以心气的强弱可以从脉象上反映出来。例如,心血充盈,心气旺盛,则血脉运行畅通,其脉象和缓有力、节律均匀为之正常。反之,如心气虚,推动无力,则血脉运行不畅,表现心悸,脉细无力或涩,甚至节律不整而有结代现象。若心血瘀阻,则可出现心胸闷痛、颜面、唇甲青紫等现象。“心主神志”、“心主神明”、“心藏神”皆指心主精神意识思维活动而言。是从我国古代哲学思想体系“心灵论”脱胎而来的。这种用“心”来代表人的思维、意识活动,不仅在中医学中如此,哲学上、文学上也是如此。孔子曾说“七十而从心所欲,不?矩”。老子说“不见可欲,使心不乱”。直至今天专门研究精神思维意识活动的学科,则称之为“心理学”。《素问·上古天真论》“嗜欲不能劳其目,淫邪不能惑其心”,以及民间常说的“耳不听,心不烦”、“心神不安”等等,都是把心作为思维、意识器官来看待的。正因为人的思维、意识都由心主宰,故称“心为君主之官”、“神明出焉”。古人之所以说“心主神志”,是认为神是以精血为物质基础的。《内经》中说“心主血脉”、“脉舍神”。李东垣《脾胃论》说:“凡忿怒、悲、思、恐惧,皆损元气。夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情故也。心脉者,神之舍,神无所养,津液不行,不能生血脉也。心之神,真气之别名也,得血则生,血生则脉旺。”引文前部分说明精神情志与心的关系,后部分明确说明神依靠血液的濡养,血液依靠神的支持。另外又“肝藏血”、“肾藏精”、“脾为气血化生之源”,都与神志有关,只是由于心主血脉便强调了心与神的关系。《灵枢·邪客》篇中说:“心者,……精神之所舍也。”在《灵枢·本神》篇中又说:“所以任物者,谓之心。”是说接受外界事物,并给予相应反映,这一功能是由心来完成的。正因为“心藏脉、脉舍神”,所以“心主血脉”与“心主神志”二者关系密不可分。心血的盛衰及其变化,常影响神的改变,而心神的变化也常常使“心主血脉”发生异常。如:心血不足,可表现心烦、失眠、多梦、健忘、心神不宁等神志的异常,当以养心血安心神治之。又如营血有热,反映于神志上,则可能表现为神志昏迷,谵语狂言等,又当以清心安神治之。反过来,若因某种原因精神受刺激神不安宁,也可引起心血在脉中流动加速,表现脉跳速率增加等。下面就“心主神志”来谈谈中医对“脑”的认识。古人将脑称为“奇恒之腑”,为“髓之海”,《素问·五脏生成》篇说:“诸髓者皆属于脑”。张隐庵在《脉要精微论》注解中说:“诸阳之神,上会于头,诸髓之精,上聚于脑,故头为精髓神明之腑。”此外在《灵枢·大惑论》、《灵枢·海论》中亦分别谈到了视觉听觉的生理病理变化与脑的关系。明代李时珍明确提出“脑为元神之府”(《本草纲目》)。清代王清任又在前人论述的基础上结合本人多年的考证,提出了“灵机记性在脑者,……两耳通于脑,所听之声归于脑,所闻香臭归于脑,小儿周岁脑渐生,舌能言一二字”。《医林改错》把思维记忆、视觉、听觉、嗅觉、语言等功能归属于脑,这是中医学对脑的功能较全面的论述。李?在《医学入门》中分析“心者,君主之官,神明出焉”时,说:“有血肉之心,形如未开莲花,居肺下肝上是也。有神明之心,神者,气血所化之本也,主宰万事万物,虚灵不昧是也。”从现代医学观点来看,他已将“血肉之心”与“神明之心”区分开。以此分析《素问·灵兰秘典论》“主明则下安”、“主不明则十二官危”,所谓“主”并非血肉之心,实是指中枢神经———大脑功能而言。

 

 脾与胃的生理关系如何?

 

    脾与胃在生理上的关系甚为密切,《素问·太阴阳明论》做了具体论述。从解剖上来看,脾与胃之间有系膜相连;经脉上脾胃通过各自隶属的经脉相互联络,构成表里关系,脾经又贯通于胃经。在生理功能上,胃受纳水谷,为脏腑气血之源,然而需要通过脾的运化,才能把水谷精气输布到四肢百骸及全身脏腑组织,得以充养,所以原文强调“脾主为胃行其津液”的机理,突出脾胃二者相互配合,相互为用,共同完成对饮食物的消化吸收输送的重要功用。脾胃生理上的密切关系对临床有重要的指导意义。因为胃气和则后天营养自有来源,脾气健则水谷精微得以输布,使虚损病证逐步痊愈。因此,调理脾胃,滋养后天,是治疗内伤疾病的重要方法。

 

 为什么说肺主一身之气?

 

    肺主一身之气,是由于肺主呼吸作用而决定的。有关肺的生理功能,在《素问·阴阳应象大论》中就有“天气通于肺”之记载。明代张景岳《类经图翼》中记载华佗对肺的描述时说:“肺叶白莹,谓之华盖,以覆诸脏,虚如蜂窠。下无透窍,吸之则满,呼之则虚,一呼一吸,消息自然,司清浊之运化,为人身之橐籥。”肺在体腔内位置最高,被覆于心脏的上面,故称“华盖”。由于肺的支气管到肺内分成很多支气管树,最后又分成细支气管,细支气管再不断分支,末端为肺泡所代替。故形容为“虚如蜂窠”。肺有司呼吸的功能,通过呼吸往来自如,即“一呼一吸消息自然”。肺主呼吸能使自然界的清气(O),通过肺进入体内,而体内的浊气(CO)2通过肺呼出体外,肺吸进的清气与水谷之气结合形成宗气,所以说“肺为宗气之化源”。故《灵枢·邪客》篇说:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心肺,而行呼吸焉。”《灵枢·动输》篇又说:“其清气上注于肺,肺气从太阴而行之。其行也,以息往来,故人一呼,脉再动,一吸,脉亦再动,呼吸不已,故动而不止……”可以看出,宗气贯注心脉,又通过心主血脉而布散周身,从而维持各脏腑组织器官的功能活动。而宗气的形成与肺有关,所以说“肺主一身之气”,或“诸气者,皆属于肺”。肺主气,除上述“司呼吸”与“形成宗气”外,从《素问·经脉别论》“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉……”的记载分析,古人似乎亦粗浅地认识到在体循环中的气体交换———体呼吸。经肺吸入的氧气“归心”,由“心主血脉”到全身各部组织,“脉气流经”与各部组织进行气体交换,变动脉血为静脉血,然后再“回归于肺”,便是“肺朝百脉”。也可以说是“肺循环”。这是从现代医学观点分析“肺主一身之气”的另一个方面。

 

 奇恒之腑与传化之腑的区别是什么?

 

    两者可以从以下五个方面去分析:(1)从包含的器官来看:奇恒之腑包括脑、髓、骨、脉、胆、女子胞;传化之腑包括大小肠、胃、三焦、膀胱。(2)从功能特点来看:奇恒之腑是藏而不泻;传化之腑是泻而不藏。(3)从功能上来看:奇恒之腑是收纳贮藏五脏精气,即经文所说“此受五脏浊气”;传化之腑是传导水谷及其变化物,并能暂时贮存水谷及其变化物,即经文所说“此不能久留输泻者也”。(4)从营养来源来看:奇恒之腑是“地气之所生”;传化之腑是“天气之所生”。(5)从所在人体的部位来看:奇恒之腑在皮肤以内的不同层次即“皆藏于阴而象于地”;传化之腑所在人体部位,虽然经文未作说明,但根据《灵枢·胀论》:“脏腑之在胸胁腹里之内”,及古今解剖学判断,传化之腑在腹内。

 

 如何理解脾主运化和脾气主升?

 

    脾主运化。运,是运输、输送。化,是消化、变化。指脾气有主管消化水谷,使之变化成精微并输送到人体的各部。《素问·六节脏象论》说:“……能化糟粕,转味而入出者也。”《难经》说:“脾助胃气,主化水谷。”脾主运化功能具体表现在两个方面:一是饮食入胃,经过胃的腐熟、初步消化,然后经小肠“泌别清浊”,其中浊者下传于大肠,清者,也就是精微物质,通过脾运输全身,营养五脏六腑、四肢百骸、九窍、皮肉筋脉等组织器官,《素问》称“脾气散精”。同时,因这些精微物质又是化生气血的物质基础,所以称“脾为后天之本”。又因受五行学说的影响,又常称“脾为中土”,土能化生万物,所以又称“脾为气血化生之源”,并有“脾藏营”之说。二是运化水湿,即在运化水谷精微之同时,把体内需要的水液输送到周身各组织器官中,以发挥滋养营运的作用,并将体内代谢多余的水液,输送于肾,经膀胱排出体外。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”即是对脾运化水湿维持水液代谢平衡的描述。脾气主升,亦叫“脾主升清”。“升”,即上升。“清”,是指水谷之精微。脾主运化,将饮食的水谷精微与津液运送全身,是因为脾气的特点是“主升”,将这些物质上输于肺,再通过心肺的作用把气血营养布散全身各处。脾气健运,则升清正常,气血化生有源,全身营养充盈,若脾气虚,不能升清,头部失养则头晕、目眩;周身失养则倦怠乏力,脾气不升反而下陷(因脾居中焦,所以亦称“中气下陷”)则久泻、脱肛,或胃、肾、子宫等脏器下垂。

 

 奇恒之腑、传化之腑的营养及营养来源是什么?

 

    奇恒之腑与传化之腑的营养来源分别来自于三阴经和三阳经,养物质是三阴、三阳经中的经气,即所谓天气与地气。经曰:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生也,……名曰奇恒之腑。”“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者,天气之所生也,……名曰传化之腑。”地气、天气分别指阴经之气及阳经之气。《素问·太阴阳明论》曰:“太阴阳明为表里,脾胃脉也……阳者天气也,主外;阴者地气也,主内。”据此,奇恒之腑的营养是三阴经的经气,营养来自三阴经;传化之腑的营养是三阳经的经气,营养来自三阳经。

 

 脉、髓、筋、血、气的生理功用是什么?

 

    《素问·五脏生成篇》对脉、髓、筋、血、气的生理功能做了具体论述,认为这五者依赖各自连属的关系构成整体功能,发挥其重要作用。五脏六腑之精气由十二经脉上注于目,始能构成眼的视觉功能;肾藏精主骨生髓,上注于脑,使脑具有主持肢体运动和思维之功能;肝主筋,全身筋膜连属骨节,形成肢体运动功能;心主血脉,在心气推动下完成血脉循行不息的功能;肺主气,完成人体呼吸功能和气机调节的功用。

 

 宣发与肃降是什么意思?

 

    宣发与肃降,是对“肺司呼吸”、“肺主皮毛”、“通调水道”等生理活动的概括。宣发,是指肺的宣散与输布功能,以及这种功能所体现的肺与皮毛的关系。主要表现在两个方面:一是通过肺“一呼一吸,消息自然”进行气体交换,将体内浊气宣散至体外。二是肺气将卫气和津液等布散于周身以温润肌腠和皮毛,即《灵枢·决气》篇所说“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉”。“上焦开发”就是指肺气的宣发作用。皮毛位于体表,不论西医学或中医学对皮肤的重要作用都十分重视,西医认为皮肤在生理上有保护人体深层组织不受损害,体的壁垒,有感受冷、热、痛、触的感受体,能调节人体对外界环境的适应,又有协助中枢调节体温的作用。在热的环境里,皮肤血管舒张,汗腺分泌,汗液外泄以散热。在冷的环境里,皮肤血管与立毛肌收缩,汗腺分泌停止,无汗而保温,且有贮存水分、盐分和糖的作用。皮下组织能贮藏脂肪,以供皮肤营养,同时也可维护和调节体温平衡,皮肤还有排泄体内水分和少量食盐与尿素的作用。中医学认为皮肤位于体表,为卫外的屏障,通过长期的病理观察,认识到皮毛与肺的关系极为密切,肺能“宣五谷味,熏肤……,泽毛……”使皮肤与汗毛滋润以发挥卫外的生理功能,毛”或说“外合皮毛”,皮毛又通过“鬼(通魄)门”(又称气门、汗孔、玄府)来排泄汗液,并有一定的呼吸、散气作用,从而维护肺宣发功能的协调。由此可见,皮肤是肺司呼吸的重要辅助器官。在病理上二者相互影响,《素问·咳论》说:“皮毛者,肺之合也。”皮毛先受邪气,邪气以从其合也。肺气不宣因而喘咳,《难经》说:“形寒饮冷则伤肺。”反之,若肺有病变,亦必影响皮毛发生病变。《素问·痿论》说:“肺主身之皮毛,……肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄著,则生痿癖也。”《难经·二十四难》说:“太阴者,肺也,行气温于皮毛者也。气弗营,则皮毛焦,……则皮枯毛折……”肺病因热而焦,则宣发不能,皮毛失去滋养而“皮枯毛折……”。关于“肺主皮毛、肺虚则多汗”的说法,有人通过皮肤局部发汗试验,观察到肺气虚病人发汗敏感度较正常人明显升高,且发汗面积亦大,也证实了皮毛多汗与肺虚的病变是有着内在联系的。所以肺气宣发作用,除表现于司呼吸外,主要表现于肺与皮毛生理上的密切关系。肃降,从字意来讲是清肃下降之意,是肺的又一生理特性,肺居胸中,为五脏六腑之华盖,其气以清肃下降为顺。肺的形态“虚如蜂窠”,质地轻清松软,虚静而有弹性,为之橐籥,不容异物壅滞,故称为“肃”,即清肃、清净之意。又肺居胸中,如“华盖”以覆诸脏,所以不论吸入之清气,还是“脾气散精,上归于肺”的水谷精微之气,均以下降为顺,若“雾露之溉”,方能布散全身。所以“降”是概括气与水液等物质在肺气主司下的趋向,“肃”二者是互为因果的。正因为肺气保证津气不断下降,肺内清肃的环境;正因有清肃的环境,肺气才能下降,津气才能得以下行,“通调水道”以使水津“下注膀胱”,起到促进和维护水液代谢的作用。所以古人称“肺为水之上源”。宣发与肃降,是肺生理功能相辅相成的两个方面,二者生理上是相互协调的,病理上也是相互影响的。宣降正常,则肺气出入通畅,水道通调,呼吸调匀,水津下达。如果这种功能失去协调,就会发生“肺气不宣”或“肺失肃降”的病变,出现咳嗽、喘息、胸闷胀满、痰湿阻肺或水肿等症。《素问·五脏别论》中所述的五脏的生理功能特点各是什么?五脏主藏精气,如心藏脉,肺藏气,肝藏血,脾藏营,肾藏精等,而精气又要保持运行流畅,不能壅实不行,才能灌注营养全身组织器官,故其具有藏精气而不泻,满而不实的生理功能特点。五脏生理功能特点的理论对临床有重要指导意义。由于五脏有藏精气的功能,故临床上五脏多为虚证,应治以补法,但不可纯补、峻补、壅补,应该补中寓通,静中有动,如补脾之时配以和胃消导之品,养心宜佐以和血活血之品,补肺应伍以宣肃之品等。

 

 “魄门亦为五脏使”是什么意思?  亦,也。魄门,即肛门。经文曰:“魄门亦为五脏使”,提出魄门的功能受五脏支配,魄门的启闭依赖心神主宰,肝气调节,脾气提升,肺气的宣降,肾气固摄,方能不失其常。亦受传化之腑的支配,魄门是大肠的末端,魄门亦为五脏使,出于传化之腑条中,故其开闭除受五脏支配,亦受传化之腑传导的影响。这一理论对临床辨证、治疗、预后等均有指导意义。临床上大便秘结或泄泻,分别从肺、胃、脾、肝、肾等脏腑辨证论治,而脏腑病变有时也可通过控制肛门启闭而收到疗效。如吴瑭用宣白承气汤既可治肠热便秘,又可治肺热痰鸣。

 

 脾统血在临床上有什么意义?

 

    脾统血,是脾气统摄血液使之在脉管内正常运行而不溢于脉外,在《难经》中叫“脾裹血”。脾为气血化生之源,气血并存,而“气为血之帅”,同时脾气又有“主升”的特点,所以脾能统血。若脾气虚,统血失权,临床可见多种出血病证,如妇女月经过多、崩漏、便血、衄血、皮下出血,舌淡,脉细弱等,常用“补脾摄血”之法治之,以助脾气统血和升清的作用。脾气虚统血无权之出血证,热邪迫血妄行、气机紊乱、血随气涌、瘀血而血不归经等出血证加以鉴别,以防误治。中医学脾脏的主要生理功能是助胃消化水谷,《素问·灵兰秘典论》说:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”其次,是脾有统摄血液的功能,将脾看成是消化系统的主要器官,这显然与现代医学所说的脾不相一致。《内经》中记载脾的部位“脾位中央”、为“中州”,经》中记载:“脾,俾也,在胃之下。”并对其形态也有所记载,“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤,主裹血,温五脏。”位居“中州”部位的除肝以外,实质性脏器只有脾。推究“散膏半斤”,应是指胰而言。因胰尾接触脾门,同居“胃之下”。所以中医学所论之脾应包括胰在内。脏腑学说中所论五脏六腑惟缺胰,明胰系属脾。胰,是产生胰液的腺体,分泌胰液呈强碱性,通过开口于十二指肠的胰腺导管,输入小肠发挥其消化作用。从这点看中医学所谓脾“能化糟粕”、“脾助胃气,主化水谷”实是指胰一部分生理功能。现代医学的脾,胎儿时能造血,生后是免疫系统的器官,还能储血、破坏红细胞。近期发现脾有调节骨髓机能,对血小板和红细胞、白细胞三系的成熟有破坏性的调节作用,还有吞噬微生物及产生多种抗体等作用,有关消化功能尚未发现。西医认为脾是血库之一,不仅能贮藏与调节血量,而且有一定造血机能,可产生淋巴细胞和单核细胞,又有免疫性防御机能,因而对出血性疾患,特别是免疫性出血的疾患,确有良好的作用。从这点分析,古人对“脾统血”的认识,是符合客观实际的。综上所述表明,中医学脾的功能含义是比较广泛的,它不仅能消化吸收运化水谷精微和水湿,同时还有化生气血、统摄血液运行的作用。从西医学观点理解,可以说脾的功能不仅包括了从口腔起的整个消化器官的大部分功能活动,同时还包括肾、肾上腺皮质、心、肺、某些内分泌腺体等生理功能。临床上往往肾、肾上腺皮质、心、肺、内分泌等器官发生某些病变时可能出现食纳减退、腹胀、腹泻、消化不良、水肿、呼吸道腺体与消化道腺体功能紊乱,候。所以中医临床常用的“健脾益气”、“调理脾胃”等治疗脾病法则,不仅单纯适用于脾胃功能的障碍或减弱,对心、肺、肝、肾等某些病证也能起到治疗作用。主要因脾胃为“后天之本”、“气血化生之源”,且又位居中焦,是气机升降出入之枢纽等特殊功能所决定的。

 

 “气口独为五脏主”是指什么?

 

    气口是诊脉部位,在气口人迎对比诊法中“气口主中,人迎主外”,气口脉诊能反映五脏的精气及其变化情况,从诊病意义上来看,气口主五脏。“胃者水谷之海,六腑之大源也,五味入口藏于胃以养五脏气。”决定五脏精气变化的重要因素是胃气,则知寸口凭借胃气主五脏。其一,胃气补充营养五脏之气;其二,胃气的多少有无可以决定五脏之气的变化;其三,胃气作为动力推动脏气到达手太阴寸口,而这种变化在气口部位显示出来,而表现出平、病、死脉,以此判定病与不病、病的轻重及死生预后。据此气口主五脏的诊察作用,主要借助于胃气的变化。四时五脏脉“以胃气为本”则是此义。《素问·五脏别论》曰:“是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。”《素问·玉机真脏论》曰:“脏气者不能自至于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴也。”《素问·平人气象论》曰:“人绝水谷则死,脉无胃气亦死,所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也。”

 

 什么叫“气机”?

 

    气机,是指气的运动变化机理,也可以说是对人体脏腑功能活动基本形式的概括。中医学认为,人体机能活动以“气”为物质基础,气的基本运动形式可以概括为两个方面:一是由于气的运动对体内的物质进行一系列的加工与改造(即化合与分解)。就是组成人体的基本物质精、气、血、津液之间的相互化生,称为“气化”。王冰在注《素问·阴阳应象大论》中说:“气化则精生,味和则形长。”“气”和“味”就是指人体阴阳之气的运动变化、不断新陈代谢,在生命活动中才有生、长、化、收、藏的过程。关于“气化”,有时也专用于概括某些器官的特殊功能,如三焦对体液的调节称“三焦气化”,膀胱的排尿功能称“膀胱气化”等。二是由于气的运动而使体内外物质在新陈代谢过程中产生“升降”与“出入”的变化,并保持正常的协调关系。《素问·六微旨大论》说:“气之升降,天地之更用也。……故高下相召,升降相因,而变作矣。”又说:“非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏。”可见气的“升降出入”运动是普遍存在于体内外许多方面的。如:心肺位居上焦,居上者宜降,肝肾居下焦,居下者宜升,脾胃居中焦,为升降之枢纽。肺主肃降,肝主升发,升降相宜,气机和调。心火下济肾水,肾水上养心火,水火既济,心肾相交。脾与胃,一脏一腑互为表里,脾气主升,胃气主降,升清降浊,从而完成饮食水谷的消化、吸收和输布,使人体生理活动得以正常进行。所以说“气机”是对脏腑功能活动基本形式的概括。体内一切物质的转化,均是在气机的运动“升降出入”过程中完成的。

 

 为什么说脏腑的藏泻既不是绝对的又不是对立的?

 

    因为五脏藏中有泻,如肾精的溢泻,五脏浊气的排泄;而六腑亦泻中有藏,如胆藏精汁。脏腑藏泻是一种互相依赖、协同作用的关系。脏中浊气由腑输泻而出,腑中精气亦需输于脏而藏之。所以脏腑藏泻功能不同,仅是区别其生理功能特点而言,既不是对立的,又不是绝对的,在理解时应相互联系,灵活掌握。

 

 “勇者气行则已,怯者则著而为病也”是什么意思?

 

    勇怯,指体质的强弱和心理承受能力的大小。勇者体质强,承受能力大;怯者,体质弱,心理承受能力小。已,止也。经文中指出惊恐恚劳动静,引起经脉气血紊乱,出现喘的现象,气血紊乱(淫气)又可伤人五脏而发病。文中指出“当是之时,勇者气行则已,怯者则著而为病也”,说明人的勇怯与疾病发生与否密切相关,就体质而言,勇怯可以反映出人体正气的强弱虚实,“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。就心理志意而言,心态、志意,具有自我控制和调节作用,《灵枢·本脏》曰:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温和喜怒者也……志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣。”勇者气行则已,怯者著而为病,深刻揭示了勇怯与发病的密切关系。勇者,对外部、内部刺激的承受能力大,并有调节能力,使紊乱的气机得到及时调整而不发生疾病;怯者,承受与调节能力差,容易使内外刺激因素及它们引起的气血紊乱状态保持,而引起疾病的发生。说明在疾病发生理论中,勇怯是重要的内在依据。

 

 五脏与七窍的密切相关性理论有什么临床指导意义?

 

    由于七窍皆禀气于五脏之精气,故脏腑有病常可在相应的五官七窍上反映出来。在治疗上可通过治疗五脏而获效。如伤风鼻塞,不灵,治宜宣肺通窍;心火上炎,舌赤红肿,治宜清心降火;肝血不足之眼目干涩,治宜补血养肝;脾虚失运之口淡乏味,治宜健脾消滞;肾精亏虚,耳鸣耳聋,治宜滋肾补精。这是七窍有病治从内脏的理论根据,可以有力地指导临床实践。如何理解“生病起于过用”?用,《说文》“可施行也”;过,失度也。经文举例“饮食饱甚,汗出于胃。惊而夺精,汗出于心。持重远行,汗出于肾。疾走恐惧,汗出于肝。摇体劳苦,汗出于脾”,可以看出,其病因包括饮食、情志、劳役,在《内经》中都属于内因。“饱甚”则体现出病因作用的强度;而“远行”则说明病因作用的持久。因此诸如情志、饮食、劳役等因素只有在过于强烈或持久地作用于人体,才会使人发病。过用,即是人为实施的超越常度。

 

 肝藏血与心主血、脾统血有何内在联系?

 

    肝藏血,是指肝有贮藏血液和调节血量的作用。《灵枢·本神》篇说:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒。”指肝有贮藏血液和调节情志的功能。血液来源于水谷精微,贮藏于肝脏,供养各器官功能及全身筋骨的运动。《素问·经脉别论》说:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”肝藏血,血为神的物质基础。而同属神志意识活动之魂,便寄舍于肝血,所以有“肝藏魂”之说。肝之气血,虚则易惊善恐,肝之气血实则易怒。肝为脏,“藏精气而不泻”,但应“满而不实”。若实则急躁易怒。《素问·五脏生成》篇说:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”肝主血海,血海是十二经脉之海,故曰肝有调节血量的作用,“人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏,何者?肝主血海故也”。肝之所以能随着生理状态的改变而调节其血量,就是因为肝藏血、主血海的缘故。关于肝有调节血量的作用,有人曾做过这样的试验:将动物肝脏切除,将门静脉与大动脉直接相通,心脏便立刻胀大而静脉血瘀积。可见肝对血循环确有调节作用。还有人试验:堵塞通往肝的血管,或将肝的实质损坏,先起痉挛,继而致死。中医认为痉挛是筋失肝血滋养而致,故古人又有“肝合筋也”、“肝藏筋之气”、“筋脉皆肝所主”等说法,这是符合事实的。血液的化生,主要取决于脾胃后天之本,而血液循行的动力则是心气的推动,王冰说“肝藏血,心行之”。因“心藏血脉之气”,使血液在体内循行不已。而血液束裹于脉管内,且循一定规律运行,不溢于脉外,是靠脾气的统摄,所以古人又说“脾裹血”。在脉内不停运行的血液,根据生理活动的需要,能及时准确适量地运行于各脏腑组织器官,则是由于肝脏的调节。所以血液在脉管内不停地循行,挥其滋润和营养作用,与心、脾、肝三脏的功能是密不可分的。其中任何一脏发生病变,将直接或间接地使血行发生病变。或因推动无力而血液瘀滞,或因统摄无权血溢于脉外,或因血海不足,血量调节失常,都能使脏腑组织器官无以营养而功能减弱。

 

 为什么说“肾为先天之本”、“脾为后天之本”?

 

    首先应把“先天”与“后天”两个相对的概念搞清。《灵枢·决气》篇说:“两神相搏,合而成形,常先身生是谓精。”《灵枢·经脉》篇又说:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长。”综合上述两段经文可知,所谓“先天”,是指禀受于父母“两神相搏”之精,及先天之精所化的先天之气,是遗传而来,为人体生命之本原,可以理解为男性精子与女性卵子结合的受精卵而言。也可说“先天”指人体受胎时的胎元。它在个体生命中系“先身”而生。“后天”是指“精成”以后,骨为干……皮肤坚而毛发长”,就是受精卵以后的整个生命发育过程,皆应谓之后天,也应包括胚胎发育整个阶段。因为在胚胎发育阶段主要是由母体间接地获得水谷精微物质的营养而发育,父体,所以应称其为后天。肾藏精,主命火,命火为“生气之源”,是生命的原始动力。男性从“二八肾气盛天癸至,精气溢泻……”,女性从“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……”开始,肾的精气亢盛,“两神相搏”故能有子,和“精成”以后的整个发育生长,抗御外邪的能力,都是肾的精气起决定作用。所以《医宗必读》说“先天之本在肾”。往往人体素质强健,称之为“先天充足”,素质虚弱,称之为“先天不足”。脾胃有消化、吸收、输布水谷精微之功能,而组成人体以及与生命活动密切相关的气血则是由水谷精微所化生,所以又说“脾胃为气血化生之源”。两神相搏之“精”,在母体内发育,以及胎儿娩出后,营养的供给都靠脾胃消化、吸收水谷精微。只是胎儿时由母体间接供给,娩出后个体直接从外界索取而已,所以《医宗必读》说“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资以为生者也,故曰后天之本在脾”。明代张景岳说:“人始生,本乎精血之源,人之既生,由乎水谷之养。非精血无以立形体之基,非水谷无以成形体之壮,精血之司在命门,水谷之司在脾胃,本赖先天为之主,而精血之海又必赖后天为之资。”故脾主运化水谷精微,肾中阳气温煦,并且,肾精气为后天形体之基础,而肾之所藏精气,亦有赖于水谷精微的不断化生与补充。因此,中医认为,脾与肾,即“后天”与“先天”是相互资助,相互促进,在病理上亦常相互影响,互为因果。如肾阳不足,不能温煦脾阳,而至脾阳不足;若脾阳不足,不能运化水谷精微,久则可累及肾阳不足。临床所见“脾肾阳虚证”即由此而生。有关“先天”与“后天”的概念,严格来讲,“先天”只能同时禀受于父母双方,而“后天”则可直接或间接地摄取于水谷精微和自然界。基于这一点,不难理解,临床真正有些因先天性器质缺陷所致的病理改变,单纯通过后天补益是不能获效的。如先天性心房间隔缺损、心室间隔缺损、先天性智能发育不全等,单靠药物进行后天培补基本无效。前两者多采用手术修补,方可弥补先天之缺损,而后者目前尚无恰当的治疗方法。随着现代遗传工程学的发展,好的治疗方法,也是可能的。

 

 “经气归于肺,肺朝百脉”是什么意思?

 

    “经气归于肺,肺朝百脉”,王冰注曰:“言脉气流运,乃为大经,经气归宗而上朝于肺,肺为华盖,位复居高,治节由之,故受百脉之朝会也。平人气象论曰脏真高于肺,以行荣卫阴阳,由此故肺朝百脉然,乃布化精气,输于皮毛。”王氏之注中前一部分,实质是对“经气归于肺”的解释;后一部分以《素问·平人气象论》经文为依据,说明肺朝百脉。即由肺宣散营卫气血到百脉,而后到皮毛五体。归,女嫁也(《说文》),即到……地方去之义。“经气归于肺”,是归心的浊气,又通过经脉归于肺。“朝”字为选择动向的词义,《中华大字典》“朝,水流注大水也”;《书禹贡》“江汉朝宗于海”。朝,即流注之义。“肺朝百脉”即(归于肺的经气)由肺流注到百脉。其流注是经气从肺(肺经)开始,沿十二经流注次序进行。

 

 肾阴、肾阳、肾精、肾气分别指什么?它们之间的内在联系是什么?

 

    肾阴,是指肾本脏的阴液(包括肾脏所藏之精)。又称元阴、真阴、肾水、真水,是与肾阳相对而言,是肾阳活动的物质基础,对人体各脏腑有滋养、润泽作用。肾阳,是肾脏生理功能的动力,也是人体生命活动力的源泉。又称元阳、真阳、真火、命门之火、先天之火等,是与肾阴相对而言,是肾阴功能活动的体现,对人体各脏腑的生理活动起着温煦与推动作用。肾阴、肾阳都是以肾的精气作为物质基础,实际上是肾脏精气功能活动对立统一的两个方面,二者之间相互依存、相互制约,在生理上相互为用。如肾阴、肾阳某一方面出现不足,表现出阴虚或者阳虚证,但实质都是肾的精气不足,所以肾阴虚到一定程度时,可以累及肾阳,转为阴阳两虚,病理上叫“阴损及阳”,肾阳虚到一定程度,也能累及肾阴,转为阴阳两虚,病理上叫“阳损及阴”。肾精,是肾所藏之精,广义来讲分先天之精和后天之精,先天之精禀受于父母,主生育繁衍后代,所以也叫“生殖之精”;后天之精由脏腑化生水谷精微而成,藏之于肾,并滋养先天之精,主生长发育,所以也叫“水谷之精”或“脏腑之精”。先天之精与后天之精,二者相互为用密不可分。狭义来讲,“肾精”就是指肾脏所藏的“生殖之精”———先天之精,主人体生育繁殖,是肾气的原始物质基础,亦属肾阴范围。肾气,即肾精化生之气,是由肾阳蒸化肾阴而产生的,多指肾脏的功能活动。肾的精气盛衰,关系到人体生殖、生长和发育机能。人从幼年开始,肾精渐充,发育到青春期肾的精气开始充盈,男子产生精子,女子按期排卵,月经来潮,性机能逐渐成熟,待到老年肾的精气渐衰,性机能和生殖能力就随之减退乃至丧失,形体也随之衰老,故《素问·上古天真论》说:“女子七岁肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。三七肾气平均,故真牙生而长极。四七筋骨坚,发长极,身体盛壮。五七阳明脉衰,面始焦,发始堕。六七三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”“丈夫八岁,肾气实,发长齿更。二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。三八肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极。四八筋骨隆盛,肌肉满壮,五八肾气衰,发堕齿槁。六八阳气衰竭于上,面焦,发鬓斑白。七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。八八则齿发去。”所以人体的生、长、壮、老规律是由肾的精气盛衰所决定的。肾精化生肾气,是肾阳蒸化肾阴而形成,肾阴肾阳又都以肾的精气为物质基础。所以肾的精气包含着肾阴肾阳两个方面,阴液之根本,肾阳为人体阳气之根本,肾中阴阳如同水火寓于肾中,故前人有“肾为水火之宅”的说法,又说“五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”。可见肾阴肾阳在人体生理活动中的重要性。若从阴阳属性来分,精为阴,气为阳,所以有时亦称肾精为肾阴,肾气为肾阳,二者在生理上相互依存和制约,维护人体正常生理功能,若这种依存和制约的关系失调,则会发生病变。现代临床观察,肾阳虚的病人,神经体液系统均处于反应性过低的状态,为垂体肾上腺皮质系统的机能低下。肾阴虚的病人,神经血管反应性较高,但不持久,容易疲劳衰退,呈现不稳定性,反应明显,但易消失,亦属病态。若肾阴肾阳两虚的病人,无论神经系统或体液系统,均表现过高的反映性,但也易消退,实际上,“过高的反映性”是虚性亢奋的表现。

 

 谷食精气输布理论有什么重要意义?

 

    谷食精气输布理论有重要意义:一是说明经脉在精气输布中的重要作用,以及肝、心、肺在输布过程中的相互作用。尤其是“肺朝百脉”的理论,指出精微物质,必须通过肺气化合,才能为人利用,起到营养作用,突出了肺在谷食精气输布中的重要作用,是对肺主治节理论的进一步补充。二是从精气输布过程,说明古人对血液循环有了初步认识,显然要早于西医学,后者是在17世纪才有了血液循环理论。

 

 水饮、食物在人体的生化与输布是怎样进行的?

 

    食物的生化输布:食物入胃。在胃中化生精气,其中的浊气传至心,再由心传至肺,由肺流注于十二经脉(肺朝百脉)向外行于四肢百骸皮毛五体,每一脏经脉将精气散出于其所主的五体,如“散精于肝,淫气于筋”、“浊气归心,淫精于脉”、“经气归于肺……输精于皮毛”。在四肢末端相连接的阴经、阳经的络脉会合贯通经气(毛脉合精),然后通过各返回经脉的正经将经气回运至所属的脏或腑(“行气于腑”、“留于四脏”),食物精微在经脉中的输布环节是:气由脏发,由内向外;四末络脉气血会合;气血由外向内回归脏腑。由此形成“阴阳相贯,如环无端”的循行模式。水饮的生化输布:水饮,是人摄入的液态物质。在胃肠中经过变化形成水精与水。水精部分通过脾的运化,归于肺,通过十二“经水”(经脉)布散全身上下。即所谓“水精四布,五经并行”。此为水精的输布方式。水液的部分,《内经》认为,它是从回肠中分出,通过下焦,渗入膀胱(《灵枢·营卫生会》),形成尿液。此为水液的输布与代谢方式。

 

 为什么说肺在水液代谢中有着重要的作用?

 

    肺在水液代谢中具有“通调水道,下输膀胱”的作用。这是因为肺主气之宣发肃降,既能将脾升清上输之水液布散于全身,又可将浊液借三焦之通道下输膀胱排出体外,所以肺在水液代谢中的作用非常重要。肺在水液代谢中重要作用的理论对临床有重要指导意义。肺之“通调水道,下输膀胱”的功用,成为后世“肺为水之上源”理论的导源。如果肺失宣降,不能通调水道,可导致水液停留的水肿病证,在治疗时应用“提壶揭盖法”,以宣肺利水。如张仲景在《金匮要略》中用越婢加术汤治疗风水,即是对这一理论的具体应用。

 

 水液代谢与哪些脏腑关系密切?这些脏腑起何作用?

 

    机体内的新陈代谢可以分物质代谢和能量代谢两个方面。这两个方面是同时进行又密不可分的。水液可单独纳入体内,食物之中,与食物一起进入体内。日常生活中几乎没有不含水分的食物,就是饼干或炒米、炒面内,也含有一定水分,相比之下只是量相对少一些而已。由于“饮食”或“水谷”是不可分的,故往往二者通称并提。进入体内的物质(包括水液)在新陈代谢过程中不断产生各种废物,必须通过一定的途径排出体外,才能维持各器官的生理活动正常进行。体内由代谢产生的各种不同的废物,其排泄途径也各不相同。如代谢过程中所产生的浊气(二氧化碳)和一部分水(以蒸气的形式)经肺呼出,即是肺的呼浊;一部分尿素、氯化钠和水等经皮肤以汗的形式排出,此为肺之宣发功能的体现;一部分胆红素、无机盐(如钙、铁)与水和食物的残渣,经肠道排出,此为大肠之传导,其绝大部分水溶性废物连同水分是通过泌尿系统以尿的形式排出,膀胱之气化功能。由此可见,物质的代谢,是由体内多个系统,多种器官共同作用的结果。中医学认为调节水液代谢平衡,主要是由肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑的功能活动共同完成的。食进的水液(或叫水分),由胃、小肠,经脾的吸收转输作用上输于肺,经过肺、脾、肾、三焦等脏腑的气化作用,化生津液,滋养全身,其代谢的废物或从汗孔,或从肠道,或从膀胱排出体外,以维持体内水液代谢的相对平衡。具体来说,脾主运化,将胃纳入的水液上输于肺,故曰“脾为胃行其津液”。上输于肺的水液谓之“清”,清中之清者经肺气的宣发,心脉的运载,以濡养脏腑、肌腠、皮毛等组织器官。清中之“浊”者,通过肺的肃降作用,水道通调,下降于肾,故曰“肺为水之上源”。而输布于肌腠、皮毛等组织器官的水液,除一部分以汗的形式排出外,其余仍回流于心脉,以“浊”下降于肾。归于肾的水液,经肾阳(命火)的蒸化,浊中之清者,复化气上升于肺而布散周身。浊中之浊者,注入于膀胱形成尿液,经气化作用排于体外。水在体内的升清降浊,以及膀胱的气化,皆靠肾中阳气的温煦、蒸化和推动,故曰“肾主水”。在水液代谢过程中,其形式的变化,有浊有清,清中有清,清中有浊,浊中有清,浊中有浊。清者上升,浊者下降。在清升浊降过程中,除肺气的宣降,肾阳的蒸化,脾的运化转输外,肝主疏泄使三焦通利也有一定作用,而三焦则是水液升降运行之通道。因此水液代谢及维持其平衡,是多个脏腑功能相互协调的结果,任何一脏功能失调,都有可能使水液代谢障碍而发生水液紊乱的病变。 

 

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