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<黄帝内经1000问>(9)

2013-01-05  乐熙   |  转藏
   

甚至昏迷,多为心阳虚脱危证。心气虚证与心阳虚证,可见于现代医学之心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、心律不齐、先天性心脏病以及全身性衰弱、神经官能症等疾患。

 

 心血虚与心阴虚两证有何不同?在病理上有何联系?

 

    心血,指心血管系统的血液。血属阴,所以心阴也包括心血在内,同时又包括心的阴精和津液在内。心血和心阴,都有滋养心脏和心神的作用。故心血虚与心阴虚,多表现为阴血不足、心神失养,或心功能虚衰等病理反应。从病因上分析,心血虚与心阴虚的病因多为如下几方面:(1)血的化源不足。脾胃为气血生化之源,脾虚则血少,故心血虚常与脾虚证并见,称之为心脾两虚。(2)继发于失血之后,而导致心血亏损。(3)见于热病后期。热病伤阴,最后伤及肾阴,故心阴虚多与肾阴虚同时并见,称之为心肾阴虚。(4)七情内伤,“五志化火”,暗耗阴血,导致心血、心阴虚损。可以看出,一般来说慢性消耗多伤心血;热病灼津多伤心阴;情志暗耗则多伤阴血。从病理上分析,心血虚是单纯的血液不足,血不养心,主要表现为心神失养和心功能失常方面;心阴虚除包括心血虚外,还可见到阴虚不能制阳,心阳虚亢,虚热内生等情况。心血虚、心阴虚临床表现亦有不同。其共同症状为心悸、健忘、失眠、多梦等。心血虚证则兼见眩晕、面色不华(苍白或萎黄)、唇舌色淡、脉细弱。心阴虚证则兼见五心烦热、盗汗、口咽干燥、舌红少津、脉细数。心主血,血属阴,阴血不足,心失所养,故心悸。血不养心,神不守舍,故失眠多梦。血虚不能上荣脑髓,故健忘。心血虚,气血不能上荣颜面脉络,故面色不华,唇舌色淡。心血虚,血虚及气,心气亦必不足,气血不能充盈于脉,故脉见细弱。心阴不足,阴不制阳,虚火内扰,故五心烦热、盗汗、口咽干燥、舌红少津、脉细数。心血虚证与心阴虚证,可见于现代医学的营养障碍、神经官能症、贫血、甲状腺功能亢进,某些心脏疾患,如先天性心脏病、心动过速、心律不齐等。

 

 心气虚、心阳虚、心血虚、心阴虚的治疗有何不同?

 

    心气虚证,由于是单纯心功能减退或不全,故治疗方法是补益心气,兼以养血安神。心阳虚证,由于是既有心气虚,心功能减退,而且有热能减少,温煦力弱,心功能衰竭之虚寒征象,故其治疗则应以温补心阳,或温通心阳,兼以安神,方如保元汤或桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。一般温通心阳多以桂枝、附子为主药。重证则可加干姜和附子。临床如心悸甚者,重用龙骨、牡蛎、五味子。自汗加浮小麦、麻黄根以止汗。脉微则常用生脉散加减。心阳虚证,胸阳不振,易导致心血瘀阻,胸痹不宣,故临床上心阳虚,常与心血瘀阻证并见;发作时心前区憋闷疼痛或阵痛,其治疗则宜加用行气活血化瘀药,如薤白、元胡、川芎、桃仁、红花、三七、降香、乳香等。心阳虚脱证,则宜急用回阳救逆固脱法治之,常用参附汤、独参汤,亦可加用磁石、龙骨、牡蛎等药以重镇安神,并结合西医药进行抢救。心血虚证,为单纯的心血虚亏,而无阴虚阳亢虚热之象。由于血虚不能荣养心神,故多伴有心神不安等症。其治疗方法是养血安神,方用四物汤加减,并可配用安神定志药如茯神、远志、柏子仁、酸枣仁、龙齿、琥珀、朱砂等。由于血虚能伤及气,益气则能生血,故临床血虚证,多并见气虚身倦、自汗等症,宜在补血方药中加用黄芪、党参、龙眼肉等补气之品。心阴虚证,除有阴血亏损外,由于阴不制阳,虚阳亢奋,多伴有虚热之象。故其治疗宜用滋阴清热安神法,方如补心丹,滋阴以清虚热。常用药如生地、元参、天冬、麦冬等药物,配以知母、黄柏等。

 

 何谓心血瘀阻?与心气虚、心阳虚有何病理联系?心血瘀

 

 

 

 阻的临床表现和治疗如何?

 

    心血瘀阻证,又称瘀阻心络,古称“心痹”或“胸痹”。《素问·痹论》说:“心痹者,脉不通。”《金匮要略》说:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”所以,心血瘀阻是心脏血脉瘀阻不通所出现的证候。心血瘀阻常继发于心气虚或心阳虚损病证之后,也可以认为是心气虚和心阳虚病证发展的一个类型。本证之形成,主要原因是心气心阳亏虚,心血供养不足,心脉失养,若再遇喜怒不节,情志内伤,或过度劳倦,或感受寒邪,或痰浊凝聚等诱发因素,致使血行滞涩不畅,瘀血痹阻心脉,不通则痛,而发作心前区憋闷疼痛。本证多属本虚标实证候,常见于现代医学冠状动脉供血不足、心绞痛、心肌梗死等病症。心血瘀阻的临床表现:心胸憋闷或刺痛,痛引肩背内臂,时发时止:此为心阳不振,胸阳失于宣通,或痰瘀阻塞心络,故发心前区憋闷刺痛。手少阴心经循肩背而行,故痛引肩背内臂。由于并非绝对气血梗阻不通,机体尚有自行缓解调节之机能,故疼痛时发时止。舌紫,或有瘀点、瘀斑、脉细涩,此为瘀血痹阻之证。脉或见结代,则为心阳心气虚损兼有气滞之象。心血瘀阻证候严重发作,则可见心前区绞痛欲绝,不能自行缓解,口唇指甲青紫,汗出,四肢厥冷,昏厥,脉微欲绝等症。此由于心阳暴绝,心脉气血凝滞梗阻不通所致。心血瘀阻证的治疗:主要宜用宣通心阳,活血化瘀,辛香化浊等法治之。方如枳实薤白桂枝汤、通窍活血汤及苏合香丸等。心阳暴绝之重证,则可用参附汤或四逆加人参汤,以急救回阳,并配合西药进行抢救。临床常用药物:宣通心阳:桂枝、薤白、瓜蒌。温阳益气:附子、干姜、肉桂、人参、党参、炙甘草。活血化瘀:丹参、当归、红花、桃仁、山楂、三七、赤芍、乳香。辛香化浊:苏合香、降香、菖蒲、郁金。

 

 痰迷心窍与痰火扰心的病因病机有何不同?

 

    痰迷心窍,又称痰蒙心包。其病因多由七情所伤,如抑郁、暴怒,或思虑太过,积忧久郁,则损及心脾,心气不舒,肝失疏泄则气滞,脾不运湿,则水聚饮凝,聚而成痰,痰气上逆,则蒙迷心窍;或外受湿浊邪气,阻滞气机,湿郁成痰,痰浊上蒙心窍;或素体肥胖,痰湿偏盛,复因恼怒气逆,痰随气升,上壅清窍,闭阻神明所致。由于痰浊属阴,阴主静,心窍为痰浊所闭,则心神不用,神志为之昏蒙。故《临证指南》说:“病在心脾包络,三阴蔽而不宣,气郁则痰迷,神志为之混淆。”总之,痰迷心窍的病机主要是痰浊阻遏心窍,心神被蒙而不用,从而导致精神意识活动发生障碍。痰火扰心,多由于七情所伤,肝气郁结,气郁久而化火,煎熬津液成痰,痰火上扰心神;或外感热病,邪热内陷,灼液成痰,痰热闭阻包络,以致神志昏蒙,又称之为邪热逆传心包。痰火扰心的病机,主要在于火热之邪挟痰而扰乱心神,从而使神志为之狂乱失常。

 

 痰迷心窍与痰扰心的临床表现、治疗有何不同?

 

    痰迷心窍,多见神志痴呆,精神抑郁,表情淡漠;或神志昏蒙,举止失常,喃喃自语,出言无序;或时悲时喜,哭笑无时,不思饮食,舌苔白腻,脉缓而滑。多见于癫证范围。这主要是由于情志因素所伤,思虑太过,所求不得,肝气郁滞,脾气不升,气郁痰结,阻蔽心神,心神失常所致。痰浊中阻,脾运失健,故不思饮食,舌苔白腻。痰湿蕴盛,故脉见缓滑。若见突然昏倒于地,不省人事,喉中痰鸣,舌苔白腻,脉缓滑,则为中风之证。此多由平素饮食不节,过食肥甘,脾失健运,聚湿生痰,形成多湿多痰之体。痰郁则气结,风痰偏盛,上闭清窍,致使心神闭阻不用,故昏仆不省人事。痰涎闭塞,阳气不伸,故见四肢不温,静而不烦。喉中痰鸣,舌苔白腻,脉象缓滑,均为痰湿壅盛之证。痰火扰心,临床多见心烦口渴,不寐多梦,面赤气粗,便秘尿赤,重者突然胡言乱语,哭笑无常,狂越妄动,打人毁物,奔跑呼叫,舌红苔黄而腻,脉弦滑而有力,多属狂证。此多为暴怒伤肝,肝火暴张,挟风挟痰,痰火上扰清窍,故见心烦躁乱。阳扰而难入阴,故不寐而多梦。面赤气粗,便秘尿赤,均属肝火暴盛,内热壅盛之征。痰火上扰,蒙蔽清窍,心神不藏,火属阳,阳主动,神志为之狂乱,故见胡言乱语,哭笑无常,狂越妄动,打人骂人。四肢为诸阳之本,阳盛则四肢实,实则能登高而体力逾常。舌红苔黄腻,脉弦滑而有力,均为痰火壅盛,阳气独张之象。若神昏谵语或昏聩不语,肢厥,舌謇,舌绛,是为外感热邪逆传心包之证,多为邪热内陷,痰热闭阻包络,蒙蔽心神所致。根据临床分析,痰迷心窍多见于精神分裂症、抑郁型精神病、癔病、脑血管意外性昏迷等疾患。若临床兼见舌红、苔黄、脉滑数,属热痰。一般肝性昏迷,尿毒症昏迷属热痰者较多。痰火扰心,多见于狂躁型精神病、癔病有痰火证者,以及热性病高热期神志障碍,或神经系统感染等症。从治疗上分析,痰迷心窍,治宜涤痰开窍,宜用温开之法。涤痰可用导痰汤加减,如半夏、橘红、茯苓、远志、甘草、菖蒲、郁金、南星、枳实等药。开窍可用苏合香丸,功能芳香解郁开窍,且有兴奋强心之功。若昏迷系由热痰引起,宜用凉开之法,可用至宝丹或安宫牛黄丸等。痰火扰心,治宜清心豁痰,常用礞石滚痰丸或生铁落饮加减,药如礞石、黄芩、大黄、生铁落、龙齿、茯神、竹沥等。

 

 “伤寒”是什么意思?

 

    伤寒是病名,为外感热病的总称。如《热论》云:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”有广义和狭义之分,广义伤寒泛指感受四时邪气而引起的外感热病。而狭义伤寒是指因感受寒邪而引起的外感热病。此处伤寒是广义伤寒,系外感热病的总称。故《难经·五十八难》提出:“伤寒有五,有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”可见,经文“热病”是从症状言,而“伤寒”是从病因言,故“热病”和“伤寒”之名可以互称。

 

 伤寒发热的机制是什么?

 

    机体感受寒邪之所以发热,是由于寒性收引,最易导致气机收敛。人体的卫气除具有卫护肌表、抵御外邪的作用外,合、调节体温的作用。寒邪侵入肌表,则使腠理收闭合,卫气不得宣泄,故发热。因此《素问·调经论》云:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”张介宾注曰:“上焦之气,主阳分也,故外伤寒邪,则上焦不通,肌表闭塞,卫气郁聚,无所流行而为外热,所谓人伤于寒则病为热,此外感证也。”

 

 热病的预后情况怎样?

 

    伤寒的预后,取决于正邪双方力量的对比和伤寒的类型,经文中“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死”,说明寒邪侵袭人体,邪气虽盛,但正气未衰,邪正交争,阳气郁遏于肌表而发热,故热势(度)盛(高),但“热虽甚不死”,治用汗法,汗出邪散,诸证皆除,预后良好,即“体若燔炭,汗出而散”(《素问·生气通天论》)。“热虽甚不死”,一般属于六经伤寒单经受病。而两感于寒,是表里两经同时感受寒邪,邪气壅盛,充斥内外,伤及脏腑营卫气血,邪盛正衰的外感热病重证,若救不及时,则“必不免于死”,预后较差。经文中“死”与“不死”是指病情轻重,预后好坏。热病重证,若救治及时得当,亦有生机。

 

 六经伤寒的传变及转愈规律是什么?

 

    伤寒的传变规律是由表至里,由阳入阴,日传一经,六日传尽六经。病首先从太阳始,依次传及阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。各经的转愈时间大约在发病的第七天,邪日传一经,第十二日病愈,说明伤寒在其演变过程中在正气的作用下,有一定自愈倾向,经文中所说的日数,只是伤寒病的一般传变次序及疾病的不同阶段,其可受各种因素的影响,如邪气的轻重、正气的盛衰、治疗的及时得当与否,故不可拘泥。正如高士宗所说:“一日巨阳、二日阳明、三日少阳等,乃以六日而明六经也……期虽有次,非一定也。”

 

 六经伤寒的临床表现及机制各是什么?

 

    六经伤寒的临床表现及机制如下:(1)邪入太阳:症见头项痛,腰脊强。太阳经上额交巅入脑,下项,挟脊抵腰中,邪入太阳,经气郁滞不舒,故见以上证候。(2)邪入阳明:症见口鼻干,身热不得卧。阳明经挟鼻络于口,邪入阳明,经气不利,鼻与口失养,故见口痛鼻干。阳明为水谷之海,是多气多血之经,多气多热;又阳明主肉,邪入阳明则经气郁滞,热郁过甚,故身热。阳盛实四肢,手足躁扰,故不得安卧。(3)邪入少阳:症见胸胁痛,耳聋。少阳经循胁入耳中,邪入少阳,少阳经气不利,故胸胁痛,气血津液不能上承于耳则耳聋。(4)邪入太阴:症见腹部胀满,咽干。太阴经络胃上挟咽,邪入太阴,太阴不能转输水谷之精,精气留中则生胀满;津不上承则有咽干。(5)邪入少阴:症见口舌干燥而渴。少阴经贯肾络肺系舌本。邪入少阴,邪热燔灼,津液耗伤,故口舌干燥而渴。(6)邪入厥阴:症见烦满,囊缩。厥阴经循阴器,络于肝。邪入厥阴,经气不利,疏泄失职,肝气郁滞则烦闷不解,阴囊收缩。

 

 伤寒的治疗原则是什么?

 

    伤寒的治疗原则是“治之各通其脏脉”的辨证施治原则。(1)取经,根据病证浅深,选择相应经脉。(2)强调一个“通”字,即通泄治疗,对于“其未满三日者”,邪气仍在三阳之表,采用汗法,以疏通在表被郁之阳;“其满三日者”,邪热壅积于三阴之里,施以清泄之法,以泄越其里热。体现了以祛邪为主的外感热病的治疗原则。此处的日数,正如王冰所言“此言表里之大体也”,不可拘泥,临证应根据具体病情,具体分析,辨证施治。

 

 热遗、热复的病因、病机是什么?

 

    热遗是指热病后期,病邪遗留,余邪尚未尽除,病人饮食过多,以致邪热与谷食之热相搏结,而使热势缠绵。热复则是热病初愈,过食肉类等脂膏肥甘类助热之品,致使热病复发。关于伤寒热病的饮食护理是热病调养中的一个不可忽视的问题。由于热病之后,尽,脾胃尚虚,或热虽退,而脾胃虚弱,所以此时不宜饮食过多或过食肥甘等助热难化之物,否则余热再起,热病复发。因此,热病期间应进食易消化食物且应少食,同时注意以清淡为主,使胃气恢复,以利于热病的康复。正如姚止庵所说:“病热少愈,胃气尚虚,食肉难化,郁而助热,热病当复发如故矣,肉固不多食,凡不可多食者而多食之,则病热有所遗焉,当禁者也。”对于热病的治疗,《素问·刺热》篇还提出采用物理降温的方法,其云:“诸治热病,以饮之寒水,乃刺之,必寒衣之,居止寒处,身寒而止也。”这些理论及方法,至今对于临床实践仍具有指导意义。

 

 为什么说“两感于寒必不免于死”?

 

    关于热病的预后,经文提出:“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死。其两感于寒而病者,必不免于死。”两感预后不好,是由于:(1)两感是表里两经同时受邪,即表里同病,病证复杂,既有表证又有里证。如巨阳与少阴俱病,不仅有头痛之表证,又有口干烦闷之里证。(2)病情重,变化快。两经病第二日就出现腹满、谵妄,第三日出现神昏等危重征象。(3)胃气得不到及时的补充,由于昏不知人,不能食,则胃气得不到补充,阳明经气衰,气血化源竭绝,脏腑经脉无以受气。正如《灵枢·五味》云:“故谷不入,半日则气衰,一日则少矣。”《灵枢·平人绝谷》云:“故平人不食饮,七日而死者,水谷精气津液皆尽故也。”最终邪气壅盛,正气濒竭,故曰“必不免于死”。

 

 什么叫病温、病暑?

 

    从经文中可以看出,无论温病,还是暑病,均是由于感受了寒邪而形成的热病,故曰“凡病伤寒而成温者”。寒虽是冬季的气候现象,但四季皆可见。夏至前寒邪伤人,其病证多兼有温热的特点,故曰病温。夏至后寒邪伤人,其病证多兼暑湿的特点,故曰病暑。由此可见,用夏至前后来命名温病、暑病是季节命名。而“人之伤于寒也,则为病热”,寒邪为病因,故“伤寒”为病因命名。

 

 什么叫“阴阳交”?其临床表现如何?

 

    阴阳交是病名,由于阳热邪气入于阴分与阴精正气交结不解,是外感热病过程中邪盛正衰的危重证候。其临床表现是热病汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食。其预后多不良。因为热病得汗,邪气外出,本应脉静身凉,神清能食,今反见脉躁疾、发热,说明邪热亢盛;又见不能食,是胃气衰败,水谷精气之源匮乏;狂言者,神志已乱,为失志之重证。故预后不良。

 

 病温者汗出辄复热的原因是什么?

 

    病温是外感风寒引起的发热性疾病,其治疗《素问·至真要大论》曰:“其有邪者,渍形以为汗”,“其在皮者,汗而发之”。《素问·生气通天论》曰:“因于寒,体若燔炭,汗出而散。”所以汗法是治疗外感热病之正法。至于为什么汗出后立即发热,经文中提出三点:(1)复热者,邪气也:说明是邪气胜引起复热,经文指出复热是“邪气胜”,邪气胜可能有两种情况:一是汗法治疗,邪气未尽除,郁闭阳气而发热,此为实热;二是邪胜耗伤阴精、阳气,引起阴虚发热和气虚发热,此为虚热。(2)不能食者,精无俾也(不能食者,精毋,精毋瘅也):病温本身就有汗出发热之证,热伤气,不能食。由于不能进食,水谷精气不能补充,必致阴虚、气虚,出现阴虚、气虚发热的现象。(3)汗者,精气也:说明汗与精气的关系。汗是由水谷精气津液转化的,《灵枢·决气》曰:“腠理发泄,汗出溱溱是谓津。”外感热病虽然用汗法治疗,但是应该考虑到,如果汗出过量,耗伤气津亦会出现阴虚或气虚发热。综上,外感热病汗出辄复热的原因,一是邪气胜发生的实热;二是邪伤气、精,不能进食或治疗不当引起虚热。实热虚热互结,单纯汗法虽能解表祛邪,但会加重阴虚、气虚发热,所以热不除。在这种情况下,发汗解表的同时,应适当予以益气养阴之品。

 

 风厥的病证、病机和治疗是怎样的?

 

    风厥的病证主要是汗出身热烦满,烦满不为汗解。基本病机为太阳感受风邪,热邪入少阴,随少阴经气上逆。太阳感受风邪,所以身热而汗出;热邪入少阴,随少阴经气上逆于胸中,所以烦满。治疗宜太阳少阴表里兼治,并配合汤液内服。如经文所说:“表里刺之,饮之服汤。”

 

 劳风之病的病证、病因、病机和治则分别是什么?

 

    劳风之病的病证主要有恶风振寒、项强、视物不清、咳吐清稀白痰或稠黄痰。其病因病机为因劳受风,表邪未解又入里,或风寒入里化热,致使肺失清肃,痰热壅滞。治疗时既要宣肺利气,排除痰液,通畅气道,同时又要祛散表邪,通利经气,两方面同时并举,使内外邪气俱解。关于其预后,原文提出“(青黄涕)不出则伤肺,伤肺则死矣”,说明劳风之病治疗不当,可以发展为肺痈。

 

 风水的病证及病机是什么?

 

    (1)少气时热,热从胸背上至头部,汗出手热。是由于正气更虚,阴虚生火所致。(2)仰卧咳甚。是水邪更盛,泛溢上下,上迫于肺所致。(3)卧则惊、口苦舌干、小便色黄。是因水邪凌心、虚火外越所致。(4)烦不能食,身重难行。是因水邪迫脾所致。(5)腹中鸣响,不得仰卧,咳出清水。是因水邪干胃所致。(6)月事不来。是因水邪闭阻心包络,心气不得下通所致。

 

 为什么说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”?

 

    此句经文概括咳嗽的发生与五脏六腑的关系。说明不单是肺使人发生咳嗽,其他脏腑亦使人发生咳嗽。肺令人咳,在《灵枢·九针论》指出:“肺主咳。”《素问·宣明五气》曰:“肺为咳”,“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也,其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”。其他脏令人咳,经文曰:“五脏各以其时受病,非其时,各传以与之”,又“乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之”。说明其他四脏在其相应季节先受病,然后病气传至肺而发生咳嗽。其邪传不外以经脉相传,肝经“上注肺”;心脉“复从心系却上肺”;脾经“属脾络胃,上膈”;肾经“入肺中”。此四脏通过经脉将邪气传于肺,在寒饮食互应条件下则发生咳嗽。说明五脏皆令人咳。至于六腑令人咳,经文中未提出依据,有待探讨。

 

 五脏六腑咳的证候特点是什么?

 

    《咳论》将咳分为五脏咳与六腑咳两大类,无论是五脏咳,还是六腑咳,均有咳嗽的证候。脏腑咳,除有咳嗽的共同证候,尚有突出各脏腑特有的证候,即五脏以疼痛为其特点,六腑以泄为其证候特点。这包括各脏所在部位,经脉循行所涉及的部位即经脉之气失常的证候,如:肺咳出现喘息;心咳出现心痛,喉中介介如梗状;胃咳出现呕吐;大肠咳遗屎。其中六腑咳有可能兼有相配合的五脏病的证候,其依据是“五脏之久咳,乃移于六腑”。

 

 内外合邪的致咳原理是什么?

 

    咳嗽的病因为风寒外袭,从皮毛而入,加之内伤生冷饮食。风寒外袭,“皮毛先受邪气”,而“皮毛者,肺之合也”,邪气由表及里内舍其合以伤肺;胃伤生冷,其寒“从肺脉上至于肺,则肺寒”。肺为娇脏,不耐寒凉,在两种病因中,寒冷饮食的寒气上逆于肺,而致肺寒,这是伤人皮毛的风寒之邪,乘虚伤肺的内在病因和发病的内在依据。内外合邪,使肺宣肃失常而致咳。《灵枢·邪气脏腑病形》指出:“形寒寒饮则伤肺,以其两寒相感,中外皆伤,故气逆而上行。”这说明了“内外合邪”的致病观和肺胃是致咳之源的病机。

 

 如何理解“以救俛仰”?

 

    本句的意思是救治俯仰之证。“俛”,同俯;俛仰,指呼吸困难,张口抬肩,前后俯仰;“救”,救治。如尤在泾说:“肺主气而司呼吸。风热在肺,其液必结,其气必壅,是以俯仰皆不顺利,故曰当救俯仰也。救俯仰者,即利肺气、散邪气之谓乎。”从“以救俯仰”一句,说明病情危急,当急救之。即利肺散邪,排出脓痰,以缓解呼吸困难则病可愈。否则脓痰排不出,必呼吸困难,前俯后仰,以致伤肺,甚或阻塞气道可窒息而死。提示对痰浊壅盛之证应因势利导,痰,以防损伤脏气。

 

 为什么说“此皆聚于胃,关于肺”?

 

    此句说明虽然“五脏六腑皆令人咳”,但以肺胃两脏关系最为密切。即所有脏腑咳都是由于邪气会集于胃,涉及到肺造成的。(1)咳与肺有关,原因有二:①肺主咳,咳是肺的本经病变。肺主气司呼吸,主宣发肃降,若肺失宣降则发为咳嗽。②肺是接受来自皮毛或其他四脏邪气、胃中寒气的承受者。外感内伤病因均可致咳,但其根本机制是肺在致病因素作用下,宣降失常,肺气上逆而引起。(2)咳与胃有关,胃是接受寒冷饮食的器官,是导致肺寒的内因,寒气通过肺经,上至于肺,而致肺寒,是发生咳嗽的内在依据。

 

 痛证形成的病因病机是什么?

 

    痛证是临床常见的病证之一,引起疼痛的原因有很多种,然在经文中,论述了其主要因素,则为寒邪。寒邪之所以引起疼痛,主要病机为寒性凝滞、主收引,使血脉缩踡绌急,气血滞涩不畅。所谓寒,既包括外寒如冻伤、感受寒邪、饮食生冷等,也包括内寒,即机体阳气虚衰、温煦气化功能减弱,出现颤抖、畏寒肢冷、肤色苍白等。痛证的病机经文概括为“客于脉外则血少,客于脉中则气不通”,此句为一互文句,即邪气侵犯经脉内外,既可导致气血不通,亦可导致气血衰少,二者均可引发疼痛,可见,疼痛的病机无外乎虚实两端。结合《内经》其他篇章,又可分为以下几种:(1)不通则痛。不通则痛,包括气机不通、气血不通、腑气不通等,其原因有寒邪凝滞所致,也可因燥屎内结、食积、结石等实物堵塞所为。(2)脉络拘急收引作痛。(3)失养作痛。气虚、血虚、阴精亏少或因血脉不畅,脏腑组织不能得到充足的气血濡养,而致不荣作痛。(4)气逆作痛。

 

 疼痛的诊断及辨证要点有哪些?

 

    (1)疼痛的时间特点与程度:疼痛的时间特点与程度,常可反映病情的轻重。如“其痛或卒然而止者”,其疼痛较轻。痛有休止,说明病情轻浅;若“痛甚不休”、“因重中于寒,则痛久也”,说明病情较重;若“卒然痛死不知人”,说明阴阳有暂时离绝之势,病情更甚。(2)疼痛对按压的反应:疼痛对按压的反应。常可反映疾病的虚实,病位的浅深。痛而拒按者,是寒热搏结,属实证;按之痛不减者,是病位较深,按之不及病所所致;按之痛减者,一是使原本凝聚之气血,得以疏散,二是使壅闭之阳气,得以通达。(3)疼痛的牵引部位:根据经脉的循行路线及与脏腑关系,牵引性疼痛所发生的部位,常可作为确定病位的依据。如心与背相引而痛,是寒客背俞之脉。胁肋与少腹相引而痛及少腹痛引阴股,厥阴之脉。(4)疼痛的寒热虚实属性:一般而言,疼痛喜温、喜按,“得炅则痛立止”者,为寒证或虚寒证;疼痛喜冷、拒按,得凉缓解者,为热证或虚热证。(5)疼痛的兼证辨证:疼痛的兼证,亦是辨别疼痛病位及其寒热虚实的重要依据。痛兼积聚,乃邪客于小肠膜原之间,寒凝血滞之故;痛伴昏厥,是寒邪伤脏,阴阳之气不相交通所为;痛兼呕吐,为寒犯肠胃,失于和降;痛兼腹泻,为寒犯小肠,清浊不分,水谷混杂,并走大肠;痛兼便秘,乃热灼肠液,津伤化燥所致。

 

 为什么通过望色能辨别疼痛的寒热?

 

    通过望色可以辨别疼痛的寒热性质,一般地说,黄赤色为热,白为寒,青黑为痛。其机理在于:黄赤为火热之象,热邪亢盛,血脉充盈,故表现为黄赤,为热;热结不通,故痛。白色者,是寒邪凝滞、气血不通、血气不能上荣,故其色白,为寒痛。故《素问·举痛论》言:“黄赤为热,白为寒。”不论何种原因,凡疼痛大都是因不通所致,不通则血凝气滞,故面色青黑;另外,人体在剧烈疼痛时可引起经脉收引,收引则气血不通,不通故面色青黑。故经脉不通,可引起疼痛,反之疼痛也可引起经脉不通,不通则面色青黑。故《素问·举痛论》言:“青黑为痛。”

 

 疼痛不知人的病机是什么?

 

    寒气引起疼痛导致昏厥不知人,主要是由于寒气客于五脏,阴气阻绝于内,阳气浮越于外,阴阳处于暂时离绝而不交通的状态而形成的。如原文所述:“寒气客于五脏,厥逆上泄,阴气竭,阳气未入,故卒然痛死不知人。”论如何根据疼痛的部位推疼痛可以发生在身体的各个部位,常作为患者的主要症状而就诊。在询问疼痛时,除注意疼痛的性质外,还要确定疼痛的部位,这对明确诊断,推论何脏何腑的病变有重要的参考意义。因为一定脏腑组织器官的病变,常引起身体固定部位的疼痛,而疼痛又多发生在脏腑病变所在部位或脏腑经络通过的部位。疼痛部位和病变脏腑组织的关系如下表所示:疼痛部位病变所属脏腑经络病理机制太阳经病:头项强痛,头痛连及项背,颈项不利头为诸阳之阳明经病:前额头痛,常连及眉棱骨直接上行头头痛少阳经病:太阳穴周围疼痛或偏头痛厥阴肝经病:头顶痛常连及头角巅顶疼痛部位病变所属脏腑经络病理机制心阳不振,心血瘀阻心的病变痰湿阻滞闭阻胸阳气阴两虚心脉失养胸在上焦,内胸胁痛肺阴虚,肺热、肺痈藏心肺。肝胆肺的病变风热犯肺等肝胆经病变:肝气郁结,肝胆湿热,肝郁化火,气滞血瘀,饮停胁下等胃瘀血、胃热、胃寒、胃虚寒、胃气滞、胃居中焦肝气脘痛胃的病变食滞胃脘、肝气犯胃,均可引发胃脘疼痛横逆犯胃大腹痛:脾胃病变,胃肠气滞,因寒、食、虫等小腹痛:大肠、膀胱、胞宫等病变如湿热下注,瘀血寒、热、气、腹痛阻滞等少腹痛:多指小腹两侧之疼痛,多属肝经病变如寒滞等阻滞气机肝脉肾的病变:如肾阴虚,肾阳虚。或肾虚,复受风寒、腰痛湿热之邪以及挫闪瘀血等

 

 为什么说“风为百病之长”?

 

    风邪具有多发易感的特点,也是其他邪气致病的先导。风邪为患,虽多见于春季,但一年四季均可发生,且风邪致病具有病位游走无定处、症状变化无常的特点。例如,风邪初入皮肤之间,“风本阳邪,阳主疏泄,故令腠理开,开则卫气不固,故洒然而寒。若寒胜则腠理闭,闭则阳气内壅,故烦热而闷”(《类经》)。寒热病不论症状表现为寒或是热,其病因均为风。风邪从表入里,变化多端。例如五脏风证除都有多汗恶风的共同症状外,另各自具有不同的诊断要点。但尽管这些症状表现各异,其病因亦为风邪。且古人认为偏枯、疠风等严重的疾病也是风邪中于人体一侧俞穴或风邪侵犯血脉而导致。仅《素问·风论》中就列举了18种风病。故《类经》说:“风之始入,自浅而深,至其变化,乃为他病,故风为百病之长。《骨空论》曰:‘风为百病之始’也。”

 

 五脏风证的异同点有哪些?

 

    (1)相同点是多汗恶风,五脏风每一疾病都有多汗恶风的共同症状。(2)不同点是五脏风各有其典型或代表症状,如肺风兼见面色惨淡而白,咳嗽气喘,昼轻夜甚;心风兼见唇舌焦燥,善怒或易受惊吓,面赤,甚则语言不利;肝风兼见善悲,面色微苍,咽干善怒,时而憎恶女性;脾风兼见身体怠惰,四肢不欲动,面色微黄,食欲不振;肾风兼见面部浮肿,腰脊疼痛不能站立,面黑,小便不利。

 

 “寒热”病的病因、病机和病证分别是什么?

 

    “寒热”病的病因是风邪侵于皮肤之间。病机是“风气藏于皮肤之间,内不得通,外不得泄。风者善行而数变,腠理开则淅然寒,闭则热而闷”。病证是或恶寒、食欲下降;或发热、烦闷、消瘦,时而战栗。

 

 寒热应如何问诊?

 

    寒热,即恶寒发热,是疾病中较为常见的症状之一。所谓恶寒,是病人的主观感觉,常见于外感性疾患的表证阶段。这种恶寒的特点是加衣、盖被、近火取暖不能缓解。而畏寒和恶寒概念不同,内伤杂病,患者感到怕冷,甚则手足不温,加衣盖被,近火取暖,可以暂时缓解。所谓发热,有两种情况,一种是指测量体温升高到38℃、39℃等;另一种系指病人自觉全身或某一局部发热,或医生触诊病人有热的感觉,便称发热。在询问寒热症状时,要特别注意寒热的有无,寒热症状出现的先后,寒热持续的时间长短,以及寒热的关系等。弄清楚这些问题,对诊断疾病的虚实寒热在表在里有十分重要的意义。

 

 常见的寒热表现有哪几种?其病机和临床意义如何?

 

    常见的寒热症状有恶寒发热,但寒不热,但热不寒,寒热往来四种类型。所谓发热恶寒同时并见,是指患者发热的同时又感到恶寒,恶寒的同时又见发热,或手摸额部感到灼手,或试表时体温升高。有的一开始只有恶寒,全身打哆嗦,但很快又兼见发热。有的发热比较明显,同时感到恶寒。恶寒发热同时并见是重要的症状,多见于外感病的初期,即在表阶段,它是诊断表证的重要依据。外邪侵袭肌表,正邪交争于肌表,故恶寒发热同时并见。古代医家对恶寒这个症状非常重视,一分恶寒便有一分表证”是强调了恶寒的重要性。而恶寒或寒战常是发热的前奏。正如《伤寒论》所言:“或已发热,或未发热,必恶寒”,就是说,只要恶寒症状还存在,就说明了肌表还有邪气。另外恶寒发热同时并见,还要注意区分寒热的轻重。恶寒重,发热轻,兼有无汗、头身疼痛者,为外感风寒的表寒证。发热重而微恶风寒,咽喉肿痛口微渴者为表热证。所谓但寒不热,是指病人只感到畏寒怕冷,而不发热。可表现为形寒肢冷,四末不温,面色白,脉沉迟等。这是由于人体的阳气不足,温煦功能减退所致,多属阳虚则寒的虚寒证。在外感疾病过程中,出现了但寒不热的表现,则表示疾病已发展到里寒证了。正如《伤寒论》所说:“无热恶寒者,发于阴也。”所谓但热不寒者,是指病人只有发热,不感到恶寒。在外感热病中患者出现了但热不寒的症状说明了病不在表而在里,里或直中于里,成为里热之证。常见的但热不寒有壮热、潮热,长期低热等几种。所谓寒热往来,是指寒和热有规律地交替出现,寒来热往,热来寒往,恶寒时不发热,发热时不恶寒。寒热往来,发作有定时,一日数发,或一日一发或隔日一发,常伴有口苦咽干、目眩等症。说明了邪在少阳、半表半里之间,这时邪气不太盛,正气也不衰,正邪相争处于相持阶段。正胜则热,邪胜则寒,一胜一负,一来一往。

 

 壮热、潮热有何不同?

 

    壮,即盛大的意思。壮热是大热,高热不退,大热不解,是热的极盛期。主要见于里实热证。里热蒸腾,蒸蒸而热。潮热和壮热不同,是指有规律地定时而至或定时热势更高。这种发热,有信,定时而至。

 

 潮热有哪几种?

 

    临床上常见的潮热有阴虚潮热、阳明潮热、湿温潮热三种。阴虚潮热:即常说的阴虚发热。每当午后开始体温升高,至下午3~5点或傍晚达到高潮,以后就逐渐下降。阴虚潮热的体温一般不算太高,多在38℃以下。其病机是阴液不足,阴不制阳,相对阳盛,虚热内生。阴虚潮热常兼见五心烦热,口咽干燥,颧红盗汗,舌红少苔,脉细数等表现。阳明潮热:即所说的阳明经热。阳明经多气多血,抵抗力相当强大,邪犯阳明,正气抗争,因而出现大热,高热不退,属里热证。这种热同样是午后加重。其病机为下午3~5点是阳明经气血充盛,邪相争剧烈,故定时热度升高,亦称日哺潮热。常兼见口大渴而喜冷饮,汗大出,脉洪大,或大便秘结等症。湿温潮热:湿热邪气侵犯人体,湿郁热蒸,湿热裹结,热在湿中。难于透达,故身热不扬,所谓身热不扬系指发热虽甚而皮肤不灼手,甚或四肢反凉;或初扪之不觉热,扪之稍久即感灼手;或发热较高而患者并不感到太热,面色不红或反淡黄。而且常伴有汗出热不解或汗出热减,继而复热,口渴不思饮,饥而不欲食,或胸闷不饥,便溏等症。湿温潮热亦午后为甚。这是由于湿热邪气困遏中焦,明经气旺盛与邪相争加剧,因而热度升高。

 

 临床常见的虚热有几种?其临床表现和病理机制有何不同?

 

    一般来说,虚热属于“内伤发热”的范畴。有因气虚、血虚、阳虚、阴虚的不同。其表现特点除少数发热较高以外,起病比较缓慢,持续时间较长,发热时间有一定的规律性。(1)阳虚发热:多由素体阳虚或气虚日久发展而来,除见到一般虚热的特点外,常兼见面浮肢肿,形寒肢冷,精神疲惫,大便溏薄,小便清长,舌质淡嫩等阳虚表现。个别情况下阳虚发热体温高达39℃,甚或40℃,但病人虽高热而面不红,舌质淡是重要特征。阳虚发热属假热的范围。其病机是阳虚阴盛,阴寒盛极,格阳于外,或阳气衰微,火不归元,浮阳外越。有人认为,阳虚发热乃属体虚之人抵抗力低,菌毒等邪侵入体内引起,可用温阳扶正的药物。因温阳扶正之品,能提高机体抵抗力,抵抗能力增强,机体就可恢复正常生理状态。(2)气虚发热:素体气虚,或热性病后,正气受损,脏腑功能衰减而致发热。其临床表现除发热日久不止和热度不高以外,色?白,食少乏力,短气懒言,劳倦则甚,舌质偏淡,脉虚弱等表现。气虚发热的病理机制有如下几种说法:①脾气虚弱,中气不足,津液化生不足,阴津亏损,不能制阳,阳气浮越。②肺脾气虚,卫气虚弱,烦劳则张,气虚外浮。③脾气虚损,中气下陷,清阳不升,郁而发热。(3)血虚发热:多由急慢性失血如吐血、衄血、便血、子宫出血、产后失血,以及饮食劳倦,脾胃虚弱,生血减少,因血液亏损而见发热。因此除见长期低热以外,常兼见心悸失眠,面色不华,唇舌色淡,自觉肌热,脉细而虚数。血虚发热的病机是:血虚则阳气相对偏盛,阳气无所依附而浮散于外,故为虚热。

 

 疠风的病因、病机和病证分别是什么?

 

    疠风是由于风邪侵入人体而引起的一种疾病,即今之麻风病。病机是风邪侵犯血脉,入里化热,气凝血热,使病人之气血秽浊不清。病证为皮肤色泽败坏、鼻柱崩坏、皮肤溃疡。

 

 《素问·风论》记载的各种风证的命名依据是什么?

 

    各种风证的命名依据分别是:(1)以风邪所伤部位命名:如风邪伤肝为肝风;风邪伤心为心风;风邪入脑为脑风等。(2)以疾病的性质命名:如风邪伤人有或寒或热的反应,称之为寒热;热在里为热中;寒在里为寒中等。(3)以临床表现特征命名:如汗出泄漏为漏风;局部发病为偏风等。(4)以感风邪途径命名:如房事汗出复感风邪则为内风等。

 

 什么叫痹证?其形成原因是什么?

 

    《内经》所论之痹,是指风寒湿邪气侵犯人体,导致以经络脏腑痹阻不通、气机阻滞不畅为病机,以疼痛为特点的一类疾病。痹,通“闭”,此处是以病机言其病名的。对于痹证的形成原因,原文用“风寒湿三气杂至合而为痹也”句概之。经分析可知,此句为一省略句。因为风寒湿三种邪气是痹证发生的主要原因,即发病的主要条件,但是单纯的外来致病因素,在人体正气充足、调和的情况下是不会发病的。也就是《素问·遗篇·刺法论》所说“正气存内,邪不可干”。由此可知,此处省略了配合的对象即“正气不足”。据“逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹”可知,原文所指与痹邪配合的对象当指逆乱的营卫之气。总的来说,痹证的形成原因可概括为:在人体营卫之气不足或逆乱的条件下,风寒湿三气侵犯人体,致使经脉闭阻,气血凝滞不通,从而形成痹证。

 

 《素问·痹论》对痹证是如何分类的?

 

    痹证的分类:(1)根据病邪偏盛和症状特点,分为行痹、痛痹、着痹。(2)根据病变部位,分为骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹。(3)根据邪气益内所侵脏腑,分为五脏痹及六腑痹。

 

 各类痹证的发病机制是什么?

 

    (1)五脏痹的形成机制:邪传于内而形成五脏痹的机制可概括为二:一是五体痹证久不愈,即经文所言的“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也”;二是各脏在其相应的季节重新感受风寒湿邪,即经文所言的“所谓(五脏)痹者,各以其时重感于风寒湿之气也”。(2)六腑痹的发病机制:涉及内外两方面因素,内因即“食饮居处,为其病本也”。凡饮食不节制,包括过饱、过饥、偏嗜等或起居失常、生活无规律以及不利于健康的居住环境等,只要是造成了肠胃及正气的损伤,皆可成为引发六腑痹的内在依据。就外因而言,风寒湿之邪乘肠胃及正气损伤之机,由分布于肌表的六腑俞穴入侵,而发为六腑痹。即原文所说“六腑亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其府也”。

 

 如何判断痹证的预后?

 

    从两方面判断痹证的预后:(1)感邪的性质。风为阳邪主动,其性轻扬,故以风邪为主侵犯人体而发生的痹证,由于风邪易于驱除而容易治愈。寒湿之邪为阴邪,寒主收引,性凝滞,湿性重浊黏滞,不易驱除,故以寒湿之邪为主发生的痹证,难以治愈。(2)病位深浅。邪在皮肤,病位轻浅,邪气易散,故易治愈。邪留筋骨间,病位较深,邪气不易驱除,故较前者难以治愈,若邪侵五脏,损伤精神气血,则预后不佳。

 

 痹证的针刺原则是什么?

 

    痹证针刺原则是五脏痹治疗要刺其俞穴,六腑痹治疗要刺其合穴。五体痹则根据发病部位循经取穴,即经文“五脏有俞,六腑有合,循脉之分,各有所发,各随(治)其过则病瘳也”。正如张志聪注曰:“夫营俞治经,故痹在脏者,当取之于俞,合治内腑,故痹在腑者,取之于合也,又当循形身经脉之分,皮肉筋骨。各有所发,各随其有过之处而取之,则其病自瘳矣。”

 

 寒、热等多种不同症状?

 

    痹证的症状之所以有上述多种表现,主要与病人体质的阴阳属性及感受风寒湿邪的轻重主次有关。若寒邪偏胜,寒性凝滞,气血不通,故疼痛剧烈,如《素问·痹论》所述:“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”若病久入深,营卫不通达。气血不足,皮肤得不到营卫的濡养,丧失了知觉,故不仁不痛,如《素问·痹论》所述:“其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行?,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁。”有的痹证,病变部位寒冷,这是因为阳气虚,阴寒胜,阳不胜其阴,故寒,如《素问·痹论》所述:“其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。”有的痹证,病变部位发热,这是由于阳气胜,阴气衰,阴不胜其阳的缘故,如《素问·痹论》所说:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”有的痹证,病变部位多汗而濡湿,这是由于湿邪偏胜和阳衰阴胜所致,阳衰阴盛,复遇湿邪偏胜则水湿不能气化而滞留,故局部濡湿而多汗,如《素问·痹论》所说:“其多汗而濡者,此其逢湿甚也,阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也。”

 

 营卫之气与痹证的发生有什么内在联系?

 

    痹证的发生,在经文中指出“风寒湿三气杂至合而为痹”,说明风寒湿邪是痹证发生的外部条件,但是风寒湿邪气在人体正气强盛的情况下是不会侵犯人体而发病的,那么痹证的发生一定有其内在依据,即经文所言“逆其气则病”,这里的其气是指营卫之气。营行脉中,卫行脉外,阴阳相贯,气调血畅,具有濡养四肢百骸、脏腑经络的作用,同时与人体防御功能有着密切的关系。营卫和调则卫外御邪能力强,邪气不易侵入人体。若营卫不和,腠理疏松,防御功能减退,则风寒湿邪侵袭,内外合邪,易使脉络闭阻,气血凝滞,才会形成痹证。因此,尽管内因、外因共同作用,而发生痹证,但营卫之气的调和与否,是痹证发生的主要依据。为什么痹证有痛、不痛、

 

 什么是痿证?

 

    痿,是指肢体痿软无力的一类疾病,以下肢不能随意运动为主要症状。《内经》又称之为“痿蹙”、“痿疾”、“痿易”等。经文中所论之痿从其症状特点言,可分为弛缓不收性痿(胫纵)和挛缩不伸性痿(筋急而挛)两大类。

 

 痿证的病因、病机是什么?

 

    痿证的发病原因归纳起来有以下四点:(1)情志所伤,气郁化热致痿。见经文“有所失亡,所求不得”、“悲哀太甚”、“思想无穷,所愿不得”等。(2)劳倦太过,耗液伤阴,阳亢生热致痿。见经文“远行劳倦”、“意淫于外,入房太甚”等。(3)触冒暑热,伤津耗液致痿。见经文“逢大热而渴”。(4)湿邪浸淫,久而化热致痿。见经文“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿”。痿证的病机总的来说是五脏因外感或内伤生热,致使津液气血内耗,不能营养皮、肉、筋、脉、骨等组织所致。由此可见痿证是根于内而发于外,这与痹证由五体痹证久不去,内舍于其合而成的脏腑痹不同。正如张志聪所说:“夫五藏各有所合,痹从外而合病于内,外所因也;痿从内而合病于外,内所因也。”

 

 痿证的治疗及意义是怎样的?

 

    痿证的治疗主要有三大原则:一是治痿取阳明。这一原则突出了调理脾胃在痿证治疗中的重要性。这主要是因为“阳明者,五脏六腑之海”;阳明“主闰宗筋,宗筋主束骨而利机关”;阳经、阴经会于宗筋,而“阳明为之长”。因此,治疗痿证除了某些有湿热者必须清湿热之外,一般多采用补益阳明之气,补养阳明之血,滋补阳明之阴的方法,使气血充盛,宗筋得滋,痿证则愈。二是“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其顺逆”,指出在独取阳明的原则下,还必须根据五体痿证的具体情况,针对其相对应的脏腑经络进行辨证论治,虚则补之,实则泻之。三是“各以其时受月”,指出治疗痿证还必须贯彻“因时制宜”的原则。

 

 如何理解“各被其荥而通其俞”的治痿原则?

 

    “各补其荥而通其俞”,是指针刺荥穴以补其气,刺俞穴以通其气。补和通都是指针刺法而言。如吴昆注:“十二经有荥有俞,所溜为荥,所注为俞。补,致其气也;通,行其气也。”经文在“治痿独取阳明”之后,又言“补其荥而通其俞”,义在取阳明之后,仍须察其所受病之经而兼治之。如筋痿当取阳明、足厥阴之荥俞;阳明、手少阴之荥俞;肉痿当取阳明、足太阴之荥俞;皮痿当取阳明、手太阴之荥俞;骨痿当取阳明、足少阴之荥俞。上述各补荥通俞治疗痿证的原则,体现了在治痿时,既要重视阳明,又要针对与痿证相关的脏腑经络进行辨证论治。

 

 水胀、肤胀与鼓胀的主要临床表现是什么?

 

    水胀、肤胀、鼓胀三者,其证候的相同点,均有全身肿胀,腹大。其不同点是:水胀,以手按其腹,随手而起,有波动感,皮泽而薄;肤胀,手按其腹无波动感,叩之如鼓,皮厚,按其腹窅而不起,腹色不变;鼓胀,腹部皮肤呈青黄色,腹筋胀起。其中水肿或在皮肤之间,或在腹腔之中,在诊断时可通过按诊加以鉴别。一般来说,按之?而不起者,为皮下有水,随手而起者为气。若以手按其腹,随手而起,如裹水之状,为水在腹中,为水肿;若皮厚,按其腹窅而不起,叩之??然不坚,当为皮下有水,腹中有气,为肤胀。肤胀与鼓胀的鉴别点在于,前者“腹色不变”,后者“色苍黄,腹筋起”,二者虽然“腹胀身皆大”,但鼓胀当为腹中有水,皮下无水,肤胀为腹中有气,皮下有水。

 

 肠覃与石瘕的主要临床特征及其鉴别要点是什么?

 

    肠覃、石瘕的病因病机、症状、鉴别要点及治疗如下表。病名病因病机症状鉴别要点治疗原则寒邪客于肠腹内肠外有肿块,始如鸡外,与卫气卵,渐渐增大,日久状如破血逐瘀,肠覃相搏,气血怀子。肿块坚硬,推之可可导而下凝聚移,月经可按时来潮寒邪客于子子宫增大,腹部肿块状如破血逐瘀,石瘕门,气血瘀程短,月事怀子阻

 

 《素问·厥论》所论热厥与后世热厥是否相同?

 

    《素问·厥论》所论热厥多由酗酒过度或纵欲过度而伤肾,阴虚阳亢所致,可见周身及手足烦热,小便黄赤等症状表现。故经文所论与后世之热厥概念不同,后世之热厥,乃外感热病过程中某一阶段可能出现的证候,多由于热邪内炽,不得发泄,壅遏于里,使气机逆乱而致厥,其手足反见逆冷,所谓“热深厥亦深”是也。

 

 什么叫“开鬼门,洁净府”?

 

    开鬼门即发汗,洁净府即利小便。水肿病的治疗,首先应使潴留的水液排出体外,通常用发汗和利小便两种方法,使水邪有出路。该治法为后世认识水肿的机理和治疗水肿提供了理论依据,病的辨证施治具有重大影响。如张仲景《金匮要略》据此提出:有水者,腰以下肿当利小便;腰以上肿当发汗乃愈。”

 

 精明的作用是什么?

 

    精明的作用:视色;辨物形。《灵枢·大惑论》“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”。另指出“夫睛明者,所以视万物,别白黑,审短长。以长为短,以白为黑,如是则精衰矣”。当人体气血不足,精明失养则视物不能,或视物形,视物色差误。《灵枢·决气》“精脱者耳聋,气脱者目不明”。

 

 五脏“失守”有什么临床表现?

 

    (1)脾脏失守,中焦有湿的“中盛藏满,气胜伤恐者,声如从室中言”。(2)肺气虚的“言而微,终日乃复言”。(3)心气失守,神明之乱的“衣被不敛,言语善恶,不避亲疏”。(4)脾肾失守,门户失约的“仓廪不藏”。(5)肾虚膀胱不藏的“水泉不止”。

 

 五脏气热致五体痿的临床特点各是什么?

 

    五脏气热则热邪伤津耗液,不能营养皮、肉、筋、脉、骨,形成五体痿。肺气热所致的皮痿,可见皮肤收缩,干枯无泽;心气热所致的脉痿,可见关节不能提举,不能站立负载身体,数溲血;肝气热所致的筋痿可见关节弛缓挛缩,以及男子滑精、女子带下等症状;脾气热所致的肉痿,可见口渴、肌肉不仁;肾气热所致的骨痿,可见腰脊不举、足不任身。

 

 五脏“失强”有什么临床表现?

 

    (1)精神衰败的“头倾视深”。(2)心肺失强的“背曲肩随”。(3)肾脏失强的“转摇不能”,及骨将败坏的“不能久立,行则振掉”。(4)肝脏失强,筋将衰败的“屈伸不能,行则偻附”。

 

 脉诊的诊断意义有哪些?

 

    从经文举例可归纳出脉诊的意义有五个方面:(1)根据脉象判断病与不病。如“长则气治,短则气病”。(2)根据脉象判断气血的盛衰。如“代则气衰,细则气少”。(3)根据脉象判断疾病。如“数则烦心”、“上盛则气高(鬲),下盛则气胀”、“涩则心痛”。(4)根据脉象判断疾病的进退。如“大则病进”。(5)根据脉象判断疾病预后。如“浑浑革革,至如涌泉,病进而危;弊弊绵绵,其去如弦绝者,死”。

 

 脉诊的基本原理是什么?

 

    经文指出“脉者,血之府也”,说明脉与血的关系———血在脉中。经文中列举不同脉象的诊断意义,但尚不能说明脉象形成及诊脉原理。《灵枢·本脏》指出:“经脉者,所以行血气而营阴阳。”说明经脉有运行气血的作用。这种运行的动力来自于胃气或宗气。《素问·玉机真脏论》曰:“脏气者,不能自至于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴矣。”《素问·平人气象论》曰:“脉,宗气也。”另一方面,《灵枢·决气》曰:“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”体现出血脉对营血或其运行有约束和限制作用。《灵枢·营卫生会》指出“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行,不失其常”,“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩”。气道的通畅与否也影响分肉之间经脉气血的运行。无论是血脉,还是血脉周围的人体组织对脉中气血的运用均能产生阻力。气血的盛衰、动力与阻力的大小形成了脉象速率、脉形粗细长短、脉的强弱等不同的变化,并反映到各切脉部位。中医学以气血的外部表现判断内在气血的变化情况。

 

 怎样正确应用脉诊?

 

    脉诊是一种既简单方便而又细致的诊断方法,只要应用得好,确实能很好地指导临床诊断治疗。因此就必须科学地、正确地对待脉诊,要做到正确应用,须从以下几个方面来考虑:(1)掌握正常脉象:所谓正常脉象,即无病之脉的形象,习惯称为“平脉”。这种脉象是三部有脉,节律整齐,来去从容和缓、充实有力,又具柔和之象,一息脉来四到五至的,亦即有胃、有神、有根之脉。了解了正常脉才能进一步区分病脉。(2)正确掌握诊脉的方法:寸关尺三部定位要准确,首先定关,关前为寸,关后为尺,三指平布,疏密适宜。按脉指力要适度,分浮中沉,细心体会。(3)选择诊脉时间:《素问·脉要精微论》中指出:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”说明诊脉时要保持安静,呼吸平稳,气血调匀,此时诊得的脉象就能真实反映病情。在实际临床工作中,做到“平旦”诊脉是少数情况,但是诊脉的原则是保持气血和平,气血不乱。这就必须让病人进行适当的休息,使体力、精神保持相对安静状态,这样才能诊出准确脉象。(4)诊脉时病人体位要自然:最好是端坐,伸臂自然,或仰卧位使气血流畅。必须避免阻滞血流,以防脉现假象。(5)注意识别异常的脉管位置:如斜飞脉,即脉不见于寸口部,从尺部斜向手背;反关脉,即脉管呈现于寸口的背侧等情况。切不可把脉管的异常而误认为脉微,脉弱,脉沉细或无脉等假象,从而导致错误的判断。(6)掌握气候、年龄、性别等脉象的变化:由于人的脉象是和四时气候变化相应的,《素问·脉要精微论》中说:“春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权”,即常说的春弦、夏洪、秋毛、冬石。这是由于季节气候不同而脉搏也有相应的变化,但都属正常脉象。又如在年龄、性别方面,年龄小,脉跳快,而老年人脉搏力量较弱,青壮年或体力劳动者脉搏多较有力。在性别方面,女性比男性脉搏稍弱一点。(7)诊脉要有一个严肃的科学态度,要集中精力细心体会。不可草率按摸,主观臆断,企图使脉象符合证候。以上几个方面作为诊脉的参考,初学者尤要注意,开始就要养成良好的习惯,严肃的态度。另外,诊脉需要大量的实践,摸的次数多了,对某一个脉体会就深刻了,才能摸得准确,才能更好地运用脉诊。

 

 如何理解“四变之动,脉与之上下”?

 

    应从如下两方面去理解:(1)自然界的四时更迭,呈现着阴阳消长的变化,冬至45日,阳气微上,阴气微下;夏至45日,阴气微上,阳气微下。(2)人体阴阳气血也随之发生相应的变化,表现在脉象上为春规,夏矩,秋衡,冬权。这是“天人相应”在脉象上的体现。

 

 脉与四时的关系怎样?

 

    经曰:“四变之动,脉与之上下。”说明脉象受四时变化影响而发生不同的变化。而且具有不同的特点:春季人的脉象,具有从容和缓圆滑之象;夏季脉象起伏方正,洪大如钩;秋季脉象清虚散涩,上下平调;冬季脉象沉石而下,必及其底。正如经文所说:“春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。”四时之气,同时影响人身气血的浮沉变化而使四时脉象有浮沉的变化。如经文所说:“春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密,君子居室。”

 

 什么是脉象夺与不夺?

 

    脉夺:脉无胃气,如“但弦无胃”的真肝脉。主死。脉不夺,脉尚有胃气,从容和缓圆滑之象。如“弦多胃少”的病肝脉,虽病,但预后良好。色夺:色见暴露枯槁晦暗,是真脏之色外现,预后不良。色不夺,色虽明显,无含蓄之象但有光泽,说明胃气尚存。新病:脉小色不夺;脉与色俱不夺。久病:色夺而脉不夺;脉与色俱夺。

 

 诊脉独取寸口有什么理论根据?

 

    寸口又名气口、脉口。这个地方,动脉呈现部位浅,脉管搏动明显,便于摸取,故为临床医家广泛采用。之所以称为寸口,是因为这个诊脉的地方在鱼际穴后1寸的地方。临床上,利用寸口脉变化情况来推论脏腑气血功能的盛衰,作为诊断疾病的参考依据。根据中医基本理论,其理论根据,归纳起来,有以下几个方面:(1)寸口部为脉之大会,为脏腑诸气的通路。在《难经·一难》中记载:“十二经皆有动脉,独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?然,寸口者,脉之大会,手太阴之脉动也。……五脏六腑之所终始,故法取于寸口也。”由此可以认为,寸口脉是指手太阴肺经之脉,是肺经气血流通的地方。同时,肺位最高,又朝百脉,全身脏腑气血循行都要流经肺而大会于寸口,故五脏六腑之气血盛衰,脏腑功能强弱都可在气口这个地方反映出来。(2)肺脾同属太阴,有脉气相通,脾胃为气血生化之源。如《素问·五脏别论》中说:“胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以养五脏气,气口亦太阴也。”所以,饮食物经过胃的腐熟受纳,在太阴脾的消化运输作用下,精微物质布散于全身,对全身组织器官起到滋养作用。肺亦属太阴,肺经起于中焦,又主一身之气,肺经气血的盛衰,能够反映全身各脏腑器官的气血盛衰。(3)肺为十二经之终始。经络是人体气血运行的主要通路,十二经气血循环流注,起于肺经又终止于肺经。营卫气血遍布周身,循行五十度又终止于肺经,复会于气口。所以诊寸口脉能够了解营卫气血的盛衰。(4)独取寸口,方便易行,便于诊察,动脉浅在,易于触知,脉搏强弱,易于分辨,因而沿用已久,在长期医疗实践中,积累了丰富的经验,并系统地观察了各种疾病寸口脉变动情况,总结出大量的有参考价值的文献资料,以及脏腑病变和脉搏变化的客观规律,上升为脉诊理论。又验之于临床,辨证无误。因而独取寸口成为指导临床、诊治疾病的独特方法,充分体现了中医学术理论别具一格。

 

 尺肤诊法及临床意义是什么?

 

    尺肤诊法,主要见于《素问·脉要精微论》及《灵枢·论疾诊尺》。将前臂腕横纹至肘横纹处、掌心向上、拇指向外的姿势分为上中下三段。然后将胸腹及其内脏置于三段的不同位置。其定位除肝脾二脏,其他脏腑的上下左右邻近分布基本与解剖学脏腑位置关系一致。头咽、下肢分置于“上竟上”和“下竟下”。诊法内容:皮肤肌肉的缓急滑涩及燥湿、软坚等。意义:(1)判断疾病。如《灵枢·论疾诊尺》曰:“尺肤滑而泽脂者,风也;尺肤涩者,风痹也;尺肤粗如枯鱼之鳞者,水?饮也。”(2)确定病位。即经文说的尺肤各部位判定脏腑头面肢节的疾病,而且指出“前以候前,后以候后”。

 

 为什么诊法常以平旦?

 

    经文中可说明诊法常以平旦的依据有两个方面:(1)“阴气未动,阳气未散”,一日中日升日落影响人身营卫气血盛衰变化。平旦之时,人体内环境气血未发生明显盛衰变化,无论是有病无病均处于相对稳定状态。(2)“饮食未进”,提示平旦之时人处于寐而初寤状态,亦不受劳作、情绪等其他因素的影响,这些因素均可引起经脉气血变化,而有不同的脉象表现。由于没有这些因素的影响,所以平旦之时,人无论有病还是无病,均使经络气血保持原来基础上的相对稳定状态,从而反映出真实脉象。这样就可以依据脉象诊察气血的客观而真实的变化,进而诊断病与不病。所以诊法常以平旦的实质是排除诸如饮食、情绪、劳动等非致病因素的干扰和自然因素的影响。临床上实行这种诊法不必拘于平旦,如汪机所说:“若遇有病,则随时皆可以诊,不必以平旦为拘也。”只要能排除干扰因素或考虑到干扰因素的影响,做到心中有数即可,如病人情绪紧张或刚刚运动之后,则诊脉前须待休息片刻。总之,医者要领会其要旨:诊脉时尽量使病人处于清静安适的状态,减少影响脉气搏动的因素,只有这样才利于察其有病之脉。

 

 为什么说五脏失守、失强则死?

 

    经文曰:“五脏者,中之守也……得守者生,失守者死。”又曰:“五脏者,身之强也……得强则生,失强则死。”中之守,身之强,言五脏有守中和强身的作用。其守中的作用,在经文中主要体现在对脏腑机能的调控作用。五脏主藏精神志意,志意有适应、调节、控制的作用,另外五脏对六腑的功能也有调控作用。文中“言而微,终日乃复言”为五脏气虚所致,“衣被不敛,言语善恶不避亲疏者”是脏神失守。“门户不要”、“水泉不止”亦属五脏调控失守。《灵枢·本神》指出:“五脏主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚,阴虚则无气,无气则死矣。”强身的作用主要体现在五脏精气对相应五体的作用。经文中所言,头倾、背曲肩随、转摇不能、行则偻附、不能久立等均为五脏精气虚、五体失养的表现。可见人的生命活动、脏腑五体的机能全赖五脏之气为其根本,挥其守中、强体的作用。如果五脏精气衰败,则影响身体健康,发生各种疾病现象,甚至危及生命。

 

 如何理解“持脉有道,虚静为保”?

 

    (1)持脉,指诊脉。道,法则。虚静,清虚宁静。保,通“宝”,珍贵、重要之意。(2)意义:一方面是诊病时医生应清虚宁静,摒除杂念,全神贯注,这样才能辨别出复杂的脉象;另一方面是诊脉时患者也应该虚心安静,这样才能反映出真实的脉象。

 

 什么是脉证顺逆?

 

    脉证顺逆,是指通过辨别脉证的关系来推测疾病发展、预后、善恶。脉搏和证候都是疾病反映于外的客观现象,即所谓“病生于内,则脉色必见于外”。一般情况下,脉和证是相应的。也就是有是证即有是脉。如寒证,见迟脉;热证,见数脉;虚证,见虚脉;实证,见实脉。这种脉证相一致的情况叫做“顺”,所谓“顺”,即脉证相应。一般来说,脉证相应,疾病就会按着正常的发展变化规律而演变,这种变化规律容易为我们所掌握,因此可以推测疾病的变化和预后。另外,疾病是十分复杂的,各种疾病变化是千差万别的,大多数是脉证相应,但是也有脉证不相应即脉证不相一致的现象。如外感疾病初期在表阶段,脉应浮而反沉;久病体虚脉反见浮;阳虚寒证脉反见数;热邪亢盛而脉反见迟。这种脉证不相一致的情况叫做逆。所谓逆,即脉证不相应。一般来说,脉证不相应,可能出现疾病不按正常的发展变化规律演变,而出现一些曲折的变化,或者有假象出现。临证时,要注意这种情况,要善于识别假象,不为假象所迷惑,要善于抓住疾病的本质使病情向好的方面转化。正如《素问·玉机真脏论》所说:“病热脉静,泄而脉大,脱血而脉实,……皆难治。”

 

 如何决定脉证从舍?

 

    脉证有相应之时,也有脉证不相应之时。在脉证不相应的情况下,临证判断治疗时,就有一个“舍证从脉”、“舍脉从证”的从舍问题。《景岳全书》中说:“凡见脉证有不相合者,则必有一真一假,隐乎其中矣。”故临证时必须注意审察脉证的真假。在脉真证假的情况下,即脉反映了疾病的本质,而证是假象。那么就应“舍证从脉”,凭脉辨证施治,在证真脉假的情况下,即证反映了疾病的本质,而脉是假象,此时就应“舍脉从证”,凭证辨证施治。脉证的从舍是一个关键的问题,此时变化比较复杂,病情比较严重,不能粗心大意,草率行事,随便从舍,必须细心分辨每一个症状表现,必须四诊合参,综合判断分析,才能从舍得宜,去伪存真,获得预期治疗效果。

 

 脉脱的判断方法有哪些?

 

    经文说:“脉脱者,其脉空虚。”经文中的脉因其壅遏营气,营行脉中,所以脉是指血脉。当脉脱时可以从切诊、望诊去判断:(1)切脉方式。对于伏行于分肉之间的血脉,由于深而不见,所以切脉时应仔细体会,应选取较为表浅的部位切脉。脉象,当血脉空虚时,多见细微、软弱无力的脉象,甚至可见涩脉。芤脉是最显著的血脉空虚时的脉象,芤脉轻平似捻葱、中空。(2)视诊、切诊。多用于观察皮肤上较为表浅的皮部血络,塌瘪时多是血脉空虚之象。

 

 如何理解脉象中的胃、神、根?

 

    在脉学理论中,历代医家非常重视脉象的胃、神、根。所谓“胃”,即脉有胃气。在《素问·平人气象论》中指出:“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。”由此说明了脉有胃气的重要性。一般说来,所谓脉有“胃气”,即脉来去从容,节律整齐。脉有胃气,说明了机体的消化吸收功能旺盛,使谷气入胃,五脏六腑皆以受气,气血化生充足,新陈代谢功能正常。那么表现在脉搏上就能呈现有“胃气”的形象。所谓“神”,即神气,脉贵有神。脉有神气,是指脉来充实有力,有柔和之象。从临床实际来看,脉有神是和心的生理功能正常分不开的,心为五脏六腑之大主,主血脉而藏神。心的功能正常,血液运行通利,那么脉搏应指有力、饱满柔和。心藏神,反应灵敏,生命力旺盛,脉有“神”亦属正常之象,故脉有神与心藏神同类比象。所谓“根”,是指尺部沉取脉来有力。这种脉,称为有根之脉。比方说,人之有尺脉,犹树之有根,枝叶虽枯,有根就能复生。人之有尺脉,病虽重笃,尚有获愈的希望。从而可知,有根之脉的重要性。实际上,有根之脉即有肾脉,尺部候肾,尺部沉取有力即肾的精气旺盛。肾为先天之本,阴阳之根,根本犹在,生机尚存,生命的源泉不绝。总之,脉的胃、神、根是和脾胃心肾等脏腑功能正
 

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