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<黄帝内经1000问>(10)

2013-01-05  乐熙   |  转藏
   

常有密切关系的,脉象有胃、神、根的表现,说明后天之本,先天之本,五脏六腑之大主等功能不衰,病情虽重,仍有转机。

 

 如何理解“夫脉者,血之府也”?

 

    “夫脉者,血之府也”,扼要地概括了通过切脉诊病的原理。经脉是血与气汇聚之处,脉象的变化可以反映气血的盛衰变化。正如李中梓所说:“营行脉中,故为血府。然行是血者,是气为之司也。《逆顺》篇曰:‘脉之盛衰者,所以候血气之虚实’。”

 

 为什么说“精明五色者,气之华也”?

 

    精明,指眼睛及眼神。五色,指面部五色,包括颜色和光泽。气之华,指五脏精气的外荣。“精明五色者,气之华也”是对望面色和察目诊病原理的概括。《灵枢·邪气脏腑病形》说:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛。”故全身气血之盛衰,可以由面部的色泽变化显露出来。《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”此处之“精”指视觉功能及两目之神气。因此,望目可以了解脏腑精气的盛衰及其病变。

 

 问梦诊病的方法有哪些?

 

    问梦诊病的方法主要有:一是阴阳类比定性,如水为阴,阴盛则梦大水恐惧;火为阳,阳盛则梦大火燔灼。二是根据脏腑生理特点论梦定位,如肝气盛则梦怒,肺气盛则梦哭等。三是根据事物特点推论病因,如蛲虫多则梦众人聚集,蛔虫多则梦殴斗击伤,饱则梦给予,饥则梦索取等。

 

 为什么说“气口独为五脏主”?

 

    首先,气口属于手太阴肺经,肺主气而朝百脉,通过对气口部位脉动的切按,能诊察全身经脉及其所属脏腑的精气盛衰。其次,手太阴肺经起于中焦,而中焦脾胃是气血生化之源,“五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口”,故胃气变化表现于气口。因此,通过气口可诊察脏腑气血的盛衰和胃气的盛衰,以了解五脏的生理病理变化。从气口可以诊察五脏病变的角度,可以说气口独为五脏主。

 

 真脏脉形成的机理和诊断意义是什么?

 

    真脏脉是指毫无胃气的脉象。生理情况下,五脏真气不仅依赖胃气的充养,同时还必须借助于胃气而到达手太阴,表现于气口。因此,气口生理脉象,是五脏真气与胃气的共同表现。病理情况下,若邪气盛而正气衰,胃气衰败,不能输布于手太阴气口,则五脏真气独见,形成真脏脉。正如经文所说:“所谓无胃气者,但得真脏脉,不得胃气也。”故真脏脉的出现,标志着病人胃气衰败,预后不良。

 

 诊病“四德”是什么?

 

    “四德”:一指“必知天地阴阳,四时经纪”;二是“必知五脏六腑,雌雄表里,刺灸砭石,毒药所主”;三要“从容人事,以明经道”;四是做到“审于分部,知病本始,八正九候,诊必副矣”。“四德”强调医生必须掌握脏象经络,阴阳表里,各种诊法以及针灸、药物等治法,并且要了解自然界阴阳消长变化,四时寒暑更替规律,病人所处的社会环境和心理活动,综合分析,以正确诊断疾病,确定具体的治则与治法。这种疾病和自然、社会环境并重的医学思想,仍具有重要的现实意义。

 

 平息调脉的方法如何?

 

    一次呼吸动作称为一息。一息包括呼气、吸气和定息动作,是呼气后吸气前的暂短间歇期。正常人一呼气脉搏跳动两次,一吸气脉搏也跳动两次。在呼气与吸气之间的间隔,脉又跳一次,故曰呼吸定息脉五动。所以平常人呼吸与脉动的关系是五动一息。经文指出:“常以不病调病人,医不病,故为病人平息以调之为法。”即要求医生用正常的呼吸测候病人的脉跳速率,也就是经文所说“为病人平息以调之”。平息调脉的基本要求是“以不病调病人”。即医生必须以自己健康无病的状态,通过均匀调节自己的呼吸,使呼吸均匀平稳,达到常人呼吸与脉率五动一息的标准,以此去测定病人的脉搏数,衡量病人脉搏的快慢。这种方法今天仍应用于中医临床。

 

 什么是三部九候?

 

    三部九候是祖国医学诊脉的方法。但古今所包含的内容不同。在古代,三部九候是指一种全身性的诊脉方法,又称遍诊法。《素问·三部九候论》中详细记载了这种诊脉方法,这是最原始的诊脉记录。“一者天,二者地,三者人,因而三之,三三者九,以应九野。故人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾。”这种诊脉的方法叫做三部九候,古代医生就是从这九个部位来诊察脉搏变化,从而分析脏腑功能活动情况。根据《素问·三部九候论》记载,三部九候大概情况如下:上部天,两额之动脉,以候头角之气上部(头部)上部地,两颊之动脉,以候口齿之气上部人,耳前之动脉,以候耳目之气中部天,手太阴也,(寸口部)以候肺中部(手部)中部地,手阳明也,(合谷之分)以候胸中气中部人,手少阴也,(神门之分)以候心下部天,足厥阴也(五里或太冲)以候肝下部(足部)下部地,足少阴也(足内踝后陷中)以候肾下部人,足太阴也(冲阳之分,箕门之分)以候脾胃这样,诊脉部位遍于全身各处,故后代医家称之为遍诊法。这种诊脉方法,为中医脉诊理论奠定了基础,但由于繁琐,诊察不便,故很少应用。《难经》对切脉广有发挥,创立了独取寸口诊法。如《难经·十八难》记载:“脉有三部九候,各何主之?然:三部者,寸关尺也,九候者浮中沉也……”把寸口脉,分成寸关尺三部,每部都浮中沉取法,共成九候。汉代医家张仲景在所著《伤寒论》一书中提出了三部诊法,迎脉(颈外动脉)、寸口脉(桡动脉)和趺阳脉(足背动脉)。现在临床上,脉诊也称三部九候,但只取寸口脉,把寸口脉分成三部,首先定关,关前为寸,关后为尺。称为寸关尺三部。在具体摸脉时,又根据指力的大小,每一部又分成浮中沉三候。这样在寸关尺三部,每部各有三候,故合称为“三部九候”。由此可知,现代临床上的三部九候与《素问》上所记载的三部九候完全不同。

 

 平息调脉法运用时应注意什么?

 

    (1)医者呼吸息数,必须达到常人呼吸与脉率五动一息的标准(相当17~18次/分钟)。否则测得病人的脉率就会出现相对快与慢的差误。(2)医者应避免深长呼吸(闰以太息),太息则医生的一个呼吸动作时间延长,相对测得病人脉率是快的。此种情况下测得的脉数当去除。(3)初学者,不能准确掌握平息调脉法可以读表,按17~18次/分呼吸和72~85次/分心动大体标准计算。

 

 判断四时五脏的平脉、病脉、死脉的依据是什么?

 

    (1)脉是否合于四时五脏脉体:其次是脉中的胃气,且脉中的胃气的有无多少是判断四时五脏的平脉、病脉、死脉的依据。(2)胃气的多少、有无:平脉:脉有胃气而微兼时令特征。如“春胃微弦曰平”。病脉:脉少胃气而应时脉象明显。如“弦多胃少曰肝病”。死脉:脉无胃气。如“但弦无胃曰死”。又胃气决定反四时脉发病迟早。如“(春)……胃而有毛曰秋病,毛甚曰今病”。(3)脉搏数:平脉:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息脉五动,闰以太息,命曰平人”。病脉:人一呼脉一动,一吸脉一动,曰少气”。死脉:“人一呼脉四动以上曰死”。(4)脉搏形象:脉有胃气则脉中有徐和之象。平脉:“平肝脉来,?弱招招,如揭长竿末端”。病脉:“病肝脉来,盈实而滑,如循长竿”。死脉:“死肝脉来,急益劲,如新张弓弦”。

 

 胃气与发病迟早有什么关系?

 

    经文曰:“春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死。胃而有毛曰秋病,毛甚曰今病。”按中医理论,脉应四时或为平脉,或为病脉,即使是病脉亦易治;脉反四时及不间脏脉病难已。四时之脉以胃气为本,平人气象论》:“春以胃气为本”、“夏以胃气为本”。胃气的多少有无决定人病与不病。毛脉是秋时主气所反应的脉象,胃而有毛是春时不见弦脉而见反四时的毛脉。如果春时胃气脉为主而微见毛象则秋病;毛多胃少,说明胃气受损,不能抗病,即今病。突出脉以胃气为本,胃气充实,可以抵御体内外因素对机体的影响而不病或延迟发病;之即病。

 

 为什么说脉以胃气为本?

 

    胃气与人的生命息息相关,胃气的多少、有无决定五脏经脉之气的变化而表现出平、病和死脉。脉以胃气为本,其理由如下:(1)人之性命,靠谷气为养,谷气入胃,化生精微以养脏腑,故胃气为脏腑之本。如《素问·玉机真脏论》曰:“五脏者,皆禀气于胃。”(2)脉中有气和血,《灵枢·决气》说:“中焦受气,取汁,变化而赤,是谓血。”所以血来源于脾胃。而脉中的气主要是营气,的生成来源于水谷,如《灵枢·营卫生会》所说:“营者水谷之精气也”。(3)胃气是气血运行的动力,五脏之气必须有胃气才能行于脉中,以发挥濡养机体的作用。《素问·玉机真脏论》曰:“脏气者,不能自至于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴矣。”(4)胃气滋养、补充五脏之气,胃气的多少决定五脏之气的变化,并在寸口脉有所反应,如《素问·五脏别论》所说:“是以五脏六腑之气味,皆出于胃而变见于气口。”总之,胃气是平人的常气。人一刻都不可无胃气。如脉象无胃气,则是逆象,有死亡的可能。

 

 如何理解“胃有毛曰秋病,毛甚曰今病”?

 

    (1)“胃而有毛”指春天脉象有胃气而兼有毛象,毛是秋天的脉象,为肺主。(2)春见毛脉说明肝有病,然而发病有早晚。有胃气,尚能抗邪,故春天不发病,待到秋天,得时令相助才发病,故曰“秋病”。(3)毛甚,为胃气亏虚,毛脉相对明显。正气不足以抗邪,故即时发病,故曰“今病”。

 

 虚里及虚里诊的意义、主证是什么?

 

    (1)据经文“胃之大络,名曰虚里”,虚里是足阳明胃经除丰隆外的又一大的络脉,其脉从胃贯穿膈膜络于肺,出于左乳下。后世亦将心尖搏动处谓之虚里。虚里诊,即对“左乳下,其动应手”处实施诊察。诊察方法,据“其动应手”和下文“其动应衣”,则知可用望诊及扪诊的方法。(2)诊病意义:根据“胃之大络,名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下”,说明虚里脉与心肺、胃气和宗气密切相关。因此,通过测虚里的搏动,可测知心肺的功能和宗气的盛衰。①确定病位,虚里搏动“盛喘数绝”,病在中,反映体中的胃及心肺有疾。②判断疾病,虚里搏动“结而横,有积矣”,说明内有积聚。③判定预后,若虚里搏动“绝不至,曰死”(跳动中断,绝而不复),预后不良。④判定气之虚实,搏动剧烈,“其动应衣”,是宗气大泄之证。

 

 什么是脉逆从四时、脉证相反及其临床意义?

 

    脉从四时:即五脏脉应四时如春见弦脉,或肝病见弦脉。脉逆四时:为不见本脏应时的脉象。如经文所说:“未有脏形,春夏而脉瘦,秋冬而脉浮大,命曰逆四时也”。脉证相反:即脉与病不一致,如经文所说:“风热而脉静,泄而脱血脉实”。临床凡见脉逆四时及脉证相反均属难治,正如经文所说:“皆难治,命曰反也”。

 

 望面色的重点及临床意义是什么?

 

    (1)望面色的重点:望五色;望色相,即沉浮、泽夭、散抟;色的分布。(2)临床意义:①五色辨病:如黄赤为风,青黑为痛,白为寒,黄而膏润为脓。②色相辨病:以浮沉判定病位的浅深,色浮者主病浅;色沉者主病深;据面色的润泽与夭枯判断预后,面色润泽则预后好;面色夭枯则预后差;据散抟判定病程,病色散而不聚的为病程短暂;病色聚而不散的为病程久远。③根据色的分布判定病处,脏腑头面色部在颜面的大体分布为:五脏大体分布于鼻,六腑在鼻两侧,首面分布于前额部。

 

 脏腑头面在颜面色部的大体分布是怎样的?

 

    经文指出五脏在颜面色部的大体分布,是以鼻为中心,五脏大体分布于鼻,六腑在鼻两侧。首面分布于前额部。经文曰:“明堂骨高以起,平以直,五脏次于中央,六腑夹其两侧,首面上于阙庭,王宫在于下极。”

 

 问诊的主要内容是什么?

 

    问诊,就是向病人或家属等询问了解病情的方法。问诊为历代医家所重视,所得材料,全面可靠,为诊断疾病提供了重要线索和依据。初学医者,必须先学习问诊,通过问诊,可以得到很多启发。问诊涉及的范围较广,医学入门提出诊病“六十问”,张景岳以后总结出“十问歌”。现在临床上一般把问诊分为:(1)一般情况。(2)问起病,主要包括发病的时间、诱发因素、病的经过及治疗情况等。(3)问既往史与家族史。包括既往身体健康状况,患过何病?家族中有什么主要疾病?(4)问现在症状。即病人本次就诊的主要痛苦所在,这是问诊的主要内容,必须详细询问。

 

 在进行问诊时应注意些什么?

 

    为了获得真实病情,在具体进行问诊时应注意以下几个方面:(1)要有科学的态度,高度负责的精神,这是对当医生的基本要求。问诊不可草草了事。(2)要善于抓住病人的主诉。主诉往往是患者最痛苦的地方,找医生解决的主要问题。抓住了主诉,就能抓住疾病的本质。(3)围绕主诉,有目的全面了解病情,按辨证的原则和次序询问与主诉有关的各方面表现,不可东一句,西一句,杂乱无章。(4)讲话要通俗易懂。不宜使用病人不易理解的医学术语。如问胃痛的病人“拒按吗?”头痛的病人“如裹吗?”发热的病人“恶寒吗?”用这些医学术语容易引起误解。当然随着医学知识的普及,高血压、肝炎等病名也是可以用的。(5)避免主观、片面,防止暗示病人,企图使病人的回答符合自己的诊断。例如,为了证实病人的咳嗽属热证,就千方百计地询问痰黄吗?痰黏吗?口渴吗?大便干,小便黄吗等等,这样往往造成错误的诊断,延误病情。(6)要善于分析,去伪存真。有些病人对问的问题顺口称是;有的则故意夸大病情,以引起医生的注意;有的甚至不说实话。因此,医生临证时,要保持头脑清醒。(7)对危重病人的问诊既要细心,又要果断、迅速。力求迅速明确诊断,立即给予治疗,不可按老一套章程,从头问到脚,面面俱到,否则贻误病情,失去抢救的机会。以上几条可作为问诊时的参考。总之问诊要严肃认真,真实的发病资料,以作为诊断治疗的可靠根据。

 

 对女病人问诊有什么特点?

 

    妇女有经、带、胎、产的生理特点。因此,在诊治女病人时要注意这方面的问题。在月经方面,应注意经期、经量、色、质等几个方面。在正常情况下,月经周期是28~30天,量中等,不稀不稠,颜色正红,没有血块。如月经提前一周以上,甚或一月二至者,称为月经先期。多由血热或气虚所致。月经错后一周以上,或更长时间者称月经后期,多由寒凝、气滞、血虚血瘀所致。如月经错乱,有时提前,有时错后,称为先后不定期,多由肝郁所致。在经量方面:月经量多,多由血热迫血妄行或气虚不摄所致。月经量少,多由寒凝经脉或血虚不充,或痰阻血道所致。夹有血块者,多属气滞血瘀,且常伴有痛经现象。在月经的色、质方面:颜色淡红,甚则呈粉红色者,其质清稀,多属气虚或气血两虚。月经颜色深红,质稠者多为实证热证。在询问带下时,应从量、色、质与气味等几个方面了解。带下色黄或赤,绵绵不断,其质黏稠,有臭味,常伴有急躁易怒,外阴瘙痒的,多为肝郁化热,脾虚湿盛,湿热互结,流注下焦,肝经湿热所致。带下色白量多,如涕如唾,连绵不断,味小,常伴有纳少疲乏,面色萎黄,甚或形寒肢冷,腰部有冷感,多属脾虚运化失常,水湿下注的脾虚带下证。湿为阴邪,易伤阳气,故湿邪停留,有时可见寒象。如带下色清,质稀如水,淋漓不止,常伴有面色晦暗,腰痛如折,小腹发凉,手足不温等表现。多为肾阳虚,寒湿内停,带脉失约的肾虚带下。如偏于肾阴虚者,则带下色黄,伴有五心烦热,耳鸣,舌红少苔,脉细数等表现。有的患者,受湿毒侵袭,损伤带脉,而使秽浊之液下注,则表现为带下黄绿如脓,阴部奇痒,口苦咽干,身体困乏。应该指出,在正常情况下,妇女阴道内亦有少量白色分泌物,并非病态,具有“津津常润”的作用。生育年龄的妇女,还应简要询问妊娠、胎产情况,如妊娠者,在用药上宜慎,以防动胎。

 

 什么叫四诊?

 

    四诊,就是诊察疾病的方法。祖国医学诊察疾病的方法主要有四种:望、闻、问、切,简称为“四诊”。四诊是十分重要的,它是中医诊断学的重要内容,为临床辨证和防治疾病提供了客观根据。对于任何一个疾病,无论轻重难易,要做出正确诊断,达到预期的治疗效果,就必须全面了解病情,广泛收集与疾病有关的各种客观资料,详细掌握疾病发生、发展、转归及治疗情况等各方面的内容,“四诊”的方法。望诊,即医生用视觉观察病人的“神、色、形、态”,作为初步估计疾病的轻重、疾病的性质以及推断预后的根据。望诊为四诊之首,这是很自然的,病人来了,医生首先看一看病人,对病情有一个初步印象。闻诊,就是医生用听觉、嗅觉来辨别病人发出的声音和排出物的各种气味等,根据病人的语声高低,呼吸强弱,各种排出物如二便、痰浊等的异常气味,对于分辨疾病的寒、热、虚、实有重要的参考价值。问诊,更为重要。详细询问病史,了解疾病的全部过程及病人的主要痛苦,对于分析病情,做出诊断,抓住主要矛盾,解除病人疾苦都具有十分重要的意义。问诊是临床收集资料的主要手段。切诊,包括切脉和按诊两部分。是医生用手对病人的脉管和病变部位等触摸按压,从而获得一些较客观的体征。尤其是切脉,更为重要。以上四种诊察方法,是通过长期的、无数人次的切身经验,经过历代医家不断总结、丰富、发展、提高,从而达到逐步完善的程度。是一种具有民族医学特色的诊断方法。实践证明,这种诊病方法,方便可靠,简单易行,有着重要的实际意义。

 

 什么叫四诊合参?

 

    “望、闻、问、切”这四种方法各有其独特的重要作用,密切相关联的。因此在临床应用时,就必须把四种诊察方法综合起来,进行分析判断。习惯上称之为“四诊合参”。只有这样,得益彰,才能得出正确的诊断。那种只强调某一种诊法而忽视其他几个方面的观点是错误的。例如有的医生过分强调脉诊的重要性,“病家不要开口,便知病情”是不可靠的。虽然《内经》上也有“见其色,知其病,命曰明;按其脉,知其病,知其病,命曰神;问其病,知其处,命曰工”(《灵枢·邪气脏腑病形》)的论述,但仍强调“以此参伍,决死生之分”来进行综合判断,方能准确无误。由此可知,四诊在临床应用时,既要重视各自的独特作用,又必须四诊合参,这才是科学的态度。

 

 望神的内容有哪些?有什么临床意义?

 

    望神是望诊的重要内容。“神者,水谷之精气也”。神以精气为物质基础,是脏腑气血盛衰的外露象征。通过望神,可以初步判断正气的盛衰,疾病的轻重,以及预后吉凶。望神,主要从以下几个方面来进行判断:精神好坏;意识思维和反应状态;面部表情;眼神;语言气息。临床常把神的状态分为三种:(1)得神:所谓得神,就是有神,指的是尚未出现神的病理改变或病情比较轻微,精神状态尚好。临床主要表现是:精神较好,意识蒙眬,思维敏捷,反应灵活,回答问题准确、迅速,面部表情自然,双目明亮灵活,语言清晰等。得神者,表示正气未伤,脏腑功能未衰,有病也较轻,预后多良好。(2)失神:所谓失神,指的是神的病理变化比较明显或比较严重。临床主要表现是:精神委靡,意识蒙眬,思维混乱,反应迟钝,表情淡漠,目光暗淡等。更严重者,则可见神志昏迷,循衣摸床,撮空理线,或突然昏倒、目闭口开、尿便自遗等。以上这些情况,之为“失神”或“无神”。这说明了疾病已发展到严重阶段,败,五脏垂危,精气将夺,预后多属不良。(3)假神:所谓假神是指在疾病的垂危阶段出现的一种假象。由于其容易迷惑人而易造成错误的判断,故应提高警惕。假神系貌似有神,但它不符合疾病的发展规律。例如:久病患者,消化功能衰败,因而纳食甚少或几日不能饮食,这符合病情实际。但若患者突然出现了饥饿不停,大口进食,那么这种食欲转“佳”可能是一种假象。久病卧床不起的患者,突然要坐起来或下地行走;或病情危重,面色晦暗,精神衰疲的患者,突然间面色转红,精神兴奋,说话不停。久病体衰已极,语声低微,少气无力,突然间语声洪亮,声高气粗。上述这些情况,都是在久病、重病、病危阶段突然出现的“好”的表现,但这完全和疾病的通常演变规律不相符合,而且大部分患者如救治不及时则死亡。由此可知,这些所谓“好”的表现是一种假象,即所谓“回光返照”、“残灯复明”。是属于阴阳欲将离决的死亡预兆。这就要求医生要善于抓住疾病的本质,识破假象,即刻采取果断抢救措施。此外,神志的改变,还有一类精神失常的表现,临床可见于癫、狂、痫的患者。如表情淡漠,呆若木鸡;或哭笑无常,呼号叫骂,打人毁物,登高而歌,异衣而走,言语善恶不避亲疏;或突然昏倒,不省人事,口吐白沫,肢体抽动等。此多为痰气、痰火、肝风挟痰等所致。对于这类精神失常之病变,在某种意义来讲,望神更为重要,对诊断具有决定性的意义。

 

 如何望色?

 

    望色,包括望面部的颜色与光泽两方面内容。面部皮肤薄嫩,脉丰富,而且望诊方便。中医理论认为,心者,其华在面,为五脏六腑之大主。因此,根据面部色泽的浮露和沉隐,可以测知疾病的深浅。观察五色的润泽和枯槁,可以判断疾病的生死预后。我们知道,十二经脉,三百六十五络,其血气皆上注于面,那么,面部的色泽便是气血的外荣。我国人的正常面色是微黄而红润,具有光泽。但就个体来讲,也不是千篇一律的,有些人白一些,有些人稍黑一些,这些也属于正常面色,是不容易改变的。色与泽两个方面的异常变化,是机体不同病理反应的表现。一般而言,病人气色鲜明荣润的,说明病变轻浅,气血未衰,治疗较易,预后较好。如面色晦暗枯槁,缺乏华彩,无润泽之象,如同几天不洗脸一样,则说明病变深重,精气已伤,预后多欠佳。

 

 何为五色主病?

 

    在望色方面,病色有五种,白、黄、赤、青、黑。五种病色与五脏疾病相应。这是在五行归类推演的基础上建立起来的。所以在临床上可以从病人面部色泽的变化来测知病变脏腑、病变性质以及预后如何。这种情况习惯上称为五色主病。五色主病简要归纳于下表:五色主病分析五色主病分析血虚证:血少不能荣于面,故面色淡白白色主虚证、寒阳虚证:推动血行不利,阳虚水湿不化,故面色白证,主失血而虚浮气虚证:无以生血,气血不充,面部白而不华寒证:寒主收引,血脉收缩,故面色变白失血:血脉空虚,不能上充于面,面色苍白如壁脾虚不能运化,水谷精气不能充养肌肤,营血化生黄色主虚证不足,不能上荣于面,其本色显露,面色萎黄。或脾虚湿证不运,水湿停留,故面色黄而虚浮,称为黄胖湿邪停留,郁而化热,湿热蕴蒸,迫使胆汁外溢,皮肤黄染,面色黄而鲜明如橘皮色寒湿者,皮肤黄而晦暗,色如黄土热邪迫血充盈于面部血脉,而面部脉络丰富故面呈赤色主热证或红色戴阳证实热者,满面通红;虚热者,颧部嫩红如病情危重,面红如妆,游移不定,是戴阳证。是阴盛格阳于头面,属假热证青色主寒证寒主凝滞,血脉运行不利故面色发青。不通则痛,主痛证血流不畅故疼痛,面色亦青。故又主瘀血主瘀血青为肝之本色,肝又主风,称风木之脏,故青色主主惊风惊风,尤其小儿鼻柱,口周见青灰色,更是动风的先兆黑色主肾虚,可见于阳气衰微。气血凝滞的重证,黑色主肾虚气血凝滞由紫而黑主水饮水之色为黑,肾虚水邪泛滥,面色黧黑,尤其是眼主瘀血窝色黑,是水饮病的见证。又面部黑斑,如蝶状,常见于妇女经带病中,多属肾虚血瘀之证说明:①从现代医学角度来看,望面色推论心血管系统病变,心脏病常见到面部色泽的改变。如风心病的颧部暗红,肺心病的口唇、面部瘀血紫暗等,从中医角度来看,其他脏腑病变,只要影响到气血,都可反映在面部上。②因十二经脉、气血都上注于面部,故望色除推论心脏气血的盛衰外,亦有五色主病之说。③五色主病在临床上有一定的参考价值,但必须全面观察,综合分析才能得出正确的结论。

 

 什么叫按诊?其临床意义是什么?

 

    按诊,也是中医切诊的一部分内容,按诊和脉诊总称为切诊。按诊,就是医生用手在病人的体表或患病部位进行触摸按压,以确定疾病的部位和分辨寒热虚实的一种诊断方法,又称为触诊。《素问·调经论》记载:“实者外坚充满,不可按之,按之则痛。”后世医家在临床实践中积累了许多宝贵的经验,在诊断疾病方面,确实起了很大作用。但可惜的是,由于脉诊普遍受到重视,而按诊由于封建礼教的影响没有受到应有的重视。在长期临床工作中,确实感到按诊同样十分重要。对于确定疾病的部位,病变的性质,皮肤的寒热,水肿的程度,以及癥瘕积聚等,都有重要的实用价值。现代医学在这方面发展更为迅速,几乎成为诊断的必用方法。目前按诊在临床上,多用于诊尺肤、四肢,诊腹部,诊虚里等几个方面。(1)诊尺肤、四肢:尺肤,就是上肢远侧端内侧面的肌肤,即从尺泽穴至手指一段称之尺肤部。该部位触诊比较方便。诊尺肤主要分辨肌肤的寒、热、润泽干燥、有汗、无汗等。尺肤部热者多为热邪亢盛,尺肤部凉者多为阳虚阴盛,或热深伏于里,不达四肢的热厥证。如初按热甚,久按热反转轻得多属热在表;久按热更甚者,多为热在里。尺肤部润泽的津液未伤,尺肤部干燥或肌肤甲错如鱼鳞者多为津液受损或津枯液耗,内有瘀血等。按诊在辨别肿与胀方面更为重要。病人感到肿胀,皮色发亮,按之无明显凹陷,或随手即起的多属气胀。对此必须采用理气的方法治疗,气行则胀消。如病人感到肿胀,按之有凹陷,不能随手而起,严重者按之如泥的为水肿,是水液代谢失常,停留肌肤的病理表现。对此必须用利水的方法,使多余水液排出体外。对关节炎患者,触诊疼痛部位,对分辨属寒属热也很重要,一般而言,关节局部发凉的多属寒痹,局部有热感的多属热痹。(2)按胸腹:按胸部主要为诊虚里跳动。所谓虚里即左乳下内侧部,在左第四、第五肋间处,实指心尖搏动部位。用手按之,如跳动异常或节律不整者,常表示心脏有疾。如跳动急促,来去不匀,多见于心气不足或心阳虚衰。有的不用手按,即能望见其动应衣者是脏气衰微,宗气外泄的表现。诊虚里有时也作为死亡的判定方法之一,之已不跳动,伴有神志活动消失,这是死亡的见证,这为“心藏神”提供了理论根据。按脘部主要分辨痞证与结胸。脘部即“心下部”,胃居其中,如病人感到心下部阻塞不通,如按之软而不痛的(大多数如此)为痞证;如按之硬满而痛或手不可近者可为结胸证;心下坚硬大如盘,边如旋杯,为水饮病。按脘部还用来区分胃痛属虚属实。胃痛喜按,之痛减,多属虚证。胃痛拒按,多属实证。按腹部,除辨别腹痛属虚属实外,还可以用来辨别腹水的有无。腹胀满,叩之如鼓的属气胀,叩之音实,触诊又有波动感或水声的属水臌,有腹水形成。腹内有肿块,按之坚硬不移或痛有定处的为癥为积,其病在脏,多属瘀血证。如肿块时聚时散,痛无定处的为瘕为聚,其病在腑,多属气滞证。积聚多指大腹部肿块,而小腹部肿块多称为癥瘕,如妇科肿瘤等。腹部触诊对诊断肠痈有重要价值,右下腹部疼痛拒按,按之痛甚的多属肠痈。另外,按俞穴也为诊治内脏疾患的方法之一。

 

 望舌色有哪些内容?各有何临床意义?

 

    望舌色主要是分辨舌质颜色的深浅。舌质的正常颜色呈淡红色,叫做“淡红舌”。表示脏腑功能旺盛,气血充足调和。在患病情况下,常可见到舌质颜色的改变。故通过舌质颜色的观察,可以作为诊断疾病的参考。临床上常见病理舌色主要有四种:(1)淡白舌:舌色较正常浅淡者叫淡白舌。严重时可全无血色。主病:虚证、寒证。如阳气不足,虚寒内生,或血虚、血少,不能上充于舌,故舌质淡白。临床常见于慢性肾炎、再生障碍性贫血、各种失血、营养不良等疾患。在个别情况下,淡白舌也可见于发热患者。舌淡而发热者,常属于阳虚发热。(2)红舌:舌色较正常色深者称为红舌。主病:热证。有实热虚热之分,实热者多为外感温热邪气或风寒之邪入里化热,或脏腑机能亢盛,火热内生。虚热者,多在内伤杂病中见到,为阴液不足,虚热内生。虚热之舌质红,常常舌苔很少或无苔。如慢性消耗性疾病。(3)绛舌:舌色深红呈绛红色者,叫绛舌。可由红舌演变而来。绛舌主病:内热深重。在外感性疾病中,舌色绛,是热入营血的重要标志;在久病、重病等内伤杂病中见到绛舌,常表示阴液亏竭,阴虚火旺。胃酸过多患者,有时也可见到绛舌,常呈暗红色,润泽而洁净。红绛舌的出现,多见于急性感染性疾患的极期,或疾病的后期,常表示阴分大伤,在长期消耗性发热病的过程中,红绛舌由阴虚火旺所致。(4)紫舌:舌色呈青紫色者称为紫舌。紫舌主病,有寒热之不同。①紫绛色深,干枯少津,为邪热炽盛,阴液两伤,有的也可伴有黄苔燥裂。②淡紫带青,滑润无苔,为阴寒内盛。③舌质青紫而暗,或有紫色斑点,多见于瘀血证。如先天性心脏病、肺源性心脏病,或充血性心力衰竭等缺氧疾患。妇科患者,痛经、月经不调等病证常可见到舌有瘀血斑点,作为活血化瘀疗法的参考指标。

 

 望舌形有哪些内容?各有何临床意义?

 

    舌形,即舌的形状。临床上常把舌形分为老嫩、胖大、瘦薄、芒刺、裂纹、齿痕等若干种。现把望舌形所见及其临床意义列表于下:舌形特征临床意义舌质纹理粗糙,老嫩形色苍老坚敛,舌质老多见于热证实证谓之老舌质纹理细腻,形色浮胖娇嫩舌质嫩多见于寒证虚证谓之嫩舌色深红,舌胖大舌体肿胀满口,多见于心脾热盛患者称为肿胀舌舌色紫而发暗,舌体肿胀,称多见于中毒或舌炎患者为水牛舌舌色偏淡,舌体胖嫩;或伴阳虚,水湿不化,或痰湿停留有齿痕和胖大舌正相舌体瘦薄,色红绛而干者,多见于热性病后期,反,舌体比正或慢性消耗性疾病,表示阴津被灼,阴液亏耗,瘦薄舌常瘦小而薄或亡阴失水舌体瘦薄而舌色浅淡者,表示气血不足,心脾而虚舌面起刺,摸伴有黄燥苔者,多属热邪炽盛,或腑气不通,胃芒刺之碍手肠燥热,大便硬结,据此可以作为下法的指标色淡白有裂纹者,表示心气不足,血虚不润。色舌面上有各种红绛有裂纹者表示热盛伤阴,阴精亏损裂纹舌形状的裂沟舌质稍红而有裂纹,但无任何不适感,一般不作病象看待舌体边缘上可舌体胖大而有齿痕者,多为阳虚,水湿不化齿痕舌见到齿痕,如舌色浅淡瘦薄而有齿痕多属气血不足荷叶边状

 

 望舌态有哪些内容?各主何病?

 

    舌态,即舌体活动状态。临床上把舌态分成强硬、痿软、颤动、短缩、歪斜等五种。望诊所见和主病见下表:舌态望诊所见主病舌体强硬,活在外感热病中,常见于热入心包,或痰湿内阻,强硬动不灵,屈伸邪热炽盛不便,致使语言謇涩在内伤杂病中,常为中风先兆,或中风之证痿软舌体软弱伸卷舌质淡者,多属气血两伤无力舌质红绛者,多属热灼阴伤,或阴亏已极舌体抖动,不外感热病中,是热极生风或热病后期,虚风内动颤动能自停在内伤杂病中,常表示气血不足,或中风之象舌红绛而短缩者多属热病阴伤已极短缩舌体紧缩不能伸长舌胖而短缩者属痰湿内阻舌淡、青而湿润者,多属寒凝筋脉歪斜舌体歪向一侧中风或中风先兆

 

 黄苔、灰苔、黑苔主病有何不同?

 

    黄、灰、黑三种舌苔均是舌苔颜色的改变,其主病有相同之点,如都可见于里证、热证。但又有不同,一般说来:(1)黄苔:主里证热证。在外感性疾患,内伤性疾患都可见到。苔色变黄为热邪熏蒸所致,故黄色越深,热邪越盛。在外感性疾患中,舌苔变黄,常表示外邪入里变为里实热证。而且黄苔常与红舌并见,例如,各种急性炎症(消化道炎症、呼吸道炎症等)。在内伤杂病中,黄色舌苔,多见于脏腑机能亢盛,或里热炽盛。另外,舌苔淡黄而滑润者,可见于阳虚水湿不化。(2)灰苔:亦主里证,但有寒热之分。苔薄灰而滑润者多见于寒证或痰湿内停。苔灰而干燥者多见于热炽津伤或阴虚火旺。因此,由白苔而转化成灰苔者多为寒湿病,由黄苔而转化为灰苔者多为热性病。(3)黑苔:多由灰苔或黄苔转化而来。常见于患病时间较久或病情较严重的阶段。黑苔主病也有寒热之分。苔黑而燥裂,甚则生芒刺,多见于热极津枯之证,一般可以见到舌苔由白转黄,由黄转黑的变化过程。如苔黑而滑润,并伴有舌质偏淡,多见于阳虚阴寒盛极之证。此黑色系主寒水,滑润者,寒水之性也。另外,虽然黑苔主病大多危重,但也有黑苔患者(染苔不在此列)无明显自觉症状者,或只有轻微不适,故不可一见黑苔就惊慌失措。总之,黄、灰、黑苔主病有寒热之分,必须进一步察看苔的滑润与干燥来区分寒热。苔燥,甚至生芒刺者,热盛无疑。苔滑润者多为寒盛或水湿不化。

 

 腻苔和腐苔有何不同?

 

    腻苔和腐苔在形态和临床意义等方面都有不同,应该区别开来。腐苔是一种比较厚的舌苔,苔的颗粒比较粗大而疏松,形状颇与豆腐渣相似,厚厚地堆积在舌面上,容易刮脱。腐苔形成的原因多由阳热有余,蒸腾胃中腐浊之气上升而成。常见于饮食停滞,消化不良或痰浊之病。腻苔是舌面上覆盖着一层滑腻的苔垢,苔的颗粒极其细腻,而致密,刮之难去,胶黏在舌面上。这种舌苔多由痰湿偏盛所致。常见于湿温病、痰饮等疾患,有时食积亦可见到。

 

 在诊断疾病时,为何要舌苔舌质合参?

 

    疾病是一个复杂的病理过程。在病变过程中,往往影响到舌的生理,使体内的复杂变化在舌象上反映出来。一般来说,舌质主要反映脏腑气血的盛衰,舌苔主要反映病位的深浅,病变的性质,邪正的消长。由于人体是一个统一的有机整体,在生理上相互配合,在病理上相互影响。因此,在患病时,舌苔、舌质往往同时发生变化。因而在临床应用舌诊时,必须将舌苔、舌质的变化综合起来进行分析,不可将二者截然分开。一般情况下,舌质与舌苔所反映的病理改变是一致的。热证见热象,如舌质红,舌苔黄;寒证见寒象,如舌质淡,舌苔白滑润。但是在某种情况下,舌苔与舌质的变化也有不一致的现象,这可能与舌质、舌苔对病理改变的反映快慢不同所致。因此在这种时候,合分析,全面衡量,方能做出正确的判断。舌象是重要参考指标,但不是惟一指标,此时更要四诊合参。

 

 临床常见的舌象有哪几种?各主何病?

 

    临床常见的舌象及主病见下表所示:舌象舌质舌苔薄白苔阳虚,气血两虚薄白中剥气血两虚,胃阴不足淡白舌黄腻苔脾胃虚弱,湿热内蕴灰黑水滑阳虚内寒,寒湿内停白苔热病由卫渐入营薄黄气分热盛红舌黄腻气分湿热黄厚而干气分热盛伤阴津,或里实已成无苔气阴两伤焦黄胃肠热结,里实热证绛舌黑干燥裂邪热盛极,阴枯无苔热入血分,阴分大伤黄燥苔阴血枯燥,虚火内燔青紫舌黑苔滑润寒极白润寒盛,气血凝滞

 

 如何通过望姿态来推论疾病的寒热虚实?

 

    望姿态主要观察病人的动静姿态以及体位的变化,355疾病的依据,尤其在推论何脏腑的病变以及疾病的寒热虚实方面,着一定的参考意义。总的来说,“阳主动,阴主静”。喜动、烦躁不安、多语狂言、登高奔跑者,多属阳证。反之,喜静的,安静喜卧,精神委靡,表情淡漠者,多属阴证。还可通过观察病人的体位、动作、表情,来推论疾病的寒热虚实。属寒者,常缩肘屈膝,蜷缩成团,喜加衣盖被,欲近火喜暖。属虚者,多身体疲倦,动则心悸气喘,说话无力语声低微。属实者,精神亢奋,多动多言,声高气粗。此外,半身不会动者,多为中风偏瘫;四肢抽搐,角弓反张,多属筋膜强急之风病,与肝有关;头摇不定,手指蠕动,手足细颤者,则多属虚风内动。

 

 什么是正治法?

 

    正治法是逆疾病征象而治,即所选药物的属性与疾病的性质相反。“逆者正治”,正治法又名“逆治”法。适用于病情轻浅而单纯无假象的疾病,所谓“微者逆之”。如:寒者热之,热者寒之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者温之,逸者行之,惊者平之等。运用时应把握“适事为故”的原则。

 

 什么是反治法?

 

    反治法是顺从疾病表象而治。“从者反治”,反治法又名“从治”法。适用于病势较重、病情复杂并出现表象与本质不一致的疾病,谓“甚者从之”。如寒因寒用,热因热用,塞因塞用,通因通用。反治法是针对病证表象制定的治法,但从本质上来说,药性与疾病的性质还是相反的,与正治法无区别。在运用时应注意“必伏其所主,而先其所因”,“从多从少,观其事也”,也就是先求病因,再治其病本,至于从药多少,视病情而定。

 

 反治法的临床应用如何?

 

    经文提出“甚者从之”、“从者反治”。如病情复杂、病势较重的疾病,往往寒热相杂,真假混淆,此时要透过现象,探求病由,摒弃假象,找出本质,此时所用药物的性质常常与所表现的假性症状的性质相顺从(但与疾病本质相违背),此即文中所说的“热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用”之法,具体应用如下:(1)热因热用:即用热性药物治疗具有假热之象病证的方法。如阴盛之极、阳气大虚、阴不敛阳,虚阳外越者,虽有身热、面赤、脉大等假热之象,但却喜欢盖衣被,脉大却按之空虚,自觉身热但肌肤手足扪之逆冷,此时治当回阳救逆,方用四逆汤之类。(2)寒因寒用:即用寒凉之药治疗具有假寒之象证候的方法。运用于阳盛之极、格阴于外之证。因热邪炽盛,郁闭于里,阳气不能透达于外,肌肤四肢失温,故患者此时反见恶寒、四肢逆冷、脉沉迟等假寒之象,正所谓“热深厥深”是也。此时虽见寒象,但却不欲盖衣被,必有胸腹灼热炙手、口干舌燥、舌红苔黄而干、脉虽沉却重按必有力等里实热之象,此时治疗宜用寒凉清解之药,如白虎汤、承气汤类清热之药。里热清除,外之假寒自解。(3)通因通用:即用通利药物治疗实性通泄病证之法,如用承气汤类攻下燥实之法,治疗热郁大肠而致的“热结旁流”。用八正散类利尿通淋之法,治疗湿热蕴结膀胱之尿频、尿急、尿痛之证。用保和丸、枳实导滞丸等荡涤积垢之法,治疗因食积而致的泄泻。用少腹逐瘀汤之类活血消瘀法治疗瘀血阻滞之崩漏等,之法。(4)塞因塞用:即用补益药物治疗虚性闭塞不通病证之法。如用半硫丸峻补命火而治冷秘;用润肠丸养血润燥以治产后血虚便秘;用补中益气汤治疗久病气虚、传导无力之大便秘结;用肾气丸治疗肾阳不足、膀胱气化无力之小便不利;用加味四物汤治疗血虚之闭经等。皆为“塞因塞用”之法临证运用之范例。

 

 反佐与反治有什么不同?

 

    两者是两个不同范畴的概念:(1)反治属于治疗方法范畴,又称从治法。包括寒因寒用、热因热用、通因通用、塞因塞用等内容,主要用于病情复杂,症状与本质不一致,出现假象,如真热假寒、真寒假热。治疗则应从本而治,因药物性质与症状性质一致,不同于一般的寒者热之、热者寒之的正治法,故称反治法。(2)反佐是属于方剂的配伍方法、服药方法的范畴。包括两方面:①为药物的反佐。如以寒治热,反佐以少量热药;或以热治寒,反佐以少量寒药,以防寒热格拒。方如白通加猪胆汁汤,用猪胆汁即为反佐。②为服药方法的反佐。如寒药温服,热药凉服。正如《素问·五常政大论》所云:“治热以寒,温而行之;治寒以热,凉而行之。”

 

 如何理解“微者逆之,甚者从之”?

 

    “微者逆之,甚者从之”,是针对病的轻重提出的治疗原则。“微”、“甚”指病势而言,凡病势较轻,病情较单纯,证候与病机一致,如阳盛则热、阴盛则寒、真形易见的病证就称为微者;重,病情复杂,证候与病机不完全一致,甚至相反的,如阴盛格阳、热深厥深、真假难辨的病证就称为甚者。“逆”、“从”,逆治法即正治法,是逆疾病证象的性质,从正面治疗的常规治法,适用于一般的病证,即所谓“微者逆之”。从治法即反治法,是顺从疾病的某些征象(假象)。而实际针对疾病本质治疗的方法,寒假热、真热假寒及大实有羸状、至虚有盛候等特殊病证,“甚者从之”。

 

 “其始则同,其终则异”是对何种治法的说明?

 

    “其始则同,其终则异”是《内经》对反治法用药特点的概括说明。反治法用药之初,其药性与疾病征象(假象)是相同的,如以热治热、以寒治寒、以塞治塞、以通治通。但经过治疗,转,假象消失和真相的暴露,方表明药性与病性是相逆的,仍然是以寒治热、以热治寒、以补治虚、以泻治实的相反疗法。

 

 消瘅的治法是怎样的?

 

    《内经》论消瘅的证类约分为以下几种:(1)鬲消:《素问·气厥论》云:“心移热于肺,传为鬲消。”鬲消是由热薰胸膈,消灼津液,而为消渴,后世称之为上消。张景岳《类经》说:“鬲消者,膈上焦烦,饮水多而善消也。”《景岳全书》又说:“上消者,渴证也,大渴引饮,随饮随渴,以上焦之津液枯涸……故又谓之鬲消。”鬲消当以心烦口干、口渴多饮为主要症状特点,治法当主清肺生津。李东垣提出用白虎加人参汤。洪立正亦提出“人虚治以消渴方主之;人强用白虎汤加花粉、葛根、乌梅、杷叶及清肺药”。(2)肺消:《素问·气厥论》云:“心移寒于肺,肺消,肺消者,饮一溲二,死不治。”经文明示肺消的病机为“心移寒于肺”。张景岳《类经》释:“心火不足,不能温养肺金,肺气不温,不能行化津液,故饮虽一而溲倍之。”肺消之病,病在心肺,系心肺阳气不足,不能行化水津。致水津降而不升,出现饮一溲二之虚证。关于本证的治法,刘完素曾提出“补肺平心,用黄芪汤”。戴元礼又提出“专补肺气,用黄芪饮”。今人王进全《内经类证论治》提出温肺益气法,甘草干姜汤。根据肺消的病机,及“饮一溲二”的症状,若以温肺之甘草干姜汤,再加益气之黄芪饮,或再合固气生津之生脉散,则似更为妥当。(3)消中:《素问·脉要精微论》云:“瘅成为消中。”《灵枢·师传》云:“胃中热则消谷,令人县心善饥。”吴昆《素问吴注》释:“瘅,热邪也,积热之火,善食而饥,名曰消中。”消中即中消病,以多食易饥,心烦不安,肌肉消瘦为主要症状表现。因胃热则消谷,谷消则善饥,故其治法当主清胃泻火润燥。王叔和提出用调胃承气汤或三黄丸泻下火热。李?提出用四物汤加黄柏、知母、石膏、黄芩、滑石清降火热;张景岳提出用玉泉散清胃火;喻嘉言又提出以大黄、甘草与人参合用“急缓互调,攻补兼施”;周慎斋还提出“专补脾阴之不足,用参苓白术散”。诸家所列方药,皆可随证选用。(4)脾瘅:《素问·奇病论》云:“有病口甘者……名曰脾瘅……此肥美之所发也……其气上溢,转为消渴。”经文明示脾瘅转则为消渴,当系消渴的前兆病证,属消瘅之类。王冰《黄帝内经素问注·卷第十三》释:“瘅,谓热也……生因脾热,故曰脾瘅。脾热内渗,津液在脾……津液在脾,是脾之湿。”观王氏所注,脾瘅属脾之湿热证。叶天士《外感温热篇》谓:“舌上白苔黏腻,吐出浊厚涎沫,口必甜味也,为脾瘅病。乃湿热气聚,与谷气相搏,土有余也。”关于脾瘅的治法,《素问·奇病论》指出:“治之以兰,除陈气也。”兰,即佩兰,气味芳香,能醒脾化湿,清暑辟浊,可除脾胃中的湿热陈腐之气。《用药法家》载:“兰草其气清香,生津止渴,润肌肉,治消渴脾瘅。”临床用之,屡有效验。(5)肾消:《素问·刺热》云:“肾热病者……苦渴,数饮,身热。”《灵枢·邪气脏腑病形》又云:“肾脉……微小为消瘅。”肾热病苦渴数饮,是火热之邪耗伤肾水。肾脉数小,是指肾精亏损。因肾水亏耗、肾精亏损所致的消瘅,便是肾消,后世称为下消。《景岳全书·卷三十八》说:“下消者,下焦病也,小便黄赤,为淋为浊,如膏如脂,面黑耳焦,日渐消瘦,其病在肾,故又名肾消也。”肾消一证,当有阴阳之分,一为阴虚肾消,系水虚不能制火,属“肾热病”。如《丹台玉案·三消》说:“肾水一虚,则无以制余火。火旺不能扑灭,煎熬脏腑,火因水竭而益烈,水因火烈而益干,阴盛阳衰构成此证。”其症见口燥咽干,口渴尿多,小便黄赤或浑浊如膏脂,腰膝酸软,五心烦热,舌红脉细数等。治宜滋补肾水,王叔和用六味地黄丸;赵献可提出用六味地黄丸加五味子、肉桂;陈士铎又提出用合治汤。二为阴阳两虚肾消,系阴损及阳,阳不化气,气不摄津,属“肾脉微小”之消瘅。《景岳全书·三消》说:“阳不化气,则水精不布……而饮一溲二,以致泉源不滋,天壤枯涸者,是皆真阳不足,水亏不下之消症也。”其症见饮一溲二,面色黧黑,形瘦耳焦,腰膝酸软,舌淡,脉微细等。治宜温补肾气,张仲景用肾气丸;陈士铎提出用引火升阳汤。临证时当观其脉证,分别治之。综析《内经》所论消瘅的病因病机与证候分类,其内容丰富,义理详备。联系后世医家所述,《内经》中既包含了如朱丹溪等所提出的上、中、下三消之分,也包含了如张景岳所提出的阴消、阳消之辨。它对临床辨治消渴病确有一定的启发和指导意义。

 

 水肿病怎样治疗?

 

    经文说:“治之奈何?岐伯曰:平治于权衡,去宛陈莝。微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形,开鬼门,洁净府,精以时服。”《内经》中如此详细论述一个病证的治疗原则和治疗方法之处不多。首先,原文指出水肿病的治疗原则是:(1)“平治于权衡”,即以平调阴阳的偏盛偏衰。(2)“去宛陈?”,祛除血脉的瘀积陈腐。其次,经文在水肿病治则的指导下,又列举了下列具体治法:(1)辅助治疗:“微动四极,温衣”,均为水肿病的辅助治疗手段。活动四肢,促进阳气恢复,气血流动;温衣,保护、振奋阳气,促进阳气化气行水之功。此虽为辅助之法,然其着眼于阳气,抓住了此病之根本。(2)针刺:“缪刺其处”针对瘀阻的血络,实施解结法或放血疗法恢复血脉的正常形态,使经络疏通。既有利于经脉中气血的传输,又为其他治疗奠定基础。(3)开鬼门,洁净府:即发汗、利小便之法,是《内经》中消除水肿主要治疗手段,体现药物治疗。(4)精以时服:餐服精美食物,汤液醪醴,以益气养精。是本病扶正的重要措施。本病的综合治疗,体现了汤液醪醴在“当今之世”、“必齐毒药攻其中,镵石针艾治其外”的运用。

 

 《内经》所述水肿病的治法对后世有什么指导意义?

 

    《内经》对水肿病的认识,对现代临床仍具有很高的指导意义。近年来运用活血化瘀法治疗慢性肾炎和尿毒症取得了满意疗效,其治疗原理就是受到“去宛陈?”治法启迪,当是“去宛陈?”之法的现代临床验证。受“开鬼门,洁净府”的启发,《金匮要略》以“腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”垂示后世,为后世治疗水肿之常法。经文中提出的“微动四极,温衣”的调护方法,虽为辅助之法,然其着眼于阳气,抓住了水肿病之根本。提示治疗水肿应重视阳气,阳虚当温补,阳郁当宜通。仲景治水诸方,每有附子、桂枝、麻黄、白术、黄芪之类,温补、生发阳气。阳气振奋宣通,水肿自消。这也是对此种认识的最好例证。“精以时服”对慢性疾病的治疗与饮食护理,更有其重要作用。

 

 五脏所苦应如何治疗?

 

    经文中所示从以下两个方面进行治疗:(1)表里相合两经主治。以针刺为主。经曰“十二经脉者,于腑脏,外络于肢节”、“决死生,处百病,调虚实”。首先,五脏病可取各自经脉治疗,然后,五脏病取其相合之经治疗。脏腑功能相合,经脉又表里络属,取相合的经脉治疗,有从阳引阴之意,以求阴阳的平衡。(2)运用药食、五味治疗。药食、五味各有作用,经文曰“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”,运用药食治疗五脏所苦,多采取逆五脏之所苦而从五脏之所欲选择相应作用的药味。使五脏所苦得解,亦防止了五脏所苦之病的发生。

 

 如何理解“毒药为邪,食物养正”?

 

    对这一问题的理解应参照《素问·五常政大论》中“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之。无使过之,伤其正也。不尽,行复如法”。《内经》中认为“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”,说明发病与否,正气起决定作用,正气的损伤可因病邪攻伐损伤,而且病后服药、饮食摄入不足或不进食均可对正气有不同程度损伤。尤其是病后,应据药物毒性的大小,决定药物治疗时间、祛病程度。余病应用文中所说五谷、五果、五畜、五菜的五味加以调养,正气得到恢复,驱余邪外出,使病痊愈。

 

 什么是“气味合而服之”?

 

    主要是理解“合而服之”的两种形式。王冰注曰:“气为阳化,味曰阴施。气味合则补益精气矣。其一,相同气味相合,如“肝色青,宜食甘,粳米牛肉枣葵皆甘。”即谷肉果菜中同一气味配合应用,可以增进这一气味的作用。其二,不同气味相合,有主有次。如“肝欲散”中“食辛以散之”、“用辛以补之”是同一气味的增补与加强,发挥辛味发散的主要调治作用;“酸泻之”用酸味起收敛作用。属不同气味搭配使用。

 

 如何实施药物补泻从其五脏之所欲?

 

    应用作用相反的药味,一补一泻相配合调治疾病。其补其泻以适应五脏之性与否来分辨,张介宾:“顺其性者为补,逆其性者为泻。”例如,“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”。“用辛补之”是从其肝之所欲,增加散气之功,可视为辅助之药。用酸味药,可防止辛味药散泄太过。

 

 咳嗽的针刺治疗大法是什么?

 

    咳嗽的针刺大法是分经论治,根据不同类型之咳嗽,选用不同俞穴。《素问·咳论》“治脏者治其俞,治腑者治其合,浮肿者治其经”,指出病在脏刺其俞穴,五脏经脉上的俞穴又称原穴,原穴是治疗五脏疾病的俞穴,故曰“治脏者治其俞”;病在腑刺其合穴。《灵枢·邪气脏腑病形》“合治内腑”;久咳面浮刺其经穴,以疏通经络,《灵枢·九针十二原》“所行为经”。

 

 什么叫“间者并行”?

 

    “间者并行”即病情轻缓者,应标本兼治。也就是说,病轻缓者未必独治其本。从临床实际情况看,病证属纯阳纯阴、纯虚纯实者少,虚实夹杂、表里相兼、新旧同病者多。在病势不甚急危的情况下,多数应标本同治。当分析标本偏颇的侧重,或治标顾本,或治本顾标,或标本齐顾。如《伤寒论》第18条载“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”。素有咳喘宿疾,复中风邪,新病旧恙标本同治,临床治慢性支气管炎急性发作,多循此治则。

 

 什么叫“甚者独行”?

 

    “甚者独行”即指疾病严重者,必须根据实际情况,标急则独治其标,本急则独治其本,是谓“独行”。如《伤寒论》第93条有“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表”。按先病为本,后病为标分,表证身疼痛为先病,属本;里证下利清谷为后病,属标。现标病为急故先以四逆汤救里治标;俟里病缓解则相对地说本病为急,故继以桂枝汤救表治本。

 

 “标本相移”是指什么?

 

    《素问·标本病传论》认为先病为本,后病为标,急则治标,缓则治本。标本先后的治疗原则并不是一成不变的,必须根据疾病的轻重缓急灵活处理。一般地说,标根于本,病本能除,标亦随之而解,则先治其本,即先治其先发之证。若在疾病的发展演变过程中,命,或在诸多病理矛盾中,标病成为突出的重要矛盾时,当先治标,否则恐贻误病机,甚则虞及生命。经文提出的“中满”及“小大不利”只是举例而已。

 

 常用的四种服药方法是什么?

 

    一是凉药热服,“治热以寒,温而行之”。要求治疗热病,用寒凉的方药,在药汤尚温热时服用。二是热药凉服,“治寒以热,凉而行之”。说明治疗寒性病证,应用热性方药,必待药汤凉后再服用。三是凉药凉服,“治温以清,冷而行之”。治疗温热病证,当用清凉方药,要等待药汤冷后才可服用。四是热药热服,“治清以温,热而行之”。凡治疗寒性病证,当用温热方药,要趁药汤热时服用。

 

 知标本逆从的意义有哪些?

 

    《内经》运用标本理论的根本目的,不仅是为了解释某些病理现象,更主要的是立足于指导治疗原则的确定。标本所代表的对应的双方,必有一方是主要的、本质的,而另一方是次要的、现象的。因而在治疗时必须根据标本的特性等具体情况,确定先标后本,或先本后标,或标本兼治等治疗原则。这在临床上面对纷繁复杂的病情,医生能执简驭繁,把握疾病的本质,并据此进行有效的治疗,故本节说:“知标本者,万举万当,不知标本,是谓妄行。”

 

 怎样理解人有客气、有同气?

 

    客气、同气注说不一,归纳起来有六点:一指运气学说中的客气、主气,如张介宾注:“客气者,流行之运气也,往来不常,故曰客气。同气者,四时之主气也,岁之相同,故曰同气。”二是指两种不同的病气,如马莳注:“病气有二,病本不同,而彼此相传者,谓之同气。”三是以自然界之六气为客气,而人身与之相应的气为同气,如张志聪注:“客气者,谓在天之六气。同气者,谓吾身亦有此六气而与天气之相同也。”四指来自体外的风寒暑湿燥火为客气,而人身六经之气为同气,如吴昆注:“风寒暑湿燥火感人,随经而客,谓之客气。而风入而厥阴受之,寒入而太阳受之,暑入而少阴受之,湿入而太阴受之,燥入而阳明受之,火入而少阳受之,此同气也。”五是以外邪为客气,同气作“固气”,即人体原来就有的病气,如《新校注》云:“按全元起本,‘同’作‘固’。”六是从邪气正气为解,丹波元简注:“盖客气谓邪气,同气谓真气。”诸说皆有根据。有些学者认为《新校注》之注为当,言人有新感之邪而生病者,亦有因体内潜伏的固有之邪而发病者,此正如《灵枢·贼风》之“因邪留而未发”,即为佐证。

 

 为什么说“无使过也,伤其正也”?

 

    此句用以强调治疗疾病过程中无论是药物治疗还是后期的饮食调养,均应适可而止,以防过量伤正。(1)药物治疗时,药物在祛除人体病邪的同时也必然会给人体带来一定的毒副作用。如有毒之药的毒性本身即可伤人,服亦可伤人,因此经文强调“有毒、无毒治病,十去其六、七、八、九”,这也即是历代医家均强调的终病即止之意。(2)疾病后期进行饮食调养时,也应该注意不要过量。虽然水谷五味入胃以后,各归其所喜之脏,以增强相应脏器的生理功能,但若长久地增补,又可使脏器偏胜,而导致新的疾病发生。此即《素问·至真要大论》所强调的“久而增气,物化之常也,气增而久,夭之由也”之意。

 

 怎样理解“谷肉果菜,食养尽之”的含义?

 

    经文指出用药治病,当遵循一定的准则,即使无毒治病,也只能十去其九,余邪则当“谷肉果菜,食养尽之”。也就是说,虽余邪未尽除,不一定非药物攻伐不可,因病邪正衰,其大势已去,在停药后,选用五谷五畜五果五菜,因为谷肉果菜如同药物亦具备五味,可以祛邪;同时又可以调养五脏精气,使正气恢复强盛,则余邪自能消退,说明饮食调养在治疗过程中具有助正祛邪的作用。

 

 饮食调养在治疗疾病的过程中有什么作用?

 

    食养在治病过程中的作用,主要表现为扶正气、祛邪气。在疾病发生、发展和治疗过程中,由于病邪的作用,常导致脏腑精气不足、功能活动减弱,这就更易为邪所害。所以,善治病者,能根据患者身体需要,有目的、有选择地调配饮食,借助饮食五味的功能祛除邪气;亦借助五味的功能、五味所入,调理五脏使脾运胃纳,卫气渐旺,气血逐渐充盛,则正盛邪祛,余邪常可不治而自退。

 

 什么叫“刺有逆从”?

 

    指针刺等治法有逆治和从治的不同。逆治是病在本而治标,标而治本;从治为病在标而治标,病在本而治本。治与标本相反,如“有其在本而求之于标,有其在标而求之于本”谓之逆治;治与标本相得,如“有其在标而求之于标,有其在本而求之于本”则称为从治。

 

 如何理解“先热而后生中满者治其标”?

 

    本句经文说明病发先后,先有热,后生中满。热为病本;中满为病标。因为“中满”一证,主要病变在脾胃(或它脏病变影响脾胃),虽为标病,但脾胃为后天之本,五脏六腑之海和气血生化之源,其功能正常与否,关系人的生命活动。若不急治,以消中满,就会导致谷不入,食不纳,后天化源竭绝,出现不良后果,故先治中满。

 

 对热病的施治法是怎样的?

 

    对热病治疗的总则为《热论》所言“其未满三日者,可汗而已;已满三日者,可泄而已”,说明热病治疗有汗、泄的不同法则。其治疗的手段主要是施以针刺法。《灵枢·热病》详论刺热的针具选用,病位表浅者,以?针按摩筋脉扶正祛邪;邪在肌肉,善惊卧不安者用圆利针以治其暴利之气。穴位的选用,《内经》中亦非常强调,《水热穴论》中的59穴就是专为热病而设,头部25穴“以越诸阳之热逆也”;胸背部的8穴“以泻胸中之热也”;阳明经的8个穴位“以泄胃中之热也”;肩背、下肢的8个穴位“以泄四肢之热也”;五脏俞穴傍的10个穴位“泄五脏之热也”,根据热病程度,病位不同,取用不同的穴位。“热病三日气口静,人迎躁者”,可刺阳经穴位以发汗;“身热甚,阴阳皆静者”,则针刺速度宜快,“刺诸热者,如以手探汤”,疾刺可却邪又不伤正。但暑温之证,虽多汗却不可止汗,“暑当与汗皆出,勿止”,否则有闭门留寇之弊。在施治时要注意病势,邪盛病重则暂缓针刺,可避免因攻邪而大伤正气,待病情方张之热已过,再攻邪则有事半功倍之疗效,故言“无刺??热,无刺漉漉之汗……方其盛也,勿敢毁伤,刺其已衰,事必大昌”。此外,在热病过程中,有9种危重证候,不能施行针刺,因其皆为邪盛正衰之死证。如“一曰汗不出,大颧发赤,哕者”,为虚阳上越,胃气衰败之证;“二曰世而腹满甚者”,脾气败绝也;“三曰目不明,热不已者”,为脏腑精气败竭;“四曰老人,婴儿,热而腹满”,乃正气虚衰,脾气衰败;“五曰汗不出,呕下血者”,此阴血耗伤太甚;“六曰舌本烂,热不已者”,为三阴俱伤之败象;“七曰咳而汗不出,出不至足者”,真阴亏竭也;“八曰髓热者死”是肾气败竭之证;“九曰热而痉者”,是热极生风也。《内经》还记载了可以用各种物理降温的方法以配合泻热。如“诸治热病,以饮之寒水乃刺之,必寒衣之,居之寒处,身寒而止也”。同时,饮食须清淡、少量,切忌荤腥,因邪热易与谷食之热合,致使“病热少愈,食肉则复,多食则遗”。

 

 药、食治病的法度是什么?

 

    药物与食物(谷肉果菜)均有强身健体、防病祛邪的作用,但其在治疗疾病中要依据一定的法度:(1)根据疾病的新久,制方大小和药物有毒无毒及毒性大小确定疾病治疗的程度。如《素问·五常政大论》曰:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。”(2)余病借助食疗,扶正以祛邪。如《素问·五常政大论》曰:“谷肉果菜,食养尽之。”无论是药治或食疗,均需掌握一定尺度。(3)如余病,食养而病不尽除,可以重复药物治疗,仍遵循以上法度。《素问·五常政大论》曰:“不尽,行复如法。”

 

 如何理解“小大不利治其标”?

 

    “小大不利治其标”意谓凡是疾病后出现二便不通利的,二便不利之标。因若二便不利,则表示肾脏气化失司,六腑传化无权,脏腑失调,邪无出路,证情危急,虽为标病,亦当先治。否则,不仅本病难治,甚至还会危及生命。

 

 阴阳虚衰所致寒热的治疗是怎样的?

 

    经文提出“寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳”。对此注家认识不一:(1)认为这是阴虚证、阳虚证的治疗原则。如王冰注:火之源,以消阴翳,壮水之主,以制阳光,故归求其属也。”(2)认为此指反治法,其热与寒均为假象。如高世拭注:“诸寒之而热者,以寒为本,故取之阴,当以热药治之。诸热之而寒者,以热为本,故取之阳,当以寒药治之。夫寒之而热,治之以热,热之而寒,治之以寒,所谓求其属以治也。”(3)认为是反佐法。如张志聪注:“夫寒之而不寒者,真阴之不足也。热之而不热者,真阳之不足也。是以病不解而久用寒热,偏胜之病反生,故当求其属以衰之……取之阴取之阳者,谓当补其阴而补其阳也。夫以寒治热、以热治寒,此平治之法也。补阴以胜热,补阳以胜寒,乃反佐之道也。”观后文“治其五气,是以反也”,王冰之注似较合经旨。“治寒以热”、“治热以寒”的法则,是治疗寒、热的常法。但对因阳气不足、无以抑阴的虚寒证,或阴气不足、无以制阳的虚热证,仅治其相对偏盛的阴盛或阳亢,则愈伤其本来不足之阴阳,从而导致阴更胜或阳更亢。故必须补阳以抑阴,即“益火之源,以消阴翳”,或滋阴以制阳,即“壮水之主,以制阳光”,最终达到阴平阳秘,疾病痊愈。这种补阳、滋阴的法则,是治疗寒热虚证的变法,也为后世辨识、治疗虚寒、虚热证树立了楷模。益火之源,用甘温之品;壮水之主,用甘寒之品。

 

 《内经》提出了怎样的方制?

 

    《内经》根据药物作用的主次确立“君、臣、使”的组方原则。提出“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”、“偶之不去,则反佐以取之”。指出方剂中,针对病变主要方面,发挥主要治疗作用的药称为君药。辅助君药以加强其疗效的为臣药。使药是引药达于病所或调和诸药的药物。

 

 制方要有一定法度的目的是什么?

 

    因病情有轻重不同,病邪有在上在下之别,病位有浅深之分,病势有缓急之异,这就要求治法分轻重缓急,方药没有奇偶大小,所以,制方也就应有一定的准则。正如经文所说:“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故。”其目的就是为了使药力直达病所,适合治疗各种各样的病证。

 

 《内经》对方剂是如何分类的?

 

    经文提出了大、小、缓、急、奇、偶(重)、反佐等方剂的分类:(1)大方:即药味多而药量小的方剂。《素问·至真要大论》曰:“大则数少,小则数多,多则九之,少则二之。”又曰:“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。”(2)小方:即药味少而药量多的方剂。依据同上。(3)奇方:“君一臣二”、“君二臣三”等,即由单数药味组成之方。经文指出病在上、在外者宜用奇方治疗。(4)偶方:“君二臣四”、“君二臣六”等,即由偶数药味组成之方。经文指出病在下在内者,宜用偶方治疗。(5)缓方:“缓则气味薄”,即药性为和缓之方。临床上主要适用于人体上部的病变。如经文说“补上治上制以缓”。因缓方选药气味均薄,故药性主升,药力和缓,恰至病所。(6)急方:“急则气味厚”,即药性峻急之方。临床上主要适用于人体下部的病变,如经文说“补下治下治以急”,因为急方选药气味均厚,故药性主降,药力峻急,能直达病所。(7)反佐:“偶之不去,则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也”。即主方内反佐以与病情寒热性质相同之药,易格拒之
  

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