19 ★淋证★
案一：小柴胡汤证
王某，女，40岁，兴县人。三年前15岁长子夭于游泳，悲痛欲绝，痛不欲生，当日便小便淋痛。中西医多易，或少效，或不效，病终未已。近又前症复萌，时时欲尿，溺反不出，努挣多时，仅点滴而已，小腹拘急，呻吟于床。
视其形体瘦弱，面色晦暗，眉锁愁容，舌淡红少苔。询知胸满太息，不茶不饭，大便二三日一行，日暮寒热往来。
切诊。脉象沉弦，小腹膨隆，腹壁薄弱，腹饥挛急。检阅所服之药，皆八正、导赤类方。
脉症分析：淋病有五，气、血、膏、石、劳也。本案辨识。当为气淋，乃气郁不达，影响膀胱气化使然。治宜舒肝解郁，条达气机，若州都气化正常，则小便自畅，疼痛自止。不探病源，一味渗利，何异头痛医头，足痛医脚?拟小柴胡汤加减：
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参6g甘草4.5g白芍15g青皮6g王不留行15g三剂
二诊：未利小便而小便通利自如，诸症亦皆减轻。嘱服逍遥丸善后，并嘱无忧常乐，方可断根。
按：肝脉循阴器，系庭孔，故泌尿生殖系统疾病多从肝着手。肝主疏泄条达，郁则条达不畅，故见气淋。五淋之中，除湿热蕴结之石淋外，皆不宜单纯清利也。
案二：麻杏甘石汤证
宋某，女，31岁，教师。欲尿不出，不尿自溢，已逾旬日。每课皆须临厕二三次，且小腹拘急，尿道灼痛。化验尿常规：白细胞++。望其面色红润有神，舌淡红，苔薄白。询知有咳嗽夙疾，至今仍胸满气短，咳痰黏稠。饮食喜冷，大便正常，五心烦热，腰脊酸软。诊得脉象滑而略数。
观其脉症，知系痰热蕴肺。通调失职而见洲渎病变。
盖肺为水之上源，与膀胱同司气化，今肺气壅遏，则气机痹塞而小便频涩，标在膀胱而本于肺也。治宜宣泄肺气，清热化痰，启上窍以利下窍。拟：
麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草6g瓜蒌15g桔梗15g二剂
_二诊：淋涩愈，咳嗽气短止，仍五心烦热，腰膝酸困，此阴虚之候也。拟麦味地黄丸治之。
按：麻杏甘石汤为宣达肺气、清解里热之方，瓜蒌、桔梗宽胸利膈，开提肺气。肺气清肃，如启橐仑，自能朝百脉。通水道。此为下病上治，声东击西之案例也。
案三：猪苓汤证
王某，女，29岁，某医院职工。小便淋痛反复发作已二年余，服龙胆泻肝丸、呋喃妥因时效时不效。昨又犯病，尿频急，色黄赤，艰涩难溺，灼痛难忍。询知素腰脊酸痛，体倦乏力，头晕耳鸣，五心烦热，胃纳可，大便调，月经正常，带下色黄，量多稠秽。望其痛苦容貌，愁思百结，舌淡红，苔薄白。切其脉，沉而细数。诊其腹，腹软不痛。
脉症相参，此肾阴虚损，湿热下注证也。单纯清热利湿以治，则利去一分湿，伤其一分阴；而纯以滋阴，则又有碍湿热之泄，施治之矛盾，致两年间屡治屡犯，终不愈也。当滋阴与清利并施，如是则阴虚可复，湿热可去。拟猪苓汤加味：
猪苓10g茯苓10g泽泻10g滑石15g阿胶10g赤小豆30g白芍15g甘草10g三剂
二诊：今日复诊，笑逐颜开。谓服药当晚，尿急、尿痛减轻。三剂尽，痛苦全失。惟仍腰困烦热，眩晕耳鸣，此阴虚一时难复也。
原方去白芍、甘草，加山药15g，丹皮10g，令服十剂，并嘱少劳多逸，以除病根。
20 ★癃闭★
案一：阴虚湿热证
胡某，女，83岁。风烛残年之体，上月感冒发热，累及心衰，生命垂危，朝不保夕。住院后予以强心、吸氧、吸痰，几经抢救，始脱险境。然小便癃闭不通，点滴难下。
少腹胀满，胀甚则头汗出，每日皆须导尿数次。饥不欲食，纳不知味，口干思饮，亦不敢多饮。观其老态龙钟，面浮神疲，舌边尖红赤，舌根苔黄厚腻。切其脉，细弱如丝。
诊其腹，腹软不痛。
观其脉症，此癃闭为阴虚津枯，湿热郁滞下焦，气化失职所致也。滋阴液，利湿热，大论制猪苓汤以治。然本案阴津大亏，应以滋阴生津为主，清利湿热次之。猪苓汤，仅一味阿胶滋阴，显然难以胜任。拟增液汤合滋肾通关丸加味治之。
生地24g麦冬15g元参15g知母6g黄柏6g肉桂3g山药15g石斛15g天花粉15g茯苓10g二剂
二诊：小便基本自如，胃纳亦增，仍口干思饮，脉舌同前，守方三剂。
案二：调心汤证
贾某，男，60岁，1993年9月9日初诊。小便不畅，点滴淋沥，小腹胀满已历月余。饮食不馨，大便正常，神疲乏力，动则汗出，心下灼热，口苦思冷。视其舌淡红，苔薄黄。诊其脉沉涩无力。触其腹，小腹胀满，有掌大之球状物，无压痛，惟胀耳。B超报告：膀胱平脐，尿液混浊，前列腺肥大。
脉症相参，此气阴两虚，气化障碍，致小便癃闭也：治当气阴双补，以复气化。拟调心汤加味：
柴胡15g 黄芩10g苏子30g 党参30g甘草6g 川椒10g
丹参30g 郁金10g 瓜蒌15g百合30g 乌药10g牡蛎30g 麦冬15g五味子10g 王不留行30g 茯苓15g川牛膝15g 三剂
二诊：药后当晚，小便通畅如注，平脐之膀胱顷刻不见踪影。胃口大开，仍动则汗出，心下灼热，口干思冷。
舌淡红，苔薄微黄，脉沉涩无力。今头起丘疹甚痒，此风热之邪也。为巩固其效，守方加连翘再进三剂。
21 ★小便失禁★
芍药甘草汤证
姬某，女，50岁。曾病阴虚血崩，经余治愈。今尿频、尿急月余。稍有尿意急需临厕，略迟则失禁，尿时不痛，亦不灼，腰不痛，纳后化迟，大便一日一行。舌淡红，苔白微腻，脉弦细弱。腹诊：腹皮薄弱，无压痛，惟腹肌紧张耳。
以脉症观之，此乃阴血不足，肝木失养，疏泄太过证也。治当柔肝缓急，《伤寒论》芍药甘草汤，首选方也。
拟：
白芍15g甘草15g三剂
二诊：尿频、尿急明显减轻，纳化仍差，于原方加鸡内金10g，三剂。
三诊：小便失禁之状，再未发生。患者惧病复发，求再服三剂，余欣然授之。
22 ★大使失禁★
桂枝新加汤证
邢某，男，11岁。从7岁始，每日或隔日总大便失禁一次。一般遗裤不多，偶有尽便于裤中者。同学嫌厌，父母忧虑，四年余寻医不愈。观其面色萎黄，形体瘦弱，认系先天不足，从肾主二阴立论，拟补肾方治之。服药十余剂，屎遗依旧。余固知补肾之治，非朝夕之事，然若对证，总应微有效应，今无反应，必有所因。细询之下，获知口干思饮，寐后汗出甚多。诊其脉，沉缓无力。
窃思脉缓汗出者，营卫不和也。表不和，里不固，故而遗漏。治当调营卫，和表里。以其不发热，脉不浮，不投桂枝汤；复以其不恶寒，肢不冷，阳不虚，不遣桂枝加附子汤；而以其口干思饮、脉象缓弱而用桂枝新加汤。拟：
桂枝10g 白芍15g炙草6g 党参15g生姜3片 红枣5枚二剂
二诊：药后四日未便，第五日方临厕一次。未遗裤，汗出减少，今微咳，舌淡红，苔白微腻，脉缓弱。
原方加杏仁10g，二剂。
后其母患病来诊，知其子再未遗裤，每三四天一便，夜汗止。精神佳。
按：桂枝新加汤方出《伤寒论》，为汗法不当，致表邪未解、气阴已伤之治方。今营卫不和，复加口干思饮、脉象缓弱等气阴不足之证，故用本方以治，营卫和，气阴复，则遗裤不治自愈。
李映淮老师评语：大便失禁一症，一般多用补中益气汤。以桂枝新加汤获愈者，源于营卫不和也。
23 ★便秘★
调胃承气汤证
徐某，王府村老妪。便秘四月，艰涩难下，努挣多时，始遗一二枚，其硬如石，日日如此，常畏便废食。然自度阴寒所致，坐卧热炕，厚衣取暖，不意致病愈重，肛周胀痛，肛热如烙，口苦口渴。舌尖红，苔薄黄，脉沉而细数。
腹诊：腹皮薄弱，左少腹硬痛，结粪一似儿臂。
脉细为血少，脉数示火旺。盖年老津血不足。难以滋润大肠。大肠者，传导之官也，传导失职则大便艰涩难下。
加之厚衣火炕，更灼津液，便益艰难。证情若此，何以为治?若泻热不滋阴，标去仅是暂时，死灰犹能复燃；滋阴而不泻热，火盛灼津，阴液终不能复。宜泻热生津并施，二法不可或缺。如是则热可去，津可复。拟调胃承气汤加昧：
川军10g芒硝10g甘草10g当归30g元参30g 肉苁蓉30g一剂
二诊：泻下硬粪甚多，肛周烙痛随失。其后之治，专以养血滋阴，虽为不急之务，然须持之以恒。拟归芍地黄汤：
当归15g 白芍15g 生地24g 山药12g 山萸肉12丹皮10g茯苓10g
连进十余剂，大便始如往昔。
按：先贤余听鸿谓：大便不通，如河道之舟不行。须借风之吹力，水之浮力，通塥阻，破冰冻，方能运行。故有理气行风。增液浮舟，攻积导滞，温阳化结等治法。不可一见便秘，便投硝、黄。
24 ★脱肛★
案一：小柴胡汤证
郜某，男，37岁，农民，双堡村人，1993年3月31日初诊。谓自幼患脱肛，迄今已30余年。每便即脱，须深吸气，或用手托扶方能复位，而剧烈劳动，或泄泻时反不下脱。
纳谷正常，每日早出晚归，辛勤劳作亦无所苦。惟生气后神疲肢麻。舌苔白腻，脉象沉弦，诊腹无压痛。
脱肛一症，多系中气下陷，然本案并无劳则加剧等中气虚损症状。由脉舌观之，呈肝郁湿浊之象。余固知脱肛非肝郁所致，然重浊趋下之湿邪，何尝不可致肠壁下脱。
而每便即脱，泄泻时不脱，何也?曰：泻时湿有出路也。
遂拟小柴胡汤以通利三焦，化气运湿，加苡仁、槟榔健脾渗湿，古有单用枳壳治脱肛之案，故一并加入。
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g苡仁30g槟榔15g
枳壳30g甘草6g红枣5枚生姜3片 二剂
二诊：药后再未下脱，为巩固其效，守方续进三剂。
随访半年，固若生根。枳壳一药，现代医学研究表明，可兴奋平滑肌，能增强胃肠收缩力，故用于内脏下垂，其用量宜大。
案二：中虚湿热证
患者，杜某，男，47岁。去年脱肛，服补中益气丸痊愈。三月前无明显诱因复脱，自服补中益气丸半月，不效，求治于余。谓称每便即脱，用手托扶，方可复位。询知自病以来，精神不倦，食欲尚可，大便正常，小便黄短，亦无短气、自汗、少腹下坠等中气下陷症状，口干苦。舌质红，苔黄腻，脉弦滑略数。
观其脉症，知系中虚而湿热下注。盖脾虚失运，湿邪内蕴，郁久化热，趋下而见脱肛。治当清热祛湿。健脾扶中。拟升阳益胃汤合二妙散加减：
苍术24g黄柏10g苡仁30g党参15g黄芪15g黄连6g半夏15g甘草6g陈皮10g茯苓15g泽泻15g防风10g羌独活各10g柴胡10g枳壳30g三剂
二诊：患者欣然相告，一剂即有好转，三剂尽，肛门可自行还纳。效不更方，继服三剂，患者自觉脱肛若失。
按：患者一年前病，服补中益气丸获效，示其中气不足。继服无功者，乃病机之转变也。观其舌质红，苔黄腻口苦尿黄，脉弦滑数，参合病史，知其中气不足，复兼湿热下注。治当清热祛湿，健脾举陷。方中苍术、黄柏、黄连、半夏燥湿清热；茯苓、苡仁、泽泻淡渗利湿；参、芪并用健脾补气，以治其本；防风、柴胡、羌独活升举清阳之气，且有风能胜湿之意；枳壳一药，现代医学研究表明，可兴奋平滑肌，能增强胃肠收缩力，故用于内脏下垂，其用量宜大。
25 ★齿衄★
大黄黄连泻心汤证
张某，女，22岁，忻州粮食局工人。素体健鲜病。今齿龈肿痛、出血近一月，不能咀嚼食物，更不能刷牙。消炎剂、维生素C始终未停，症不见轻，遂求服中药。
望其面色红润，舌边尖红，苔薄黄，齿龈焮红，牙缝中有深红色血迹，无脓。询知口臭思冷，心烦头晕，消谷善饥，二便正常。诊其脉，沉滑略数。腹诊无压痛。
观其脉症，知为胃火伤络。盖过食辛辣厚昧，胃火炽盛，气血悖逆，致络脉损伤而衄。叶天士《临证指南医案》云：“酒热戕胃之类，皆能助火动血。”故宜清胃降火，凉血止血。拟大黄黄连泻心汤加味：
川军10g黄芩10g黄连10g甘草10g一剂
沸水浸15分钟取汁，分两次服。并嘱禁忌辛燥食品。
患者服后即愈，再未复诊。月余后陪友来诊，询而知之也。
按：大黄黄连泻心汤，仅大黄、黄连二昧，为治邪热在胃之心下痞，因未至于胃家实，故不宜攻下。用麻沸汤浸服，取其轻清泄热之功也。
26 ★再障贫血★
案一：肾阳虚损证
杨某，男，28岁，军人，1984年2月1日初诊。诉称1983年12月初，因感冒服APC片后大汗淋漓，体倦无力，旬余未能恢复，始就医。化验检查：血小板5万／mm3，血红蛋白80g/L，红细胞260万／mm3，白细胞2800／mm3，血沉23mm／h。住解放军某医院，经骨髓穿刺，诊断为再生障碍性贫血，用激素等药物治疗，无明显疗效，求服中药。
“再障”一病，现代医学谓骨髓造血功能障碍所致。主骨生髓者，肾也。今患者面色萎黄，夜间骨蒸，烦热汗出。腰膝酸软，眩晕耳鸣，口干思冷，舌淡白少苔，脉弦细略，数，两尺尤弱，皆系肾阴虚损、髓海不足之象。所幸者，纳化尚可，大便正常，脾胃功能犹健，后天化源未竭，脏腑尚得津血之养。故为今之计，首宜治肾，以求先天之本。拟：
生熟地各12g山药12g山萸12g丹皮10g肉苁蓉15g何首乌15g茯苓10g当归6g黄芪30g陈皮10g十剂
二诊：夜热减，腰膝酸软，头晕耳鸣较前为轻，仍口干思冷，舌淡红，脉细数。化验检查：血小板8万／mm3，血红蛋白90g／L，红细胞292万／mm3，白细胞3500／mm3。药已中的，守方续服。
上方服50剂后，诸症悉平。患者满面春风，精神甚佳，化验末梢血象，皆在正常范围。1984年10月4日，山西省人民医院骨穿检查：骨髓象仍呈低下状态。复来求诊。
考血之生成，由于脾肾。《素问?阴阳应象大论》云：“肾生骨髓。”《灵枢?决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤是为血。”今脾肾二脏已无明显虚弱之象，末梢血象正常而骨髓象不振。忆《浙江中医学院学报》1979年第一期张觉人先生报道，马钱子治骨折，疗效甚好，能促进骨痂形成，可见其对骨髓有振兴之功。因患者已归军营，不便煎服汤药，遂令早晚各服马钱子粉0.5g，六味地黄丸1粒(10g)。用药两月，自觉精力充沛，一如往昔，已可参加篮球比赛。于1985年5月9日再次骨穿检查，骨髓增生明显活跃。
案二：脾肾两虚证
王某，男，37岁，东呼延村农民，1982年8月16日初诊。诉称当年夏初，身体渐觉疲倦乏力，面少血色。于乡里治疗月余，非但无效，反而骨软筋酥，每况愈下。7月份住忻州地区医院，经骨穿确诊为再生障碍性贫血。先后又在山西省公安医院、省人民医院就诊，均作骨髓穿刺，诊断皆同。血红蛋白降至50g／L，口服、注射多种药物，多次输血，疗效不显。因花费甚巨，无力承受，遂出院。家人认为无常逼命，红尘不久，已备后事矣。表兄高某谓曰：“心跳未停，三寸气在，岂可坐以待毙?”遂陪其就诊。
患者面如白纸，天然不泽，毛发枯萎，齿少光泽，唇舌淡白，苔白厚腻，精神委顿，语言低微。询知腰脊酸痛欲折，四肢软弱不支，耳内如有蝉鸣，心似悬而悸动。头晕目眩，夜难成寐，动则自汗，寐则盗汗，身热骨蒸，午后尤甚，齿衄龈痛，胃口索然，一日仅食三四两，时有恶心，大便二三日一行，脉沉细无力。腹诊无压痛。化验检查：血红蛋白55g/L(出院前一日输血400ml)，红细胞185万／mm3，白细胞3950／mm3，血小板6万／mm3。
脉症相参，此再障当属脾肾亏损，气血两虚。脾肾二脏为人身之本，脾气虚则健运失职，难以布津化血，和调，脏腑；肾阴亏则封藏无力，不能藏精益髓，充荣肢骸，导致髓枯精少，气虚血衰。欲使脾脏生化无穷，必得先天之赞育。而要肾脏源泉不竭，亦须赖后天之补充。只有二脏相互滋生，转运不息，方能生化无穷。然本案如此重笃，虽不能言江河日下，病至膏肓，而能否柳暗花明，回春再造，心中实无定数。姑拟六君子汤合当归补血汤加味，投石问路，以观其变。西药久服不效，故尔停用，反省一笔支出。
党参10g白术15g茯苓10g陈皮10g半夏10g黄芪30g山药15g何首乌15g当归6g六剂
二诊：精神略有好转，汗出减少，胃纳稍增，已不恶心，牙龈肿痛亦止。腰仍酸困，龈衄如前，舌淡白，苔白腻，脉象沉细。化验检查：血红蛋白60g／L，红细胞259万/mm3，白细胞5000／mm3，血小板8万／mm3。见症有转机，余亦暗自欣喜，遂循序渐进。
上方加阿胶10g，骨碎补30g，十剂。
三诊：精神较好，面色泛红，胃纳增加，一日可食七八两，腰痛、齿衄明显减轻，近日皮肤瘙痒。舌淡红，苔仍腻。脉沉滑。化验检查：血红蛋白85g／L，红细胞313万／mm3，白细胞5350／mm3，血小板11万／mm3。转机之兆，已显端倪，可知中阳呈振奋之机，肾脏示作强之势。脾肾双补，继续进之。拟：
何首乌15g山药15g枸杞15g党参10g 白术15g茯苓10g当归6g黄芪30g苡仁30g十剂
四诊：面色红润，精神益佳，腰略酸困，胃已复原，日食一斤左右，肌肤仍痒，头额起红色丘疹，破后流脓血。舌淡红，苔白腻，脉沉滑略数。化验检查：血红蛋白lOOg／L，红细胞380万，mm3，白细胞5600／mm3，血小板14万／mm3。
头额丘疹化脓，为阳气充盛，湿邪化热之象，应属佳兆。治法仍然，略佐清热利湿之品。拟：
何首乌15g山药15g白术15g茯苓10g苡仁30g连翘15g菌陈10g当归10g十剂
五诊：身体恢复如昔，面色红润，神焕肌腴，除腰脊微困之外。余无不适，已能稍事农作。化验检查：血红蛋白120g／L，红细胞435万／mm3，白细胞7000／mm3，血小板15万／mm3。为巩固疗效，原法再进：
何首乌15g 生地15g 山药15g 当归6g 黄芪30g白术15g茯苓10g
治疗中，由于病情稳步好转，故大法不变，仅随症加减一二。四月后，末梢血象全部正常。先后就诊23次，服药97剂，于1983年6月2日骨髓穿刺检查，呈正常骨髓象，遂停药。五年后随访，健康无恙。
27 ★血小板减少性紫癜★
案一：血热证
张某，男，16岁，学生。1984年5月1日病流行性腮腺炎，肿痛消退之翌日，光头烈日下锄禾，中午鼻衄如泉，塞堵鼻腔则血从口溢，数时不止，致面色苍白，头昏欲仆。
到公社医院就医，内服、外用，尽施其技，至晚鼻衄始止。
翌日晨曦，血出依旧，且发现四肢肌肤紫斑甚多，片片如花，始进城就医。化验室报告血小板4，5万／mm3，诊断为血小板减少性紫癜。住院后，纱布填充鼻腔压迫止血，口服强的松30mg，并静脉滴注强的松龙，鼻血迅速得止。然激素减量，鼻血复出，激素加量，出血又止。虑其不能根治，出院求服中药。患者水牛背，满月脸，面部丘疹密布，色赤如朱，口咽干燥，鼻腔灼痛，善饥纳多，思饮思冷，大便不干。舌质红，中心无苔，脉象滑数。诊腹，无压痛。
观其脉症，知为邪热人营，逼血妄行。火性炎上，络脉损伤，故衄于鼻。今出血已多，阴分亏损。治当益阴抑阳，清热凉血。虽诸多症状由强的松引起，然仍需继续服用，不可骤停。拟犀角地黄汤加减：
生地60g赤芍10g丹皮10g地骨皮30g连翘15g银花15g山药15g 白薇10g石膏30g三剂
二诊：衄血未见，鼻腔疼痛减轻，仍口燥咽干，脉舌同前，嘱减强的松5mg，守方五剂。
三诊：红汗久别，鼻腔疼痛不再，口咽干燥亦止，检验血小板9万／mm3，再减强的松5mg，原方五剂。
四诊：已无自觉症状，朱疹渐淡渐少，血小板上升至ll万／mm3，再减强的松5mg，守方续服。
患者自用药后，症状逐渐好转，血小板一直在14万mm3左右，激素停后亦未见反跳。共服药33剂，一年后随访，体健如常。
案二：阳虚血热证
肌衄者，即今之紫癜病也。患儿贾某，6岁。自去冬起，鼻常出血，皮肤稍微碰触，青紫久久不退。今年4月复增便前腹痛，始就诊于山西省人民医院，经检查，血小板万／mm3，凝血时间15分钟，诊断为原发性血小板减少性紫癜。用激素等药物治疗，初有好转，继而复发，改求中药。
患儿面色萎黄，精神不佳，前胸、颈部及双股胫有大片紫斑，色晦不鲜，鼻腔血迹暗红，右耳垂青紫(前日化验采血)，知饥思食，大便一日一行，手足心热，夜寐汗多，舌质红润，脉象细数。
凭脉论症，此阴虚血热也。盖小儿稚阴稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，生化不足，阴血虚弱则生内热，热则逼血妄行而肌衄、鼻衄。治当滋阴补血，清热凉血。拟：
生地15g山药15g乌梅10g丹皮10g白术10g龟板10g黄芪10g当归10g 白芍10g甘草3g五剂
每三天服一剂。
二诊：血小板上升至9，43万／mm3，紫斑减少，鼻未衄，舌脉如前。大便前仍腹痛，小便清长。疑其阳气亦虚，寒邪作痛。以小儿阴阳气血俱呈不足，故遵阳生阴长之理，予以阴阳双补。
原方加何首乌15g，阿胶10g，附子1.5g，五剂。三日一剂。
三诊：仅进1剂便口干思饮，发热烦躁，夜卧不欲衣被。由是观之，证为阴虚，非阴阳两虚。附子辛温大热，实抱薪救火也。幸未衄血，遂于药中捡出附子，继续服之。
四诊：血小板升至14万／mm3，紫斑消失，再未鼻衄，夜汗已止，便前腹痛亦基本消失，面色红润，眸明活泼，精神大异往昔。嘱令原方续服五剂，以资巩固。
28 ★尿血★
桃仁承气汤证
宋某，女，13岁，1991年3月16日初诊。两月前患感冒，恶寒发热，随之尿血，夹有血丝、血块。经治，寒热解，尿血不止。后在忻州某医院、太原儿童医院做肾造影、膀胱镜检查均未发现异常。住院治疗月余，亦曾服凉血止血中药，血仍不止，镜检小便红细胞++++，遂来求诊。
尿色呈洗肉水样，不急不频，不痛不灼，非湿热下注也。知饥欲食，大便正常，口渴思冷，舌苔薄白，脉沉滑略数，亦非脾不统血之候。腹诊：脐右、左少腹急结拒压。
少腹急结者，瘀血证也。 《伤寒论》106条云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃仁承气汤。”本案初患太阳病，以未及时宣散，致瘀结膀胱，瘀血不去，新血难安，故尿血两月不止。
凉血止血用于血热者宜，血瘀证则非所宜也，当桃仁承气汤逐瘀以治。然思冷脉数，热象较著，桂枝辛温显属不当，宜化裁用之。拟：
桃仁10g川军10g柴胡10g甘草6g芒硝6g三七3g二剂
二诊：药后泄泻四次，尿血止，脐右压痛及左少腹急结消失。为瘀血已尽。仍口干，思饮思冷，系阴津亏损，虚火上炎。此时之治，宜养阴生津，清热凉血。拟：
生地30g丹皮10g白芍15g茅根30g石膏30g麦冬10g三剂
三诊：小便再未见红，镜检阴性，口干思饮亦轻，嘱上方续服三剂。
按：古有“蓄血膀胱”一词。余行医20余年，对此证一直存疑。因临床所见之桃仁承气汤证，其病位多在直肠、胞宫，症见便血、崩漏者。许多医家注解泛指少腹部。由今观之，真有蓄于膀胱者。特志之。
李映淮老师评语：本案尿血，着眼于少腹急结，用桃仁承气汤得愈，推测血蓄膀胱。对此，前贤亦有疑窦，血蓄膀胱，小便能自利乎?
29 ★血精★
玉女煎证
董某，男，53岁，泡池人，1995年5月13日初诊。同房后见血精已逾三月，摸左侧睾丸微有疼痛，不摸不觉痛也。
因纳便正常，起居工作均无不适，故未介意。近每临晨，阳强不倒。尿后有淡血渗溢，始就诊于解放军某医院，尿检：红细胞++，白细胞+，B超检查前列腺正常，诊断为精囊炎，治疗月余不效，就诊于余。
患者面色红润，舌尖红，脉弦细数，腰酸膝痛，呈一派肾阴虚、相火旺证候。检阅曾服之方，系六味地黄汤加知母、黄柏、旱莲草、阿胶，药证相符，何以不效?更询之，知其口苦口臭，口干思饮，纳多易饥，大便干燥。由是观之，此少阴不足，阳明有余证也。滋肾阴，清胃火，余惯用玉女煎取效，然本案血精日久不愈，未必不留瘀也。思大黄除清解阳明外，复有导瘀止血之功，故易换石膏。
川军10g生地30g丹皮15g怀牛膝15g知母10g麦冬15g
甘草6g二剂
嘱戒房事。忌饮酒。
二诊：药后泄泻数次，腰痛止，渗血不再，晨仍阳强。
上方续服二剂。
三诊：口苦口臭止，为阳明湿热已去。阳强略减。口干思饮，脉象细数，仍属阴虚内热。嘱服知柏地黄丸一月。
四诊：临晨不再阳强，行房未见血精，询问需否用药?诊其脉，呈不足，建议续服为佳。
30 ★消渴★
案一：白虎加人参汤证
赵某，女，54岁，市党校家属，1986年lO月13日初诊。
口干欲饮已逾三月，一日饮水四壶，渴犹不解，且消谷善饥。食则鲸吞虎噬，从未有饱足之时，而体重反日渐轻，三月消瘦10kg，尿多且频，昼夜间小便十余次，夜间烦热，难以入寐。化验室检查：空腹血糖15，1mmol／L，尿糖+++。
诊断为糖尿病。患者自幼喜爱中药，每病皆找中医。今持化验单来诊。视其面黄消瘦，舌红少津，苔薄黄燥。诊得脉来沉滑略数。
观其脉症，属消渴无疑。进一步分辨，当属上中消，为肺胃热邪亢盛之故。 《灵枢?师传》云：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”其治法，师《伤寒论》“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”之教，拟：
石膏100g 知母18g 花粉15g 甘草4.5g 党参10g 粳米30g
十剂 每日一剂，嘱少食肥甘。
二诊：饥渴大减，小便仍多，原方加乌梅15g，五剂。
三诊：诸症减轻，守方续服。
共服45剂，于12月20日化验检查，血糖、尿糖均在正常范围。
案二：控涎丹证
消渴引饮，多见于胃热、阴虚。痰饮为患者，尚属少见。刘某，男，45岁，素体质壮实，近月余，口渴不已，昼夜饮水4～5暖瓶。某医生用滋阴生津法治疗。十余剂症状不减，遂进城就诊。
望其身高体胖，面色红润，舌苔黄腻。闻其声音洪亮。
询知精神不倦，饮食如常，尿多清长。诊其脉，滑数有力。
触其腹，腹壁厚，无压痛。
《素问?气厥论》云：“心移热于肺，传于膈消。”意为心肺有热，伤津灼液，津液不能敷怖，故而口渴善饮。张志聪云：“三消之证，心肺主上消，脾胃主中消，肝肾主下消。”分析本案，当属上消。其治疗，遵《医宗金鉴?杂病心法要诀》“上消白虎中承气”之说，拟白虎汤原方：
石膏30g知母10g甘草6g粳米15g三剂
二诊：渴饮不减。考消渴一证，或高热津伤，或阴虚液亏，总属津液匮乏。既系热邪伤津，何以服之不效?观其舌苔黄腻，脉象滑数，显非阴虚津伤之象，亦非白虎汤证。以白虎汤所治之热，系燥热而非湿热。本案虽有大渴引饮，然并无蒸蒸之汗，亦无干燥芒刺之舌，显然药证不合。久思不得其果，再观苔脉，顿悟痰饮为虐。盖痰饮有彤之邪，随气升降，无处不到，停滞经隧，阻碍津液之敷布，故见口渴。果如此说，则应祛痰逐饮为治。控涎丹为余喜用，用之得当，有出奇制胜、立竿见影之效。
控涎丹6g，红枣10枚煎汤，空腹送下。
三诊：服后暴泻水样便数次，口渴顿止。苔仍腻，脉沉滑。拟二陈汤加苍术善后。
按：痰饮水湿滞留体内，阻遏津液上承而渴者，多为渴不思饮，或渴不多饮，或水入则吐。本案病机何以解释?姑以痰生怪证释焉。
李映淮老师评语：控涎丹治消渴，确属少见。然此证不怪，乃痰饮阻滞经络脏腑，津液不能上承，故而消渴。
有如瘀血，一分瘀血不去，一分新血不生；同理，一分饮邪不尽，则一分津液不行，所以渴者，津不布故也。
31 ★阳痿★
案一：柴胡桂枝汤证
闫某，40岁。前年病阳痿，讳疾忌医，自买男宝、龟龄集，久服无效，不得已来诊，余用桂枝加龙骨牡蛎汤获愈。今春旧病复萌，或不能举，或举而不久，复来求诊。
余未予细察，便复蹈故辙，拟前方付之。服之八剂，毫不见效，执方来询，始知又犯守株待兔之错。诊其脉，沉弦有力。问胸胁苦满否?病前有不快之事否?答曰：然。由是观之，此乃气郁伤肝，肝失条达，疏泄无权，不能淫气于筋，致宗筋弛纵不收也。沈金鳌云：“失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阳痿不起。”首次桂枝加龙骨牡蛎获愈者，为阴阳俱虚，不能阳固阴守也。今痿于肝郁，源本不一，背痒搔腹，故不效也。遵木郁达之之治，拟柴胡桂枝汤加减：
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g桂，枝10g白芍10g马钱子1g(冲)
连服三剂，即见好转，续服三剂，复可卿卿我我矣。
案二：桃仁承气汤证
刘某，37岁，村干部，计划生育工作队下乡，带头作输精管堵塞术，术后月余，阳痿不举，自视肾亏，服男宝、肾宝数盒，逾月，症不见好，始来求诊。患者体质健壮，面色红润，不倦不疲，纳便正常，舌脉无异。除此之外，别无所苦。余苦思冥想不得其因。后思，病源于手术，手术毕竟为创伤，创伤则无不留瘀。果系如此，岂非瘀血阻滞，络脉不通，宗筋失养而痿?遂试以祛瘀论治，拟桃仁承气汤加减：
桃仁15g川军10g桂枝6g甘草6g当归15g赤芍15g红花10g王不留行30g
三剂后喜来复诊，自述房事成功。嘱原方续服三剂以求长效。 案三：大黄附子汤证
刘某，28岁。有泄泻夙疾，婚后不久，阳痿不振，龟头发冷。补肾壮阳之品，虽已多服，终不见效。观其面色淡黄，神态萎靡，舌质淡红，苔白厚腻。询知泄泻日三五行，便前肠鸣腹痛，稍冷或食多则痛泻加剧。切其脉，脉象沉弦。诊其腹，脐左拒压。
《素问?痿论》云：“阳明虚则宗筋纵。”言阳痿与脾胃有关。盖脾胃为后天之本，生化之源，肾精赖以滋养补充。
脾虚失运，或胃有积滞，皆可致宗筋失养而痿。结合脉症观之，本案证属寒湿内积，运化障碍。脾与胃升降失职而腹痛泄泻，气和血生化障碍致宗筋失养，故而一蹶不起。
并非肾阳虚弱，命门火衰，故补肾壮阳非但不效，反有助邪之弊。治宜通因通用，温下荡积，先调脾胃，后议阳痿。
拟大黄附子汤加味：
大黄10g附子10g细辛6g 白芍15g 甘草5g二剂
嘱禁饮酒，少肥甘。
药后下泻秽物十余行，腹痛减轻。继服二剂，又下秽物甚多。神疲不再，胃纳增加，偶有腹痛，大便日一二行。
脾运胃纳已趋正常，自能化生气血，滋养宗筋。今仍龟头寒冷，不能勃起者，乃久病阴阳不和也。桂枝加龙骨牡蛎汤，为《金匮要略》调和阴阳，治疗失精之方，用治阳痿，同一理也。拟：
桂枝10g白芍10g甘草6g龙牡各30g白术15g茯苓10g生姜10片红枣10枚
连服七剂，痛泻痊愈，，龟头不再畏冷，阳痿亦有好转。
嘱其续服七剂，半年后喜来相告，妻已怀孕。
案四：肾阴虚损证
刘某，27岁。年少早婚，肾阴亏损，致阳痿不举，或举而不久。夫妻交谪，感情仳离。五年间被两妻离弃，终日形单影只，寡言默语，消极甚矣。寤不能振，寐却遗泄，腰膝酸软，神疲乏力。舌质红少苔，脉沉细略数。
观其脉症，知属肾水亏耗，精髓空虚，阴不内守，阳无所附，故不能作强也。《类证治裁》云：“伤于内则不起，故阳之痿由**竭精，斫丧太过。”治宜补肾滋阴，益髓填精。拟左归饮加减：
熟地15g山药12g山萸12g茯苓10g龟板15g 肉苁蓉15g枸杞15g菟丝子15g
并宽言慰之，诺其可愈。
连进十剂，腰膝酸软减轻，精神较昔充沛。坚持治疗三月余，服药60余剂，阳物不再俯首。后复娶妻育子，一家甚为欢乐。
案五：湿热下注证
张某，26岁，辛庄人。素体健身强，药不沾唇。忽阳痿不举，或举而不坚，已两月余。某医让服三肾丸一月，药未毕。痿软反益甚。询知身重嗜睡，头闷耳鸣，阴囊潮湿多汗。小便黄赤。舌淡红，苔黄腻。切其脉，弦滑略数。
脉症相参，绝非肾阳虚衰之痿，何况正于青春年少、血气方刚之时。弦脉应肝，滑为湿盛，数为火旺。身重尿黄，阴囊多汗，皆为湿热下注之象。盖素喜肥甘，以酒为浆，久而久之，湿热蕴结，下注肝肾，下焦失于宣泄，伤筋而痿也。故叶天士谓：“更有湿热为患者，宗筋必弛而不坚举。”此证投以温补，无异于抱薪救火，助纣为虐。治宜清热利湿，假水道以解困宗筋。拟：
知母10g黄柏10g龙胆草10g茯苓15g泽泻10g苡仁30g车前子30g柴胡10g
并嘱戒饮酒，少肥甘，节晚餐。
连服5剂，诸症减轻，续服12剂，复可昂首扬眉矣。
按：阳痿一证，病因病机较为复杂，历代医家因受张景岳“凡男子阳痿不起。多由命门火衰”之影响，治疗上多使用温补肾阳一法，开口即鹿茸、海马，动笔则蛤蚧、三肾。直至今日，补肾壮阳以治阳痿之广告，仍接连不断，足见其影响之深。阳痿患者，或自找江湖郎中诊治，或自购广告药品，致病情加重者屡见不鲜。以上五案，皆非肾阳不足，命门火衰。愿同道广开思路，辨证施治。并望患者一勿讳疾忌医。二勿受惑于广告而轻率壮阳。
余听鸿先生论痿，强调干湿二字，曰：“花卉菜蔬，过湿则痿，过燥则痿。人之痿而不振，亦为干湿二字尽矣。
看痿之干湿，在肉之削与不削，肌肤之枯润，一目了然。
如肉肿而润，筋脉弛缓，痿而无力，其病在湿，当以利湿，祛风燥湿。其肉削肌枯，筋脉拘缩，痿而无力，其病在干，当养血润燥舒筋。”此说泛指痿证，同亦包括阳痿。上列五案，或直接，或间接，总因干湿所致也。
32 ★阴茎冷痛★
四逆汤证
刘某，男，36岁，工人。去年病腰痛，经余补肾活血治愈。近两月余，阴茎阴囊常有冰冷、收缩内引之感，小便时。尿道疼痛殊甚，溲液清白，不频不急，化验室检查未见异常，胃纳尚可，大便正常。舌淡红，苔薄白微腻，脉象沉细而迟。
脉症分析：迟为寒盛，细乃血虚， 《素问?至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾。”二阴为肾之外窍、肝脉之外络也。肝肾虚弱，寒邪外袭，气血凝泣，经脉拘急。
故而收缩冷痛。治当温经逐寒，补肾益肝。四逆汤本为阳虚寒盛所设，非仅限于四逆也。拟四逆汤加味：
附子10g 干姜10g 炙甘草6g茯苓10g 当归10g吴萸10g枸杞15g三剂
二诊：二阴已趋温暖。尿痛亦明显减轻。温阳气，补肝肾，仍需续进。
原方三剂。
三诊：阴冷如失，收缩不再，尿痛亦止，脉仍细弱，嘱令再服三剂。
33 ★不育症★
大黄附子汤证
马某，男，37岁，部落村人，1993年2月23日门诊。婚后十余年，其妻不孕，四处寻医，服药六七年，恳求菩萨，跪拜千百次。终未果。今日偕妻来诊，望其面色红润，人中深凹，询知经血调，腹不痛，疑病不在妻方。令马某化验精液。结果显示：精子成活率5％，每视野中仅有1～2只精虫。妻大呼冤哉! “向以身不争气，咎出于己。公婆面前矮三分，忍气吞声十载余，今日方知，不舞之鹤非我，一也。”
丈夫五大三粗，结实如牛，既系驾驶员，又当装卸工，向无任何不适，纳便正常，从不腰痛膝软，性生活和美。
视其舌质暗，有瘀斑，苔白厚腻，切得脉沉滑有力。询之素日痰多。遂据舌、脉所示，于痰瘀着手，拟大黄附子汤加味：
川军10g附子10g细辛6g茯苓15g半夏15g红花10g水蛭10g礞石滚痰丸6g(药汤送服)
二诊：上方已服18剂，每服药后泄泻二三次，亦无其他不适。3月17日化验，视野中无精虫。马某起疑，询问缘何反不如前?时余亦不明其理，难释其疑。喜其对余信赖。
要求继续治疗。今患者痰减少，腻苔退，舌仍有瘀斑，脉象弦滑，遂专从瘀治。拟：
川军6g附子10g细辛6g水蛭粉6g(冲) 六剂
三诊：4月28日化验，每视野中有10余只精虫，活动良好，脉舌如前，上方再服六剂。
之后，再未来诊，余以为失去信心，中断治疗，或另寻高明。临中秋时，马某持苹果一箱相谢，言妻已妊娠五月矣。
按：后，余请教化验师，答曰：“大凡化验，重在操作及标本取样，操作求规范，标本有要求”。二诊无精虫，究系何原因，难下断言。
