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阎荣科七十证治验案5
12 ★胁痛★
案一：小柴胡汤证
侯某，女，36岁，奇村人，1978年7月29日初诊。患肝炎三年余，几经治疗，自觉症状基本消失，然化验肝功能，总不正常。近月余，胁痛又甚，生气后明显增剧。日暮寒热，倦怠神疲，纳呆化迟，脘腹胀满，心烦易怒，口苦口渴，舌红少苔，脉象弦数。触诊肝大肋下二指许。化验报告：TTT 10U，TFT++，GPT 180U。
证为肝胃不和，肝气郁结，气滞血瘀，日久形成症积。
治宜舒肝理气，活血化瘀，庶免步入硬变之途。拟小柴胡汤加减：
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g丹参30g郁金10g乌梅15g鳖甲15g甘草6g三剂
二诊：纳食略增，胁痛亦减，脉舌同前。原方加牡蛎30g，七剂。
三诊：胁痛已止。诸症亦轻。近因枵腹负重，致胸憋气短，时欲张口呼气，舌淡红润，脉象弦缓。此瘀积未去，复中气下陷也。拟升陷汤加减：
黄芪30g升麻3g柴胡6g桔梗6g丹参30g郁金10g牡蛎30g甘草6g三剂
四诊：短气止，余症基本消失，肝肋下已不能触及，化验检查：TTT 6U，TFF-，GPT 40U。令服逍遥丸、归脾丸，以作善后。
按：胁痛、肝大为肝气郁结，气滞血瘀所致，故选用柴胡、苏子、丹参、郁金行气活血。口苦，口渴，舌红少苔，为肝郁日久，化热伤阴，故用黄芩清热泻火，乌梅、鳖甲滋阴柔肝，软坚化症。以仲圣有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，故投党参、甘草以健脾补中。施治途中。因患者体弱病久，不胜劳累，力小负重，致大气下陷，遂改用升陷汤以升补大气，加丹参、郁金活血化瘀，牡蛎软坚散结，共奏补气行瘀之功。由于始终以证为纲，以病为目，故于月余间治愈三年之顽疾。
又：今日观之，本案仅可谓有效，尚不能言治愈。因往昔并不分甲肝、乙肝，亦无大三阳、小三阳之别，更不知表面抗体形成与否。
案二：脂肪肝
卢某，女，40岁，自来水公司干部。1982年因胁痛，腹胀，心悸，经B超检查诊断为脂肪肝、胆囊炎、胆结石。
心电图显示：窦性心律不齐，不完全右束支传导阻滞。
1985年因咳血在北京宣武医院诊断为支气管扩张。同年在解放军282医院钡剂造影，提示慢性结肠炎。初尚可带病工作，后病情发展，不得不离岗求医，在北京治疗三月亦无进展。余诊之，脉聚关而涩，舌淡红，苔根白腻。腹诊：右胁下、脐左右拒压。此乃阴阳失调，气血逆乱，多脏腑合病证也。根据刘绍武老师经验，拟调心汤合调肝、调肠汤治之。
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g茯苓10g陈皮15g白芍15g大黄10g川楝子15g小茴香10g茵陈30g王不留行30g七剂
药后胁痛止，腹胀减，诸症亦轻，遂信心倍增，坚持服药180剂，症状消失，再未咳血。经B超检查，肝、胆声像正常。心电图检测亦正常。
案三：阳虚血瘀证
赵某，女，42岁。肝炎缠身多年，虽经多方医治，症状时轻时重，已步硬变之途。昨日求诊，右胁灼痛、刺痛，夜间尤甚，剧时难以入睡。体倦神疲，五心烦热，月经先期，量少黏稠。纳化呆滞，大便干涩，口干口苦，思饮欲冷。望其面色暗青，两颧微赤，舌红无苔，有紫斑片片。脉弦细数。
诊腹心下痞满，脾大肋下三指，脐周柔软，无压痛。肝功能检验：TTT 19U，TFT+++，GPT 160U。
证为阴津亏损，瘀蓄肝脾。《灵枢?五邪》云：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内。”化瘀逐恶，本属正治，然患者体弱，津液又亏损如此，单纯化瘀徒伤正气。
先贤周学海谓“血如舟，津如水”，水津充沛，舟始能行，此说是也。宜遵循之。拟增液汤加味：
生地15g元参15g麦冬15g花粉15g桃仁10g红花10g丹参30g王不留行30g柴胡12g苏子15g黄芩10g三剂
二诊：症无明显变化，此阴液一时难复，瘀血短期不化故也。守方再服三剂。
三诊：胁痛略减，烦热亦轻。饮食增进。大便通畅。
舌质红赤，瘀斑依旧，脉象细数。遵原意拟：
生地15g元参15g麦冬15g花粉15g丹皮10g丹参30g桃仁10g土元10g柴胡10g五剂
四诊：胁痛基本消失，诸症均减，精神大异往昔，脉仍细数，舌体瘀斑变化不大。以王道无近功，嘱守方续服。
13 ★泄泻★
案一：桂枝新加汤证
杨某，女，36岁，农民。产后调养不当，患泄泻，消炎、止泻终不见效，业已16年矣。刻诊：泄泻日行三五次，无脓无血，着凉或多食则泻次尤勤，时有腹痛里急。纳谷呆滞，神疲体倦。寒暑反应均敏感于常人，如每至盛夏，发热多汗，肤起痱疹；至冬则形寒畏冷，厚衣早着。口不苦，不渴，舌淡红润，舌苔薄白。切其脉，脉沉弦细。诊其腹，脐下腹肌挛急。
由脉症观之，泄泻为营卫不和。中气虚弱所致。治病必求其本，故需调和营卫，补益中气，不可头痛医头，见泻止泻也。拟桂枝加芍药生姜人参新加汤：
桂枝10g 白芍15g炙草6g党参10g生姜6片 红枣5枚 三剂
二诊：大便一日一次，纳仍差，舌淡红润，脉沉弦细，原方加白术15g，茯苓10g，五剂，以巩固疗效。
按：桂枝新加汤证，系发汗后表未解而正已虚。表未解者应予解表，然正气虚则不宜单纯解表，故用新加汤以扶正解表，调和营卫。先哲谓：脾为营之源，胃为卫之本。
营卫和。则脾胃健，诸症自解。本案不耐寒，不耐热，自汗出，为营卫不和；细脉及久泻不止，示正气虚弱。故选用新加汤，非专治过汗致虚也。
案二：四逆散证
郝某，女，36岁，合索村人。泄泻半年余，日行五六次，便中带血，血色鲜红，便前腹痛里急，便后痛解，稍冷即泄泻无度。由于久病不愈，致形体瘦削，面带菜色，神疲倦怠，纳化呆滞等症状日甚一日。据云健脾温中、燥湿举陷之剂亦曾多服，终不见好。既无效应，必有其因。
诊其脉，沉而弦，按之不弱，触其腹，脐左右拒压(经外科检查，知便血为内痔而起)。
观其脉症，知非虚寒泄泻，乃肝木犯土，肠有积滞所致。肝木犯土之痛泄，其治莫如《伤寒论》四逆散。四逆散者，为肝气郁结、肝木乘土所设，非专治四末逆冷也。
而寒积于内则首推大黄附子汤，取其温以散寒，下以荡积。
今仿二方之意，合而用之。拟：
柴胡12g枳实10g白芍15g甘草6g川军10g附子10g细辛6g当归10g槐花15g薤白10g三剂
二诊：药后泄泻脓秽甚多，脐左右压痛消失，便血减少，色泽淡红，脉仍见弦。此积滞虽去，肝逆未平。改刘草窗健脾柔肝之痛泻要方：
防风10g白术20g 白芍15g陈皮10g炙草6g槐花15g鸡内金10g三剂
三诊：腹痛止，大便日行一二次，便中无血，纳谷增加，精神大异往昔。后遂移治于脾，以脾土坤元，滋生万物也。拟理中汤加白芍、山药，五剂。
案三：生善泻心汤证
闫某，女，19岁，工人。前年病黄疸，经余治愈。今年盛夏，气温炎热，瓜果梨枣，恣意取凉，致泄泻无度。
某医用庆大霉素、痢特灵等治疗，十余日泄泻方止。近又饮食不洁，致泄泻复作，一日五六行，腹不痛，不后重。
心下满闷，纳谷不馨，嗳腐食臭，腹中雷鸣，矢气频频，口苦。舌淡红少苔，脉沉缓。诊腹，心下痞软，脐周无抵抗。
证属脾胃虚弱，寒热互结之心下痞也。盖胃不和，谷不消，则嗳腐食臭；脾不运，湿不化则肠鸣泄泻。治当健脾散结，苦辛消痞。拟主姜泻心汤加味：
生姜12g炙草10g黄芩6g黄连6g干姜6g半夏15g党参10g茯苓15g红枣5枚三剂
二诊：泻止痞消，诸症随杳，嘱其饮食自调。
按：仲圣立诸泻心汤以治痞满。痞满一症，大论谓误下后邪热内陷而成。证之临床，凡脾胃虚弱，升降失职皆可成痞。本例即过食生冷，脾胃受损，运化失职而成，故不必限于误下。腹诊时心下濡软，无压痛，故虽见嗳腐，亦不宜消导，而应补益脾胃，调其寒热，辛开苦降，其痞自消。
案四：半夏泻心汤证
闫某，女，30岁，教师。泄泻五日，日三四行，无脓血，亦无里急后重，消炎药连服四日，泻仍不止，遂来求诊。刻下饮食不思，恶心呕吐，脘腹胀满不适，肠鸣辘辘，口干，口苦。不思饮。舌苔黄腻，脉沉细弱。诊腹心下痞满，脐周无压痛。
观其脉症，此脾胃虚弱，升降失调之痞证也。盖中士，虚衰则水湿失运，脾胃损伤则升降障碍。热笼于上而呕恶，寒积于下而泄泻。至于治法，则以补脾胃、通痞结为其首要，然止吐泻、调寒热、补中启痞之方，莫过于半夏泻心汤者。拟：
半夏10g黄芩6g黄连4.5g党参10g甘草10g干姜6g三剂
二诊：一剂泄泻止，三剂后心下舒适，黄腻舌苔退化。
惟纳谷仍差，改投理中汤加黄连、焦三仙治之。
按：三泻心汤同可治痞，临床运用以呕吐，下利为靶眼。三方不同者，生姜泻心汤偏于呕吐，用于伤食而干噫。
食臭者；甘草泻心汤偏于下利，用于中虚较甚，下利日数十行，完谷不化者；半夏泻心汤则用于呕吐下利并重者。
案五：小承气汤证其一
贾某，女，35岁，奇村人。泄泻20余日，服氯霉素等消炎药不效，遂进城来诊。
泄泻稀溏，日四五行，腹胀肠鸣，痛则下泄。泄后痛止，呕酸嗳腐，饮食不思，恶心欲吐。望其舌，红而少苔。
诊其脉，滑数有力。触其腹，痛位固定于脐之左右。
观其脉症，知为宿食积滞中焦而痛泻也。盖饮食自倍，肠胃乃伤。宿食不去，病终难愈。其治非攻不能去其积。，非下难以愈其泻。通因通用，正宜于此。拟小承气汤加味：
川军10g枳实10g厚朴10g苍术15g半夏15g莱菔子10g焦三仙各10g生姜10片二剂
二诊：泄泻停，呕恶止，胃纳已醒，惟食后消化呆钝，脉象转弱，腹诊已无压痛，遂拟参苓白术散治之。
案六：小承气汤证其二
岳某，男，21岁，学生。腹痛、泄泻四十余日，一日多则五六次，少则两三行，便前腹痛，便后痛减，嗳腐纳呆，饮食稍多则痛泻加剧。校医先后予氟哌酸、庆大霉素、理中丸、人参健脾丸，服之不效。病历日久，神疲形瘦，面黄少华，自谓已成痼疾，遂萌辍学之念。其舅为余乡人，今日导引来诊。视其舌，淡红苔黄。诊其脉，沉滑有力。
触其腹，腹胀如鼓，脐左右拒压。
观其脉症，知为伤食泄泻。体虽虚，证则实，所谓大实呈赢状是也。当攻下以治，攻即扶正，泻实补也。若以形瘦神疲予以温补，恐难有愈期矣。拟小承气汤：
川军10g枳实10g厚朴6g一剂
药后大便黏秽四五次，痛泻遂止。嘱服参苓白术散半月，并须调其饮食，适其寒温，以护脾胃。
案七：大柴胡汤证
郭某，女，57岁，退休教师，2005年3月22日初诊。泄泻五年余，一日三四行，无脓血，便前腹痛里急，不后重，稍冷即泻，服附子理中丸不效，用氟哌酸等消炎药可得暂止。望其面色萎黄，泻虽五年，形不瘦削，舌边尖红赤，苔白腻。询知胃纳可，足常冷，口苦，口干，思饮。诊其腹，腹满不痛，右胁下拒压。切其脉，沉弦滑。超声波提示胆囊炎。
脉症相参，此肝脾不和，中有积滞也。治当调肝导滞：寒热并行。拟大柴胡汤：
柴胡12g黄芩10g半夏12g枳实10g白芍15g大黄10g生姜10g三剂
二诊：药后泄泻数行，停药后大便日二行，呈溏便。
舌尖红，腻苔退。仍口苦，口干思饮，足冷，脉象沉弦。
积滞已去，当调肝健脾，滋阴益阳，兼理寒热。拟理中汤加味，合服乌梅丸：
党参10g白术15g干姜10g炙甘草6g黄连6g三剂
乌梅丸6粒(10g/粒)，早晚各1粒。
三诊：大便日一行，已成形，不腹痛，不里急，无一不适，询问需否用药。望其舌边尖仍红，苔薄白，切其脉，沉弦不足，嘱守方续服三剂。
案八：肾气丸证
郜某，形瘦骨立，城内七旬老翁也。每逢有疾。喜找余调理。今又患泄泻之疾旬余，无脓血，日一行，腹不痛，按亦不痛，虽里急，不后重，知非积滞。不思食，手足冷，舌淡少苔，脉沉细迟，皆属虚寒之象。盖年迈古稀，运化、传导、摄纳、封藏诸功能俱呈不足，故饮食少，涕溺多。
今既无实邪，即宜补之益之，然该补何脏?先天之肾，后天之脾。肾者，胃之关，司开阖；脾者，营之居，理升降。
设脾肾得健，则开阖复常，升降有序，虽不能返老还童，固如松柏，然亦可老干发芽，吐翠泛绿。拟金匮肾气丸加减：
熟地12g 山药12g山萸12g附子6g肉桂6g 白术15g茯苓10g故纸15g麦芽15g三剂
后郜翁来告，药后泄泻止，胃口开。嘱其饮食调理。
案九：藿香正气散证
薛某，男，33岁。自述夏季过食西瓜，遂病泄泻之疾，日三五行，无脓血，不后重，至今已五月余。健脾消导之药多尝，终无一效。历时较久，神疲体衰，面色萎黄。纳谷呆滞，嗳腐食臭，腹胀脘闷，肠中雷鸣，小便黄浊，口苦口干。舌尖红，苔白腻。脉沉细略数。诊腹无压痛。
观其脉症，显系暑湿未能及时宣化，一拖再拖使然。
健脾消导乏效者，乃缺少解暑除湿之品也。拟藿香正气散加减：
藿香10g半夏10g陈皮10g苍白术各15g厚朴10g滑石10g甘草6g茯苓15g黄连3g生姜6g三剂
二诊：泄泻止，胃纳醒，苔仍白腻，脉沉细弱。此脾虚之候也。拟异功散加味：
党参15g苍白术各15g陈皮10g茯苓15g三仙各10g甘草6g三剂
按：暑湿为患，本应祛湿清热为治，而惑于冬季，一味温补消导，致病邪缠身久久。尝忆某书，记一人于夏季日下读书，阅毕掩卷，至冬，翻书而中暑。事虽夸张，但有启于心。由是详询病史，知始由贪凉伤湿过度引起，故以上方处之。
14 ★五更泻★
礞石滚痰丸证
五更泻一证，方书多责脾肾阳虚。然究之临床，并非皆然。徐某，45岁，下佐村人。今春丧夫，顿失其伴。悲伤忧郁太过，幽情苦绪纷至。每至黎明脐下作痛，里急泄泻，泻后痛止，已历半年余。其症状不同脾肾虚寒者。为不畏寒，反畏热。常饮冷水，日夜无度。有时竟连饮两三碗方觉为快。纳谷不香，嗳逆频频，胸胁苦满，头晕目眩。
且谓服某医四神丸后胸满更甚。视其舌，质淡红，苔白腻。
诊其腹，脐周疼痛拒压。脉象沉滑有力。
综观脉症，病属痰饮泄泻。盖气郁日久，肝脾两伤，致痰饮停伏。五更为诸阳之生，痰饮从阳化热，故泻于晨。
病属实，非虚也，是以温补不效反不适也。王硅制礞石滚痰丸，专为燥痰、热痰而设，今虽无燥象，然属热无疑。
拟：
礞石滚痰丸6g，早晚各1次，连用3日。
二诊：药后泻下黏便甚多，大便已不在五更，饮冷亦随之而停。先哲李用粹云：痰即有形之火，火即无形之痰。
又云：气有余便是火。故治痰须降火，降火须理气。遵此说。拟逍遥散改汤加栀子善后。
李映淮老师评语：观其脉症，本案为肝木克土，少阳阳明合病，应与大柴胡汤为宜。
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