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李德新中医基础理论讲稿9 .1

 学中医书馆 2013-01-08

第57 讲 病机:基本病机——阴阳失调(一)

同学们好,现在开始上课。我们昨天讲了基本病理机制,讲了第一个——邪正盛衰。邪正盛衰的病机,通过分析邪与正之间的关系,主要来考察人体的正气和邪气的发展趋势。表现的形式或者是表现为虚,或者表现为实,而更多的是表现为虚实错杂。

二、阴阳失调

  下面我们讲第二个,叫阴阳失调。同学们注意,基本病理机制当中,阴阳失调是最基本的,一定要熟练的掌握用阴阳来分析疾病的病理演变。什么叫做阴阳失调?阴阳失调是机体阴阳消长失去平衡的统称,它包括阴阳的盛衰、互损、格拒、转化或亡失等一系列病理变化。阴阳失调,从这个定义我们可以看出,它是机体脏腑、经络、气血等相互关系失调以及气机运动的升降出入关系失调的高度概括。所以同学们学习基本病理机制的时候,必须熟练的掌握阴阳失调这个概念,以及用阴阳来分析疾病的基本病理变化。一、讲阴阳偏盛。阴阳盛衰的第一个讲阴阳偏盛。第一、什么叫阴阳偏盛?我先讲它的含义,它的定义。阴或者阳的偏盛,主要是指以邪气盛为主要矛盾的病理变化,注意前面这个前提,阴或阳的偏盛。如果用选言判断,阴盛也是以邪气盛为主要矛盾的病理变化,阳盛也是,把它放到一起,二者选出一个,就构成了它的定义。第二、讲阴阳偏盛的病机。(一)阳盛,记住阳盛则热第一句话。什么叫做阳盛?它也叫阳偏盛。阳盛是指机体在疾病发展过程中所表现出的阳气偏盛,脏腑经络功能亢进,邪热过盛的病理变化。邪热是这个定义的重点。邪热过盛的病理变化,把它概括起来,它的病机,基本病理机制,就是阳盛则热。阳盛则热的病理变化,它表现的特征,阳盛而阴未虚。注意阳盛而阴未虚,它表现的证候属性为实热证。它的病理变化的特征,表现的临床上的特征,以热、动、燥为它的主要特点。热是指实热。动是指病理表现的现象,症状和体征有动的倾向。讲了虚实诊断的时候,阳主动,阴主静,观察患者的状态、动态。燥是指燥、动而言,即有伤津,表现为形体的变化,表现为燥、动的特征,这就是阳盛则热的基本病理机制。阳盛为阴病。在阳偏盛的基础之上,阳盛必损阴,因此机体一定会表现出津液亏损的病理变化。但确定阳偏盛的时候,尽管有机体的阴液亏损,尚没有达到阴虚的程度。在这种情况下,我们确定这种病理变化叫阳偏盛。总之,阳偏盛的病理变化,它的病机演变:1.表现为热。这个热,证候特征是实热。2.阳盛则阴病。阳盛的时候,机体津液一定会受到损伤。这种损伤尚未达到阴虚,一般表述这种阴,阳盛则阴病,叫做津亏,津伤,不叫阴亏,阴伤,阴虚。将来我们后面讲津液失调的时候,再进一步讲津亏这个概念。提醒同学们注意,我们讲阳盛,阳偏盛的病机,既要知道是邪热过盛,同时也必须知道体内的津液已经受到损伤,这点必须牢牢记住。昨天咱们举过例子,石膏治疗阳明经证,那是典型的阳盛则热。怎么解释阳盛则热,大热又大渴呢?热盛必伤津,津伤所以渴,但是这个津亏,津伤没有达到阴虚的程度,不能用养阴药,仍然是用石膏,既清热,清阳明经热,又能保护津液。就这一味石膏,集中体现了阳盛则热的病理机制。

  (二)阴偏盛。阴偏盛的定义,阴盛,是指机体在疾病过程中,所表现出来的阴气偏盛,机能障碍或减退,阴寒过盛,以及寒性病理代谢产物积聚的病理变化。它的病理机制:(1)阴盛则寒。是指阴盛必然表现损伤人体的阳气。它属于阴邪侵袭机体,所以出现一派寒的征象。我们在前面讲寒邪的时候,讲寒为阴邪,易伤阳气,它的全身或者局部表现为鲜明的寒象,表现为一派寒的病理变化。它的病机特点叫做阴盛而阳未虚,和阳盛而阴未虚相对,它是阴盛而阳未虚。就是阴寒过盛,损伤了人体阳气,但没有达到阳虚的程度。那个阳的损伤,达不到阳虚的标准,在这种情况下,我们确定这个病机的变化叫阴偏盛,它表现的证候属性叫实寒证。它(的)病理现象特点,以全身和局部有鲜明的寒象为特征,以静为特征,表现为患者精神状态,肢体的运动,与阳偏盛相比较,阳主动,阴主静,表现(为)安静,抑制状态。以湿为特征,是指寒邪过盛,人体的津液生成输布,排泄受到损伤,表现为过多的水分,与燥伤津比较,它水分比较多,表现为一派的水湿停聚的现象。它告诉我们,在阴偏盛的时候,人体的津液没有受到损伤。不仅如此,人体的津液代谢发生改变,还会有水湿停聚的征象。理解这个病理现象,将来同学们学证候分析的时候会进一步学寒邪,比如看舌质,寒邪,津液未伤及,至少看舌是滋润(的),或者水分过多。那么看热盛,舌质少津,甚或干燥。(2)阴盛则阳病。前面讲的是阴盛则寒,下面的阴盛则阳病,同样道理,阴偏盛,阴盛必须损阳,就是必然损伤人体的阳气,就是阴盛则阳病,损伤了人体的阳气。但在这种条件下,人体的阳气受损,损伤的程度尚没有达到阳偏衰,阳虚的程度。必须意识到,只要阴盛,人体的阳气一定受到损伤,只是没有达到阳虚的程度而已。所以在临床治疗阴寒证,实寒的时候,也要注意保护人体的阳气。这是第一个讲阴阳偏盛。

  二、阴阳偏衰。包括阳偏衰,阴偏衰。什么叫阴阳偏衰?阴阳偏衰是指人体的阴津或者阳气亏损所引起的病理变化。(一)阳偏衰,简称阳衰,也称阳虚。阳衰或者阳虚,它的定义是指机体阳气虚损,失于温煦,脏腑功能减退,或者虚弱的一种病理变化,因此称之为阳虚则寒。它表现出的证候属性,一是虚,二是寒,称之为虚寒证。它的病机特点,注意五脏系统,皆可出现阳虚,尤以脾肾阳虚为主,特别是肾阳虚为主。为什么呢?五脏系统皆可有阳虚,在这个前提下,掌握阳虚的病理演变趋势,掌握它的病理机制。在五脏系统当中,以脾和肾阳虚为主,其中尤以肾阳虚为最。也就是说,在机体的阳气当中,肾阳虚对阳偏衰的发病机制起到决定性作用,这是指阳偏衰。就五脏系统的阳衰而言,最多见的是脾阳虚。而肾阳虚呢?它在五脏系统阳虚当中占有特殊重要的地位,为什么?目前中医理论是从脾肾之间的关系来理解的。我们在讲脏腑之间的关系,脾肾关系曾经讲到,脾阳和肾阳之间的关系有一句话叫脾阳根于肾阳,是根据肾阳为人身诸阳之本而言。那么肾阳为人身诸阳之本,在阳虚的情况下,各个脏腑都可以由于肾阳的虚加重了原有的阳虚。那么为什么又有以脾阳占有特殊地位呢?这就根据脾和肾的关系而来。脾阳要赖肾阳的温煦,这两者先、后天的关系决定了肾阳已虚,直接受累,最多见的在脾阳。因此说阳偏衰在五脏系统中以脾肾为最,尤其是以肾为最。这样一个机制,这个原理,不仅解释了五脏系统阳虚的孰轻孰重,它们之间的关系,脾阳和肾阳的关系,而且有重要的指导意义。在临床上,阳虚最多见的不是脾就是肾。那么脾阳虚发展(到)一定程度一定是肾阳虚。所以阳虚到了末期,治疗上总是温补脾阳,进一步的温补肾阳为主。它的进一步发展(为)阳虚,我们后面讲的亡阳,就是中医所说的亡阳,虽然是五脏系统的阳都亡,但是最终强调是亡肾阳。这是阳偏衰的病理机制。最后一点,需要掌握的,要明确在五脏系统的阳偏衰当中,最容易出现的是脾阳虚和肾阳虚,这两者中又以肾阳虚为主,最多见。那么这个结论,这个原理告诉我们治疗阳偏衰,常常是从温补脾阳,培补后天着手。那么进一步发展,就是到疾病的中期以后,更不需要到末期,就要注意温补肾阳。这是根据阳偏衰这样一种机制在临床领域的应用。(二)(下面)讲讲阴衰。定义,(阴衰)是机体精、血、津液等物质亏耗,阴不制阳,阳相对亢盛,机能虚性亢奋的病理变化。它表现的证候属性是虚热证。与阳盛则热相对,它是虚热。这是一、它有虚,二、它有热,属于虚热。这个虚热,叫阴虚则热,用阴虚则热概括它的病理机制。这个是阴液亏损,阳不制阴,阴相对的偏亢。阳亢类似阳盛,有热。阴盛是因,那么阳亢是果,就是阴虚则热。它表现出来,结合我们前面讲的邪正盛衰,既有机体之虚,正气的阴液亏损,又有病理属性的热,这是第一点。第二、它与阳衰相比较,在五脏系统当中,最多见的是指肝肾阴虚,肺肾阴虚最多见。五脏系统都可以出现阴虚,而肺肾阴虚、肝肾阴虚最多见,其中尤以肝肾为最。肝肾比较,特别是肾阴虚,中医怎样解释阴虚这个演变规律呢?根据中医学的肾,因肾阳在五脏六腑当中的地位,这是根据肾和命门学说而来的。在阳衰就是讲肾阳为人身诸阳之本。那么肾阴呢?为人身诸阴之本,这是一个根据。其二、肝与肾。就五行而言,肾属水,肝属木。我们前面讲了一个乙癸同源,讲过肝体阴用阳,反复强调肝脏的阴液,除了自身调节能力正常之外,在自身调节能力正常状态下,仍然不能满足生理的需要,必须靠肾阴源源不断的给以滋补,才能保证它维持正常的生理状态,这就决定了肾阴虚首当其冲,肝阴必然要虚。就这个意义讲,根据这个理论说五脏阴虚,以肝肾为最,尤以肾为主。在五脏阴虚当中,为什么说除了肝肾阴虚最多见之外,还说肺肾阴虚最多见呢?我们前面讲五行,讲金水相生。讲金水相生的时候强调,在解释金水相生,治疗金水相生的时候不是补肺金而生肾水,而是滋肾水而养肺阴,这仍然是根据肾阴为人身诸阴之本这个原理来的。就这个意义讲,在阴偏衰的病理机制中,首先想到的是以肾阴虚最多见。在它的演变过程中,以肾阴虚为最。其次是肝阴虚,再次是肺阴虚,是五脏皆有阴虚的情况下,按照历代的文献演变来看,阴虚在五脏系统中,阴虚的演变规律,以这几个脏最多见。这三者之间谁最重要呢?就是肾阴对它们作用最重要。因此治疗阴虚这个病变,初期不论哪个脏腑的阴虚,除从每个脏分别来治疗之外,一进入中期以后都要考虑到这个阴虚最终是以肾阴虚收场为结局。这个肾阴虚发展到严重程度,阴虚发展到严重程度,到阴液脱了,咱们叫亡阴。亡阴在本质上是亡肾阴,将来在讲亡阴的时候进一步讲它。从另一方面,从亡阴的机制也进一步论证,证明了阴虚以肾阴虚为最。这个理论,它解释了阴偏衰的病机演变过程,在五脏系统的演变过程。其三、我们在临床治疗的时候,阴虚病久,中期以后,常常,而且最多的表现为肾阴虚。不管原来是在哪个脏阴虚,它表现为肾阴虚的表现,在治疗上都考虑从肾阴虚入手来治疗这个阴衰。将来同学们学新课的时候注意读《难经》,讲阴衰和阳衰,就是损,从哪个脏腑开始,最后落到哪个脏腑。从《难经》里面学习,阅读《难经》也可以进一步来理解我们前面讲的阳偏衰、阴偏衰在五脏系统当中哪个脏腑占最重要。为什么不管是阳偏衰还是阴偏衰,最终归结的结局都表现为肾阳衰或者肾阴衰?而治疗阳衰和阴衰,在临床上中期以后,都要考虑从肾入手,它的理论依据就在于此。同学们注意,我们分析阴阳失调,这是个最基本的规律。在阴阳失调的内容当中,偏盛偏衰是最基本的。中医分析病机的时候按照盛衰来分析,实和虚来分析,阳盛、阴虚表现为热;那么阴盛和阳衰表现为寒。我们和前面邪正消长联系起来,那么最基本的病理机制,我们中医学分析病机,不论怎么复杂,不论何脏何腑,最重要的是要得出的结论,寒、热、虚、实,这是最一般的规律。在这个前提下,再看这个寒、热、虚、实具体定位在哪脏哪腑,哪经哪络,这个是基本病理机制当中最重要的。把前面讲的邪正盛衰和阴阳盛衰结合起来,就构成了中医学分析病理机制的四个最基本的要素。换句话说,用咱们现在数学的话,这叫做公式,这叫做规律。这个最基本的规律把握不住,不能从总体上考察,将来学习,仅记住心气补助,心阳虚,那就只见树木,不见森林,就没法把握中医的思维方式。掌握这个规律,将来学习的时候就不会导致死记这个证是个什么样。到临床实习或给人看病的时候,就这个病人必须按这个分析。而掌握这个规律,你将来到临床看病,不管他表现是怎么复杂,总能找出它的规律。在这个前提下,再结合学的脏腑经络气血津液,就能够找出某一个具体部位,寒热虚实,辨证结论就会出来,所以一定要下功夫来掌握它,加深理解,重在掌握它的思考问题的规律。我们在前面阴阳学说应用的时候,简单说一说,到此把两者结合起来,掌握了分析问题的思维方式,它要得出个什么结论。

  三、阴阳互损。什么叫阴阳互损?阴阳互损是指在阴或阳一方虚损的前提下,病变发展累及相对的一方,最终形成阴阳两虚的病理变化,这个含义重在阴阳两虚。阴阳互损,它的病理变化叫阴阳两虚,包括阴损及阳和阳损及阴两种病理变化。(一)阳损及阴。(1)阳损及阴的含义。阳损及阴是指在阴虚的基础上,由阴虚而累及了阳,导致了阳虚,形成以阴虚为主的阴阳两虚的病理变化。记住这个含义的最后一句话,说阴损及阳,是以阴虚为主的阴阳两虚的病理变化。它的病理机制是先有阳虚,后有阴虚。临床表现的特征,证候的属性是虚证。(2)病变的性质表现为寒热并存,阳损及阴。证候的性质也就是表现出的病理变化的属性,用阴阳来分析它的属性,寒热并存。阳损及阴,寒为主,热为次。邪正之间的关系,正气虚。那么寒和热孰轻孰重,阳损及阴是寒为主,热为次。它的基本病理机制的特点是这样一个特点。那么治疗,我们前面讲过,张景岳根据阴阳互根的理论,对阳损及阴的治疗采取阴中求阳,就是重在补阳,补阳虚,同时又稍辅以补阴的药物来阴中求阳。那么阳损及阴的病机记住,先记这个术语,阳损及阴。那么,这个及,(是)累及,阳损在前,阴虚在后,因果关系。由于阳虚就会导致了阴虚,为什么这样呢?阴阳互根。它表现出来的病变的属性寒热并存,两者孰轻孰重?寒为主,热为次。邪正之间的关系,正气虚,人体的阴阳都亏损,这样一个病理机制叫做阳损及阴。(二)阴损及阳。它的定义,是在阴虚的基础之上,累及于阳,导致阳虚,最终形成阴阳两虚的病理变化。它的病机,是先有阴虚,后有阳虚,它有个先后之间的关系。那么形成的病理变化的属性(是)寒热并存,两者以热为主,寒为次,这就是阴损及阳,阴阳互损是根据阴阳互根这个理论来解释的。请同学们特别要注意,到阴虚、阳虚的末期的时候,根据这样一个病机的理论,严格说来,我们去找非常纯粹的阳虚,纯粹的阴虚,根据这个理论,很难能够找到非常典型的阳虚,非常典型的阴虚。那么根据这个理论,即使我们在临床看到典型的阳虚,也即根据这个理论也要想到也要有阴虚的存在,仅仅是表现在它的临床特征,它的表现是显著还是隐性而言。基于这样一个思想,不仅仅是在阴偏衰、阳偏衰的时候,不仅仅是出现在阴阳互损,阴阳两衰这种状态下,治疗才考虑阴中求阳,阳中求阴。换句话说,调整阴阳两虚之间的关系,来进行治疗。即使是在临床表现为单纯的阳虚或单纯的阴虚,中、末期的时候,也要采取这种方法。这是为什么后世医家,特别是现代中医临床上补肾阳、补肾阴的时候都从采用阴中求阳、阳中求阴之法,中医临床学把它叫做平治疗学,把它叫平补的方法,而不是用“壮水之主,以制阳光;益火之源,以消阴翳”。虽然“壮水之主,以制阳光;益火之源,以消阴翳”仍然在用,就是单纯补阴,单纯补阳,在阴阳偏衰的时候。而讲阳中求阴,阴中求阳,这个理论也是张景岳的一大贡献,也反映出阴阳学说在理论上,解释病机上往前作出了突破性的贡献,也可以说是一个创新。临床医生喜欢用左归、右归调整阴衰和阳衰的理论根据。虽然“壮水之主,以制阳光”的六味地黄丸,“益火之源,以消阴翳”的八味丸仍然为临床所喜用,但是人们最推崇的还是阳中求阴,阴中求阳。它体现了中医学中的阴阳对待和互根。“益火之源,以消阴翳”,“壮水之主,以制阳光”,它的前提强调是两者的对立。而张景岳这个平补,阴中求阳,阳中求阴根据阴阳互损这个理论是强调两者之间的关系,既考虑对立,又考虑互根。再回到《内经》里面讲就是阳化气阴成形,强调阴阳之间的关系。所以,在中医理论上,关于阴阳互损的理论,是张景岳在中医理论发展的过程中作出的重大贡献。它不仅有理论意义,而且它有重要的实践意义。咱们前面在讲阴阳学说的时候讲到明确的来为阴阳下定义。在他之前,杨上善提出过,但没有像他表述这么清楚。《内经》根本没有提出来。全部《内经》思想,讲了阴阳对立互根,它的明确的病因下定义还是张景岳。结合前面讲过的张景岳老先生,他的一生当中,1.对阴阳学说的研究,给阴阳在前人的基础上作了一个明确的定义。2.在理论上,根据阴阳对立互根的理论,对中医的阴阳互损的理论提出了他自己的看法,也是一个重要贡献。

  四、阴阳格拒。阴阳格拒只要求同学们知道它的概念就可以了。这个将来在《诊断学》里面要讲,将来在学习《伤寒论》的时候,通过《伤寒论》进一步来理解。这个是很难学习的一个。首先说一说阴阳格拒的概念和它的含义。阴阳格拒是指,阴盛至极或阳盛至极而壅遏于内,使阴阳二性相互阻隔不通的病理变化。(1)首先讲阴盛格阳,还是讲含义,阴盛格阳的含义,什么叫阴盛格阳?阴盛格阳是指阴寒过盛,阳气被格拒于外,出现内真寒,外假热的一种病理变化。它的病理机制,就是我们前面的定义解释的,阴盛于内,格阳于外。它表现出来的病理变化的属性,叫真寒假热。真寒是指全身表现的一派阴寒之象。而假热,局部或者是表现在面部,患者表现为全身自主的感觉,五脏系统表现出一派的阴寒内盛,阳虚至极,阴寒内盛这样的临床表现,而外边的局部,或者是面部,或者全身,患者自己的感觉表现出某些寒象。它表现为两种形式,这个假热表现为面部仅仅是两颧发红,把这叫做什么?叫格阳,叫做阴盛于下,格阳于上。起个名字,病机名字叫格阳,表现的证候叫格阳证。它的特点,同学们暂时不用记住症状。这种解释,历代医家,历代理论解释都是从《伤寒论》来的。它表现出来的全身的阴寒现象表现在什么地方呢?就是四肢厥冷,下利清谷,脉微欲绝。就这十二字表现它的临床表现,表现它全身非常典型的一派阳虚至极,阴寒内盛的(现象)。可是呢,唯独脸上表现出两颧(发)红,而且是一阵阵的颧红,不是持续。面红,红属热,把这个热当作假热。机体内阴寒越盛,上面面部两颧发红越厉害,把这个叫做真寒假热,就是阴盛格阳的一个类型,称之为戴阳。如果表现为四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝,患者自己感觉我不怕冷,但是喜欢保暖,中医术语把它叫什么?身反不恶寒。他应该恶寒,患者自己感觉到说我不怕冷,但是他喜欢保温,把这个现象,患者自我感觉的现象叫身反不恶寒,把它当作是热,不恶寒不怕冷理解为热,这叫做假热。那么全身自我感觉不恶寒,又喜欢保暖,把阴寒内盛出现这种现象才是阴盛格阳的本来意义。那它的病机呢?叫阴盛于内,格阳于外。再回到我们前面这个定义,那个戴阳证是阴盛格阳的一种特殊的类型。但是历代文献中医理论习惯上分为格阳和戴阳。将来同学们在学《伤寒论》少阴寒化证的时候,老师会进一步去讲格阳和戴阳这两个字。这是第一点,叫阴盛格阳。其病机的属性,真寒假热,将来表现的证候就是真寒假热证。

  (2)阳盛格阴。阳盛格阴是指阳盛至极,格阴于外,而形成的内真热,外假寒的一种病理变化。它的病理机制,阳热至极,深伏于内,逼阴于外,这就是它的病理机制,用这么几个术语把它高度概括起来。它表现出的证候的性质,就是病变的性质(是)寒热并存,有寒有热,先不说它的真假。那么这个寒热关系是什么呢?它的病变的性质(是)真热假寒,它体现出的证候叫真热假寒证。这个概念和前面这个阴盛格阳,理论和实践结合起来,都是源于《伤寒论》的少阴病和厥阴病。阳盛格阴,它表现出的特点,阳热是症状;它表现出的假寒,仅仅表现为手足部位,所以它这个阳盛格阴这个假寒的症状要比前面讲的这个假热症状好理解点,它仅仅表现为手足逆冷,就是手脚发凉。中医有一句话,讲里边的热,和外边的寒,还有一个规律,叫“热微厥亦微,热盛厥亦盛”。也就是说里面阳气阳热闭郁得越厉害,手脚凉得越厉害。这里面包括几种现象:1.将来同学们学习《伤寒论》厥阴篇的时候有一个四逆散证,叫阳微厥微,阳气闭郁,手脚发凉。将来我们讲气闭气郁的时候可能还进一步提到,是阳气闭郁于里面,和阴阳相隔绝,最后逼阴于外,表现手脚发凉。而最典型的是将来同学们学习《伤寒论》的时候讲到阳明证,阳明篇,讲到厥阴篇,体现为热盛至极,手脚发凉。前面我提过白虎汤,白虎汤就是最典型的治阳盛格阴的一个方子。“热深厥亦深”,热越高,手脚越发凉。将来学习《温病》的时候,中医学有三宝,就是安宫丸、紫雪丹、至宝丹,治阳盛格阴。前面我们曾经提到小孩发热,发高烧,出现抽了,那就讲他那个肝风内动。他抽的同时通常有手脚发凉。这小孩的角弓反张,定是肝风内动,热极生风。这个小孩手脚发凉,体温又高,用中医阴阳失调来解释,叫阳盛格阴,叫“热深厥亦深”。这就是为什么现代临床医生常常小孩发高烧,手脚发凉,吃点安宫牛黄丸,吃点紫雪丹。讲《温病学》,这三张方子是治热厥的,把这叫热厥,也叫阳厥,治阳盛格阴的非常有效的方剂。阳盛格阴的这个病机概念要比阴盛格阳更复杂一些。这些内容将来同学们在《方剂学》,在《伤寒论》、《温病》、《内科学》通过讲授病来进一步加深理解。这里面只要求同学们掌握什么叫阳盛格阴?什么叫阴盛格阳?什么叫戴阳?什么叫格阳?把概念搞清楚。阳盛格阴的基本病理机制,表现出来的病变的属性是什么?它将来表现的证候特征是什么?明白什么叫阳盛格阴?它的定义,病理机制是什么?它表现病变的属性是什么?它表现出的证候的特征是什么?为学习《诊断学》奠定了基础。给同学们举些例子,用这个理论解决实际问题的例子,旨在帮助同学们理解,等将来学习相关学科会进一步来理解它的含义。这节课到这里。

第58 讲 病机:基本病机——阴阳失调(二) 气血失调(一)

同学们,现在上课。上一节我们讲了阴阳失调,讲了阴阳盛衰。阴阳盛衰是中医用阴阳学说来分析病理变化最基本的规律。结合邪正盛衰,通过阴阳失调的分析,邪正盛衰的分析,就可以得出来某一种病理变化的属寒属热,属虚属实。它决定了人们用中医理论来分析病理演变趋势的一个最基本的规律,决定了一个最正确的方向,在此基础上再去分析某脏某腑具体的病变部位,寒热虚实。所以希望同学们在阴阳失调里面那个阴阳偏盛,阴阳偏衰,要下一番功夫,真正把它们理解。上一节我们还进了个阴阳格拒,阴阳格拒仅仅是要求同学们掌握一个概念,按照咱们这门这课程的要求。我现在出个题目,现在考,说阴盛于内,格阳于外,阴盛格阳证;说阳盛于内,格阴于外,格阴证。那么这两者用邪正交争的关系来分析,是虚证呢?还是实证呢?还是虚实夹杂呢?咱们先说阴盛格阳,举了几个方子,举了它的临床表现,说下利清谷,脉微欲绝,手足厥逆,脸热,身反不恶寒。我把《伤寒论》方给大家念出来,说四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝,身反不恶寒,用四逆汤。四逆汤,干姜、附子、甘草,或者用人参四逆汤,用干姜、附子、甘草来治疗它。我们看从它这个方子来考察这个阴盛格阳是虚还是实呢?是典型的虚证。是因为阳气极虚,而表现出来阴寒内盛,是虚寒证而不是实寒证,所以才用附子、干姜、人参来治疗。这个同学们在学习《伤寒论》的时候,历代的《伤寒论》专家都对这几个方子进行阐述,进行解释,进一步理解。考察、判定它是虚是实,就看它用什么药来治疗。另外从脏腑病机来说,刚才我讲了四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝,非常典型,而是严重的脾肾阳虚,进一步肾阳虚表现更突出,实际上涉及两个脏腑,脾肾阳虚,阳虚到极点。解释四逆汤叫回阳救逆,阳气一脱啦,回阳救逆,阳虚到极点。阳盛格阴属于纯粹的实证。在阳盛格阴这个病机里面,到现在为止,从《伤寒论》来说包括一个四逆散,就是柴胡疏肝散的前身,四逆散是阳气闭郁,手脚发凉,轻微手脚发凉。那么现在用这个方治什么呢?治这个郁证,有的小孩,特别是女同胞,女性,一生气,不高兴,手脚凉,暂时的意识又清楚又不太清楚,用四逆散主之。热微厥亦微,而热深厥亦深,前面曾提到这个白虎汤,最典型,白虎汤,人参白虎汤和大承气汤,通里攻下。上一节提到温病学的三宝,典型的实证。我们习惯上把这个概念叫做真寒假热,或是真热假寒,本质上这个假象,实际本质是一致,仅仅是站在这个角度,把它定作为假而已。

  五、下面讲阴阳转化。我们在阴阳学说已经讲过了,就是讲病理变化的过程中阳的病变可以转化为阴的病变,阴的病变可以转化为阳的病变。它是通过什么表现出来呢?通过病变的属性表现出来的,寒和热表现出来的,所以叫做寒极生热,热极生寒。用这个,热极生寒,寒极生热是从病变的属性的变化来说什么呢?阴阳之间的转化,中医学另外一句话,热极生寒叫重阳必阴,注意这个“重”字,从《内经》开始强调这个“重”,这个极,重阴必阳就是阴证可以转化为阳证,条件是重,这个叫做极,表现为病变属性,我们在阴阳学说的应用已经都讲过了。

六、最后讲阴阳亡失,讲亡阴亡阳。一讲定义,什么叫做阴阳亡失?阴阳亡失是指机体的阴液或者是阳气突然大量丢失,导致生命垂危的一种病理变化。第一讲亡阳,亡阳的定义,亡阳是指机体的阳气突然脱失,导致全身功能突然严重衰竭的一种病理变化。这个定义强调的是时间非常短暂,突然,阳气突然丢失,全身的功能突然极度衰竭,把这种病理变化叫做亡阳。亡阳的病机用四个字把它概括起来,就是阳气外脱。阳气外脱,就是诱因,已经有了阴阳离决的趋势,脱并不等于完全脱失。如果是把它理解为阴阳离决了,人已经死亡了,但是亡阳这个状态人,尽管是全身脏腑功能极度的衰竭,还没达到离决的程度,我们把这种严重的病理变化,形容它的严重好像是人死亡,亡是指脱的意思,没有达到离决。这个亡不能当作死亡来理解,如果是理解为阴阳,解释病机,解释为阴阳离决,那已经死了,就不是亡阳的问题了。它所表现的证候特点。亡阳在前面定义为阳气极度衰竭,典型的阳虚证,这是第二点。第三点,理解亡阳的病机,大家要特别注意的,按照阴阳互损的理论,在亡阳的状态下会不会出现亡阴呢?根据阴阳互根的理论,我们讲亡阳严格来说应该是亡阴亡阳同时存在,以亡阳,以阳气外脱为主,这样就和阴阳互损的理论统一起来了。这是亡阳。第二亡阴。亡阴的含义,亡阴是指机体由于阴液突然大量丢失而导致全身机能严重衰竭的一种病理变化。它的病机叫阴精内竭,就是人体的内阴,人体的阴液大量脱失而衰竭。它表现出来病机的基本性质,典型的阴虚,阴虚至极叫亡阴,属热。第三、根据阴阳互根的理论,亡阴的同时也必然有亡阳存在,阳气外脱的存在,仅仅是以亡阴为主而已,阴液脱失为主而已。应该是这样来理解,亡阴亡阳它的含义和它的病理机制。也就是说亡阴和亡阳的关系,应该根据阴阳互根的理论,两者同时存在。我们定亡阴,或者是亡阳,那就分析亡阴亡阳同时存在,孰重孰轻而已。理解亡阴亡阳之间的关系,(一)从理论上我们可以解释阴阳,阴衰、阳衰进一步发展为阴阳互损,再往前演变发展为亡阴亡阳,再往前走,阴阳离决,就呜呼哀哉了。那么根据阴阳学说,阴阳对立互根这个理论,来理解亡阴亡阳的关系,而不是把两者截然分开。这样,在理论上全面地理解了中医的基本概念它的内涵,符合中医的思维方式,这是一。(二)这样来理解亡阴和亡阳在临床上有重要的指导意义。在临床上治疗亡阳,或者是治疗亡阴这样的病人,如果我们头脑里只知道亡阳就是亡阳,亡阴就是亡阴,亡阴、亡阳这个阶段是眼看要阴阳离决,但是还有一线生机,我们在治疗上把握这个度,处理它们的关系,稍有不当就会把患者推向阴阳离决,本来两者还有一定的联系,由于我们治疗的结果可能让它们两个之间的关系失去它们的联系,最终走向阴阳离决。所以现代用中医来治疗西医的病——休克,休克不管什么原因来的,就中医看,属于亡阴亡阳范畴。那么治疗这个亡阴亡阳,回阳救逆也好,救阴也好,如果立足于单纯的亡阴,单纯的亡阳,1.在理论上违背了中医的理论,2.在实践上如果调整两者之间的关系,正确把握这个度,有可能最终导致阴阳离决。所以中医治疗,现在治疗休克,用四逆汤,生脉散,将来同学们学临床课,生脉散是补气养阴,治气阴两虚的,偏重于救阴,救亡阴,它本身还补气呢。而四逆汤,或者人参四逆汤,刚才讲那个真寒假热,阴盛格阳就提到这个方子,干姜、附子、甘草,一个是治亡阳,一个是治亡阴,它是临床最代表的两个方子。可是现在根据这个理论,常常是在以治亡阳为主,亡阳为主,治亡阳,常常用四逆汤,同时照顾保护人体的阴液。而治亡阴用生脉散,又常常照顾扶阳,这样来处理它们之间的关系,才叫做正确的治疗。将来同学们到临床看,现在咱们这个生脉散和四逆汤变成静脉注射液了,有经验的医生常常是同时静脉滴注,左臂滴四逆汤,右臂滴生脉散,给它的量,严密的观察,在抢救过程中来注意它们之间的阴阳平衡。为什么临床医生,在抢救的时候出现这么一个措施呢?那它的思想,它的理论依据就亡阴亡阳之间同时存在,考虑它们之间的关系。假若单纯回阳,单纯救阴,把握不好这个度,就有可能使阴阳离决,最后推向阴阳离决。这就是讲亡阴亡阳,一是记它的概念,一是了解它们之间的关系,三知道它们的实践,为什么反复强调这点,知道它们的实践意义。这就叫什么呢?用中医的思维来研究中医,而不是就某一个问题,离开中医这个理论去看某一问题。

三、气血失调

第三、下面讲基本病机——气血失调,是专门从气血关系入手来考察基本病理机制的,这也是最一般的规律。前两个机制考察的寒热虚实,最后落实到从气血之间的关系来看它的病理机制。咱们中医理论病机学里面叫做气血失调。注意气血失调,因为我们最后讲脏腑阴阳气血,我们前面讲阴阳,脏腑阴阳提到,说气血呢,又讲到脏腑气血,说最后它是分析具体脏腑病机的一个基础。一、首先讲气失调,就是气本身它失调。气失调掌握两个概念,掌握两个最基本的病理机制,一个是虚,一个是气机的运行失调。即一个是它生成发生异常,一个是运行异常,从两个方面说。(一)第一个讲气虚。气虚的含义,气虚是指人的真气不足,脏腑功能减退,机体抗病能力下降的病理变化。它的病理机制是全身气的生成及其表现的功能减退,通过脏腑的功能减退体现出来。它的病理现象特点,乏力、少气,是最典型的病理现象特点。将来同学们学习气虚证的时候,气虚证的证候的诊断标准,最典型的就是乏力、少气,这是五脏系统气虚最一般的特征。那么结合各个脏腑的生理功能,每个脏腑的气虚,又有它各自的特点,将来同学们在学证候学的时候,再进一步去学习。我们这举个例子,比如肺气虚,肺气虚表现为肺主一身之气,肺司呼吸和肺朝百脉等功能减退。结合脏腑的生理特点和生理特性来理解各脏腑气机病机的规律,病理变化的规律。气虚它所表现出的证候称之为气虚证,这是气虚的病机,第一点。第二点气虚和阳虚的关系,就气血而言,我们规定气为阳,血为阴,气虚和阳虚同属一个范畴,都属于阳的范畴。它们是什么关系?联系:它们同属一个范畴,都属于阳的范畴。区别:阳虚多是在气虚的基础上发展而来的。气虚可以发展为阳虚,但气虚不一定就有阳虚,它们之间是在病机演变过程中这样一个关系,那么区别它的病理机制,气虚集中表现为虚而没有明显的寒象。而阳虚不仅虚,而且有明显的寒象,用这样一个机制来说明气和阳虚它们之间的区别和联系。掌握这样一个机制就为学习临床课,学习中医诊断学正确的区别气虚证和阳虚证之间,处理它们之间区别,正确的判断它们之间区别,以及了解它们之间的关系奠定了基础。关于气虚的病机要求同学们掌握上面这几点,这是最一般的规律。

(二)第二、气机失调就是从气机运行障碍来看的。仍然是讲几个概念。先说什么叫气机失调?这也是中医规范的一个术语。气机失调是指气的升降出入失常,而引起的陷、脱、滞、逆、闭等病理变化。

(1)气陷,什么叫做气陷?气陷为气虚病机之一,是以气的升举无力,应升反降为主要特征的一种病理变化。注意因升举无力,应升反降,气陷,应升反降,升举无力,该升升不上去。应升反降,应升反而下降,这样一种病理变化。它的基本病理机制叫做中气下陷,就是脾胃之气升举无力,主要强调这个,因此称之为气陷,一般在中医学术语里面,主要是指中气下陷而言。换句话说主要是指脾气下陷而言。讲到这里同学们回忆,我们讲脾主升清,第二个功能就是维持人体内脏位置相对的恒定。那么气陷的突出特点,除了气虚的一般症状之外,它最典型的特点就是人体脏腑的位置,就是内脏位置下垂。中医将胃下垂,肾下垂,子宫脱垂,久泻以后引起脱肛,通通归之为气虚下陷,称之为气陷,这是第一个概念,气陷。

(2)气脱,什么叫做气脱?它的含义,气脱是指气虚至极而有脱失消亡趋向的一种病理变化。它的病理机制叫气不内守而大量外脱。讲到这里说,气不内守大量外脱,那么根据它们表现的特征,有一个缓慢的过程,叫虚脱,又出现个名词叫虚脱,主要是指的五脏阴阳的脱而言。这个脱,注意脱,将亡未亡,这个概念,五脏的阴脱和阳脱,它的病理的严重程度要比五脏的阴亡、阳亡,即前面讲的亡阴亡阳稍轻一点,所以叫做是脱,阴脱,阳脱,而没说亡。暴脱,暴脱实际上相当于我们前面讲那个亡阴亡阳,就是人体的阴液和阳气突然的脱失。突然脱失,就是属于中医的亡阴亡阳范畴,虚脱还没到这个严重程度。实际上将气脱,严格来说气和阳同属一范畴,那就是气脱和亡阳同属一范畴,仅仅是病理的严重程度尚没有达到亡阳那个危急程度而已。如果是暴脱,就和亡阴、亡阳基本上一致。这是气脱。

(3)重点是气滞。我们在前面讲这几章的时候反复讲这个气滞,多次提到气滞,是气机升降失调一个最常见的,就是运行阻滞,表现为典型的实证的特征,气机阻滞。我们讲肝气抑郁,肝主疏泄的时候,说不疏泄,疏泄功能太过或不及,那么导致气机运行不畅而滞,是最常见的。它的病理机制为气机运行阻滞,它的机制,那么最常见,最容易累及的脏腑首当其冲是肝,其次是肺。我们讲“左右者,气机升降之道路也”,左肝右肺,那么肺的气机阻滞,就会影响人体的气机左右升降的道路,就会导致气机阻滞,因此肺气滞,肺不宣发肃降,胸闷,闷者气滞也。脾胃气滞,脾宜升则健,胃是宜降则和。脾升胃降,脾的升,胃的降,气机运行发生阻滞,这个多表现为中焦的脘腹痛、胀,以这个为特征,所以它也最容易,因为脾胃为气机升降之枢纽,因此这个枢纽工作异常,常常会引起气机失调。肠,大小肠气滞,肠属于六腑,六腑的气机要宜通,宜降,它始终保持气机的运行通畅。六腑的气化功能失调,就易于导致六腑的气机不畅而滞。将来同学们学习临床课,学痢疾,大肠有湿热,里急后重,频频排便,又排不出多少,总觉有便,排便时候非常困难,中医叫做气滞,大肠气滞。最重要的要记住就是以肝为最多见,其次是肺、脾胃。那么一旦出现气机阻滞,我们前面讲过气血精津液之间的关系,特别是气与津液之间的关系,气与水的关系。气滞则血必瘀,说只要有气机阻滞存在,气滞的结果必然要导致水瘀。气行则水行,气滞则水停,只要有气机阻滞,一定会影响人体的水液代谢,或者是水湿停聚,或者是形成痰饮。这是理解气滞这个病机学术语,要掌握上述几层意思,最容易受累的脏腑,最容易产生的病理产物。

(4)气闭,气闭就是气机闭塞,气闭。什么叫气闭?气闭是指脏腑经络气机闭塞不通的一种病理变化。就那个塞,闭,闭塞不通,它简称叫气闭。它的病理机制是气机闭塞,气机运行不通了。在这个前提下,它的特征,就是它的病机特征叫窍隧不通。这个窍隧在中医学里面,中医学常常是指的头说的,指神明说的。说进入昏迷,清窍闭塞,窍闭,既气机闭塞,内外不通,上下不通,又特别表现为窍隧不通,就是神明、脑的气机不通,以这个为多见。所以我们说最容易受累的脏腑叫心气内闭,它表现为神志的改变。将来同学们在学习临床课,学习郁证,学习气厥,这个人肝气郁结,生气自己不能调节、排节,突然意识暂时的不清楚,手脚发凉,中医怎么解释呢?叫气机闭塞,窍隧不通。窍隧不通,中医说心主神明,所以说心气内闭,用这样的机制来解释这个病的发病机理。将来学习中医内科学讲厥证里有个气厥,气厥表现为神志障碍,就是用这样的机制,用气闭来解释它的病理机制。(5)最后一个叫气逆,气逆和气陷相对,气逆是指气机上逆,导致脏腑之气逆乱的一种病理变化,这是其一。其二、看看最容易受累的脏腑,气逆就是升之太过,这是在肝气上逆,以肝气为最多。应降反升,讲五脏的生理特性的时候肺喜肃降,肺气虽然宣发肃降,升降出入统一、可是它的主要倾向是肃降,因此应降反升表现为肺气上逆最多见。肝气上逆是肝升得太过,而肺气上逆是应降反升。胃宜降则和,应降反升,因此又叫做胃气上逆,以胃气上逆也多见。这是气机上逆,气逆这个病理机制在肝肺胃最多见。从它的定义可以推出来,按照脏腑病机,按脏腑气机升降的规律,就可以推理出来哪些脏腑气逆最多见。关于气逆这个概念就记住这么几点,气逆和气陷相对,大家注意按照虚实判断,气逆实证多,也有虚证,就是虚实都有,实证偏多,而气陷呢主要是指实证多,因为最后把这个定义限制得非常严格,就定在,所谓气陷主要是中气下陷,病在中焦,以中焦脾不升清,那么把它叫做气机下陷,指这说的。将来同学们阅读《衷中参西录》,就是应该说是近代的中医学家,中西汇通派代表著作,叫《医学衷中参西录》,它把中气下陷至极叫做大气下陷,在李东垣的补中益气汤的基础上创立了升陷汤,治疗气陷效果非常好。

  好,气失调(讲完了)。二、血失调。血虚,血虚是指血液不足,濡养功能减退的一种病理变化。回想一下,在脏象学说、在气血津液学说里面,讲参与血液生成运行的脏腑,血虚的形成,1.生成不足,2.失血过多。所以回忆参与血液生成和运行的脏腑就可以推理出来血虚最容易出现的脏腑,是心肝脾肾。血瘀不讲了,我们在讲瘀血的病理产物的时候已经作了个详细的讲述。在这里复习一下血瘀的病机。血瘀的病机就是血行不畅,形成瘀血,用这八个字来记它的病机。它的病理现象,特征,一有我们前面讲的瘀血的致病的一般特征,这是一点要记住,前面曾经提过,叫久病留瘀。久病留瘀,在学习血瘀这个概念的时候,病机的时候,大家要知道,血行不畅,一定会表现出来瘀血的一般指征,这是容易学,容易记的。还要记住久病必留瘀,这是根据病变的过程,把疾病作为一个动态来考察,从时间这个过程,从一个过程来考察,从时间点来说久病必留瘀。根据这样一个理论,不管是什么样的疾病,不论这个病在当时考察它的时间点上有否瘀血致病的一般特征,都可以假定为机体内有瘀血存在,都可以用活血化瘀的方法进行治疗。前面讲痰饮的时候讲过一句,讲瘀血讲过一句,这里面讲这一句话久病必留瘀,说初病在气,久病在血,说久病必留瘀,这是中医理论最重要的一个命题,而且重要的,不仅有理论意义,而且有重要的实践意义。叶天士在《临证指南医案》里头讲治胃脘痛,叫初病在气,久病在血,久痛入络。络就是血的代称,入络,所以治疗胃脘痛,胃脘痛久了,不管它是寒热虚实,根据这个理论判定有瘀血存在,所以可以稍加活血和化瘀的药物来进一步提高疗效,他就是根据这样一个理论而来的。前面讲怪病多痰,这又讲个久病必留瘀,是比较难理解的,这才真正体现出来中医学这个辨证的思维方法。久病留瘀,它既要有瘀血特征,还要想到即使没有瘀血特征,久病必留瘀,医生也必须想到在病理演变过程中有瘀血存在。这才真正体现了中医辨证论治,辨证这个真正含义。辨证论治不仅仅是确定一个证候的概念,还包括用辨证的观点用普遍联系的观点,矛盾的观点,运动的观点考察病理机制的变化,既有整体又有局部。如果能理解到这种程度,才叫真正把中医的思维掌握了。前面介绍朱曾柏老师那个中医痰病学,好多疑难病,你辨证上从它的证候考察并不一定就有痰的证候典型表现,那就是根据这个思想,就可以从痰入手。同样久病必留瘀,根据这个原理,久病可以考虑从活血化瘀入手来治疗这个疾病。但是这两个结论前提是久病留瘀,没有这个久字,那你看它是不是有瘀血存在,必须看具不具备瘀血一般特征,没有不能定体内有血,有瘀血。讲这话什么意思呢?不能得出来万病皆瘀,所有的病都可活血化瘀。这在咱们当今中医理论研究和临床研究当中是存在这种倾向的。我认为所以出现这种问题,就是没有能够正确认识中医每一个理论,每一个原理,它是怎么形成的?它适应的范围如何?在什么条件下这个结论成立?久病留瘀,最后的关键是有瘀,前提条件是久病,离开久病得不出来留瘀这个结论,这也是学习中医理论需要注意的地方。这节课到这里,休息一会。


第59 讲 病机:基本病机——气血失调(二) 津液失常 病机:内生五邪(一)

上一节我们讲了气血失调,血失调里面讲了一个血虚、血瘀,除此之外还有一个血热、血寒,了解个概念就可以了。血热在讲瘀血的形成的时候曾经讲过。这里面叫血分有热,将来学习温病,学习卫气营血的时候进一步学,就是卫分、气分、营分、血分,是指的那个,就定温病发展的四个不同的阶段,进入到最后一个阶段,那个阶段的病理变化表现为热象,称之为血热。那么那个阶段主要的病机为血热,它的病理变化的性质表现为热。从血本身的病理改变,一个是血行加速,它表现的特征是脉快。第二可以表现出血,过去讲瘀血曾经讲过,因为血热而出血,会出现全身紫癜,出血倾向,甚至可以有鲜明的出血的倾向,其中以紫癜为最多见。血寒我们在讲寒邪的时候已经讲到,那么血寒主要是引起血液运行迟缓。出血,非常简单,就是参与调节血液运行的脏腑功能失调,着重表现为固摄血液的功能失调,因而出现血溢脉外,记住这个概念就可以了。出血是中医学,内科学里面一个重要的病,我们在病机讲出血,将来到内科学讲血证,中医治疗出血性疾患有它自己的优势和特色。三、下面讲气血失调,是指气血关系失调,主要是讲几个病机学的概念。(一)我们从气血关系来讲,一个是先有气病而累及于血,记住几个概念。(1)气虚血虚,由气虚导致血虚叫气虚血虚,它的病理机制叫气不生血而血虚,最终的结果病理变化气血两虚。五脏的脏腑功能的气虚最后导致血液生成障碍,形成气血两虚。那么讲由气虚而血虚,最终得出的结论叫气血两虚,一个病机学术语。(2)气虚,因为气虚可以导致血瘀,是指气推动血液运行的功能减退而导致血瘀,那么又出了个病机学术语叫气虚血瘀,因为气虚而血瘀,因果关系。王清任的补阳还五汤,用气血关系失调解释它的机制,治疗中风的机制,叫气虚血瘀。(3)因气虚而出血,是因为气虚固摄功能低下而血液妄行,因气虚而出血叫做气不摄血,记住个概念。其一叫气血两虚,二叫气虚血瘀,三叫气不摄血,记住这样几个概念。(4)看看气滞,那么气滞导致血瘀,它的机制叫血行受阻而血瘀,病机学术语叫气滞血瘀,就是气滞必血瘀,形成气滞血瘀。那么气滞血瘀既有气滞存在又有血瘀存在,只是在分析病机的时候孰轻孰重而已。(5)还有一个气机上逆,气机上逆,影响到血叫做引起出血,主要指吐血,用我们现代的病人说呢,中风叫脑出血,中医看叫气血上逆。当时历史条件下中医看不到脑内出血,只看到卒然昏倒,半身不遂,解释它叫血随气逆,叫气逆而出血,它的机制叫血随气逆,根据气血的关系来的。它的术语叫血随气逆,病理结果出血。这是先有气病而累及于血,它们是因果关系。(二)反之,先有血病而累及于气,因果关系倒过来。(1)血虚,血不能化气,也可以导致气虚,最终的结果和气虚不能生血导致的最终结果相同,都是气血两虚。把这两者统一起来,气虚可以导致血虚,血虚又可以导致气虚,最终的结果气血两虚。掌握这个机制以后,那么我们分析病理具体某一个疾病的病理机制,就分清是以气虚为主呢?还是以血虚为主呢?根据这个来正确地确定辨证和治疗。血脱气散,由血脱而导致气脱,病机学术语叫气随血脱,先有血脱而导致气脱,叫气随血脱。前面曾经讲过大量失血,同时患者会表现为神志昏蒙,乃至出现神昏,甚至还可出现手足不温,把这个神昏,精神萎糜,手足不温叫做阳气将脱,把它定做气脱。那么为什么这里没有讲阳气呢?没说亡阳呢?因为这个果在大量失血的基础上因为血脱,说血能载气,气随血而脱失。这个气随血脱,将来讲治疗原则的时候也体现了中医一个特点,你看大量的血脱使气随之而脱,中医治疗的重点,几次提到了,放在治气脱,而不放在治血脱,前面讲过阳主阴从,强调阳气的重要性,等后面讲治则的时候讲调整气血关系的时候再进一步给大家讲。(2)由血瘀使气行受阻那么也可以导致气滞,说气滞可以引起血瘀,血瘀可以引起气滞,两者互为因果,两者同时存在。在分析病理机制的时候就是考察孰轻孰重就行了。气血关系失调主要掌握几个病机学的概念,了解它的意义,了解它们的因果关系。(3)同学们注意没有,刚才那个示意图说气随血脱,由血脱而导致气脱,叫气随血脱。由气虚,气不摄血可以导致出血,叫气不摄血,两者都是出血,都出血。那么气随血脱也出血,气不摄血也出血,将来学习证候学的时候,学习临床课的时候要注意这两者机制不同,表现特征是出血的严重程度也不尽相同,将来学证候学的时候再进一步学。一般来说气不摄血,多半是少量的慢性出血。而气随血脱,强调是血脱,急性的大量的出血,这个术语不同,机制不同,它紧接着就和一个临床的病理改变,病理现象相连接起来,不同的病理现象,虽然都出血,解释的机制,考察的病情,临床的表现,用的机制不同,我们反复强调学好中医的概念,学好概念,界定这个,用它来解释客观事实,什么样的事实用什么术语来解释,因为它这样解释牵涉到治疗的问题,治疗原则和治疗方法的差异。

四、津液失调

四、津液失调。(一)仅仅掌握几个概念,重点是讲伤津脱液,就是津液不足,把两者统一起来,它都属于人体的津液,由于各种原因导致津液亏少,一津液的量少,二津液的濡润功能失调,把这种病理变化叫津液不足,即轻者为伤津,重者为脱液,记到这个层次就可以。就是同一个病理变化,同一个范畴,由于津液亏损的程度不同而有伤津脱液之分,脱液又称伤阴,伤阴当中最重的叫脱液。刚才说机体的阴液大量丢失,亡阴,我们前面讲亡阴,原因之一就是机体的津液突然大量丢失,导致全身脏腑功能极度衰竭这样一种病理改变。津液不足,轻者为伤津,重者为脱液。因为津和液,本来是互称,我们讲津液的概念的时候曾经从理论上把它区别开来,实际上它俩是同属一体,所以叫津液。但是讲到病理的时候轻者叫伤津,重者为脱液。也就是说伤津,前面我们讲过阳盛则阴病,反复强调伤津,尚没有达到阴虚的程度,伤津一定不是阴虚,脱液一定有阴虚,这样来掌握这两个概念的差别就行了。这是第一个讲一讲津液不足,记住,什么叫伤津?什么叫脱液?两者之间的关系就可以了。(二)津液失常,水液停聚,形成痰饮水湿停留就可以了,我们讲痰饮时已经讲过了。(三)那么下一个,这个里面的重点是气血津液关系失调,主要还是记住几个概念,这个我们在前面曾经讲过了,在讲脏象学说曾经提到过。下面还是讲气血津液关系失调,讲几个概念。水和气的关系失调,(1)第一个概念叫水停气阻,也就是说水停气滞,把它颠倒过来叫气滞水停。那就看先有水停还是先有气滞,它们两者的互为因果关系,最终的结果形成了共同的病理结果叫气滞水停,就是既有气滞存在,又有水湿停聚于体内,起个名字,概括起来叫做气滞水停或者水停气阻,这种表示方法无非是看孰因孰果,孰先孰后,最终的结果,咱们中医基础理论的术语,病机术语叫气滞水停,习惯讲法叫气滞水停。它产生的机制我们前面讲过,肝主疏泄,参与水液代谢调节强调气行则水行,气滞则水停。讲水液代谢的调节,水湿停聚会阻滞人体气机运行,而导致气滞,两者互为因果,最终的结果形成了气滞水停这样一个病理结果。把它们这个关系抽象出来形成一个概念叫气滞水停,是指气机阻滞,水湿内停,交相为害而导致气滞与水停并存的这种病理变化。这样一个病理机制的概念,它解释了在气机运行失常,水液代谢失常两种病理情况下它们互为因果这样一个关系。它重要的实践意义就在于治疗水肿的时候,过去曾经讲过一句话理气以治水,它的实践意义在这。讲了治疗水肿,大家考察治疗水肿的方剂,每个方剂里面都会有理气的药物,它的理论依据在于此。(2)第二个叫气随液脱,它和我们前面讲那个气随血脱的机制基本相同。那个是强调血和气的关系,这个是讲强调了气和水的关系。那么气随液脱是指机体在津液大量丢失的条件下,气无所依附而外泄,最终导致阳气暴脱而形成气阴两脱的病理变化,注意气随液脱最终的结果一定是气阴两脱。将来同学们学习内科急性胃肠炎,一天之内剧烈吐泻,脱水,中医怎么看呢?它吐的胃内容物是水,排泄是水样便,很快眼眶塌下来,皮肤弹性没了,瘦下来了,那么把它叫做短时间的机体大量的脱液,在这个脱水的同时大量的剧烈脱液同时会出现精神萎靡不振,一定会出现,少气乏力,气虚的特征。不仅如此,严重的会出现手足不温,脉微欲绝。这个脱不仅气脱,而且气虚之极,阳气暴脱,进入亡阳这个阶段,那就是说先有亡阴,没到亡阴程度,大量丢,最后形成了既亡阴又亡阳,就是气阴两脱,实际就是亡阴亡阳同时存在,把这个叫气随液脱。中医治疗大量脱水最后引起亡阳,休克,也是重在治气,和脱血引起的气脱,气随血脱,重在治气它是一个道理。(3)最重要的是下面几个概念,至于津枯血燥,是因为津液亏少,形容它亏少的严重程度到枯竭的程度,形容叫津枯。讲水和血的关系,津和血的关系。那么津液是血液的重要组成部分,它一是参与血液生成,二津液有濡养作用,那么津液枯既不能化血,又失于濡养,使血少,而且失去濡养作用,津亏则燥,燥是指的肌肤干燥,这是一、表现为津枯特征。二血燥就是容易使进一步发展为后面这个津亏血瘀,这个燥强调是津液亏少,不能濡润,表现出燥的特征,干燥少津的临床特征,那么怎么来的呢?水液少,血不能濡养作用,那么就会到津枯血燥,就是津血亏少,形成这样一个结果。将来同学们在学习皮肤科的时候,常常用这个概念。津亏血瘀,没有说津枯血瘀,就是阴液大量的丢失,参与形成的成分减少,它重在影响了血液运行速度,血液运行需要血液充盈,那么血液在脉道中运行正常,血液不充盈,它影响了血液运行速度,导致血瘀。用它来解释由于津液大量损伤,肌肤出现瘀血的特征,把它个解释为津枯血瘀,将来在皮肤科里面也可以进一步来讲授它,讲这个机制。(4)最后一个血瘀津停,前面我曾经讲句话叫血不利则病水,就血瘀也可以导致水液停聚,是因为血瘀,这个病理产物停留在体内,引起了人体内水液代谢的异常,导致水液停聚在体内,就这个意义讲,把它叫做血瘀津停,讲血和水的关系。这个机制它的实践意义在于我们治疗水肿的时候,可以采用活血化瘀的方法治疗,一治疗水肿,如果久病必留瘀,没有瘀血的一般特征,根据这个我们也可以用活血化瘀的方法进行治疗。二有瘀血的明显指征,它有水肿存在,我们在这个时候分析它的病机,就瘀血和水湿停聚并存,把它概括起来就是血瘀津停,我们就可以从活血化瘀入手,来治疗这个水肿,它的实践意义在于此。气血津液失调就是要同学们掌握几个概念,一般的基本病理机制,邪正盛衰,阴阳失调,气血失调,津液失调,气血津液关系失调。最重要的是阴阳失调,邪正盛衰,这两者第一位是阴阳失调,第二位是邪正盛衰,最后判别病因病机,最终我们要找出来是寒是热。将来学习治疗时候,说治病必求于本,本于阴阳。最终看是寒呢是热呢,在这个基础上再看是虚是实。从气血的关系失调这个角度,气血津液关系失调,无非是从人体的生命物质,特别是在气和血这两者,因为它也是作为一般的规律出现的,在病机学里面,它最后掌握阴阳失调,气血失调,我们就可以进一步分析某脏某腑的阴阳气血失调,说心气虚,说心阳虚,说心阴虚,心血虚,分析脏腑的功能紊乱,病理机制从气血阴阳这四个字入手来考虑,所以讲一般病机,基本病理机制主要是掌握这几个,在这个基础上掌握几个病机学的概念就可以了。

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