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2011年国际糖尿病联盟餐后血糖管理指南解读
据统计，2011年全世界约有3.66亿糖尿病患者，估计至2030年该数字将高达5.52亿[1]。糖尿病患者如血糖控制不佳会带来各种并发症，包括视网膜病变，肾衰，大血管病变，神经病变和截肢等，其中大血管病变已成为糖尿病患者死亡的主要原因。随着学术研究的不断进步，餐后高血糖的危害已获得全球糖尿病学界的一致认同。餐后高血糖具有以下特点：①糖尿病患者1天内可有2/3～3/4的时间处于餐后高血糖状态；②餐后高血糖具有慢性血糖增高和急性血糖波动的双重特点，因此不仅要关注血糖增高的程度，还要注意慢性血糖增高持续时间以及单位时间内血糖波动情况；③餐后（负荷后）2小时血糖在正常人和糖耐量异常者以及大多数糖尿病患者中并非餐后血糖峰值，因此对餐后血糖峰值的估测方法仍有待完善；④餐后高血糖可引起餐后代谢紊乱和组织细胞功能异常，一次餐后高血糖对个体可能是一次危害负荷。 有效控制餐后高血糖，不仅可以提高整体血糖控制水平，而且可以减少心血管事件的发生，改善糖尿病的预后。2007年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）发布了以循证医学证据为基础的《餐后血糖管理指南》[2]，建议运用更有力的措施控制餐后血糖，以优化糖尿病管理，减少糖尿病患者并发症。这是全球首个餐后血糖管理指南，体现了餐后血糖在糖尿病诊疗中的重要性和国际糖尿病组织对餐后血糖的重视，是对餐后血糖认识的一个里程碑。而四年之后的2011年，IDF在2007年指南的基础上进行了更新，进一步强调了餐后血糖的重要性。该指南系统总结了近年来最新的循证医学证据，从餐后高血糖的危害讲起，对降低餐后高血糖带来的益处、餐后高血糖的治疗策略、控制目标和监测方法等进行了全面阐述，以期指导临床对餐后高血糖的规范管理[3]。 [1]1 餐后高血糖是否具有危害？
流行病学资料显示，餐后（负荷后）高血糖与心血管风险及预后之间存在非常密切的相关性。另外，越来越多的证据表明，餐后高血糖与氧化应激、颈动脉中层内膜厚度（intima-media thickness，IMT）以及内皮功能障碍之间存在因果关系，这些均为心血管疾病的标记。同时，餐后高血糖还与视网膜病变、老年患者的认知功能障碍以及某些肿瘤相关。
著名的DECODE、DECODA研究对前瞻性队列资料中基线及负荷后2小时血糖进行了分析，发现与空腹血糖相比，餐后2小时血糖是更好的预测心血管疾病和全因死亡的指标。Levitan等对38项前瞻性研究进行了荟萃分析，证实在非糖尿病范围的高血糖与致死性和非致死性心血管疾病的风险增高有关；随着餐后2小时血糖水平的增加，心血管事件呈线性增加。同样，在美国巴尔的摩老年纵向研究中发现，当餐后2小时血糖高于7.8 mmol/L时，风险显著增加。指南还提出，餐后高血糖与患者IMT的增加有关。餐后任意时间点血糖峰值和2型糖尿病患者IMT增加有关。控制餐后高血糖（如使用阿卡波糖），可以延缓IMT进展。新版指南还融入了2007年后发布的大型随机对照研究的结果，如ACCORD、ADVANCE、VADT、UKPDS-PTM等，认为糖尿病早期强化治疗对于降低大血管事件有益，并指出急性的餐后血糖升高，可能对心血管疾病有直接的危害作用。
以上流行病学研究结果在动物及基础实验中得到证实。研究显示，餐后的血糖波动对氧化应激具有特殊的触发作用，这种作用强于长期的慢性高血糖效应。另一项研究显示，急性高血糖会损害机体内皮依赖的血管扩张，激活血栓形成，增加循环中可溶性粘附分子水平，在诱发动脉粥样硬化中起着重要的作用。
另外，餐后高血糖与微血管病变之间也被证实有相关性。近期两项日本的前瞻性观察研究发现，餐后高血糖比糖化血红蛋白（HbA1c）能更好地预测糖尿病视网膜病变。多元回归分析显示，餐后高血糖和糖尿病视网膜病变独立相关，且是视网膜病变强有力的预测因子。餐后高血糖还被证明与肿瘤风险的增加有关。研究发现在胰腺肿瘤死亡率和负荷后血糖水平之间存在很强的相关性。负荷后血糖水平＞11.1 mmol/L的个体发生胰腺肿瘤的相对风险是负荷后血糖水平＜6.7 mmol/L的个体的2.15倍。除此之外，餐后高血糖还与老年2型糖尿病患者认知功能的损害有关。据报道，餐后血糖水平的显著升高（＞11.1 mmol/L）与老年2型糖尿病患者的整体功能、执行功能和思维集中功能呈负相关。
2 控制餐后高血糖能否获益？
指南指出，目前仍缺乏直接的随机对照临床试验证据说明控制餐后高血糖可以改善临床结果。既往针对糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）人群进行干预的STOP-NIDDM研究发现，使用阿卡波糖治疗3.3年可有效降低大血管病变风险。但HEART2D研究得出，对于2型糖尿病急性心肌梗死后的患者，餐后血糖管理组和空腹血糖管理组之间对于心血管的风险无明显差异。NAVIGATOR试验研究提示，IGT患者的那格列奈治疗并未减少糖尿病及心血管疾病的发病风险，反而增加了低血糖的风险。上述研究提示，早期强化控制餐后高血糖比在较晚阶段进行餐后血糖控制获得的益处更多。
从餐后血糖与HbA1c的关系这一角度分析，指南推荐同时针对餐后和空腹血糖治疗是达到良好血糖控制的重要策略。Monnier等指出，在HbA1c＜7.3%时，餐后血糖对HbA1c的贡献大约是70%，而当HbA1c＞9.3%时，餐后血糖的贡献大约是40%[4]。Woerle等在2型糖尿病HbA1c≥7.5%的患者中评价了空腹血糖和餐后血糖的相对贡献。在空腹血糖＜5.6 mmol/L的患者中，仅有64%的患者HbA1c＜7%，而餐后血糖＜7.8 mmol/L的患者中，有94%的患者HbA1c＜7%，降低餐后高血糖对降低HbA1c的效果几乎是降低空腹高血糖的2倍。这些研究说明，虽然空腹高血糖的控制是重要的，但是对于达到HbA1c＜7%这样的目标值，单纯的空腹高血糖控制往往是不够的，控制餐后高血糖对于HbA1c的达标同样重要。
3 餐后血糖控制达标的方法
饮食干预、体育活动和控制体重仍然是糖尿病有效治疗的基石。其中，有关合理饮食的组成仍然存在很多争议。指南推荐使用升糖指数（glycemic index，GI）来对每种食物中的碳水化合物升高血糖的作用进行评价（以餐后所增加的血糖曲线下面积来表示）。如现代大部分的淀粉类食物都具有相对较高的升糖指数，包括马铃薯、白面包等，升糖指数较低的食物有豆类食物、意大利面和大部分的水果等。计算GI是在计算碳水化合物的基础上，能进一步为糖尿病的血糖控制提供益处[2]。有研究提示，根据GI制定的饮食计划可以改善餐后血糖的水平以及降低心血管事件的风险。我国乃至整个亚洲的饮食结构中碳水化合物比例高，因此应根据食物的GI为患者制定合理的饮食和药物治疗方案。
降糖药物如传统的α-糖苷酶抑制剂、格列奈类，短效磺脲类以及新型的GLP-1类似物、DPP-4抑制剂等药物都能针对餐后高血糖进行管理。α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖等可以延缓肠道碳水化合物的吸收，从而降低餐后血糖的水平。DPP-4抑制剂如西格列汀等是通过抑制降解GLP-1的DPP-4酶而起作用，从而刺激葡萄糖依赖的胰岛素分泌、抑制胰高糖素的释放、延缓胃排空以及增加饱腹感，同时避免低血糖的发生。格列奈类药物如瑞格列奈、那格列奈等可以刺激胰腺β细胞快速短暂地分泌胰岛素，在进餐时服用该类药物，可以降低餐后血糖的水平。GLP-1类似物如艾塞那肽、利拉鲁肽等可以刺激胰岛素的分泌、增加β细胞新生、抑制β细胞的凋亡、抑制胰高糖素的分泌、延缓胃排空以及增加饱腹感。
胰岛素（如快速起效的胰岛素类似物、常规人胰岛素等）也可降低餐后血糖。快速起效的胰岛素类似物主要模拟胰岛素的生理反应，有起效快、达峰早，作用持续时间短的特点。双相（预混）胰岛素是将快速起效的胰岛素类似物和中效胰岛素结合在一起，以模拟正常的生理性的胰岛素反应、降低餐后血糖的水平。现在全世界上市预混胰岛素的比例有25/75，30/70，40/60，50/50等。
4 餐后血糖的控制目标
IDF在2011新版指南中更新了2007年的指标，考虑到避免糖尿病患者发生低血糖的风险，IDF将餐后血糖目标定为9.0 mmol/L，而不再是2007年提出的7.8 mmol/L。
5 餐后血糖的监测方法
餐后血糖一般是监测进餐后1～2小时的血糖水平。自我血糖监测（self-monitoring blood glucose，SMBG）可使糖尿病患者获得即时的血糖水平，并能及时进行干预调整，因此，大部分的学会均建议在糖尿病患者中进行SMBG。文献显示，在非胰岛素治疗的2型糖尿病患者中有计划的进行SMBG者与不进行SMBG者相比，可以获得较低的HbA1c水平[5]。但是，SMBG仅仅是糖尿病治疗中的一个部分，需结合糖尿病教育，培训患者学会进行SMBG，并且能解释监测的结果、适当地调整治疗方案以达到良好的血糖控制。
新近涌现的血糖监测新方法包括动态血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）和血浆1，5-脱水葡萄糖醇（1，5-AG）。CGM系统包括一个探头，一个信息储存器以及一个监测仪。探头每1～10分钟测量1次葡萄糖值，并将结果传送到信息储存器。CGM可以提供有关血糖波动变化的水平、类型和趋势等信息，从而反映药物、饮食、应激、运动和其他因素对血糖水平的影响。目前在临床上使用的CGM技术可分为回顾性CGM系统和实时CGM系统两种。回顾性CGM系统需要患者持续佩戴该仪器3~5天，监测期间医生及患者均无法查看结果，监测结束后经下载才能获得回顾性的血糖监测结果，临床医生根据上述结果可以直接用于指导治疗。实时CGM系统在提供即时血糖信息的同时还提供血糖报警、预警功能，协助患者进行即时血糖调节，但在决定调整治疗方案前还需应用血糖仪自测血糖以进一步证实。目前在我国，CGM技术应用仍以回顾性CGM系统为主。
1，5-AG被认为是餐后高血糖的标记物。由于1，5-AG非常敏感，会随着血糖水平变化发生快速反应，因此可以准确地反映几天内血糖的短暂升高。一项最近的研究提示1，5-AG可以体现近2周餐后2小时血糖水平，成为近年来研究的热点之一。
6 总结
指南指出糖尿病治疗的目标应该在尽可能安全的前提下将血糖降低到接近正常，包括三个指标：HbA1c，空腹血糖和餐后血糖。其中，不同于2007版指南的是，2011版指南对于HbA1c的目标定为＜7%，而不是之前的6.5%；餐后血糖的目标定为＜9 mmol/L，较前也有所放宽。本指南强调，餐后血糖对于总体血糖控制及HbA1c的贡献很大。随着HbA1c降低，餐后血糖的贡献增大，尤其是HbA1c＜8%时。因此，HbA1c达标的同时也要兼顾餐后血糖的达标。
作为全球糖尿病领域最有影响力的学术组织之一，IDF在全球范围内推进糖尿病管理，为加强糖尿病防治做了大量努力。IDF餐后血糖管理指南的发布将帮助广大临床工作者利用现有的治疗方法和资源，制定有效的控制餐后血糖的策略，从而提高血糖达标率，改善患者生存状况。结合中国糖尿病患者餐后高血糖的比例高于西方国家的现状，IDF餐后血糖管理指南对中国的餐后血糖管理亦具有重要的指导意义。IDF在未来将继续根据需要，每3～5年根据新的循证医学证据更新餐后血糖管理指南。
参考文献
[1] Whiting DR, Guariguata L, Weil C, Shaw J. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract, 2011, 94 :311-321 .
[2] Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. http:// www.idf.org/ guidelines/ postmeal-glucose .
[3] 2011 Guideline for management of postmeal glucose in diabetes. http: //www.idf.org/ 2011-guideline-management-postmeal-glucose-diabetes .
[4] Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA1c. Diabetes Care, 2003,26:881-885 .
[5] Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, et al. Structured self-monitoring blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care, 2011, 34:262-267 .
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