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沉疴痼疾，居然一矢中的——无汗身麻30年
诊断现场
陆某，男，70岁，初诊日期2006年5月8日。
身麻，无汗30年。
1976年夏，于不知不觉中出现双下肢发麻，初时不甚，仅偶有蚁行虫爬感，渐加频加重且上延至全身，毎日数作。轻时麻感阵阵，重时麻木肢重，状如脚穿沉重靴履，举步艰难。行走时下肢难于支撑，致头身前窜感。与此同时，发现项以下无汗。入某省医学院附院诊为神经官能症，住院治疗二月，无明显效果，复至邻省医科大学附院再次入院，亦无明显治疗效果。遍作相关检查，均未发现有价值之阳性结果，遂出院回本省求治于中医。
在先后延请的近十名中医中，有以气虚失运，中阳不振而用补气和中升阳汤者;有以血虚失濡而用四物汤加味者;有以气滞经闭而用羌活行痹汤者;有以死血顽痰，阻滞脉道而用大活洛丹者;有以气血亏虚，营卫俱弱，脉道空虚，无以营运而用十全大补汤者;更有以周围神经炎投用桃红四物汤加银花，蛇舌草类治疗者。并服用过不少单方，验方、中成药。然30年之求医问药，终无效果。两年前开始出现双下肢浮肿，因当时从省外来川探親，于我处治疗水肿，服药数剂，肿即消退，但因故须急速返乡，故未及求治麻木无汗即中断治疗。此次双下肢浮肿甚剧，当地服药无效，于是想到两年前之疗效而专程来我处治疗。
刻诊：全身麻木，项以下无汗，身沉重而紧束，双下肢浮肿，行走时举步不利，头身前倾窜感。
脉迟细，舌苔白厚，体丰。
辨证论治
学生甲：这不仅是病程达30年之沉疴痼疾，而且是麻木、无汗、水肿三大主症相伴相纠之复杂证候。两次住院和久服各类中药无效，说明了其治疗难度。辨治思路，似不应步前述诸医之后尘，而应从三症之病因中寻求相因为患的病理关系，再从中找出其根本病机，以遣方治疗。这或许很困难，而舍此有何办法呢？
老师：这是一个很有见地的切入点。《内经》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用。”《难经???32难》云：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫。”是以麻木之病，未有不与营卫气血相关。而无汗一症，亦紧关乎营卫，故景岳云：“汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。”可见，两症之因，皆系营卫。那么水肿一症呢，自然也与营卫密切相关。《金匮要略?水气病脉证并治》篇有一段经文，对此机理作了说明，其云：“寒气不足，则手足冷，手足逆冷，则营卫不利，营卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。”它清楚地说明了阳气不通，阴气不流，营卫不利所引起“气分”病的多种临床见症。然气分病与水病又同出一源，只是一表现为肿，一表现为腹满胁鸣。而除条文已明确提到营卫不利可致“不仁”（即麻木重证）外，其肢冷、骨疼、恶寒与本例之长期无汗亦均为气血不足，营卫不利所导致的不同临床表现。可见本案主症虽有三，而其根则一。
学生乙：刚才分析的麻木，无汗与营卫紧密相关，容易理解。所论水之与气，同出一源，亦有唐宗海“气生于水，即能化水，水化于气，亦能病气”之说为据。但气水之病（如本例水肿）与营卫如何相关，我却百思不得其解。而不明白这点，则很难认可“症虽有三，其根则一”的辨证结论。
老师：这是一个非三言两句所能回答的问题，既然尖锐地提了出来，只得欲休还说了。先师江尔逊研究《伤寒论》时，曾提出过一个崭新的研究切入点，即阴阳营卫血气津液一体论。认为此八者间不仅关系紧密，甚至本质相同，故常可互称。并认为用这种“一体观”，能够揭示疾病演变规律和治疗机理。因而对调和营卫之祖方桂枝汤进行了深入研究，将仲景以桂枝汤为基础加减演变的50个方，分为本方证，加减方证和类方证三大类，用“一体观”将之如线贯珠般地串接起来，并明确了气水不和即为类方证所主。江老认为，当营卫不和时，部分病人可受禀赋、宿疾、治疗等因素影响，演变成水气不和证。此类证候源于营卫不和，虽有病机演进和变异，而本质仍不离乎营卫（血气）。其中，有不同部位的阳伤饮停和营卫不和向气水不和转变的阶段过渡证，它们的治疗，均当以调和营卫血气为总原则。本例的水肿见症，正是这种阳伤饮停和营卫不和向气水不和转变所致。因而，治法自然可与其同时存在的麻木和无汗二症相同，于营卫中求之。
学生丙：通过这一剖析，对前面所列《金匮要略??水气病》篇“营卫不利，则腹满胁鸣相逐”之“气病”，何以与水肿为同出一源，有了进一步的认识。而用何方才能既观照到营卫，又能紧扣这“演进”和“变异”了的病机呢？
老师：我准备以黄芪桂枝汤五物汤为基本方的同时，加入附片、白术二药以力求“紧扣”。因为营卫不和演变为气水不和所导致的阳虚饮停可表现于不同部位，本例之下肢肿为肾阳受伤，当用真武汤，而营卫不和已转为水气不和后，则当遣用苓桂术甘汤，而二方均已含于我准备遣用的方中。故此二药的加入，非仅是黄芪桂枝五物汤加用了两味药，而是合入了两个不同主证的方。其用亦非单纯著眼水肿，而是对营卫不利这一根本病机的针对。
诊断：1、麻木;2无汗症;3水肿。
先予防杞黄芪汤合鸡鸣散
黄芪30g 防杞10g 白术12g 苡仁30g
通草10g 紫苏12g 吴萸10g 木瓜10g
槟榔10g 桔梗12g 生姜15g 车前仁15g
大枣20g
水煎，日1剂，4剂
2006年5月15日二诊，上方服完两剂，水肿即明显消退，服完4剂水肿基本消散，行走较灵便。
续上方再服4剂。
2006年5月19日三诊。全身仍麻，皮肢感觉不灵，身仍无汗。改用黄芪桂枝五物汤加味：
黄芪30g 桂枝10g 白芍12g 炙草10g
茯苓20g 半夏10g 生姜10g 大枣20g
白术12g 乌稍蛇30g 苡仁30g 炮附片30g
7剂
2006年5月26日四诊。麻木大减，尤以左上肢减退明显，步履轻松，已能散步行走3小时。下肢微浮。苔黄厚，舌胖大。
上方加白寇10g、杏仁12g、法夏12g、通草10g。
2006年6月27日五诊。上方服20剂。现身麻基本止，胸背已有汗，身体轻松，紧束感消失。续上方20剂，嘱隔日1剂，以作巩固。
2006年8月21日六诊。上身已全部正常出汗，身麻仅右侧稍有感觉，双踝下午略有微肿。要求带药返乡。疏第三诊处方10剂。嘱慎风寒，勤活动，戒生冷，以杜复发。
病名 主症 辨证 治法 选方
麻木无汗水肿 全身麻木项以下无汗下肢浮肿 营卫俱虚
气血不足气水不和 调补营卫益气利水 黄芪桂枝五物汤
防杞黄芪汤鸡鸣散
思辨解惑
学生丙：本案治疗，因为抓住了气血不足，营卫不利这个总病机，故收一方以愈三证之效。《灵枢?本藏篇》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气虚弱肌肉失却温煦，皮肤失却充养，腠理失却开阖，故无汗，麻木之症得生。《灵枢?客邪篇》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末。”故营气虚弱，人体失于濡养，亦导致无汗，麻木，而《灵枢?营卫生会篇》更进一步强调了“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”的营卫协调循环关系，一旦这种循行失调，首先见到的也是汗液改变（或多或无）及麻木不仁等一类症状，至于水肿是营卫不和演变成水气不和所致。因此，本例抓住营卫以治也就切中了病机之根本。但前两诊选方，似未本此。这是为什么？
老师：凡治疗病情复杂之慢性病，首当遵从标本原则。标本原则在《内经》里以六气标本，脏腑标本，病体标本和治疗标本等加以体现。而治疗标本，不仅有根据病情轻重缓急提出的“急则治其标，缓则治其本”原则，也有先病为本，后病为标的规定。为了让人明了，《素问?至真要大论》列举了临床大量病症加以示范。如“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”“先病而生中满者，治其标。”这些精神对于本案治疗都有着具体的指导作用。因为本此精神即可认识到三症中水肿为标，故应先治水肿。选用防杞黄芪汤，乃因其能使“卫阳复振，驱湿下行”（尤在泾语）。而鸡鸣散长于温宣降浊，具有开上，导下，疏中作用，合而用之，能使因营卫不利致清浊混淆，郁而生聚之水于温宣疏导中祛之。可见，“治标”，不仅是对当前最主要最痛苦症状的消除，也是在为治本创造条件。
学生丙：我注意到病人治疗经历中，曾有医者按“气血亏虚，营卫俱弱，脉道空虚，无以营运”遣十全大补汤以治，但却并未生效。而辨为气血不足，营卫不利，遣黄芪桂枝五物汤后却收到如此快捷而全面的效果，是二者辨证看似相似，实有区别，还是所选方药作用有本质差异。
老师：二者均有。首先是营卫俱弱和营卫不利是有区别的，前者为纯虚，后者为虚而兼滞。第二是方药。十全大补汤系《医学发明》为虚劳咳嗽、遗精失血、妇女崩漏、经候不调等证所设的一个处方，其功效与本证显然大相径庭。而黄芪桂枝五物汤乃仲景为血痹，身体不仁所出的一张专方。血痹为身体有余于外，不足于内的人感受风邪，血行不畅，营卫滞涩所致，主要表现为麻木。该方虽药仅五味，而集温、行、补、调于一身。其温行正可疗营卫不利而致之滞，而其补调则可愈营卫不利之虚，对血痹具有十分准确的针对性。故尤在泾在《金匮要略心典》中说：“黄芪桂枝五物汤和营之滞，助卫以行。”认为“血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出……阳出而邪去。”故本例病人的病机不是脉道空虚，而是脉道阻滞。因此，那位医生在认识到营卫俱弱，亦即开始触摸到本质时，却缘这一差误被隔阻在了正确治疗的法门之外。
学生丁：这例病人的治疗，若加上带回10剂药继续服用的时间，疗程达四个多月。而仅前两诊使用了治“标”之方，治疗时间仅10天，后三个多月的时间57剂一方到底，竟然收到了“一石三鸟”之全面疗效。这显然是因于坚守了慢性病须“守方以治”的原则。而守方治法有效使用的前提，一须理清标本，二须对患者身上纷繁复杂的诸多（如属性矛盾或风马牛不及的）临床见症，从病机上作到总体把握。这样才能避免“执迷不悟”地守死方而治活病，进而也才能目的明确地守效方而剔病根。显然，这一治疗原则，对治疗临床顽疾具有十分重要的意义。而临床怎样才能用好“守方以治”这一治疗原则，却又非易事。有没有一些可资傚用的经验和方法呢？
老师：临床的复杂性，决定了这没有什么“规范”的现成方法。而《素问?至真要大论》所云：“坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也”，似暗含了本法所要求的两点：平稳持续施用；针对根本病机。由此，我于临床在以下三种情况时，辄循“守方以治”的治法。
一为用某方对患者的复杂症状，尽管以表面上看，难于全面针对和关照，而用后症状却日渐减轻者。即所谓“效不更方”。至于其机理的认识，可在诊治过程中逐渐领悟。
二是对一些重症虚损或癥积肿块等，需渐生气血，填精充髓，或缓磨渐消者。即所谓“积渐以收功”。
三是病情太为复杂，治此症则有对彼症产生负面影响之虞，离开抓住根本病机则无法入手，而根本病机又系经年累月之痼疾者。即所谓“剔根本而萎枝蔓”。
当然，这不是什么指征或规定，仅是我临床的零星心得。提供给你们聊作参考吧。
多维思考，渐逼幽潜——前阴充气胀大
诊断现场
陈某，男，25岁，初诊日期：1988年9月13日。
阴茎胀大断续发作一年多。
去年5月4日正行房时受惊，数小时后开始出现阴茎前半段胀大，用手搓揉后渐消退，而次日又开始胀大，仍经搓揉消散。自此毎日必作，并渐加频，日达二三次。不仅如此，胀大从仅限前段延扩及全阴茎，发时整个阴茎貌似勃起而并不坚硬，揑之呈充气样，须久久揉揑方可慢慢消退。先后于某医科大学附院神经内科，泌尿科和生殖研究中心求治，或诊为“过敏”或诊为“神经官能症”，服药均无效果。随着时间迁移，胀大开始伴发阴茎疼痛，睾丸微胀，并逐步出现心烦、焦虑、纳差、早泄等症。今年以来，病情发展至阴茎日胀大三四次，发后萎软，小腹及睾丸均胀坠不适，嗳气频频，身沉倦怠，并呈阳萎趋势。发病以来，多次延请中医治疗，先后服药数十剂（药名不详），均不见效。
刻诊：阴茎不自主胀大，经揉揑可散，胀时轻微疼痛，日发三四次。小腹胀，睾丸坠胀，倦怠身沉，嗳气纳差，精神萎靡，情绪低沉。
脉弦缓，舌苔黄厚而腻。
辨证论治
老师：对于这类少见疾病，我们还是先行讨论一下，这不仅对活跃学术气氛启迪思维有好处，或许对其具体治疗，也会提供有效的方法。
学生甲：这真是一例怪证。按照“怪证多因痰作祟”的思路，考虑从祛痰的角度论治。其阴茎胀大而不坚，痛而不甚，可以排除火邪为患;日发数度，乃痰阻经络，经气流行不畅所致，而其通过揉揑可除，也为外力助经气以行的表现。因此，似可采用涤痰汤类治疗，待痰浊化运后，用六君子类调治收功。
学生乙：阴茎不自主胀大，虽不坚硬似也仍归于勃起。而无故勃起，当责之于相火旺。脉弦苔黄亦为其佐证。阴茎为足厥阴肝经所络，心为君火，肝寄相火，故泻肝则能息妄动之相火，可用龙胆泻肝汤加减治疗。
学生丙：气病及血，气郁血滞，此疾病发展之普遍规律。故我一直在考虑，本病是否为瘀阻经络，经气滞塞痹阻所致，因而主张用少腹逐瘀汤一试。
老师：这是一例暂无文献可资遣方借鉴的病症，就暂按泻肝以息相火的办法试投三剂，看看情况，再作调整。
予龙胆泻肝汤加味
胆草10g 栀子10g 黄芩10g 柴胡10g
生地20g 车前草20g 泽泻30g 木通10g
白芍15g 当归12g 黄柏12g 绿萼梅12g
三剂，水煎，日服一剂
9月15日刚一上班，患者即来就诊，我诧问，尚有一剂药未服完，当明日再诊。答曰：症状毫无减轻。且焦虑不安，频频询问，能不能治疗。
看来上方没有对证。乃一边安慰病人，劝其服完三剂明日再看。一边准备夜晚查书寻求治法。
9月16日患者应时而至，我已成竹在胸。
老师：大家前日的发言，观点明确，方论具体，能从不同侧面切入，很有独到见解。而似乎有一个通病，即程式化了一些，亦即联系病人具体情况进行全面分析不夠。其实，按大家的水平，只需调整一下方法，作多种不同侧面的分析和综合思考，是会辨明其准确病机，从而进行正确选方的。当时我同意用前方治疗，也是犯了大家一样的通病。
本病为正常交媾突受惊恐而起。《素问?举痛论篇》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”又说：“恐则气却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”皆涉及到气病，其症为阴茎气胀，而阴茎为肝经所络，肝在调气中起着重要作用，故在思路上是不是应从“气”的角度作些考虑。
其病之因，为突受惊恐，情志受伤。症状约为两大类：一是气郁，表现为阴茎气胀，腹胀睾坠，嗳气频频;一为湿阻，表现为倦怠身沉，舌苔厚腻。而其发作次数增多，纳食日减，乃因久治不效，思虑伤脾，亦即《灵枢?本神篇》所谓“忧愁者气闭塞而不行”所致。这样，我们就可以将之诊为突受惊恐，气机逆乱，气郁湿阻之前阴充气证。
予四逆散合三仁汤加味
柴胡10g 白芍30g 枳实10g 炙草10g
白蒄10g 杏仁15g 苡仁30g 厚朴30g
法夏10g 通草10g 滑石30g 广藿梗12g
荔核10g 橘核10g
水煎，日服1剂。4剂。
1988年9月20日三诊，服完上方后阴茎胀大基本未再发生，小腹胀，睾丸坠胀痛大减，未再嗳气。舌苔变薄，口腻感减轻。
续予前方加绿萼梅10g、凌霄10g，4剂。
1988年10月7日因过食生冷致腹泻来诊。云前症二诊后俱已消失。
病名 主症 辨证 治法 选方
前阴充气胀大 阴茎胀痛腹胀身惊恐 伤气气郁湿阻行气化湿 四逆散三仁汤
思辨解惑
学生甲：刚才老师在肯定我们观点明确的同时，提出了程式化通病问题。我理解，就是虽能大胆地从不同侧面分析和认识疾病，但未能紧密联系具体情况，在分析中排除，在认识中进行多侧面思考。习惯于线性思维，满足于常规理论中兜转，易于被一些假象印定眼目，因而，有时连相对单纯（如本例）的病机都缺乏准确的把握能力。看了这例病人的治疗结果，我对此感觉尤为强烈。
老师：辨证论治是人所共知的临床原则，而在未全面掌握和研究整个情况时，仅凭某点进行线性对应，当然很难获得正确结论。本例因惊恐而起，这一重要因素首先被我们忽视了，而受惊当日即发病也非痰、瘀、相火妄动所能解释，因此那种脱离了病因和发病情况的论断，不会是总揽全局，综合思考，全面把握的准确分析结果，当然是片面的。因而其说理和认知方式只能是程式化的罗列。
学生乙：临床在遇到一些从未见过的怪病时，除尽可能地发挥自己的水平进行辨证论治外，还有哪些有效方法呢？
老师：这时要善于查书，从先贤实践经验中寻找辨治方法。当然，或许很难找到完全相同的记载，而绝对不乏有启迪意义之论说。以本例而论，起码我迄今未见到过完全相同的病案。而《证治准绳?前阴诸疾》篇中，开篇即提到“足厥阴之脉入毛中，过阴器，抵少腹。”突出了足厥阴肝经在前阴诸病辨治中的重要性。在“阴肿痛”节中明确提到“阴茎痛足厥阴经气滞”。紧接着在“阴缩阴纵”节中列举对前阴挺长不收等症的治疗。虽然证候不同，而其重视对肝气的疏调，是不是对本证辨治具有很大的启发意义呢？
不但如此，当今诸多杂志，亦不乏借鉴内容。仍以本案为例，一女孩骑车被撞坠桥，失去知觉，醒后头昏痛，胸闷，咽喉部阵发性颤动，毎分钟达170次，经治20余日，他症消失，唯咽震颤如前，舌根强硬。医者未沿外伤血瘀套法，而辨为跌坠惊恐，气机逆乱，化火生痰，上扰咽喉。治以调气解郁化痰之剂，一剂颤减，3剂消失。（见《浙江中医杂志》1992年第6期）。其撇开症状，追求病因而获效的辨证侧重点，是不是也对本案治疗大有启发意义呢？
任何人的实践面都是有限的，这种“临阵磨枪”因为具有强烈的饥渴性，很容易克服平日的审视疲劳和思维抗变性，从而有效地学习他人经验，扩大自己的间接实践面。不仅如此，由于是带着压力查阅，特容易触发联想和灵感，促进对问题的多维思考，从而使认识深入幽潜，逼近本质。这样，看似难于入手的病症，就会有了明确的治疗思路，甚至有时可收意想不到的一发即中之治疗效果。本例历经一年多的痛苦折磨，辗转医治无效，初诊时我们也误循门径，而径“临阵磨枪”后，一诊显效，仅两诊而痊愈，说明了日遇疑难，夜求方书的重要。
学生丙：刚才老师所讲，似乎说明，面对一些十分罕见的怪症，欲从文献与之完全相同的记载中求得治法，虽不可能，但从文献中获得启迪，通过联想，进而作出具体方药遣用，则是完全可能的。而这需要活跃的思维和类比的能力。本例能通过《证治准绳》治前阴诸疾总重肝气，杂志病案疗怪症独重病因获得启迪，从而找到正确的治法，就是这种能力的体现。由于这是临床为疑难所困时最可能取得茅塞顿开的门径，因而是我们所必修的题程。请老师再作一些讲解和经验介绍。
老师：这里所说的思维，其实是灵感。它的出现与人们对问题的长期探索有着内在的联系。它是一种不一定但却常常跃入意识的使问题迎刃而解的思维方式。30多年前，我治疗一患儿，11岁。持续腹痛，阵阵加重两天，加重时手足绻曲来诊。患儿面色苍白，焦躁紧张，腹胀呕吐，腹泻之粪浆呈暗红色，散发出强烈之腐腥臭味。
该证集痛泻吐胀于一身，治疗颇感棘手，而四症俱急，不可有太多犹豫。先以祛邪化浊，降逆和中以治，俾浊祛而止泻痛，逆降而除呕胀。予半夏厚朴汤合左金丸加味，服一剂，了无寸效。乃按热毒之邪挟湿浊干胃袭肠以治，予黄连解毒汤合芍药甘草汤加砂仁、苍术、地榆、槐花以治。服完一剂亦全无效果，是儿接诊当晚，我即开始浏览医籍之论胃肠疾患者，当阅至肠痈时，不禁心中一震，患儿症虽复杂而最突出的是大便暗红腥腐，奇臭难闻，故这应该是本患的辨证着眼点。肠痈病位在肠，病理基础为湿热郁结，气阻热壅化瘀腐肠，与本患情况不是相近吗。所不同者，彼为湿热挟瘀腐肠管，此为湿热挟瘀伤肠络。故可借鉴肠痈泻热破瘀，通腑散结之治法。处以大黄牡丹皮汤加味：
大黄6g 丹皮10g 桃红10g 马齿苋30g
红藤30g 炙没药6g 地榆15g 广三七5g
银花10g 地丁草30g 甘草10g 败酱草30g
服完一剂，当晚痛泻均减，呕止，胀消。再服三剂，诸症消失。
此患之成功治疗，对我如何在临床解疑破难，起了很大的醒悟作用。后来我十分留意杂志上的类似报道。如治功能性不射精，并无专用方药，医者通过体健能性交，仅不能射精，乃精道不通，借鉴开关利而管道通的道理，寻找到了功擅开通九窍的麻黄，用之敷于脐中，直通任脉而使关开窍通，从而获效。此由症之特异而借类此所新发现之有效药（方）。又如据威灵仙能软化鱼骨得到启示，产生能软此坚必能化彼坚之联想，将之用以治疗肾结石，胆结石，果然获效。此由症之此效而借类比用以疗彼之新疾，凡此种种，均是研读时而获之新知。
这样，一个新的要求，即对自己提了出来。那就是在白日临床，夜间回忆思考，所谓“日间挥洒夜间思”的同时，还必须白日若遇疑难，夜必遍查方书，调激思维，于类比联想中求法求治。摆脱拘囿于某证之成法成方的僵化思维。多年来，深感此系治疗疑难病症的一种重要方法。 |
涎唾增多，其治不在凿分属涎属唾——唾涎沫
诊断现场
案一
何某，女，52岁，1992年8月5日初诊。
唾涎沫，舌痛2月余。今年5月下旬外出归来后初感口苦口腻，自认为热重，泡金银花、通大海服数日不效。此后发现唾沫增多，较稠浊，并见舌痛，口苦腻亦更见加重。于当地医院服消炎药和中药清胃散等不效，终日口中不断吐出涎唾。6月中旬专程前往某军区总医院，诊为湿热，先后使用龙胆泻肝汤、泻黄散、导赤散等均不效。后辗转于几所医院，中西医所用药物均大同小异，而毫无效果。患者忧郁而烦躁，更感终日难宁。因其女与笔者同在一个城市工作，遂将其母接来请余诊治。
刻诊：稠浊涎唾，频频吐出，口苦、口干、舌边尖痛，偶有牙龈出血，心烦焦虑。
脉缓，薄黄苔。
案二
王某，男，2岁，1990年7月26日初诊。
淌清涎一年半。
自半岁起口中常溢涎液，渐呈淌滴不断，无奈时只好用棉垫塞于项下，毎日置换二次。自汗，时哭闹不止，用热水帕烫敷脐腹则哭可立止。纳食吮乳均差，神情萎顿。曾延请数医，先后用六君子汤，清脾散等治疗近月不效。后一医生用益黄散合四君子汤，云10剂内必愈，而服用一月，仅精神稍好，余症同前。
刻诊：滴淌清涎、时哭叫、自汗、纳差、神疲。
辨证论治
学生甲：“唾涎沫”、“淌清涎”这是学术书面术语，我想患者来诊时的主述症状大概都是“清口水多”。而这种“多”，不仅《素问?宣明五气篇》中明确有“脾为涎”、“肾为唾”的不同，且《金匮要略》中有着更为复杂的临床证治内容，说明它绝非是一个简单的症状。那么，象这两例久治不愈的病人，该如何辨证施治呢？
老师：欲正其本，须澄其源。我们还须先从提出这两个概念之经典著作中去探究。《素问?宣明五气篇》是旨在宣述和阐明人体生理病理活动及其变化规律的一篇经文。其云：“五脏化液：心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾，是谓五液。”其本义是口为脾窍，涎出于口，故涎为脾之液;足少阴肾经之脉循喉咙挟舌本，通舌下廉泉穴，唾出于舌下，故唾为肾之液。显然这里是讲五液各与一脏密切相关，并未提涎与唾有质地或性状之别。后世著作，包括仲景在论述时都沿用了这个含义。那么，临床当如何对其加以把握和辨析呢？我认为首应通过相关脉证，判别其为何经疾患使然。亦即涎唾不必凿分，而其清稀稠浊却是辨识病属何经，为寒为热之重要依据。
例一
诊为脾胃湿热
予甘露饮加味
生地15g 熟地15g 茵陈20g 天冬10g
黄芩10g 柴胡10g 枇杷叶12g 胆草10g
麦冬12g 石斛10g 甘草10g 佩兰12g
藿梗12g 枳壳10g
水煎，日服1剂。2剂。
1992年8月6日二诊。昨日之药，尚有一剂未及服完，患者大喜过望提前来诊。进门即连连陈述：昨日之药熬好后仅服两次即感唾涎沫大减，服完三次后今日不仅唾涎全止，口苦及舌痛亦大减，要求再取药2剂带回家服，以巩固疗效，并请求给予处方，以防日后复发时用。
例二
诊为滞頣
予吴茱萸汤合五苓散加味
吴萸6g 党参10g 炙草6g 大枣10g
生姜6g 桂枝3g 茯苓10g 泽泻10g
猪苓6g 白术6g 黄芪15g 浮麦15g
益智6g
水煎，日服1剂。2剂。
1990年7月28日二诊。上方服完后流涎大减，已可不垫棉垫，仅隔时擦拭即可，自汗亦大减。今日进食增多，精神较好。未再哭闹。
续上方 2剂。
1990年7月30日三诊。诸症消失。患儿精神活跃，自行索食。
以六君子汤加山药、芡实等5剂，以作巩固。
病名 主症 辨证 治法 选方
唾涎 唾涎浊沫清涎淌滴 脾胃湿热脾胃虚寒 清利脾胃温中化气 甘露饮吴茱萸汤五苓散
思辨解惑
学生甲：同为涎唾多，而两例的治疗却是寒温迥异。通过前论我们已知道涎唾虽不必凿分（文献和临床其实早已混淆或互称），然其清稀稠浊却对辨识疾病有着重要意义。此二例一属脾胃湿热，一属脾胃虚寒，因而治法不同，这能够理解。而我不甚明白的是，例一遍服祛湿热方，例二久服益黄散类，按说均辨证无误，治法正确，为何却久治不效呢？
老师：这里涉及辨证和选方两方面的问题。例一辨为湿热，辨证不错，但何经湿热，医者未云。而我们从其选方中可以看出，用龙胆泻肝汤时必考虑为肝胆湿热;用导赤散时必考虑为心经火热;而仅一泻黄散针对脾胃，却缘著眼于脾胃伏火而仍偏离了脾胃湿热。例二从前医用方情况看，亦曾考虑脾胃虚寒，然却怱视了病机已演进。这样，例一失之于辨证最后落脚点的偏差，而例二则失之于认识的表浅。
学生乙：请具体讲讲。
老师：例一湿热症象明确，而为何屡治不效，估计前医一是据口苦而著眼于肝胆，二是因舌痛而归咎于心经。然未深辨口苦但无胁胀易怒，舌痛但无舌红溲赤。并忽视了涎属脾，浊为热，以及龈出血等均为脾胃之热确证等一系列重要辨证因素。因而，在误将脾胃湿热作肝胆湿热论治的同时，又将舌居口中，不仅受脾胃经湿热长期熏蒸，且因终日频频吐唾之超常活动而致之舌痛，误作心经实热诊治。忽视了湿热蕴结脾胃，持续上蒸的真正病机。例二清涎淌滴不止，哭闹腹痛，病已由脾胃虚寒发展到了脾虚不能制水，气虚不能化水之脾病及肾，气病及水阶段，此时单纯以温补脾胃治疗显然已无济于事。而遣用吴茱萸汤，不仅《伤寒论》明确其主症之一即是“干呕、吐涎沫”，而且该方以“吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散寒为臣，人参、大枣之甘缓能调和诸气者也，故用之为佐使，以安其中”（《内台方议》），因而，既对本案症状具针对性，又切合其病机。在与化气利水之五苓散合用后，共图脾肾兼治，化气行水之功。
学生丙：我们知道，唾涎沫不是一个一般的症状，上述两例的治疗也仅言其大概。因为单《金匮要略》里即在“脏腑经络先后病”、“肺痿肺痈咳嗽上气”、“痰饮咳嗽”、“五脏风寒积聚”、“水气病”、“呕吐哕下利”、“妇人杂病”和“趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫”等8篇16个条文和4个附方中提到。足见其涉及面甚广，是多种疾病都可发生的一个症状。是这样吗？
老师：不仅是这样，它还有一个特点，即虽在多种病证中作为一个症状存在，但很多时候，却因其使病人感到痛苦，而成为患者前来就诊的直接原因。因而，常常变成了临床诊治时的“主症”。如1998年春治一男青年。因白日工作劳累，夜间打麻将至深夜，而后再去加餐痛饮。如是数月后，日感身疲乏力，纳减脘痞，自购多酶片等内服数日不效。渐现唾液增多，方去就诊，医以保和丸加味三剂，治之不效。此时涎唾已发展成夜湿枕头，白日频咽（吐），说话时唾沫飞溅。患者系窗口服务人员，不能频吐，只得强咽，难受至极。来诊时，只求速速止摄唾涎。此证显然因于起居劳逸失度，饮食失节，而致耗伤脾气。溢流涎唾虽仅为脾虚失摄后的一个症状，而现已成“主症”。乃以六君子汤加山药30g、益智12g、芡实30g。二剂涎唾止，余症减，再服三剂，诸症得瘳。
举这一案例仅说明多涎唾有此特点，千万别因案例平常而把它看简单了。
我曾对《金匮要略》上述篇章唾涎沫的内容粗加分析，发现其症确甚复杂。首先，从吐涎沫的量看，有“吐涎沫”、“多涎沫”、“多唾”、“咳唾涎沫不止”之分;从涎沫的质上看，有“唾沫”、 “唾涎”、“唾稠涕”、“唾浊沫”、“浊唾涎沫”之分;从涎沫之气味看，有“浊唾腥臭”;从涎沫之伴随症看，有“咳嗽涎沫”、“呕吐涎沫”、“吐涎沫而癫眩”等之分。其中凡言“浊”者，多指涎唾粘稠，凡只言“吐涎沫”，未言“浊”者多指涎唾清稀。前者属热，后者属寒。而全书言“唾涎沫”者计20处，言其“浊”者仅6处，可见其证系以偏寒者为多。
无论属寒属热，均以涎唾增多为其特征。而涎唾类水，其增多总是由于水精失布所造成，因而可与痰饮证互参。故陈修園于《医学从众录》中在辨有火之痰和无火之痰时曾提到“无火者，纯是清水，有火者，中有重浊白沫为别耳。”此确可谓识仲景精髓而复将之深入浅出之表述。
学生丁：那它多见于哪些病证呢？
老师：单从仲景对“吐涎沫”的条文分析，其病机即不下10种，大致可分为四类。一为肺冷津凝，包括上焦虚冷，上焦寒饮，肺中寒邪等;二为寒饮上逆，包括肝寒胃虚，中阳不足，下焦水逆;三为燥热为患，包括热壅上焦，热伤血络;四为痰浊蚘动，包括痰浊壅肺，蚘动气逆等。而其涉及到的疾病，约有肺痿、肺痈、痰饮、蚘虫、黄汗等。此外，古代医家还将涎证分为六类，即风涎、热涎、冷涎、病涎、虚涎和毒涎，均以临床具体表现而定其类属。因而涎唾增多还可见于其他众多疾病。
可见，其治之简，在抓住清稀稠浊，而不必凿分属涎属唾;其治之繁，在病机复杂且与多种疾病相涉。 |
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